INSTITUTO TOCANTINENSE PRESIDENTE ANTÔNIO CARLOS – FAPAC

PORTO

DIABETES MELLITUS

Acadêmicos: Layra Wannessa; Letícia Fernanda e Vinicius.

Preceptora: Dra. Rosabel
DEFINIÇÃO
Trata-se de uma síndrome causadas por vários fatores que decorre na
tendência ao estado hiperglicêmico em função da deficiência de insulina no
organismo e/ou da incapacidade desse hormônio de exercer suas funções
adequadamente.

FISIOPATOLOGIA
A diabetes mellitus é uma doença que possui mais de uma causa e, por isso,
costuma ser classificada entre tipo I e tipo II, de acordo com a sua
fisiopatologia.
A diabetes mellitus tipo I é hereditária e está relacionada com a destruição das
células beta pancreáticas. Tais células são responsáveis pela produção da
insulina, hormônio que se ligam aos receptores celulares de insulina e
possibilitam a absorção da glicose por parte das células. Dessa forma, uma vez
ausentes as células beta pancreáticas, a produção de insulina se encontra
deficiente ou inexistente, a absorção celular de glicose é prejudicada e ocorre
aumento nos níveis plasmáticos de glicemia (hiperglicemia).
Em contrapartida, o tipo II é desencadeado, primeiramente, por resistência à
insulina adquirida ao longo da vida, podendo haver pré-disposição genética,
seguida pela deficiência de secreção de insulina. A resistência se deve à
diminuição de receptores de insulina na superfície das células, decorrente de
grande exposição crônica a grandes concentrações de glicose.

QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico da diabetes mellitus também varia de acordo com sua
classificação, sendo o principal ponto em comum a hiperglicemia.
Na diabetes mellitus tipo I, é comum a ocorrência em pacientes jovens (em
adultos, se chama diabetes autoimune latente do adulto, ou LADA, na sigla em
inglês), magros, com maior tendência a cetoacidose, de evolução exuberante e
com altos títulos de autoanticorpos contra antígenos das células beta. Além
disso, é notória a ocorrência de poliúria, polifagia, polifagia e perda de peso
(conhecidos como 4 Ps).
A manifestações clínica da DM II são lentas, insidiosa, oligossintomática ou até
assintomática. Estima-se que leva cerca de 8 anos desde o início da
resistência insulínica até o diagnóstico. Inicialmente pode haver, ainda,
hiperinsulinemia como forma compensatória.

FATORES DE RISCO
 Genético
  Envelhecimento (DM tipo II)
 Ingestão calórica
 Dieta rica em gorduras
 Obesidade
 Sedentarismo
 Baixo peso ao nascer

DIAGNÓSTICO
Pode-se chegar ao diagnóstico por meio de parâmetros laboratoriais aliados ao
quadro clínico apresentado pelo paciente. Tais parâmetros são apresentados
pela tabela a seguir:

Além disso, o diagnóstico de DM tipo I pode ser sugerido por início abrupto,
hiperglicemia severa, insulinopenia severa e peptídio c de jejum < 0,7 ng/ml

TRATAMENTO
Metas para Hb1ac:
 Em torno de 7% na maioria dos adultos
 Em torno de 7,5-8,5% em idosos dependendo do estado de saúde
Individualização das metas de hemoglobina glicada:
 Idoso fragilizado: 7,5% - 8%
 Adulto hígido 6% - 6,5%
 < 18 anos: 7% - 7,5%
Metas para glicemia de jejum e pré-prandial:
 Metas terapêuticas <100 mg/dL
  Níveis toleráveis <130 mg/dL
Metas para glicemia pós-prandial:
 Metas terapêuticas <160 mg/dL
 Níveis toleráveis <180 mg/dL
MEV
Educação alimentar, perda de peso (5-10%) se sobrepeso ou obesidade. Além
de controlar fatores de risco cardiovascular como hipertensão arterial,
dislipidemia, cessação de tabagismo e redução do consumo de álcool por
alterar os valores glicêmicos e do triglicérides. A prática regular de exercício
físico é de fundamental importância para o controle das taxas glicêmicas com
pelo menos 30 minutos diários por 5 dias.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:
1. SECRETAGOGOS DE INSULINA
Sulfonilureias:
 Ação longa
 Potente (reduz 1,5 a 2 pontos de A1c)
 Baixo custo
 Risco de hipocalemia e ganho de peso
 Glibenclamida e clorpropamida
 1-2x/dia
 30 minutos antes do café e do jantar
 Paciente com menos de 5 a 10 anos de DM
 Peso normal ou discretamente aumentado
 Efeitos adversos: hipoglicemia (mais comum), ganho de peso (2 a 4kg),
dermatite (síndrome de Steve-Johnson), hepatotoxicidade,
trombocitopenia
 Contraindicações: DM 1, gravidez, insuficiência hepática e IR
Glinidas:
 Ação curta
 Custo mais elevado
 Usados para controle da glicemia pós-prandial
 Repaglinida e nateglinida
 1-3x/dia
 15 minutos antes das refeições

