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Sally K. Stansfield
Secretária Executiva
Rede de Metrologia da Saúde
,6%1
2%$1&2081',$/
Manual para a
Monitorização e Avaliação
de Recursos Humanos
de Saúde
com aplicação dedicada aos países de
rendimento baixo e médio
Editado por
Mario R. Dal Poz, Neeru Gupta, Estelle Quain e Agnes L.B. Soucat
2%$1&2081',$/
Catalogação-na-fonte: Biblioteca da OMS:
Manual para a monitorização e avaliação dos recursos humanos de saúde: com aplicação dedicada aos
países de rendimento baixo e médio / editores Mario R. Dal Poz … [et al].
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Fotos: Capa foto à esquerda; contra capa; paginas 27 e 175: Curt Carnemark, Banco Mundial. Capa, foto
central e pagina 1: Ray Witlin, Banco Mundial. Capa, foto à direita e pagina 71: Tran Thi Hoa, Banco Mundial.
Printed in India.
Índice
Lista de quadros, figuras e caixas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii
Prefácio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xi
Agradecimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xii
1.1 Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.4 Enquadramento para a monitorização dos recursos humanos de saúde: uma abordagem
baseada no ciclo de vida laboral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.5 Roteiro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2 Limites dos recursos humanos de saúde: definição e classificação dos trabalhadores de saúde . 15
2.1 Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.2 Quem são os trabalhadores de saúde? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3 Monitorização dos recursos humanos activos na área da saúde: indicadores, fontes de dados e
análise ilustrativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.1 Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.2 Indicadores básicos para a análise dos recursos humanos de saúde: o que precisa
de ser monitorizado? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3.5 Combinação das dimensões: administração e utilização das fontes de informação sobre RHS . . 37
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
iii
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
4.1 Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
5.1 Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
5.2 Movimentos internos e saídas de pessoal de saúde: uma estrutura para análise . . . . . . . . . 57
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
6 Quantificação das despesas com o pessoal de saúde: conceitos, fontes de dados e métodos . . . 73
6.1 Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
7.1 Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
7.2 Como utilizar avaliações de unidades para monitorizar o pessoal de saúde . . . . . . . . . . . 92
7.4 Algumas limitações das metodologias de avaliação de unidades de saúde para dados
sobre RHS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
7.5 Exemplos empíricos baseados em dados de avaliação de unidades de saúde . . . . . . . . . 99
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115
8.3 Utilização de dados de recenseamento na análise dos recursos humanos de saúde . . . . . .118
iv
Índice
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
10 Compreender os problemas dos recursos humanos de saúde: guia selectivo sobre utilização
de métodos qualitativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174
12.3 Um mecanismo para mobilizar a agenda dos RHS: observatórios de pessoal de saúde . . . 180
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
v
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
Lista de quadros,
figuras e caixas
QUADROS
vi
Lista de quadros, figuras e caixas
Quadro 7.6 Mistura de competências de trabalhadores das unidades de saúde, por tipo de unidade,
Quénia 2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Quadro 7.7 Distribuição (em percentagem) de trabalhadores colocados em unidades de saúde,
por profissão, segundo a autoridade de gestão, Quénia 2004. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Quadro 7.8 Distribuição (em percentagem) de trabalhadores das unidades de saúde e da
população total, por região geográfica, Quénia 2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Quadro 7.9 Média de anos de serviço do pessoal de saúde no posto actual, por tipo de unidade e
autoridade de gestão, Quénia 2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Quadro 7.10 Percentagem de trabalhadores de saúde de unidades com descrição de funções
escrita, expectativa de oportunidades de promoção e incentivos não monetários, por profissão e
tipo de unidade, Quénia 2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Quadro 7.11 Distribuição (em percentagen) de trabalhadores das unidades de saúde pelo número
normal de horas de trabalho por semana, segundo a profissão, Quénia 2004 . . . . . . . . . . . . . . . 111
Quadro 7.12 Comparação do aumento de quadros do pessoal de saúde do sector público, devido
ao ingresso de novos licenciados em relação à taxa de abandono, Nigéria 2005 . . . . . . . . . . . . . 113
Quadro 8.1 Países e fontes de dados de recenseamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Quadro 8.2 Distribuição em percentagem de trabalhadores de saúde por sexo, por agrupamento
de profissões, segundo dados de recenseamentos de 13 países (por volta do ano 2000) . . . . . . . . . 121
Quadro 8.3 Razão de mulheres para homens segundo o nível de educação atingido, trabalhadores
de saúde e população total, segundo dados de recenseamento de países seleccionados (por volta
do ano 2000) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Quadro 8.4 Avaliações, entre dois recenseamentos, de perda de pessoal de saúde segundo o sexo,
Tailândia, recenseamentos de 1990 e 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Quadro 9.1 Indicadores e critérios seleccionados do sistema de informação e monitorização do
pessoal de saúde no Sudão, 2006–2007 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Quadro 9.2 Indicadores seleccionados e critérios correspondentes utilizados para avaliação
dos resultados do sistema de informação e gestão de RHS no Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Quadro 9.3 Indicadores e resultados seleccionados da avaliação do impacto institucional do sistema
de informação e gestão de RHS no Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Quadro 10.1 Comparação de abordagens qualitativas e quantitativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Quadro 10.2 Exemplos de investigação qualitativa sobre trabalhadores de saúde . . . . . . . . . . . . . 149
Quadro 10.3 Debates de grupo ou entrevistas individuais? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Quadro 11.1 Questões sobre educação e actividade laboral incluídas no recenseamento nacional
de população e nas contagens intercalares, México, 1995–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Quadro 11.2 Efectivos e distribuição de pessoal médico e de enfermagem segundo a situação
laboral, com base em dados de recenseamento e de inquérito, México, 2000 . . . . . . . . . . . . . . . 168
Quadro 12.1 Principais intervenientes e o seu papel no apoio ao observatório nacional de RHS
no Sudão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Quadro 12.2 Influências de metas alcançadas seleccionadas do Observatório de Recursos
Humanos em Saúde do Brasil no desenvolvimento de políticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
FIGURAS
vii
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
Figura 3.4 Distribuição dos salários dos trabalhadores de saúde segundo a fonte, de acordo
com a propriedade das unidades. Avaliação das unidades de saúde, Ruanda, 2006 . . . . . . . . . . . 37
Figura 3.5 Distribuição por sexo e competências do pessoal de enfermagem no Quénia. Base
de dados do Conselho de Enfermeiros do Quénia, 1960–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Figura 4.1 Estrutura para monitorizar a entrada nos recursos humanos de saúde . . . . . . . . . . . . . 45
Figura 5.1 Movimentos internos e saídas de pessoal de saúde: estrutura para análise . . . . . . . . . . . 58
Figura 5.2 Enfermeiros e médicos nascidos no estrangeiro exercendo em 24 países da
OCDE, segundo os principais países de origem (dados de recenseamento de população,
cerca do ano 2000) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Figura 5.3 Taxa estimada da emigração ao longo da vida de médicos nascidos em países
seleccionados externos à OCDE, exercendo em países da OCDE no momento do recenseamento . . . . 63
Figura 5.4 Taxa de aposentação entre médicos por grupo etário segundo o registo da National
Medical Association, Canadá, 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Figura 5.5 Proporção de inquiridos exercendo uma profissão no campo da saúde, mas externa
ao sector de prestação de serviços de saúde na altura da entrevista, em países seleccionados. . . . . . 65
Figura 6.1 Panorama do processo de estimativa para quantificação das despesas de trabalho no
