Disciplina Sistema Gastrointestinal Aula 9

Tópico Meios Diagnósticos Auxiliares Tipo Teórica

Conteúdos Outros Meios Diagnósticos Duração 2h

Objectivos de Aprendizagem
Até ao fim da aula os alunos devem ser capazes de:
1. Listar as indicações e contra indicações para o pedido de radiologia simples de abdómen
(decúbito, de pé, e lateral) nas principais condições GI.
2. Explicar a sistemática da leitura dum RX de abdómen, reconhecendo as principais imagens
normais.
3. Descrever as principais imagens radiológicas anormais: hepato-esplenomegália, estenose pilórica,
distensão intestinal (obstrutiva e paralítica), líquido livre e ar livre peritoneais, colecções peritoneais
e retroperitoneais, vólvulo, calcificações bilio-pancreáticas.
4. Descrever o valor da ecografia abdominal, como meio diagnóstico e terapêutico nas principais
condições GI, listando as indicações e limitações para o seu pedido.
5. Listar as indicações, contraindicações e limitações para o pedido de endoscopia alta (esófago-
gastroscopia) e baixa (recto-colonoscopia).
6. Indicar os meios auxiliares de diagnósticos mais adequados para o apuramento do diagnóstico
diferencial de casos clínicos dados (10) dos sindromas GI mais frequentes.
7. Ler em voz alta um RX abdominal normal, explicando a sistemática de leitura.

Estrutura da Aula
Bloco Título do Bloco Método de Ensino Duração

1 Introdução à Aula

2 Imagiologia em Gastroenterologia

3 Pontos-chave

Equipamentos e meios audiovisuais necessários:

Trabalhos para casa (TPC), exercícios e textos para leitura – incluir data a ser entregue:

Bibliografia (referências usadas para o desenvolvimento do conteúdo):

 Hepatologia médica: Ciência e ética. Disponível em: http://hepcentro.com.br/exames.htm
 Manual Merck: Biblioteca Médica. Disponível em: www.manualmerck.net
 Ministério da Saúde do Brasil. Biblioteca Virtual em Saúde. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/php/index.php
 Nós e as radiações. Disponível em: www.nuclear.radiologia.nom.br

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BLOCO 1. INTRODUÇÃO À AULA
1.1. Apresentação do tópico, conteúdos e objectivos de aprendizagem.
1.2. Apresentação da estrutura da aula.
1.3. Apresentação da bibliografia que o aluno deverá manejar para ampliar os conhecimentos.

BLOCO 2. IMAGIOLOGIA EM GASTROENTEROLOGIA

Imagiologia é um método de diagnóstico muito usado para a pesquisa de patologia do aparelho
gastrointestinal, e o sucesso da interpretação de uma imagem abdominal depende não só da qualidade
da imagem reproduzida, mas também do cumprimento das regras de leitura e se realmente o clínico
sabe o que está a procurar.
Como todo meio diagnóstico auxiliar, é importante que venha acompanhado por uma boa anamnese e
exame físico, e que os achados justifiquem o pedido de imagem.
Na requisição da imagem, é importante escrever um resumo do doente, para ajudar o radiologista a
fazer o relatório da imagem. Destacamos os seguintes exames:
2.1. Raio-X Abdominal
Para diagnosticar os distúrbios gastrointestinais, por vezes é necessário recorrer à radiografia
abdominal, que por si só, pode permitir que o TMG salve uma vida. Esta pode ser simples ou com
contraste (veja abaixo).
2.1.1. Raio-X simples
Este é o exame de imagem mais usado na prática clínica do TMG, e também serve para o
diagnóstico de alguns tipos de distúrbios GI.
Abaixo descritas as indicações e contra-indicações para a sua realização, bem como os
passos para a sua interpretação:
2.1.2. As indicações mais importantes para a radiografia abdominal na prática do TMG incluem:
 Pesquisa de obstrução intestinal
 Suspeita de perfuração intestinal
 Pesquisa de ar e líquido livre no abdómen
 Estudo de massas
 Outros: cálculos no trato biliar
2.1.3. As contra-indicações para o raio-x do abdómen são:
 Gravidez: risco de teratogenicidade. Nos casos em que é imperativo fazer o raio-x, a
mulher deve usar protecção com avental de chumbo.
 Crianças: risco de destruir as gónadas pela acção do raio-x. Deve-se proteger as
gónadas com avental de chumbo.
 Quando não há uma evidência clínica que justifique o seu pedido, porque é um gasto
desnecessário, e mesmo no indivíduo adulto e saudável, a exposição aos raios causa
sempre um pequeno trauma em menor escala.