2. SENSIBILIZADORES DA INSULINA:
 Aumentam a ação biológica da insulina nos seus tecidos-alvo
 Biguanidas (metformina) e tiazolidinedionas (pioglitazona)
 Metfomina:
 Primeira opção de antidiabético
 Deve ser iniciada em TODOS os DM 2 (se não houver
contraindicação)
 NÃO causa hipoglicemia se usada isoladamente
 Evitar uso no pré e pós operatório e submetidos a exames de
imagem de contraste
 Pode perder 2 a 3kg nos primeiros 6 meses
 Reduz níveis de triglicérides (10-15%)
 Diminuição significativa de IAM e morte em obesos com DM2
 Evita a progressão de intolerância à glicose para DM2
 Reduz esteatose hepática não alcoólica
 Reduz risco de neoplasias
 Liberação simples: 500, 850 e 1000mg. Inicia com meio ou um
comprimido de 500 ou 850mg após o almoço e em 1 a 2 semanas
aumenta para 1 comprimido no almoço e 1 no jantar e, se
necessário, após o café. Dose máxima tolerada é de 3g/dia.
 Liberação prolongada (XR): 500, 750 e 1000mg. 1 ou 2
comprimidos, DU diária (no jantar) e, se necessário, aumenta
para 3 ou comprimidos em DU diária (no jantar). Dose máxima
tolerada 2g/dia.
 Potência igual a sulfonilureias: reduz GJ em 60 a 70mg/dL, a A1c
em 1,5 a 2%. Eficácia máxima em torno da 2ª dose/dia.
 Efeitos adversos: náuseas, vômitos, diarreia, gosto metálico,
flatulência e acidose lática (mais temido pela alta mortalidade).

 Pioglitazona:
 Ação preferencial no músculo esquelético
 Não causa hipoglicemia
 DU diária (15, 30, 45mg)
 Sem necessidade de associar às refeições
 Eficácia: reduz GJ em 50mg/dL e A1c em 0,5 a 1,4%. Reduz
glicemia em 6 a 8 semanas e atinge o máximo de redução em
12 semanas
 Aumenta HDL 5-10% e reduz ácidos graxos em 20-30%
 Efeitos colaterais: edema, descompensação de ICC, aumenta
risco de fraturas
 Contraindicação: DM1, doença hepática em atividade e
gestação

3. INIBIDORES DA ALFAGLICOSIDADE:
 Retarda digestão e absorção de carboidratos no intestino delgado
 Arcabose (50 ou 100mg)
 Antes das refeições
 Efeitos colaterais: flautulências, diarreia
4. INCRETINOMIMÉTICOS:
 Aumenta a secreção de insulina e reduz a secreção de glucagon
em resposta às refeições (efeito incretina)

 Inibidores da dipeptil péptica e IV (DPP-IV gliptinas):