Sistema de Contas Nacionais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Figura 6.2 Informações sobre o mercado do trabalho nas contas nacionais da Holanda. . . . . . . . . . 79
Figura 6.3 Processo de estimativa do número de horas de trabalho nas contas nacionais do Canadá . . 79
Figura 6.4 Quadrado de cálculo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Figura 6.5 Circulação de fundos num sistema de saúde: uma representação da contabilidade . . . . . . 83
Figura 7.1 Rácio de trabalhadores de saúde com menos de 30 anos de idade em funções
em unidades de saúde, em relação a trabalhadores com mais de 45 anos, por profissão,
Quénia 2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Figura 7.2 Distribuição por número e percentagem do pessoal actualmente efectivo em unidades
de saúde, por profissão, Quénia 2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Figura 7.3 Rácio de trabalhadores de saúde por cama de internamento, por tamanho de unidade,
Quénia 2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Figura 7.4 Percentagem de trabalhadores de saúde solicitados por responsáveis de unidades para
satisfazer as normas actualmente colocados, por tipo de unidade, Quénia 2004 . . . . . . . . . . . . . . 104
Figura 7.5 Percentagem de trabalhadores de saúde e da população total em zonas urbanas –
Zâmbia 2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Figura 7.6 Média de anos de ensino e formação de trabalhadores de saúde por profissão,
Quénia 2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Figura 7.7 Percentagem de trabalhadores de saúde que receberam formação no trabalho
nos últimos 12 meses, e que foram alvo de uma supervisão pessoal nos últimos 6 meses, por
tipo de unidade, Quénia 2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Figura 7.8 Percentagem de trabalhadores de saúde registados nos planos de serviço presentes
no dia da avaliação, por profissão, Quénia 2005 (distritos seleccionados) . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Figura 7.9 Taxas de abandono de trabalhadores de saúde em unidades do sector público,
por profissão, Nigéria 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Figura 7.10 Distribuição (em percentagem) de saídas de trabalhadores de saúde, segundo as
razões da saída, Nigéria 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Figura 8.1 Distribuição de médicos por sexo, segundo dados de recenseamento de países
seleccionados (por volta do ano 2000) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Figura 8.2 Distribuição de prestadores de cuidados pessoais por sexo, segundo dados de
recenseamento de países seleccionados (por volta do ano 2000) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Figura 8.3 Distribuição de pessoal de apoio em sistemas de saúde segundo o sexo, por profissão,
Uganda, recenseamento de 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
viii
Lista de quadros, figuras e caixas
Figura 8.4 Relação entre a proporção de mulheres para homens com nível terciário de educação
e com actividade econômica em saúde no nível especialista, segundo dados de recenseamento
de países seleccionados (por volta do ano 2000) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Figura 9.1 Estrutura para estabelecimento de um sistema de informação sobre recursos humanos . . . . 131
Figura 9.2 Número de estudantes admitidos em programas de formação de enfermagem e
obstetrícia (para habilitação como enfermeiros e parteiras profissionais) no Uganda, 1980–2004 . . . . . 137
Figura 9.3 Número de estudantes de enfermagem que iniciaram formação entre 1980 e 2004,
passaram o exame de licença profissional, e foram registados e licenciados pelo Conselho de
Enfermeiros e Parteiras do Uganda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Figura 9.4 Número e percentagem de estudantes de enfermagem que passaram o exame de
licença profissional e foram registados no Conselho de Enfermeiros e Parteiras do Uganda, por
distrito de escola (candidatos entre 1980 e 2001) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Figura 11.1 Densidade de pessoal de saúde por profissão, segundo fonte de dados, Índia 2005 . . . . . 170
Figura 11.2 Densidade de recursos humanos de saúde (por 10.000 habitantes), com base nos
dados de recenseamento combinados com os dados de inquérito, por estado, Índia 2005 . . . . . . . . 171
Figura 11.3 Percentagem de trabalhadores de saúde baseados em unidades registados na lista
de serviço mas não contabilizados no dia da avaliação, por profissão, Zâmbia 2006 . . . . . . . . . . . 172
Figura 11.4 Percentagem de trabalhadores de saúde inscritos nas grelhas de salários do Ministério
da Saúde mas não registados ao nível da unidade de saúde, Zâmbia 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . 172
Figura 12.1 Bases para políticas de RHS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
CAIXAS
ix
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
Caixa 10.2 Investigação qualitativa para instruir trabalhos quantitativos: absentismo na Etiópia e
no Ruanda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Caixa 10.3 Tipos de entrevistas qualitativas segundo o seu grau de estruturação . . . . . . . . . . . . . 152
Caixa 10.4 Extracto de um guião de entrevistas semi-estruturado para estudo qualitativo dos
trabalhadores de saúde na Etiópia e no Ruanda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Caixa 10.5 Citações seleccionadas de entrevistas qualitativas realizadas na Etiópia e no Ruanda. . . . . 155
Caixa 10.6 Critérios de selecção para grupos de foco com oito participantes sobre desempenho
e escolha de carreira de enfermeiros e parteiras na Etiópia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Caixa 10.7 Extracto da introdução aos participantes do grupo de foco do Ruanda. . . . . . . . . . . . . 157
Caixa 10.8 Análise baseada numa matriz de dados obtidos num debate de grupo, na Etiópia. . . . . . . 159
Caixa 10.9 Gravação, transcrição, codificação e análise: exemplo de um estudo sobre trabalhadores
de saúde no Ruanda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Caixa 12.1 Rede de Políticas Informadas por Evidências: EVIPNet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Caixa 12.2 Observatório de recursos humanos de saúde em África . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Caixa 12.3 Observatório de Recursos Humanos em Saúde do Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Caixa 12.4 Observatório de Recursos Humanos de Saúde do Gana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Caixa 12.5 Rede de Observatórios de Recursos Humanos de Saúde dos Andes . . . . . . . . . . . . . 188
x
Prefácio
Prefácio
S M ED I CAM E N TOS E as tecnologias mais recentes podem ter impacto reduzido
O na saúde humana, caso não existam sistemas estabelecidos para o seu fornecimento.
Contudo, a realidade de hoje é de que os serviços de saúde em todo o mundo sofrem de
anos de negligência. Uma das manifestações mais óbvias desta negligência é a falta crónica
de trabalhadores de saúde devidamente formados.
Para que os países se possam aproximar dos seus objectivos em sistemas de saúde, incluindo
os Objectivos de Desenvolvimento do Milénio, precisam claramente de ser capazes de pro-
porcionar melhor acesso a trabalhadores de saúde devidamente formados.
Em primeiro lugar, urge identificar as falhas existentes. Contudo, muitos países não têm actu-
almente capacidade técnica para monitorizar com precisão o seu próprio pessoal de saúde:
os dados são frequentemente pouco fiáveis e desactualizados, não existem definições acor-
dadas, meios analíticos comprovados, nem as competências e experiência necessárias para
avaliar questões cruciais de política.
Agradecemos o apoio fornecido pelos três parceiros colaboradores: a Agência dos Estados
Unidos para o Desenvolvimento Internacional, o Banco Mundial e a Organização Mundial da
Saúde. Todos continuarão a apoiar os países na adaptação do Manual aos contextos nacio-
nais, como meio adicional de acelerar a acção dos países para a constituição de uma força
de trabalho na área da saúde capaz, adequada e motivada.
xi
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
Agradecimentos
A presente publicação é o resultado de um esforço de colaboração entre a Agência dos
Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional, o Banco Mundial e a Organização
Mundial da Saúde. O documento foi escrito por um grupo internacional de autores e editado
por Mario R. Dal Poz, Neeru Gupta, Estelle Quain e Agnes L.B. Soucat. A lista dos colabora-
dores dos capítulos deste Manual é apresentada em seguida.
Entre os indivíduos que contribuíram com sugestões úteis para as primeiras provas deste
documento figuram: Adam Ahmat, Elsheikh Badr, James Buchan, Hartmut D. Buchow, Arturo
de la Fuente, Delanyo Dovlo, Norbert Dreesch, Thushara Fernando, Paulo Ferrinho, Juliet
Fleischl, Linda Fogarty, Kara Hanson, Christopher H. Herbst, Eivind Hoffmann, Beatriz de
Faria Leão, Verona Mathews, Robert McCaa, Edgar Necochea, Rodel Nodora, Jennifer Nyoni,
Bjorg Palsdottir, Jean Pierre Poullier, Magdalena Rathe, Martha Rogers, Kate Tulenko, Cornelis
van Mosseveld e Pablo Vinocur.