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2.2. Interpretação do raio-x simples do abdómen
Este tema já foi abordado na disciplina de meios diagnósticos, aula 15 de modo superficial, agora,
faremos uma abordagem detalhada, passo-a-passo.
2.2.1. Identificação:
Na inspecção inicial do raio-x, deve-se procurar pelo nome do doente, idade, sexo e data em
que foi feita a chapa. A possibilidade de se fazer um diagnóstico certo no doente errado não
é nula. Tenha a atenção de verificar a identificação do doente se não corre o risco de fazer
uma paracentese num doente com apendicite!
2.2.2. Qualidade e técnica:
 Observe a projecção: AP (ântero-posterior), PA (póstero-anterior), perfil
 Penetração: o objectivo principal do raio-x do abdómen é ver as vísceras e não os ossos,
se por acaso, os ossos estiverem muito bem visíveis, como se fosse um AP da coluna
vertebral, o seu raio-X está demasiadamente penetrado e pode dar-lhe falsos dados
acerca dos órgãos.
 Revelação: sem ajuda do negatoscópio, ponha o dedo por detrás da chapa (no local
mais escuro da chapa, por exemplo nos cantos), se o seu dedo for facilmente visível, o
raio-X foi mal revelado. É suposto não ver nem a sombra do dedo.
 Rotação: observar as espinhas ilíacas superiores (se estão tortas ou se uma não parece
maior que a outra) ou se a coluna vertebral esta centralizada.
 Posição: decúbito (visualiza-se bem os órgãos abdominais) ou erecto (visualiza-se bem
os níveis hidroaéreos). Para verificar a posição de maneira prática, observe a bolha
gástrica, se tiver um nível hidroaéreo o paciente estava em pé.
 Verificar se a chapa cobre o abdómen desde o diafragma ate a pélvis.
 Certifique se a posição da chapa é correcta. Observe se a bolha gástrica está do lado
esquerdo e se a sombra hepática está do lado direito. Existe uma condição rara
chamada situs inversus, onde os órgãos estão todos no lado contrário do habitual, por
exemplo, o fígado do lado esquerdo e o estômago no direito. As implicações para a vida
do doente não são graves, pois este indivíduo tem um equilíbrio próprio, o facto é que
isto pode criar uma certa confusão no TMG na hora de ler o Rx e fazer um diagnóstico.
Peça uma ecografia para descartar o situs inversus.
Tabela 1. Densidade com que cada estrutura aparece no raio-x.

Gás (ar) Preto

Gordura Cinzento-escuro
Fluidos/ tecidos moles Cinzento claro
Ossos/calcificações Branco
Metais Branco muito intenso

Existem algumas excepções como no caso do fígado, rins, e baço, por serem órgãos
maciços, aparecem com uma densidade como do osso.
2.2.3. Partes moles:
Observe o Raio-X de fora para dentro e de cima para baixo. Comece por ver a pele, depois a
gordura da parede, se houver muito acúmulo de lípidos a distância entre a pele e os ossos

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 será grande, e depois os músculos psoas, que devem ser observados como duas linhas
paralelas e rectas.
2.2.4. Partes ósseas:
Observe sempre os ossos (coluna vertebral, pélvis e as últimas costelas), procurando por
soluções de continuidade, deformidades, espessamentos, infiltrações entre outros.
2.2.5. Órgãos abdominais:
As margens do fígado, baço, rins, bexiga (com urina), gás do estômago, gás do cólon
descendente são visíveis.
Procure o material fecal, ele identifica o cólon! Quando temos um cólon cheio de fezes, as
haustras são bem visíveis.
Não confunda a densidade das mamas sobre o abdómen com fígado e baço!
Procure a bolha gasosa dupla, onde a do lado esquerdo representa os fundos do estômago
e a direita o duodeno.

Figura 1. Abdómen normal.

EXEMPLO:
Paciente com iniciais R.N, 24 anos, sexo feminino, vem com queixa de obstipação há 10
dias. Raio-X feito no dia 18.11.10 as 14 h. Trata-se de um raio-X AP do abdómen, com boa
penetração, revelação aceitável, sem rotação, feito com o paciente em pé.
A pele não apresenta enfisema, tecido gorduroso aceitável, músculos psoas visíveis em
linha recta. Ossos da coluna vertebral, pélvis e costelas sem descontinuidade, e com
densidade normal. Observa-se sombra do fígado, baço e rins sem alterações. Bolha gástrica
do lado esquerdo, normal com nível hidroaéreo. Observa-se bastante material fecal dentro
da sombra do anel pélvico, sugestivo de fecaloma no cólon descendente e sigmóide

EXERCÍCIO: 15 min

Com um raio-X normal, peça 2 estudantes para descrevê-lo, usando a sequência ensinada.