 Vildagliptina cp de 50mg: se 2x/dia usa em monoterapia ou
associa com metformina ou glitazona e se 1x/dia associa com
sulfoniureia ou insulina. Vildagliptina + metformina 500, 850 ou
1000 mg
 Sitagliptina cp de 25, 50 ou 100mg, dose diária. Sitagliptina +
metformina 500, 850 ou 1000mg 2x/dia
 Saxagliptina cp de 2,5 ou 5mg, dose diária. Saxagliptina +
metformina 500 ou 1000mg 2x/dia
 Linagliptina cp de 5mg, dose diária. Linagliptina 2,5mg +
metformina 500, 850 ou 1000mg. Pode ser usada na IR grave.
 Alogliptina cp de 6,25mg, 12,5mg ou 25mg, dose diária.
Alogliptina 12,5mg + metformina 500, 850 ou 1000mg 2x/dia.
Pode ser usada na IR grave
 Vantagens: baixa incidência de efeitos adversos, boa indicação
para idosos, não provocam hipoglicemia
 Eficácia: reduz GJ em 20mg/dL, glicemia pós prandia 50mg/dL e
A1c 0,6-0,8%
 Efeitos colaterais: náusea, cefaleia, infecção urinária e faringite
leve
 Contraindicação: hepatopatias agudas (transaminases > 2,5x o
limite superior do normal), DM1, gravidez, lactação e <18 anos

 Agonistas de GLP-1:
 Drogas injetáveis (SC) que melhoram a glicemia pós-
prandial, não causam hipoglicemia e se ajudam a perder
peso. Usadas antes das refeições.
 Ligam-se aos receptores endógenos para GLP-1 e
potencializam efeito incretínico, provocando o aumento da
produção de insulina
 Exenatida, liraglutida, lixisenatida e dulaglutida (dose
SEMANAL em qualquer horário)
 Vantagens: obesos diabéticos (redução do peso 1,6-8kg).
Liraglutida na dose de 3mg/dia foi aprovada para
obesidade
  Potência maior que os inibidores de DPP-IV: reduz GJ de
10-25mg/dL, glicemia pós-prandial 60-140mg/dL e A1c 0,8-
1,5%
 Efeitos colaterais: náusea, perda de apetite, desconforto
intestinal, pirose e cefaleia
 Contraindicações: DM1, cetoacidose diabética,
insuficiência hepática grave, distúrbios gastrointestinal leve
(gastroparesia), insuficiência renal grave (exenatida),
história pessoal ou familiar de carcinoma medular de
tireoide ou neoplasia endócrina múltipla tipo 2

5. INIBIDORES DE SGLT2:
 Classe mais recente
 Aumenta a excreção urinária de glicose
 Dapaglifozina cp 10mg DU, empaglifozina 10 ou 25mg DU e
canaglifozina 100 ou 300mg DU
 Vantagens: discreta perda de peso, redução de pressão
arterial e prevenção de mortalidade cardiovascular
 Eficácia: reduz GJ 20-30mg/dL e A1c 0,5-1%
 Não provoca hipoglicemia
 Efeitos colaterais: infecções genitais (candidíase), piora da
TFG nas primeiras semanas devido ao efeito diurético
 Contraindicação: IR grave, DM 1, gestação e crianças

6. INSULINA:
 Estimula a captação de glicose pelos tecidos e bloqueiam a secreção
de glicose pelo fígado
 Insulina humanas: NPH, regular
 Análagos de insulina: glargina, detemir, degludeca, lispro, asparte,
glulisina
 