Os autores de cada capítulo são os únicos responsáveis pelos pontos de vista expressos
nesta publicação.
xii
Lista de colaboradores
Lista de colaboradores
Walid Abubaker, Organização Mundial da Saúde Hugo Mercer, Organização Mundial da Saúde
Ghanim Mustafa Alsheikh, Organização Mundial da Gustavo Nigenda, Instituto Nacional de Salud Pública
Saúde de México
Aarushi Bhatnagar, Public Health Foundation of India Shanthi Noriega Minichiello, Rede de Metrologia da
Saúde
Bates Buckner, MEASURE Evaluation/University of
North Carolina at Chapel Hill Ulysses Panisset, Organização Mundial da Saúde
Mario R. Dal Poz, Organização Mundial da Saúde Priya Patil, MEASURE Evaluation/Constella Futures
Khassoum Diallo, Alto Comissariado das Nações Bob Pond, Rede de Metrologia da Saúde
Unidas para os Refugiados
Estelle Quain, Agência dos Estados Unidos para o
Gilles Dussault, Universidade Nova de Lisboa Desenvolvimento Internacional
Bolaji Fapohunda, MEASURE Evaluation/JSI Inc. Krishna D. Rao, Public Health Foundation of India
Nancy Fronczak, Social Sectors Development Felix Rigoli, Organização Pan-Americana da Saúde/
Strategies Organização Mundial da Saúde
Gülin Gedik, Organização Mundial da Saúde José Arturo Ruiz, Instituto Nacional de Salud Pública
de México
Neeru Gupta, Organização Mundial da Saúde
Indrani Saran, Public Health Foundation of India
Piya Hanvoravongchai, Aliança de Acção
Ásia-Pacífico sobre Recursos Humanos de Saúde Catherine Schenck-Yglesias, Agência dos Estados
Unidos para o Desenvolvimento Internacional
Christopher H. Herbst, Banco Mundial
Pieter Serneels, Banco Mundial
Patricia Hernandez, Organização Mundial da Saúde
Dykki Settle, Capacity Project/IntraHealth International
David Hunter, Organização Mundial do Trabalho
Agnes L.B. Soucat, Banco Mundial
Yohannes Kinfu, Organização Mundial da Saúde
Tessa Tan-Torres, Organização Mundial da Saúde
Teena Kunjumen, Organização Mundial da Saúde
Kate Tulenko, Banco Mundial
René Lavallée, Consultor
Shannon Turlington, Capacity Project/IntraHealth
Tomas Lievens, Oxford Policy Management
International
Magnus Lindelow, Banco Mundial
Pascal Zurn, Organização Mundial da Saúde
Pamela McQuide, Capacity Project/IntraHealth
International
xiii
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
Siglas e abreviaturas
ADV aconselhamento e detecção voluntários
xiv
Parte I:
DESCRIÇÃO
GERAL
1
Monitorização e avaliação de recursos
3
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
Avaliação. Verificação sistemática e objectiva de uma iniciativa em curso ou terminada, a sua concepção,
implementação e resultados. O objectivo é o de determinar a pertinência e grau de concretização de
objectivos, eficiência, eficácia, impacto e sustentabilidade. A elaboração de uma estrutura de avaliação
implica a ponderação de um leque vasto de factores, incluindo a identificação dos tipos de dados que
possam documentar uma avaliação.
Indicador. Parâmetro que identifica, descreve ou fornece informações sobre determinada situação.
É normalmente representado por um elemento de dados para um período e localização específicos,
juntamente com outras características, sendo valioso como instrumento utilizado na avaliação de
resultados.
Dados. Características ou informações, muitas vezes quantitativas, que são recolhidas através de
observação. Os dados podem ser considerados como a representação física de informações de forma
adequada para o seu processamento, análise, interpretação e comunicação.
Fontes: Adaptado de Deloitte Insight Economics (5) e Organização de Cooperação e Desenvolvimento Económicos (6).
4
Monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde: desafios e oportunidades
Em Setembro de 2000, na Cimeira do Milénio das Nações Unidas, todos os países se comprometeram em
trabalhar conjuntamente segundo uma série de oito objectivos e 18 metas relacionadas com o combate
da pobreza e os seus factores determinantes e consequências, numa síntese conhecida como os
Objectivos de Desenvolvimento do Milénio. Subsequentemente, foi direccionado muito investimento para
medir o progresso da concretização dessas metas, incluindo a ênfase na monitorização da cobertura de
intervenções de saúde prioritárias e de resultados na saúde da população. Mais recentemente, a atenção
foi dirigida para a abordagem e monitorização de contribuições, processos e resultados dos sistemas de
saúde que bloqueiam ou facilitam o progresso.
1. Erradicar a pobreza extrema e a fome Reduzir para metade, entre 1990 e 2015, a proporção de
pessoas que sofrem de fome.
4. Reduzir a mortalidade infantil Reduzir em dois terços, entre 1990 e 2015, a taxa de
mortalidade de menores de cinco anos.
5. Melhorar a saúde materna Reduzir em três quartos, entre 1990 e 2015, a taxa de
mortalidade materna.
6. Combater o VIH/SIDA, o paludismo e Em 2015, ter neutralizado e iniciar a inversão do
outras doenças alastramento do VIH/SIDA.
o Alívio da SIDA (11), a capacidade dos países para sobre Recursos Humanos de Saúde (16), fizeram parte
a absorção e aplicação de fundos pode ser grave- de um grupo de actividades internacionais chamando
mente reduzida pela crise existente em RHS. Em a atenção de decisores e intervenientes nacionais,
muitos países, a capacidade humana a todos os níveis regionais e internacionais, incluindo os órgãos de
é simplesmente insuficiente para absorver, redistribuir comunicação social, a sociedade civil e o público em
e utilizar eficazmente os fundos de iniciativas recentes geral, para a importância vital de recursos humanos
para melhorar a prestação de serviços de saúde. de saúde em todo o mundo, especialmente a crise de
RHS na África subsariana.
Uma série de fóruns de alto nível sobre os Objectivos
de Desenvolvimento do Milénio relacionados com a A consciencialização para o papel vital dos recursos
Saúde (12), o relatório de estratégia de recursos huma- humanos de saúde coloca o pessoal de saúde numa
nos de saúde da Iniciativa Conjunta pelo Aprendizado posição de destaque nas agendas mundiais de saúde
(13), a principal publicação da OMS, Relatório mundial pública. Países, doadores, organizações internacionais
de saúde 2006: trabalhando juntos pela saúde (4), as e outros intervenientes estão cada vez mais dispos-
resoluções das Assembleias Mundiais da Saúde sobre tos não só a investir como também a contribuir para o
desenvolvimento de pessoal de saúde (14), e o lança- desenvolvimento global de RHS, cujo papel vital para
mento da Aliança Mundial sobre o Pessoal de Saúde alcançar os objectivos dos sistemas de saúde é cada
(15), assim como certos mecanismos de parceria vez mais reconhecido e valorizado.
regional, tais como a Aliança de Acção Ásia-Pacífico
5
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
Ao mesmo tempo, tem vindo a aumentar a procura de sistemas de saúde para a obtenção melhores resulta-
transparência e avaliação de desempenho. Por exem- dos. Mais oportunidades para financiar o reforço de
plo, o Fundo Mundial e a Aliança GAVI, que promovem sistemas de saúde através de cuidados primários repre-
os princípios de atribuição de fundos de doadores sentam uma maior quantidade oportunidades para
segundo resultados, reconheceram a necessidade de investir na melhoria da qualidade de recursos humanos.
