CHECKLIST – RELATÓRIO ANUAL DO PROGRAMA

DE CONTROLE MÉDICO DE SAÚDE OCUPACIONAL

PCMSO

EMPRESA:
RAZÃO SOCIAL:_____________________________________________________________________

NOME DE FANTASIA:_________________________________________________________________

CNPJ/CGC_____________________________CNAE:_____________GRAU DE RISCO:___________

RUA/AV. ________________________________________________BAIRRO:___________________

CIDADE : ____________________________ESTADO:__________CEP : ___________-___________

FONE : (______ ) - ________-__________ FAX : (______ ) - ________-__________

E-MAIL:_____________________________________________________________________________

QUANTIFICAÇÃO DE EMPREGADOS :

homens maiores de 45 anos : ______

mulheres maiores de 45 anos : ______
homens maiores de 18 anos e até 45 anos : ______
mulheres maiores de 18 anos e até 45 anos : ______
homens menores de 18 anos : ______
mulheres menores de 18 anos : ______

HORÁRIOS DE TRABALHO DOS EMPREGADOS :

TURNO I : Setores_____________________________________________________________

Entrada : ______horas Saída : _____ horas Repouso/alimentação : das ____ às ____ horas

TURNO II : Setores____________________________________________________________

Entrada : ______horas Saída : _____ horas Repouso/alimentação : das ____ às ____ horas

TURNO III : Setores___________________________________________________________

Entrada : ______horas Saída : _____ horas Repouso/alimentação : das ____ às ____ horas

TURNO IV : Setores____________________________________________________________

Entrada : ______horas Saída : _____ horas Repouso/alimentação : das ____ às ____ horas
1
IDENTIFICAÇÃO DOS RISCOS EXISTENTES

I - RUÍDO CONTÍNUO (ANEXO nº 1 DA NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO QUE APRESENTAM NÍVEL DE RUÍDO ACIMA DE 85 dB(A):

1 - ______________________________ 2 - ______________________________

3 - ______________________________ 4 - ______________________________

5 - ______________________________ 6 - ______________________________

7 - ______________________________ 8 - ______________________________

9 - ______________________________ 10 - _____________________________

11 - _____________________________ 12 - _____________________________

II - RUÍDO DE IMPACTO (ANEXO n.º 2 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO QUE APRESENTAM NÍVEL DE RUÍDO ACIMA DE 130 dB (LINEAR)
OU 120 dB (C):

1 - ______________________________ 2 - ______________________________

3 - ______________________________ 4 - ______________________________

5 - ______________________________ 6 - ______________________________

7 - ______________________________ 8 - ______________________________

9 - ______________________________ 10 - _____________________________

III - CALOR (Anexo n.º 3 da NR-15)

POSTOS DE TRABALHO QUE ULTRAPASSAM OS LIMITES DE TOLERÂNCIA

ESTABELECIDOS NOS QUADROS Nº 1 E 2 DO ANEXO Nº 3 DA NR-15 DA PORTARIA 3214/78:

1 - ______________________________ 2 - ______________________________

3 - ______________________________ 4 - ______________________________

5 - ______________________________ 6 - ______________________________

7 - ______________________________ 8 - ______________________________

9 - ______________________________ 10 - _____________________________

2
IV - RADIAÇÕES IONIZANTES (ANEXO nº 5 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIÇÃO A RADIAÇÕES IONIZANTES:

1 - ______________________________ 2 - ______________________________

3 - ______________________________ 4 - ______________________________

5-_ ______________________________ 6 - ______________________________

V - TRABALHO SOB CONDIÇÕES HIPERBÁRICAS (ANEXO nº 6 da NR-15

da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO SOB CONDIÇÕES HIPERBÁRICAS:

1 - ______________________________ 2 - ______________________________

3 - ______________________________ 4 - ______________________________

VI - RADIAÇÕES NÃO IONIZANTES (ANEXO nº 7 da NR-15 da Portaria

3214/78)

POSTAS DE TRABALHO COM EXPOSIÇÃO A RADIAÇÕES NÃO IONIZANTES:

1 - ______________________________ 2 - ______________________________

3 - ______________________________ 4 - ______________________________

5 - ______________________________ 6 - ______________________________

7 - ______________________________ 8 - ______________________________

VII – VIBRAÇÕES (ANEXO nº 8 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIÇÃO A VIBRAÇÕES:

1 - ______________________________ 2 - ______________________________

3 - ______________________________ 4 - ______________________________

5 - ______________________________ 6 - ______________________________

7 - ______________________________ 8 - ______________________________

3
VIII – FRIO (ANEXO nº 9 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIÇÃO AO FRIO:

1 - ______________________________ 2 - ______________________________

3 - ______________________________ 4 - ______________________________

5 - ______________________________ 6 - ______________________________

7 - ______________________________ 8 - ______________________________

IX – UMIDADE (ANEXO nº 10 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIÇÃO A UMIDADE:

1 - ______________________________ 2 - ______________________________

3 - ______________________________ 4 - ______________________________

5 - ______________________________ 6 - ______________________________

7 - ______________________________ 8 - ______________________________

X - AGENTES QUÍMICOS (ANEXOS nº 11 e 13 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIÇÃO A AGENTES QUÍMICOS:

Setor Posto de Trabalho Agente Químico

4
XI - POEIRAS MINERAIS (ANEXO nº 12 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIÇÃO A POEIRAS MINERAIS:

Setor Posto de Trabalho Agente

5
XII - AGENTES BIOLÓGICOS (ANEXO nº 14 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIÇÃO AOS AGENTES BIOLÓGICOS:

1 - ______________________________ 2 - ______________________________

3 - ______________________________ 4 - ______________________________

5 - ______________________________ 6 - ______________________________

7 - ______________________________ 8 - ______________________________

9 - ______________________________ 10- _____________________________

11 - _____________________________ 12 - _____________________________

XIII - AGENTES ERGONÔMICOS (NR-17 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIÇÃO A RISCOS ERGONÔMICOS:

SETOR PONTO DE OPERAÇÃO AÇÃO LESIVA

TRABALHO

6
ACIDENTES E AFASTAMENTOS NO ANO DECORRIDO
Data Iniciais Causa

1-

2-

3-

4-

5-

6-

7-

8-

9-

10-

11-

12-

13-

14-

15-

16-

17-

18-

19-

20-

21-

22-

23-

24-

7
 25-
MEDIDAS DE CONTROLE DE SAÚDE IMPLANTADAS

Agente Medida

10

FALTAS OCORRIDAS EM CADA SETOR DURANTE O ANO

Setor 1º Trimestre 2º Trimestre 3º Trimestre 4º Trimestre

1-

2-

3-

4-

5-

6-

7-

8-

9-

10 -

11 -

8
12-

EXAMES CLÍNICOS OCUPACIONAIS, POR SETOR, NO ANO DECORRIDO

Setor Natureza do Nº de exames Nº de exames Nº de enca- Nº de resultados Nº de exames

anormais x 100
exame clínicos clínicos minhamentos --------------------- para o ano
ocupacionais ocupacionais por distúrbios nº anual de seguinte
realizados anormais não exames
ocupacionais
imprevisto
admissional

periódico
imprevisto
demissional
de retorno
ao trabalho
de mudança
de função

9
EXAMES COMPLEMENTARES OCUPACIONAIS, POR SETOR, NO ANO
DECORRIDO

Setor Natureza do Nº de exames Nº de exames Nº de enca- Nº de resultados Nº de exames

anormais x 100
exame clínicos clínicos minhamentos --------------------- para o ano
ocupacionais ocupacionais por distúrbios nº anual de seguinte
realizados anormais não exames
ocupacionais

10
ACIDENTES DO TRABALHO, POR SETOR, NO ANO DECORRIDO

TOTAL DO ANO :

1- Dias debitados :

2- Dias debitados :

3- Dias debitados :

4- Dias debitados :

5- Dias debitados :

6- Dias debitados :

7- Dias debitados :

8- Dias debitados :

9- Dias debitados :

10 - Dias debitados :

11- Dias debitados :

12 - Dias debitados :

13- Dias debitados :

14 - Dias debitados :

15 - Dias debitados :

16 - Dias debitados:

17 - Dias debitados

18 - Dias debitados :

OBSERVAÇÕES :
Melhorias encontradas :

Pioras detectadas :

11
DADOS SOBRE OBESIDADE, TABAGISMO, ALCOOLISMO E HIPERTENSÃO
ARTERIAL, POR SETOR, NO ANO DECORRIDO

ÍNDICE DE MASSA CORPORAL TABAGISMO ALCOOLISMO Hipert.

SETOR IMC<20 <IMC<25 <IMC<30 IMC>30 <15 >15 Diário habitual Arterial

12
 PLANO ANUAL DE REALIZAÇÃO DOS EXAMES
MÉDICOS PARA O ANO SEGUINTE

Planilha de Exames Clínicos

Setor Função Semiologia Indicada Periodicidade

13
Planilha de Exames Complementares

Setor Função Exames Complementares Periodicidade

OUTRAS OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

RESPONSÁVEL TÉCNICO:
14
NOME:_____________________________________________

CRM Nº ______________ MTb-SSMT Nº ______._________

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