Efeitos biológicos: estímulos anabólicos, glicogênese, estimulo a síntese

de proteínas e ácidos graxos, inibição da lipólise, efeito
anticatabólicos, inibe da secreção de glucagon pelas células alfa
COMPLICAÇÕES
Complicações Agudas do Diabetes
- Hipoglicemia
É a complicação aguda mais comum do tratamento do Diabetes Mellitus (DM).
Pessoas com diabetes tipo 1 apresentam glicemia abaixo de 50 a 60 mg/dL em
cerca de 10% do tempo e costumam cursas com 2 hipoglicemias sintomáticas
por semana, em média. A hipoglicemia é muito mais comum em quem tem
diabetes e está em tratamento daqueles que não tem. Para o paciente
diabético o valor de corte abaixo de <70 já é considerado hipoglicemia.
Na evolução do diabetes, observa-se déficit progressivo na liberação de
glucagon e, mais tardiamente diminuição da liberação de catecolaminas em
resposta à hipoglicemia, especialmente entre usuários de betabloqueadores e
paciente com neuropatia autonômica.
Na presença de hipoglicemia em um paciente com DM, deve-se procurar
fatores precipitantes, como: dose excessiva de insulina ou de secretagogos da
insulina (principalmente as sulfonilureias, clorpromida e glibencamida),
reduzida ingestão de carboidratos (aplicação de insulina de ação
rápida/ultrarrápida sem alimentar-se), aumento do consumo muscular de
glicose (exercício físico mais intenso que o habitual), ingestão alcoólica
(bloqueia a gliconeogênese), insuficiência renal (diminui o clearance de drogas
hipoglicemiantes) e insuficiência adrenal. Convém salientar, todavia que muitas
vezes é impossível determinar o fator causal.
Com os níveis glicêmicos ainda mais baixos em geral (<50 a 55mg/dL),
começam a aparecer as manifestações neuroglicopênicas, associadas à baixa
oferta de glicose para o sistema nervoso central: confusão fraqueza, astenia,
dificuldade de concentração, alterações do comportamento, agressividade,
sonolência, torpor e, em casos mais graves, convulsões, coma ou morte.
Em alguns casos, podem ocorrer até mesmo sintomas focais (hemiparesia,
afasia, ataxia), reversíveis com a correção da hipoglicemia. Os sintomas são
pouco específicos e podem ser causados por vários outros distúrbios. Por essa
razão, para confirmação do diagnóstico, é necessário apresentar os 3 critérios
da tríade de Whipple: glicemia <70 mg/dL, sintomas compatíveis com
hipoglicemia e melhora dos sintomas após a administração da glicose via oral
ou intravenosa.
Obs:. Em um paciente diabético com rebaixamento súbito do nível de
consciência, se não for possível a medida imediata da glicemia, a primeira
conduta será a administração da glicose parenteral. Havendo melhora clínica
em 10-15 minutos, ficará estabelecido o diagnóstico de hipoglicemia. Se não
houver melhora deverão ser pesquisadas outras causas.

- Cetoacidose diabética

É uma complicação aguda grave do DM, responsável por até 8% das

internações por diabetes cuja incidência tem aumentado em todo mundo,
especialmente em crianças e adolescentes. Embora seja mais comum em
quem tem DM1, principalmente jovens do sexo feminino, a CAD pode
acontecer em quem tem DM2 submetidos a estresse intenso – infarto do
miocárdio, sepse.
Caracteriza-se pela tríade bioquímica composta de hiperglicemia, cetonemia e
acidose metabólica com ânion-gap alto. A ausência de ação da insulina
especialmente se associada à ação excessiva dos hormônios contrainsulínicos,
determina uma produção hepática e renal elevada de glicose, enquanto sua
captação pelos tecidos periféricos é reduzida, determinando hiperglicemia e
consequente hiperosmolaridade, além de glicosúria, com diurese osmótica e
perda de águda, sódio, potássio e outros eletrólitos.

A cetoacidose ocorre, principalmente em faixa etária 20-29 anos, embora

possa ocorrer em qualquer idade. Seu aparecimento é agudo e os pacientes
apresentam pródromo com poliúria, polidipsia, polifagia e mal-estar indefinido,
com duração de em geral de horas ou 1 dia. Ao exame físico geralmente há
desidratação, podendo haver hipotensão e, muitas vezes taquicardia. Não é
incomum que as extremidades estejam quentes e bem perfundidas pelo efeito
de prostaglandinas. Podem ocorrer taquipneia para compensação da acidose
metabólica, com ritmo respiratório de Kussmaul (movimentos respiratórios
rápidos e profundos quando o pH está entre 7-7,2 e hálito cetônico ou “maça
podre” em razão do caráter bastante volátil da cetona.
A dor abdominal é um achado bastante característico de cetoacidose (não no
estado hiperosmolar, exceto se há outras causas associadas) e,
provavelmente, tem relação com a alteração de prostaglandinas na parede
muscular intestinal e com ílio paralítico (pode desidratação, acidose e
alterações hidroeletrolíticas). É um achado que tende a melhorar muito com a
hidratação inicial.
- Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico
Complicação metabólica aguda grave típica de pacientes com DM2 apenas,
uma vez que decorre da extrema hiperglicemia em um cenário que há um
mínimo de insulina ativa. Não há cetose nem acidose no Estado Hiperosmolar
Hiperglicêmico, mas o grau de desidratação e hiperosmolaridade é mais
intenso do que na Cetoacidose Diabética.