canalizar uma porção maior dos seus fundos destina-
dos a doenças para os cuidados de saúde sustentáveis Para tal, apela-se aos países para que forneçam provas
e abrangentes que sejam acessíveis e de custo com- consistentes e fiáveis nos seus pedidos de recursos
portável por todos. Outras iniciativas internacionais para desenvolvimento de RHS, tanto novos como exis-
recentes que procuram acelerar o progresso da con- tentes. Isto também se aplica à decisão e atribuição
cretização dos Objectivos de Desenvolvimento do de recursos provenientes de fontes nacionais. Em
Milénio, juntamente com todos os principais interve- muitos países de rendimento baixo e médio, os minis-
nientes, incluindo a Parceria Internacional para a Saúde térios da saúde enfrentam desafios adicionais devido
(17) e a Campanha Mundial para os Objectivos de aos efeitos da descentralização de responsabilida-
Desenvolvimento do Milénio relacionados com a Saúde des para autoridades distritais, tanto nos orçamentos
(18), realçam a importância dos princípios de apoio a como nos sistemas de informação, muitas vezes com
A análise e o reforço dos sistemas nacionais de informação de RHS são componentes intrínsecos
aos esforços destinados a reforçar as bases de dados sobre o pessoal de saúde. Uma avaliação da
capacidade do sistema de informação de RHS de determinado país para apoiar a o processo de decisão
pode incluir a ponderação de:
• pertinência do sistema;
• compatibilidade entre as fontes de informação (permitindo comparações dentro e entre países e com o
decorrer do tempo);
do desempenho de estabelecimentos de 0 1 2 3
Resultados médios
ensino de profissões relacionadas com a saúde
Afeganistão Eritreia Moldávia Sudão
foi classificada como a menos importante na
maioria dos países.
6
Monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde: desafios e oportunidades
transferências de autoridade incompletas ou contraditó- passo importante para melhorar a bases de informa-
rias, dificultando os processos de decisão adequados. ções e provas concretas, incluindo em RHS (Caixa 1.4).
A importância dos dados empíricos sólidos para a Contudo, apesar das iniciativas a nível mundial para
elaboração de políticas, decisão e monitorização ajudar esta área central de reforço de sistemas de
do progresso rumo ao desenvolvimento de recursos saúde, existe pouca concordância entre países sobre
humanos de saúde e reforço dos sistemas de saúde, a maneira como as estratégias de RHS são monitori-
devidamente informados, está amplamente reconhe- zadas e avaliadas (20), o que limita a capacidade dos
cida. Para apoiar os países a justificar os RHS, tanto na intervenientes para a racionalização a atribuição de
atribuição do orçamento nacional como na sua coope- recursos. Em muitos países, o problema resulta par-
ração com doadores, são precisas factos. Contudo, os cialmente da fragmentação das informações sobre os
conhecimentos sobre o que funciona e o que não fun- RHS e da escassez de recursos humanos, financeiros
ciona ainda são muito limitados, o que significa haver e infra-estruturais disponíveis para recolha, compi-
necessidade de mais observação e investigação. O lação e análise de dados sobre o pessoal de saúde
lançamento da Rede de Metrologia da Saúde (19), uma (Caixas 1.5–1.7). Para além disso, a falta de meios, indi-
parceria cujo objectivo consiste em aumentar a dis- cadores, definições e sistemas estandardizados para
ponibilização e utilização de informação actualizada e classificação do pessoal de saúde limitou ainda mais
precisa no campo da saúde, através do estímulo do a utilização de informações sobre RHS para a decisão
financiamento e desenvolvimento conjuntos de siste- devidamente fundamentada.
mas básicos nacionais de informação de saúde, foi um
Pouca investigação tem sido feita sobre os níveis de investimento financeiro necessários para assegurar
um sistema de informação e monitorização de recursos humanos sólido, que pode variar segundo o nível
global de desenvolvimento do país. As estimativas do custo anual de um sistema completo de informação
de saúde, incluindo uma componente de RHS forte, variam entre 0,53 US$ e 2,99 US$ per capita (21). Em
geral, as directrizes indicam que os custos de informação, monitorização e avaliação variam entre 3% e
11% dos fundos totais de projecto (22).
As melhorias nos sistemas de informação exigem que, em relação a recursos humanos a todos os níveis,
se preste atenção à formação, colocação, remuneração e evolução de carreira dos profissionais a todos
os níveis. A nível nacional, procuram-se epidemiologistas, estatísticos, demógrafos e programadores e
técnicos informáticos para controlar a qualidade dos dados e as normas de recolha, e assegurar a análise
e utilização da informação adequadas. A nível distrital e infra-estrutural, o pessoal de informação de
saúde deve ser responsável pela recolha, comunicação e análise dos dados. Acontece que, demasiadas
vezes, tais tarefas são atribuídas a prestadores de serviços de saúde sobrecarregados nas suas tarefas,
que as consideram como trabalho adicional indesejado que os afastam do seu papel essencial. Para
assegurar a disponibilidade de pessoal altamente qualificado e para limitar o desgaste, é essencial
disponibilizar remunerações adequadas e supervisão. Isto implica, por exemplo, que os postos de
informação de saúde em ministérios da saúde (e outros órgãos com funções de análise e utilização de
dados) tenham um nível equivalente a postos de programas dedicados às principais doenças.
7
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
Muitos países não têm acesso às tecnologias de informação e comunicação necessárias para reforçar
os seus sistemas de informação sobre RHS. Por exemplo, um estudo realizado em 2004 pelo Escritório
Regional da OMS para a África mostrou que 22% dos departamentos de RHS dos ministérios da saúde
da região não tinham serviços computorizados, 45% não tinham acesso a correio electrónico, e apenas
em 32% dos departamentos estudados existia equipamento de fax. Nestas circunstâncias, mesmo um
investimento modesto pode resultar em grandes ganhos.
O reforço dos sistemas de informação e monitoriza- ministérios da saúde e outros intervenientes dependam
ção de recursos humanos de saúde exige um suporte muitas vezes de relatórios independentes compilados
melhor para a formulação de políticas, planeamento, de fontes diversas cuja qualidade, pertinência e com-
programação e responsabilização. Existe uma gama parabilidade são grandemente variáveis.
de meios e recursos disponíveis para ajudar os paí-
ses na elaboração de um plano estratégico nacional O facto da maioria dos países não possuir dados com-
de RHS (25–27); pode procurar-se assistência técnica pletos que retratem a variedade de pessoal empenhado
para elaboração e estimativa dos custos de tais pla- na preservação, promoção e recuperação da área da
nos, mas a obtenção prévia dados necessários é um saúde representa um outro desafio. Por exemplo, pou-
requisito. A Declaração e Agenda de Kampala para a cos países recolhem e divulgam por rotina estatísticas
Acção Mundial, aprovada pelo Primeiro Fórum Global oficiais sobre o pessoal dedicado à gestão e apoio do
sobre Recursos Humanos de Saúde (28), convoca os seu sistema de saúde, o que inclui uma vasta gama
governos para, em cooperação com organizações de funções de gestão, administração e outras profis-
internacionais, a sociedade civil, o sector privado, sões, assim como muitos outros efectivos trabalhando
associações profissionais e outros parceiros, “criar no sector da saúde que não são necessariamente for-
sistemas de informação sobre recursos humanos de mados para prestar serviços de saúde. No Relatório
saúde com o objectivo de melhorar a investigação e Mundial de Saúde 2006, apenas um terço dos países
desenvolver competências para a gestão de dados a comunicaram tais dados (4). Contudo, calcula-se que
fim de institucionalizar o processo de decisão devida- estes trabalhadores – que são uma componente vital
mente fundamentado promover a procura conjunta de do pessoal de saúde – representem quase um terço
conhecimentos”. de todos os recursos humanos de saúde em todo o
mundo; a sua exclusão das avaliações oficiais resulta
numa contabilização muito insuficiente dos trabalha-
1.3 Questões e desafios essenciais dores de saúde e descura um potencial considerável
para a melhoria do desempenho dos sistemas de
É uma realidade infeliz que os países com mais neces- saúde. Muitos países também têm falta de informa-
sidade de reforçar os seus recursos humanos de ção atempada e fiável sobre as várias dimensões dos
saúde tenham tendência para ter os dados e infor- desequilíbrios nos RHS, tais como a distribuição por
mações mais fragmentados e menos fiáveis. A maior sector, geografia, género, tipo de actividade, local de
parte, senão todos os países, carece de um sistema trabalho, e remuneração.