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2.3. Achados patológicos mais frequentes no Raio-X simples
2.3.1. Hepatomegalia:
Para ver se o tamanho do fígado está aumentado, procure por:
 Massa grande do lado direito do abdómen, que se apresenta como uma área de
densidade aumentada, podendo aproximar-se da espinha ilíaca
 Ausência do cólon ascendente e parte do transverso (podem ter sido afastados)
 O rim esquerdo demasiado alto.
2.3.2. Esplenomegalia:
Normalmente o baço não pode ser visto num raio-X normal. Quando está aumentado (>
15cm), é detectado por aumento de densidade no hipocôndrio esquerdo, e pela tracção dos
outros órgãos adjacentes.
2.3.3. Estenose pilórica:
Estreitamento do esfíncter que comunica o estômago com o intestino delgado (denominado
piloro) que ocorre como malformação congénita em recém-nascidos, e nos adultos pode ser
consequência de uma fibrose peripilorica por várias causas.
O raio X simples é pouco útil, mas o raio-X contrastado com bário revela uma distensão do
estômago e um estreitamento do piloro.
Deve-se confirmar o diagnóstico com ecografia, onde irá se observar um piloro aumentado.
2.3.4. Distensão intestinal (obstrutiva e paralítica):
Quando o TMG depara com uma distensão abdominal, o seu primeiro reflexo é pedir um
raio-X ou ecografia para saber qual é causa do aumento do tamanho do abdómen.
O exame que confirma o diagnóstico clínico é o raio-X simples de abdómen, com o paciente
em posição vertical (em pé). Nesta posição, podemos identificar os seguintes aspectos:
 Distensão das alças intestinais.
 Níveis hidroaéreos dentro dos intestinos, criados pelo acúmulo de líquido/fezes e gás
nos intestinos
 Áreas de obstrução
Na obstrução mecânica em geral é possível identificar a região da obstrução, uma vez que
as alças acima da obstrução costumam estar dilatadas, cheias de líquidos e gases,
enquanto as alças abaixo da obstrução costumam estar murchas (obstrução total), ou
menos dilatadas (obstrução parcial).
Como o intestino delgado e cólon têm suas características morfológicas diferenciadas,
sendo que o intestino delgado tem as paredes lisas e o cólon tem haustrações, o TMG
experiente observa que os gases acumulados desenharam as paredes destes órgãos. Com
estes sinais, ele pode determinar a provável localização da obstrução.
Níveis líquidos na mesma alça, em alturas diferentes, demonstram obstrução mecânica (luta
da alça).
No ílio paralítico, observa-se a presença de vários níveis hidroaéreos (área escura superior e
opaca inferior), em alturas diferentes, dando ao raio-X o aspecto de uma tábua de xadrez.
A obstrução do cólon tem algumas particularidades. No raio-X pode assumir muitas formas,
dependendo da posição e local da obstrução, se a válvula ílio cecal é competente ou não.
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 Se a válvula for competente, a maior distensão será mais visível no ceco, mas se a válvula
for incompetente, a pressão será transmitida para o intestino delgado, e este também irá se
distender. No raio-X do abdómen com suspeita de obstrução colonica, procure por:
 Alças dilatadas (> 6 cm)
 Distensão marcada do ceco
 Localização periférica do cólon, dando aspecto de moldura de fotos
 Haustrações muito bem desenhadas
 Níveis hidroaéreos (fezes e gás nos intestinos)
 Quanto mais baixa a obstrução maior é o volume de ansas dilatadas e quanto maior for o
número de níveis hidroaéreos, maior o tempo de evolução do quadro

Fonte: Dr. Laughlin Dawes, radpod.org Fonte: Radswiki.net

http://www.radpod.org/2006/12/14/caecal-volvulus/ http://www.radswiki.net/main/index.php?
title=File:Adymanic-ileus-001.jpg

Figura 2. Obstrução mecânica e obstrução funcional (íleo adinâmico).

Vólvulos
Vólvulos é uma forma particular de oclusão intestinal mecânica, e trata-se de uma torção do
intestino e pode afectar qualquer parte do trato GI, mas é mais frequente no cólon sigmóide
e no ceco.
No raio-X , apresenta as características de uma obstrução mecânica, onde a dilatação das
alças inicia no sigmóide ou no ceco.