Complicações Crônicas do diabetes

As complicações crônicas do diabetes mellitus (DM) são decorrentes
principalmente do controle inadequado, do tempo de evolução e de fatores
genéticos da doença. As complicações crônicas microvasculares englobam a
nefropatia diabética, a retinopatia diabética e a neuropatia diabética. As
complicações crônicas macrovasculares, como o próprio nome diz, são
resultantes de alterações nos grandes vasos e causam infarto agudo do
miocárdio, acidente vascular cerebral e doença vascular periférica. O risco
relativo de morte devido a complicações vasculares é três vezes maior nos
pacientes com DM do que na população restante com as doenças
cardiovasculares (DCVs), sendo responsáveis por até 80% dos óbitos em
portadores de DM. Nesses pacientes o risco de infarto agudo do miocárdio
(IAM) é semelhante àquele observado em pessoas sem DM que já tiveram um
IAM prévio.

- Nefropatia diabética
A nefropatia diabética (ND) é uma complicação crônica do diabetes que afeta
20% a 30% das pessoas com diabetes mellitus tipo 1 (DM1) ou DM2 (6), sendo
responsável por aproximadamente metade dos novos casos de insuficiência
renal nos indivíduos em diálise e tendo sido associada a um aumento
significativo da mortalidade, principalmente cardiovascular. A presença de
pequenas quantidades de albumina na urina representa o estágio inicial da
nefropatia diabética (microalbuminúria ou nefropatia incipiente). O
comprometimento glomerular no DM inicia-se, geralmente, cinco a 10 anos
depois da evolução do diabetes, apresentando um aumento de incidência após
15 anos de doença.
Nos anos 80, entretanto, estudos demonstraram que pequenas quantidades de
albumina na urina, geralmente não detectadas pelos métodos convencionais,
eram preditivas de proteinúria no DM1 e DM2.
A partir daí a ND classifica-se em estágios baseados na excreção urinária de
albumina (EUA): microalbuminúria ou fase de nefropatia incipiente com EUA
entre 30-300mg/24h ou 20-200mg/min; microalbuminúria, apesar de ser
considerada um fator de risco para macroalbuminúria, não ocorre em todos os
casos, podendo inclusive regredir para normoalbuminúria.
Alguns indivíduos, apesar do controle glicêmico inadequado, não desenvolvem
nefropatia diabética nos primeiros 10 a 15 anos da doença, estando
aparentemente protegidos dessa complicação. Por isso, acredita-se que haja
um fator genético predisponente, além dos fatores de risco habituais, como
hiperglicemia, hipertensão arterial, dislipidemia e tabagismo, que contribuem
para a ND.
A insuficiência renal crônica, levando à fase renal terminal (end stage renal
disease — ESRD), causada por alterações estruturais em nível renal,
inicialmente evidenciadas por acúmulo gradual e progressivo da matriz
extracelular na membrana basal e mesângio glomerular. Mais tarde, a
formação de nódulos mesangiais representa a lesão característica da
nefropatia de Kimmestiel-Wilson, com extensas lesões adicionais túbulo-
intersticiais.
No entanto, a prevalência de microalbuminúria antes dos cinco anos de
diagnóstico nesse grupo pode chegar a 18%, principalmente em pessoas com
controle glicêmico inadequado, dislipidemia e hipertensão arterial sistêmica.