especializado para recolha, processamento e divul-
gação de informação detalhada e atempada sobre os Mesmo em países onde os dados estão relativamente
seus RHS, incluindo número de efectivos, distribuição, disponíveis, a conversão de informações em dados
despesas e determinantes de alterações. Diferentes factuais úteis para planificadores, decisores e interve-
fragmentos de informação podem derivar de órgãos nientes tem sido grandemente obstaculizada pela falta
de regulação de profissionais de saúde, registos dis- de coerência na classificação profissional e por proble-
tritais de informação sobre pessoal de serviços de mas ligados à integração de informação proveniente
saúde, recenseamentos ou inquéritos à população de fontes múltiplas. Tendo em conta as diferenças no
ou a estabelecimentos, registos de salários, autoriza- desenvolvimento e cultura dos países, que resultam
ção de trabalho ou outras fontes. Disto resulta que os em variações nos papéis e tarefas dos trabalhadores
8
Monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde: desafios e oportunidades
ENTRADA:
Preparação do
pessoal
Planeamento
Educação
Recrutamento POPULAÇÃO ACTIVA DESEMPENHO DOS
Melhoria do TRABALHADORES
desempenho dos
trabalhadores Disponibilidade
Competência
Supervisão
Remuneração Capacidade de resposta
Apoio sistémico Produtividade
SAÍDA: Formação contínua
Gestão do abandono
Migração
Escolha de carreira
Saúde e segurança
Aposentação
9
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
10
Monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde: desafios e oportunidades
11
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
12
Monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde: desafios e oportunidades
13
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
14
Limites dos recursos humanos de
15
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
Formação, profissão e indústria do A trabalhar no sector da saúde A trabalhar num sector não ligado à
indivíduo saúde ou desempregado/inactivo
Com formação no campo da saúde e A. Por exemplo, médicos, enfermeiros C. Por exemplo, enfermeiros que
ocupa um cargo na área de prestação ou parteiras que trabalham em trabalham em empresas privadas,
de serviços de saúde unidades de saúde farmacêuticos que trabalham em
postos de venda
Com formação no campo da saúde, A. Por exemplo, gestores de unidades C. Por exemplo, conferencistas
mas não exerce uma actividade na de saúde com formação médica universitários com formação médica,
área de prestação de serviços de enfermeiros desempregados
saúde
Com formação num campo não B. Por exemplo, economistas, pessoal D. Por exemplo, professores de escolas
ligado à saúde ou sem formação administrativo ou jardineiros que primárias, mecânicos de oficinas,
convencional trabalham em unidades de saúde contabilistas de bancos
Para conseguir fornecer dados comparáveis e coe- formação para exercer na área da saúde e que não tra-
rentes aos responsáveis pela tomada de decisões, balham no sector.
é necessário definir o pessoal de saúde em termos
operacionais. Embora não exista um modo único de Esta estrutura tem a vantagem de integrar os elemen-
o fazer, é importante especificar quais os elementos tos de formação, funções actuais e sector de trabalho.
da estrutura de definição e classificação do pessoal Neste contexto, “formação” refere-se à educação (for-
de saúde estão a ser considerados. Por exemplo, se mal e informal) seguida pelos trabalhadores para
um estudo incluir o enfermeiro acima mencionado, adquirir as competências necessárias para o bom
empregado numa fábrica, e outro estudo não o incluir, desempenho das suas funções; “profissão” refere-
a viabilidade de comparação dos dados dos dois estu- se às tarefas e deveres inerentes ao seu trabalho; e
dos fica comprometida. “indústria” refere-se às actividades dos estabeleci-
mentos ou empresas onde trabalham os referidos
O Quadro 2.1 propõe uma estrutura útil para cap- indivíduos. É essencial considerar os três elementos
tar os trabalhadores de saúde empregados (ou não para poder ter uma boa compreensão da dinâmica do
empregados) na indústria da saúde e indústrias não pessoal de saúde.
relacionadas com a saúde. Estes trabalhadores podem
ser divididos em três categorias relevantes para uma Esta estrutura pode ser um instrumento útil para iden-
análise dos recursos humanos de saúde: tificar potenciais fontes de dados, bem como lacunas
na análise dos RHS. Podem utilizar-se diversas fon-
A. trabalhadores com educação e formação especiali- tes para obter informação e provas para documentar
zada no campo da saúde que trabalham no sector a política, nomeadamente recenseamentos e inquéri-
dos serviços de saúde; tos à população, avaliações de unidades de saúde e
B. trabalhadores com formação fora da área da saúde registos administrativos de rotina (tais como registos
(ou sem formação convencional) que trabalham no de despesas públicas, de pessoal e folhas de paga-
sector dos serviços de saúde; mentos, de formação especializada e de licenciar
C. trabalhadores com formação na área da saúde que profissional). As avaliações de unidades de saúde ou
trabalham numa indústria não ligada à saúde, ou registos de salários apenas fornecerão dados para as
que estão actualmente desempregados ou inacti- categorias A e B, enquanto os dados de orgãos de
vos no mercado de trabalho. regulação profissionais estão geralmente limitados às
categorias A e C. Por outro lado, os recenseamentos e
As categorias A e C juntas constituem o pessoal de inquéritos da população representativos a nível nacio-
saúde (activo ou inactivo) com formação (qualifica- nal com perguntas bem concebidas sobre profissão,
ção) no campo da saúde, existente num determinado local de trabalho e área de formação, podem fornecer
país ou região, enquanto as categorias A e B repre- informações sobre os três elementos.
sentam o pessoal empregue na indústria da saúde. A
soma das três categorias A, B e C, dá o total do pes-
soal de saúde potencialmente existente. Uma quarta
categoria, D, engloba todos os trabalhadores não liga-
dos ao sector da saúde, ou seja, os trabalhadores sem
16
Limites dos recursos humanos de saúde: definição e classificação dos trabalhadores de saúde
2.3 Classificação dos recursos (por outras palavras, ao nível do código de um dígito)
e 25 sub-campos (nível de dois dígitos). O Quadro 2.2
humanos de saúde
apresenta os níveis educacionais relevantes da CITE,
Os trabalhadores de saúde desempenham dife- na educação e formação para uma profissão na área
rentes papéis e frequentemente não têm a mesma da saúde. As especializações mais relevantes encon-
história nacional, cultura e regulamentos deontológi- tram-se por nível no sub-campo 72, “saúde”, incluindo
cos. Qualquer tentativa de comparação da dimensão ensino de medicina, serviços médicos e de saúde, ser-
e características dos recursos humanos de saúde viços de enfermagem e medicina dentária.
entre os países ou ao longo do tempo requer alguma
harmonização da informação disponível. Para com- Também existem certos instrumentos que têm por
parar e integrar dados de diversas fontes e países, objectivo proporcionar directivas sobre a maneira de
é necessário utilizar sistemas de classificação inter- aplicar a classificação CITE. Num destes manuais, os
nacionais coerentes e em harmonia. Embora alguns campos de educação de dois dígitos da CITE-97 são
países divulguem dados baseados em classificações alargados para o nível de três dígitos, incluindo mais
nacionais sobre educação, profissões ou indústrias detalhes sobre a educação e formação profissional,
que nem sempre são comparáveis, a maior parte dos continuando a assegurar a possibilidade de compara-
países usam sistemas de classificação baseados ou ção entre os países (9). O manual destina-se a servir
relacionados com as classificações internacionais de guia em países onde não existem classificações
tipo, tais como a Classificação Internacional Tipo da nacionais detalhadas, com base numa análise das
Educação (CITE, ou ISCED em inglês), a Classificação descrições do conteúdo dos programas de formação.
