LEVANTAMENTO AMBIENTAL

PARA MAPEAMENTO DE
RISCOS – CIPA

Avalie o local onde você trabalha e assinale a intensidade e os riscos aos

quais você está exposto.

1 – RISCOS FÍSICOS

INTENSIDADE
CAUSA NÃO HÁ
PEQUENO MÉDIO GRANDE
RUIDO        
RADIAÇÃO NÃO IONIZANTE        
RADIAÇÃO IONIZANTE        
VIBRAÇÕES        
CALOR        
UMIDADE        
FRIO        

2 – RISCOS QUÍMICOS

INTENSIDADE
CAUSA NÃO HÁ
PEQUENO MÉDIO GRANDE
POEIRA        
GASES        
VAPORES        
FUMOS        
SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS        
NÉVOAS        
OUTROS        

3 – RISCOS BIOLÓGICOS

INTENSIDADE
CAUSA NÃO HÁ
PEQUENO MÉDIO GRANDE
VÍRUS        
BACTÉRIAS        
PROTOZOÁRIOS        
FUNGOS        
PARASITAS        
BACILOS        
OUTROS        
4 – RISCOS ERGONÔMICOS

INTENSIDADE
CAUSA NÃO HÁ
PEQUENO MÉDIO GRANDE
ESFORÇO FÍSICO        
MONOTONIA / REPETITIVIDADE        
LEVANTAMENTO PESO        
POSTURA INADEQUADA        
IMPOSIÇÃO RÍTMOS EXCESSIVOS        
JORNADA PROLONGADA        
FATORES DE STRESS        

5 – RISCOS DE ACIDENTES

INTENSIDADE
CAUSA NÃO HÁ
PEQUENO MÉDIO GRANDE
POSSIBILIDADE DE INCÊNDIO OU EXPLOSÃO        
ARRANJO FÍSICO INADEQUADO        
MÁQUINAS / EQUIPAMENTO SEM PROTEÇÃO        
ELETRICIDADE        
FERRAMENTAS DEFEITUOSAS /
INADEQUADAS        
EDIFICAÇÃO        
SITUAÇÕES DE RISCOS        

Declaro para os devidos fins que participei da pesquisa realizada pela

CIPA, Gestão _____, fazendo parte do levantamento ambiental para
confecção do Mapa de Riscos, conforme Portaria nº 5 de 17/08/1992.

Fortaleza/CE, ___ de _______________ de ______

Funcionário: ___________________________________________________

Setor ____________________________ Mapa nº _____________________

Assinatura _____________________________________________________