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 Fonte: Dr. Abhijit Datir, radpod.org
http://www.radpod.org/2007/07/03/caecal-volvulus-2/

Figura 3. Vólvulos do ceco.

2.3.5. Ar livre na cavidade peritoneal (pneumoperitoneu)

Os sinais radiológicos do pneumoperitoneu são uns dos mais importantes em medicina
radiológica, porque por vezes, uma pequena quantidade de ar pode estar presente e não ser
facilmente visível, e este erro leva a morte do paciente.
Coloca-se o paciente deitado de lado (decúbito lateral) e faz-se a radiografia simples do
abdómen com raios horizontais. Se houver, mesmo que seja uma pequena quantidade de
gás na cavidade abdominal, o gás tenderá a subir e desenhar com uma sombra nítida a
parte superior e lateral do abdómen, entre a parede abdominal e a membrana que envolve
as vísceras (peritónio). Isso é ar fora das vísceras e a conclusão lógica é de que existe uma
perfuração.
No Raio-X pode-se também procurar por:
 Marcas de ar (pretas), na face inferior dos hemidiafragmas, num raio x em pé.
 Gás, este pode aparecer num só lado, e frequentemente o direito. Nenhum gás será
visível se a perfuração tiver sido parada pelo omento.
 Sinal de Rigler, que é a visualização das paredes dos intestinos.

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 Fonte: Clinical Cases, Wikimedia Commons
http://en.wikipedia.org/wiki/
File:Pneumoperitoneum_modification.jpg

Figura 4. Pneumoperitoneu.

As indicações para a investigação radiológica de ar na cavidade peritoneal podem se dividir

em causas com peritonite e causas sem peritonite.

Tabela 2. Causas de ar na cavidade peritoneal com e sem peritonite.

Com peritonite Sem peritonite
Úlcera péptica perfurada Pós laparatomia
Obstrução intestinal Pós Laparascopia
Ruptura de diverticulo Diverticulose jejunal
Trauma perfurante
Megacolon perfurado Pneumotorax

2.3.6. Líquido intraperitoneal (ascite)

Acúmulo de líquido na cavidade peritoneal chama-se ascite. No raio-X, vai aparecer uma
opacidade generalizada e o abdómen estará globoso.
2.4. Raio-x com contraste
Os estudos com papa de bário (meio de contraste) proporcionam muitas vezes mais informação do
que o Raio-X simples sobre o trato gastrointestinal.
Após o paciente ingerir o bário e se fazer a chapa de Raio-X, este será visto como um trajecto em
cor branca, o que serve para delimitar o tracto gastrointestinal, mostrando os contornos do
esófago, do estômago e do intestino delgado. Quando se quer visualizar o cólon, recomenda-se
um enema ou clister opaco (introduzir bário pelo ânus), e depois faz-se a chapa de Raio-X.
Interpretação
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  O meio de contraste pode-se acumular em zonas anormais e evidenciar deformidades da
parede como tumores, divertículos, pólipos.
 As radiografias podem ser feitas em diferentes intervalos de tempo para determinar a
localização do bário e a velocidade que ele leva a chegar lá.
 Por meio da observação do trânsito do bário através do tubo digestivo, o TMG pode ver
como funcionam o esófago, estômago e intestinos, confirmar se as suas contracções são
normais e verificar se os alimentos ficam bloqueados no sistema digestivo.
Indicações
 Pesquisa de massas no tubo digestivo como divertículos, pólipos, tumores e outras
anomalias estruturais, incluindo úlceras.
 Pesquisa de áreas de estreitamento, como na estenose do esófago, ou na estenose pilórica.
 Estudo da contractilidade dos segmentos do tubo digestivo.
 Estudo do trânsito intestinal.
Contra-indicações
 Suspeita de perfuração intestinal sobre o risco de causar peritonite química.
 Suspeita de obstrução intestinal completa, sobre o risco do bário ficar preso, e sofrer alguma
absorção ou simplesmente estimular a ruptura da alça.
 Suspeita de necrose intestinal, sobre risco de criar uma perfuração.
Estes exames podem causar dor em forma de cólicas, provocando incómodo ligeiro ou moderado.
O bário que se ingere pela boca ou que se administra em forma de enema (clister) é finalmente
excretado com as fezes, pelo que estas adoptam uma coloração branco-calcária. O bário deve ser
rapidamente eliminado depois do exame, porque pode causar uma obstipação importante. Um
laxativo ligeiro pode acelerar esta eliminação.