Internacional Tipo das Profissões (CITP, ou ISCO em O Quadro 2.3 apresenta os detalhes dos três dígitos
inglês) e a Classificação Industrial Internacional Tipo para especializações ligadas à saúde.
de todas as Actividades Económicas (CIIA, ou ISIC em
inglês). Estas classificações constituem uma estrutura
2.3.2 Classificação das profissões
coerente para categorizar áreas e níveis de formação,
profissões e sectores de emprego, respectivamente, Outro sistema de classificação útil para análise dos
de acordo com características comuns (5–7). recursos humanos de saúde é a CITP, elaborada pela
Organização Internacional do Trabalho (10). Este sis-
tema de classificação permite organizar as profissões
2.3.1 Classificação da educação e num sistema hierárquico específico conforme o grau
formação de precisão necessário, e composto por: grandes gru-
Existem grandes dificuldades para identificar de pos (nível de um dígito), sub grandes grupos (nível de
forma clara os diversos tipos de programas de edu- dois dígitos), sub grupos (nível de três dígitos) e gru-
cação e formação dos recursos humanos de saúde pos base (nível de quatro dígitos). Os critérios básicos
provenientes de diferentes instituições com diferentes utilizados para definir o sistema de agrupamento, são
critérios de admissão, currículos e duração, e depois “o nível de competências” e “o tipo de competências”,
agrupá-los em categorias comparáveis a nível nacio- necessários para desempenhar as tarefas e deveres
nal ou internacional. A comparação pode ser facilitada inerentes às profissões (6). O nível de competências
com a recolha, processamento e divulgação de dados refere-se à complexidade e diversidade das tarefas
segundo os padrões da CITE, que fornece uma estru- exigidas para o trabalho. O tipo de competências está
tura para a compilação e apresentação de estatísticas relacionado com a área de conhecimentos necessá-
e indicadores nacionais e internacionais sobre educa- rios, máquinas e instrumentos utilizados, matérias que
ção, para análise de políticas e tomada de decisões, se trabalham ou com que se trabalha, e bens e servi-
independentemente da estrutura dos sistemas de ços produzidos.
educação nacionais e da fase de desenvolvimento
económico de um país (8). A CITE abrange todas Na versão mais recente da CITP, revista em 2008
as actividades de aprendizagem organizadas e sus- (conhecida como CITP-08), as principais profissões
tentadas para crianças, jovens e adultos, permitindo de interesse, com especialização ligada aos cuidados
classificar diversos tipos de programas de educa- de saúde, encontram-se em dois sub grandes gru-
ção por nível e campo de educação, tais como ensino pos: o sub grande grupo 22, ”especialistas da saúde”
convencional inicial, educação contínua, educação (geralmente trabalhadores com uma boa formação em
não convencional, educação à distância, aprendiza- empregos que normalmente exigem um grau acadé-
gem, educação técnico-profissional e educação sobre mico universitário para um desempenho competente);
necessidades especiais. e o sub grande grupo 32, “profissionais de nível inter-
médio da saúde” (geralmente exigem conhecimentos
A última versão da CITE (nomeadamente CITE-97) clas- e competências adquiridos através de um ensino e for-
sifica sete níveis educacionais e nove campos gerais mação superior académica, mas não o equivalente
17
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
Quadro 2.2 Níveis relevantes de educação e formação para profissões de saúde, segundo a
Classificação Internacional Tipo da Educação (CITE-1997)
Na versão anterior da CITP (adoptada em 1988, CITP- A maior parte das profissões de saúde podem ser
88), conforme a classificação usada na informação identificadas no nível de dois ou três dígitos da CITP-
disponível na altura da publicação deste Manual, 08. Contudo, é necessário um código de quatro dígitos
a informação relevante teve de ser codificada num para distinguir especialidades (tal como entre dentistas
grau de detalhe que correspondesse minimamente e farmacêuticos) e também para identificar separada-
ao nível de três dígitos, de modo a poder identificar mente outros profissões afins, tais como psicólogos
18
Limites dos recursos humanos de saúde: definição e classificação dos trabalhadores de saúde
Quadro 2.3 Áreas de formação profissional relacionadas com a saúde segundo o manual Fields of
training (Campos de formação)
Os programas aqui classificados abrangem uma vasta rede de serviços tais como
farmácia, fisioterapia, nutrição e dietética, optometria, patologia e terapia da fala, próteses
ortopédicas, radioterapia, serviços de ambulância, tecnologia dos aparelhos auditivos,
tecnologia médico-laboratorial, técnicas médicas de Raios X, tecnologias paramédicas de
emergência, terapia ocupacional, quiroprática.
723 Enfermagem Estudo da prestação de cuidados de saúde a doentes, deficientes ou incapacitados, e
assistência a médicos e a outros especialistas da saúde em diagnóstico e tratamento de
doentes.
Programas de formação cujo conteúdo principal é a enfermagem nas suas diversas formas
são aqui classificados: enfermagem de base, enfermagem de assistência, enfermagem
obstetra, enfermagem psiquiátrica, cuidados a pessoas idosas e a deficientes, higiene de
recém-nascidos.
724 Medicina dentária Estudo de métodos de diagnóstico, tratamento e prevenção de doenças e anormalidades
dos dentes e gengivas. Inclui estudar a concepção, preparação e reparação de próteses
dentárias e aparelhos ortodônticos, bem como prestação de assistência aos dentistas.
São aqui classificados programas cujo conteúdo principal é: clínica dentária, ciência
dentária, cirurgia dentária, assistência dentária, higiene dentária, tecnologia laboratorial
dentária, enfermagem dentária, odontologia e ortodontia.
Áreas de formação associadas à saúde
762 Assistência social e Estudo das necessidades de bem-estar de comunidades, grupos específicos e indivíduos
aconselhamento e das formas apropriadas para satisfazer essas necessidades. O foco do estudo é o bem-
estar social, dando especial importância às políticas e práticas sociais.
19
Quadro 2.4 Designações de profissões de saúde segundo a Classificação Internacional Tipo das Profissões (CITP), revisões de 1988 e 2008
20
CITP - 2008 CITP - 1988
Código Profissão Código Profissão
Sub Sub grupo Grupo Sub Sub grupo Grupo
grande base grande base
grupo grupo
22 Especialistas da saúde 22 Especialistas da saúde e das ciências da vida
221 Médicos 222 Especialistas da saúde (excepto enfermagem)
2211 Médicos de clínica geral 2221 Médicos
2212 Médicos especialistas
222 Especialistas de enfermagem e obstetrícia 223 Especialistas de enfermagem e obstetrícia
2221 Especialistas de enfermagem 2230 Especialistas de enfermagem e obstetrícia
2222 Parteiras
223 Especialistas da medicina tradicional e alternativa
2230 Especialistas da medicina tradicional e alternativa
224 Paramédicos
2240 Paramédicos
226 Outros especialistas da saúde 222 Especialistas da saúde (excepto enfermagem)
2261 Dentistas 2222 Dentistas
2262 Farmacêuticos 2224 Farmacêuticos
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
21
Fonte: Organização Internacional do Trabalho (10).
Limites dos recursos humanos de saúde: definição e classificação dos trabalhadores de saúde
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
22
Limites dos recursos humanos de saúde: definição e classificação dos trabalhadores de saúde
Quadro 2.5 Sectores económicos relacionados com actividades de saúde, segundo a Classificação
Industrial Internacional Tipo de todas as Actividades Económicas, Versão 4
23
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
pessoas com formação em saúde, pessoas que têm Mesmo com as melhorias e revisões em curso, as clas-
profissões relacionadas com a saúde e pessoas que sificações normalizadas, devido à sua natureza, são
trabalham na área dos serviços de saúde. generalizadas e tendem a sobre-simplificar um sistema
muito complexo para fins estatísticos. Nem sempre
Os estudos dos RHS podem utilizar dados de algu- conseguem captar a complexidade e dinâmica total do
mas fontes, incluindo as estatísticas regulares, fora do mercado do pessoal de saúde. A Organização Mundial
(tradicional) sector da saúde. Na secção de manuais e da Saúde, a Organização Internacional do Trabalho e
directrizes do sítio Web da Divisão de Estatísticas das outros parceiros estão constantemente empenhados
Nações Unidas (17), podem encontrar-se ferramentas em iniciativas que visam melhorar as classificações
seleccionadas para orientar a recolha e codificação de internacionais relevantes para análise do pessoal de
informações estatísticas sobre a actividade económica, saúde e promover a sua utilização. Isto inclui a enume-
provenientes de recenseamentos e inquéritos popula- ração das diversas fontes de dados, que se encontra
cionais (ver também 18,19). A Divisão de Estatísticas a decorrer, e dos tipos de classificação utilizados para
das Nações Unidas (20) recomenda que a recolha e monitorizar os trabalhadores de saúde (7). Isto poderá
o processamento de dados de recenseamentos sobre facilitar a harmonização da definição de pessoal de
a educação, profissão e área de indústria sejam cate- saúde dentro e entre países, bem como a elaboração
gorizados em conformidade com, ou de maneira a que de um roteiro sobre como melhorar as classificações
seja possível adaptar à última revisão disponível da de pessoal de saúde, a nível nacional e internacional.