- Retinopatia diabética
A retinopatia diabética (RD) é a principal causa de novos casos de cegueira
entre 20 e 74 anos. É mais comum no DM1 e sua incidência está fortemente
relacionada à duração do diabetes. Está presente em aproximadamente 25%
dos indivíduos com DM1 após cinco anos do diagnóstico, aumentando para
60%, 80% e 100% após, respectivamente, 10, 15 e 20 anos. Entretanto, as
alterações retinianas são raras antes da puberdade, independentemente do
tempo de duração do diabetes. No DM2 a RD já está presente em 21% dos
indivíduos recém-diagnosticados e pode atingir 60% dos pacientes após 20
anos de doença. O controle glicêmico intensivo pode postergar a RD, tanto
naqueles com DM1 como com DM2. No entanto, é importante salientar que
alguns podem desenvolver RD mesmo com bom controle glicêmico, e outros
com controle glicêmico inadequado estão protegidos dessa complicação. Pode-
se classificar a RD em retinopatia não proliferativa (RDNP) e proliferativa
(RDP).
A retinopatia diabética não proliferativa pode ser classificada em leve,
moderada ou grave e caracteriza-se pela presença de microaneurismas, micro-
hemorragias, exsudatos duros e algodonosos. A progressão da doença causa
diminuição da perfusão capilar, com várias hemorragias intrarretinianas,
alterações no calibre venoso e anormalidades microvasculares intrarretinianas.
O aparecimento de neovasos, induzidos pela isquemia retiniana, identifica a
retinopatia diabética como proliferativa.
O edema macular diabético (EMD), outro evento importante do diabetes, é
mais frequente no DM2 do que no DM1. Nesta fase, a pessoa ainda pode
enxergar bem, mas a visão já está agudamente ameaçada. A detecção
precoce e o tratamento a laser do edema macular clinicamente significativo são
essenciais na prevenção da perda permanente da visão. Devido à prevalência
elevada de DM2, o EMD é a causa mais importante de deficiência da acuidade
visual em diabéticos.

- Neuropatia diabética
A neuropatia diabética (NeD) é a complicação tardia mais frequente do
diabetes e pode ser evidenciada no DM2, muitas vezes no momento do
diagnóstico, enquanto no DM1 geralmente aparece cinco anos ou mais após o
diagnóstico. É rara na infância, porém deve ser considerada em adolescentes
com diabetes de longa duração. Uma definição simples é a presença de
sintomas e/ou sinais de disfunção dos nervos periféricos em diabéticos, após a
exclusão de outras causas. Das complicações crônicas microvasculares, o
comprometimento do sistema nervoso periférico é uma das manifestações
clínicas mais frequentes, afetando entre 40% e 50% dos indivíduos com DM2 e
em menor frequência no DM1.
Estudos mais recentes sugerem que a NeD também ocorre quando há
tolerância diminuída à glicose. A neuropatia diabética abrange um grupo de
alterações relacionadas ao envolvimento estrutural e funcional de fibras
nervosas sensitivas, motoras e autonômicas, que podem ser reversíveis ou
permanentes. Clinicamente, manifestam-se de formas muito variáveis, desde
síndromes dolorosas graves, agudas, secundárias a oscilações glicêmicas, até
formas assintomáticas. A polineuropatia sensitivo-motora difusa simétrica
periférica é a mais comum; pode ser de fibras finas, grossas ou mistas. Os
sinais e sintomas são parestesia, dor (queimação, pontada, choque ou
agulhada) em pernas e pés, hiperestesia (dor ao toque de lençóis e
cobertores), diminuição ou perda da sensibilidade tátil (fibras grossas), térmica
ou dolorosa (fibras finas), perda dos reflexos tendinosos profundos, fraqueza e
perda da motricidade distal, úlceras nos pés. A neuropatia autonômica
caracteriza- -se por função pupilar anormal (diminuição do diâmetro pupilar no
escuro), disfunção sudomotora (anidrose, intolerância ao calor, boca seca,
sudorese gustatória), disfunção geniturinária (bexiga neurogênica, disfunção
erétil, ejaculação retrógrada, disfunção sexual feminina), disfunção
gastrintestinal (atonia de vesícula biliar, dismotilidade esofagiana,
gastroparesia, constipação, diarreia e incontinência fecal), disfunção
cardiovascular (taquicardia em repouso, intolerância a exercícios, hipotensão
ortostática, isquemia miocárdica silenciosa) e disfunção metabólica
(hipoglicemia despercebida).

- Macrovascular
As complicações crônicas macrovasculares do DM, também chamadas de
doenças cardiovasculares, atingem o coração (infarto agudo do miocárdio), o
cérebro (acidente vascular cerebral) e os membros inferiores (doença vascular
periférica), e acometem tanto o paciente com DM2 como aquele com DM1. A
maior causa de óbito nesses casos é a doença cardiovascular. Existem
diversos mecanismos que participam do aumento do risco de doença
macrovascular no diabético. A hiperglicemia é apenas um deles, como também
estão envolvidos a hipertensão arterial, a dislipidemia e o fumo.