Fonte: Universidade de Iowa

http://www.uihealthcare.com/topics/medicaldepartments/
surgery/esophagealcancer/whatisit.html

Figura 5. Cancro do esófago (radiografia com contraste).

2.5. Ecografia abdominal

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 A ecografia é um aparelho imagiológico que cria imagens através de transmissão de ondas
sonoras num meio líquido. Quando estamos no sistema GI é de grande valia, principalmente na
visualização dos órgãos intra abdominais que estão sempre “mergulhados” em líquidos.
Na aula 17 da disciplina de meios auxiliares de diagnóstico, foi profundamente abordado o tema
sobre ecografia. Aqui não vamos repetir.
2.5.1. Indicações para ecografia
 Suspeita de doença hepática (abcesso hepático, onde também pode se usar a ecografia
para guiar a punção)
 Suspeita de doenças do sistema biliar (calcificações, cálculos, atresia dos ductos
biliares)
 Doenças do pâncreas (calcificações biliopancreaticas)
 Suspeita de doença vascular (aneurisma da aorta, etc.)
 Suspeita de doença do baço
 Suspeita de patologia genito-urinária
 Pesquisa de líquido livre no abdómen
 Outras
2.5.2. Contra indicações
Por ser um método não invasivo e que não emite radiações, não é contra-indicado em
nenhuma situação, simplesmente o TMG deve ter o senso de gestão de recursos e tempo.
2.5.3. Limitações
 Não observa estruturas ósseas.
 O ultra-som tem a sua resolução prejudicada na presença dum paciente obeso, fezes e
gás no interior das alças intestinais.
 Outros aspectos que podem limitar os resultados correctos do exame são a má
preparação da paciente, e o tempo insuficiente para a realização do exame.
 Insuficiente informação clínica sobre o paciente
2.6. Endoscopia
Endoscopia significa “olhar por dentro”. É o exame das estruturas internas utilizando um tubo de
observação de fibra óptica, como foi explicado na aula 17 de meios auxiliares de diagnóstico. Ela
pode ser alta ou baixa.

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Tabela 3. Indicações, contra-indicações e limitações da endoscopia.
Indicações Contra-indicações Limitações
Alta (esófago- Sintomas de dores Pacientes anémicos Lesão de difícil acesso
gastroscopia) abdominais descompensados ou quando o problema é
persistentes DPOC (doença uma alteração do
(epigastralgia) náuseas pulmonar obstrutiva funcionamento do órgão
e/ou vómitos, crônica) que é melhor avaliado
sangramento do trato descompensado por um outro tipo de
intestinal superior, Carcinoma avançado exame.
inflamação, úlcera e de hipofaringe, laringe
tumores do esófago Recusa do paciente em
estômago e duodeno. realizar o exame
conforme as indicações
do médico.

Baixa (recto- Sangramento digestivo Pacientes anémicos ou As limitações também

colonoscopia) baixa (hematoquézia), descompensados; se assemelham as
diarreias crónicas, obstrução do ânus limitações da
seguidas de período de (condillomas, endoscopia alta.
obstipação, pólipos, ou hemorróides); recusa
tumores do doente em realizar o
exame

BLOCO 3. PONTOS-CHAVE
3.1. Quando vemos uma alteração obvia no raio-X, é tentador ignorar o resto da chapa e focar-se no
que está errado. Atenção! Não caia nesse erro, siga os passos a risca, senão perde-se a
oportunidade de observar pequenas alterações que podem perigar a vida do doente.
3.2. Lembre-se que, para ler qualquer imagem, deve ter um domínio da anatomia normal, deve pensar
de maneira lógica. A imagem é uma foto do que aconteceu naquele momento, mas como o corpo é
dinâmico e podem estar a ocorrer outras modificações mais importantes, apoie-se sempre na
anamnese e no exame físico.
3.3. Siga a ordem na leitura do raio-X: identificação, qualidade da técnica, partes moles, partes ósseas,
órgãos abdominais.
3.4. O raio-X simples é muito útil na prática do TMG, porém para o estudo do trato gastrointestinal, o
raio-X com contraste é mais útil, e permite identificar anomalias como pólipos, estenoses, tumores,
etc.
3.5. A endoscopia e ecografia são exames sofisticados e devem ser feitos pelo especialista, mas é
dever do TMG conhecer as suas indicações e contra-indicações.

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