classificação internacional relevante (i.e. CITE, CITP Estes exercícios continuam a beneficiar de trocas e
e CIIA, respectivamente). Recomenda-se igualmente interacções entre quem produz e utiliza estas informa-
que os países codifiquem as respostas recolhidas ao ções provenientes de diversas perspectivas, tais como
mais baixo nível de detalhe da classificação possível, as autoridades nacionais (ministérios da saúde, traba-
baseando-se na informação facultada. Em particular, lho e educação, e institutos nacionais de estatística),
e com o objectivo de proporcionar uma codificação as associações de profissionais de saúde, os escri-
detalhada e exacta dos dados sobre a profissão, o tórios regionais e nacionais da OMS, outros órgãos
questionário deve solicitar a cada trabalhador a desig- internacionais de saúde ou estatística, organizações
nação do cargo e uma breve descrição das principais não-governamentais e privadas que trabalham no
tarefas e funções do trabalho. Espera-se que as aná- campo da saúde e das estatísticas, bem como estabe-
lises sobre o pessoal de saúde melhorem no decorrer lecimentos académicos e de investigação.
da actual série de recenseamentos mundiais, conhe-
cida como o ciclo 2010 (que abrange o período de
2005 a 2014), que deverá sobretudo poder explorar
bastante a nova versão da CITP-08.
24
Limites dos recursos humanos de saúde: definição e classificação dos trabalhadores de saúde
25
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
26
Parte II:
MONITORIZAÇÃO DAS
ETAPAS DO CICLO
DE VIDA LABORAL
27
Monitorização dos recursos humanos
Assalariado Trabalhador
independente Aposentação
Tempo inteiro Tempo parcial
Formação em área
não relacionada Cuidados a Trabalho
com a saúde doentes administrativo ou Deficiência/
outras tarefas incapacidade
limitativa ou morte
Desempregado
29
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
informação que possam existir, frequentemente espa- O Quadro 3.1 apresenta uma série de indicadores que,
lhados por diversas fontes. Este capítulo é dedicado à se forem sistematicamente calculados, podem ser uti-
descrição dos instrumentos e meios de monitorização lizados para localizar o pessoal de saúde activo (2, 3).
dos recursos humanos activos na área da saúde, isto Ao nível mais básico, é necessário saber quantas pes-
é, todas as pessoas que actualmente participam no soas estão a trabalhar na área da saúde, as suas
mercado laboral da saúde. São, primeiro, identificados características e distribuição. Ao considerar o volume
os indicadores essenciais para caracterizar os RHS, do pessoal de saúde de um país num dado momento,
dando ênfase à optimização da comparabilidade entre ou ao avaliar os recursos humanos disponíveis, é cru-
países e ao longo do tempo. Em seguida, estudam-se cial distinguir se se incluem trabalhadores empregados
as potenciais fontes de dados; examinam-se tanto as em serviços de cuidados de saúde (estabelecendo a
fontes primárias como as fontes habituais de estatísti- diferença entre os incluídos nas escalas de serviço
cas, e consideram-se as oportunidades e desafios que do estabelecimento e os contados fisicamente no dia
apresentam para a análise do pessoal de saúde. São da verificação), pessoas que têm estudos numa área
apresentados exemplos explicativos, utilizando casos relacionada com a saúde, independentemente do
de estudo de vários países e fontes. Por fim, discutem- lugar onde estejam empregadas, ou pessoas que têm
se algumas lições aprendidas e recomendações, para estudos numa área relacionada com a saúde indepen-
reforçar os sistemas de informação e monitorização dentemente da sua situação laboral actual.
dos RHS nos países. O presente capítulo destina-se
principalmente à monitorização da actual actividade A avaliação da combinação das capacidades dos
dos trabalhadores de saúde; quantificação das entra- RHS representa um meio para analisar o cruzamento
das (particularmente, educação e formação anteriores de categorias de pessoal num determinado momento,
ao início de actividade) e saídas (perda de trabalha- e identificar possíveis desequilíbrios relacionados com
dores devido a vários factores, tais como a migração, uma disparidade nos efectivos de várias profissões de
aposentação e morte) são, respectivamente, os temas saúde. As estatísticas sobre a diversidade de capacida-
centrais dos dois capítulos seguintes deste Manual. des podem ajudar a orientar estratégias para assegurar
a combinação de funções e pessoal mais apropriada e
eficaz relativamente a custos. Uma vez que a contagem
3.2 Indicadores básicos de trabalhadores no sector privado é provavelmente
menos precisa do que a contagem no sector público,
para a análise dos recursos quando baseada em fontes de dados administrativos,
humanos de saúde: o que e como os fornecedores privados com fins lucrativos
precisa de ser monitorizado? são muitas vezes menos acessíveis para as popula-
ções de rendimento baixo, é também recomendável
Uma monitorização e avaliação eficaz dos RHS nos paí-
que se utilizem os indicadores para monitorizar o sector
ses requer a existência de acordo sobre um conjunto
de emprego dos trabalhadores (público, privado com
básico de indicadores a nível subnacional, nacional e
fins lucrativos ou privado sem fins lucrativos).
internacional, para informar as autoridades nacionais
e outros intervenientes na formulação de decisões.
De acordo com o especificado no capítulo anterior,
Idealmente, os indicadores escolhidos deviam carac-
as avaliações detalhadas exigem informações pre-
terizar-se pelas seguintes propriedades: serem
cisas sobre a profissão, o campo de actividade e a
específicos (medem o resultado com exactidão); quan-
formação. Basear-se numa combinação destes tipos
tificáveis (para que o resultado possa ser seguido);
de informação permitirá identificar, por exemplo, o
realizáveis (para que o resultado possa ser compa-
emprego de trabalhadores que têm uma educação
rado com um objectivo realista); pertinentes (para o
relacionada com a saúde em actividades que não são
resultado desejado); e relativos a um tempo (indica
da área, e o emprego em actividades de saúde em
um período de tempo específico). A avaliação cons-
trabalhos que não exigem competências clínicas (ver
tante e coerente destes indicadores permite controlar
Capítulo 2). Outros indicadores sobre produtividade
o modo como os programas e as políticas relaciona-
laboral, desemprego e subemprego, e emigração,
dos com os RHS estão a ser implementados. Uma vez
por exemplo, permitirão monitorizar subaproveita-
obtidos os dados basilares, pode estabelecer-se uma
mento de recursos humanos ou a demasiadas perdas
estrutura de avaliação com objectivos periódicos para
em termos de utilidade, devido à perda de trabalha-
análise da alteração e progresso ao longo do tempo,
dores ou à fraca produtividade que poderia ter sido
isto é, verificar se as actividades foram implementadas
evitada ou gerida (4). As estatísticas sobre pessoal
na direcção correcta, de acordo com os planos origi-
de saúde ou a contabilização de características espe-
nais e os objectivos estratégicos.
cíficas de desempenho ou eficiência das estratégias
de desenvolvimento de RHS podem ser avaliados
30
Monitorização dos recursos humanos activos na área da saúde: indicadores, fontes de dados e análise ilustrativa
mais detalhadamente através de indicadores sobre rendimento baixo, incluindo os censos e inquéritos
substituição e migração dos RHS (2). de população, as avaliações de estabelecimentos de
saúde ou dos registos administrativos de rotina. Cada
A comparabilidade das estatísticas sobre os RHS entre fonte tem vantagens e limitações, que importa ava-
países e ao longo do tempo pode ser melhorada, esta- liar (Quadro 3.2) (2, 5). A combinação destes meios
belecendo e utilizando definições e classificações complementares pode originar informações úteis e
comuns para monitorizar o mercado do trabalho. Isto importantes para a monitorização e avaliação do pes-
inclui a recolha, processamento e divulgação de dados soal de saúde e o seu impacto nos sistemas de saúde.
de acordo com classificações estandardizadas, tais
como a Classificação Internacional Tipo de Profissões Todos os países recolhem pelo menos alguns dados
(CITP), a Classificação Industrial Internacional sobre a sua população, principalmente através de
Tipo de todas as Actividades Económicas (CIIA), a censos demográficos periódicos e sondagens tipo
Classificação Internacional Tipo da Educação (CITE) a agregados familiares, que fornecem informações
ou a Classificação Internacional Tipo da Situação na estatísticas sobre as pessoas, os seus lares, as suas
Profissão (CISP). condições socioeconómicas e outras características.
A maioria dos censos e inquéritos sobre a população
Dependendo da fonte de dados utilizada, os indicado- activa questionam sobre a profissão da pessoa (e de
res sobre os RHS podem ser desagregados segundo outros membros adultos da família) juntamente com
características seleccionadas para uma análise mais outras características demográficas, como a idade,
aprofundada. A separação de indicadores relevantes sexo e nível de instrução. Geralmente, os inquéritos
permite a monitorização dos progressos na área da sobre a população activa investigam em profundidade
formação, recrutamento e políticas de gestão do pes- detalhes como, por exemplo, local de trabalho, área de
soal de saúde, em comunidades mais carenciadas ou actividade, remuneração, horas de trabalho e emprego
outros grupos populacionais com prioridade a nível secundário (6). A disposição em tabelas dos dados
nacional. A decomposição da informação sobre os ren- sobre a actividade laboral da população pode fornecer
dimentos dos trabalhadores de saúde segundo o sexo, muitos resultados importantes para a análise dos RHS.
por exemplo, pode ser útil para monitorizar diferenças Outros tipos de sondagens nacionais sobre o agre-
de remuneração do trabalho entre géneros. A estrati- gado familiar também podem fornecer informações
ficação das estatísticas de trabalhadores segundo o importantes; por exemplo, têm sido utilizados inquéri-
distrito, província ou região é particularmente impor- tos com perguntas sobre a procura de cuidados para
tante para monitorizar a equidade do acesso geográfico ajudar a compreender de que maneira certos factores,
aos serviços de saúde. A renovação dos RHS pode ser tais como demografia, cobertura do seguro de saúde
avaliada indirectamente pela distribuição dos trabalha- e a distância até uma unidade de saúde, influenciam
dores no activo segundo a idade, principalmente na não só as escolhas dos utentes sobre se devem ou
proporção entre os trabalhadores mais jovens (menos não procurar os serviços de um prestador de cuida-
de 30 anos) e os próximos da idade de aposentação. dos de saúde, mas também sobre quem proporciona
os serviços (por exemplo, o sector público ou privado,
Dependendo da natureza do indicador e da fonte de prestador formal ou informal).
dados, as avaliações dos programas e políticas de
RHS podem realizar-se a curto, médio ou longo prazo. Podem realizar-se avaliações de unidades de saúde
Por exemplo, certos aspectos da dinâmica dos RHS utilizando diferentes abordagens de amostragem (cen-
possivelmente só se alterarão de modo significativo a sos globais ou sondagens de amostras) e metodologias
longo prazo, tal como a produção de médicos durante (questionário enviado por correio, fax ou Internet, a ser
pelo menos uma década, devido ao longo período de preenchido pelo próprio; entrevista por telefone ou em
formação pré-profissional exigido a esta categoria de pessoa). Dependendo da natureza dos procedimen-
trabalhadores de saúde. tos e dos meios de recolha de dados, pode obter-se
informação detalhada sobre indicadores do pessoal de
saúde, como por exemplo, formação contínua e pro-
3.3 Panorama das potenciais dutividade do provedor. Além disso, a natureza das
avaliações realizadas nas unidades de saúde facilita
fontes de dados
a recolha de dados de muitos outros indicadores rela-
As políticas e programas destinados à área da saúde cionados com a avaliação do desempenho do sistema
devem basear-se em dados fornecidos pontualmente, de saúde, tais como infra-estrutura, disponibilidade de
fiáveis e válidos. Apesar da perspectiva generali- provisões e custos (7).
zada de que há poucas estatísticas sobre o pessoal
de saúde, existem diversas fontes que podem propor- Em muitos países, a informatização dos registos admi-
cionar informações relevantes, mesmo em países de nistrativos – incluindo de despesas públicas, pessoal e
31
Quadro 3.1 Indicadores chave seleccionados para monitorizar e avaliar os RHS
32
Indicador Descrição Numerador Denominador Questões de medição/ comparabilidade
Indicadores básicos do número e distribuição de RHS
Número Número total de RHS (relativamente Número total de trabalhadores de saúde (População total do mesmo Definição e limites dos RHS, como por exemplo
(e densidade) de à população) num determinado país país) por profissão (ex. médicos, enfermeiros, etc.),
RHS formação ou área de actividade – com distinção
entre o número de pessoas e o número de
postos de trabalho
Combinação de Distribuição dos RHS por profissão, Número de médicos, enfermeiros e Número total de trabalhadores Classificação profissional – com distinção entre
competências especialização ou outra característica parteiras (ou outras categorias de de saúde o número de pessoas e o número de postos
relacionada com competências prestadores de serviços de saúde) de trabalho (com avaliação dos postos para
equivalência a tempo inteiro, baseado nas horas
de trabalho)
Distribuição Distribuição dos RHS segundo a N.º de trabalhadores de saúde em zonas Número total de trabalhadores Definição de zona rural (ou outra delimitação
geográfica localização geográfica rurais (ou outra região epidemiológica, de saúde geográfica)
administrativa ou económica)
Distribuição por Distribuição dos RHS segundo o Número de trabalhadores de saúde de Número total de trabalhadores
idade grupo etário um dado grupo etário de saúde
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
Distribuição por Distribuição dos RHS segundo o Número de mulheres (ou homens) Número total de trabalhadores
género sexo trabalhadores de saúde de saúde
Indicadores da actividade laboral dos RHS
Taxa de actividade Proporção de RHS actualmente Número de pessoas com competências Número total de pessoas Classificações segundo profissão/educação
laboral activos na força de trabalho relacionadas com a saúde activas no em idade de trabalho com assim como limites de idade para poder
mercado de trabalho competências relacionadas pertencer ao mercado de trabalho
com a saúde
Taxa de emprego/ Proporção de RHS actualmente Número de pessoas com competências Número total da de Definições da participação no mercado de
desemprego empregados (ou desempregados) relacionadas com a saúde actualmente pessoas com competências trabalho e situação de emprego
empregadas (ou desempregadas) relacionadas com a saúde
activas na força de trabalho
Sector industrial Distribuição dos trabalhadores Número de pessoas empregadas no Número total de pessoas Classificação das áreas de actividade
segundo o sector industrial da sector dos serviços de saúde actualmente empregadas
actividade
Continua…
Indicador Descrição Numerador Denominador Questões de medição/ comparabilidade
Sector institucional Distribuição dos trabalhadores de Número de trabalhadores de saúde Número total de trabalhadores Definição de autoridade operativa do local de
saúde por sector empregados no sector público (contra de saúde trabalho
privado ou não-governamental)
Emprego duplo Proporção de RHS actualmente Número de trabalhadores de saúde Número total de trabalhadores
empregados em mais de um sítio actualmente a empregados em mais de de saúde
um sítio
Vencimento Média de vencimentos e Rendimento total proveniente de trabalho Número total de trabalhadores Distinção entre rendimento líquido/bruto, fontes
e rendimento rendimentos dos trabalhadores de durante um determinado período (de de saúde de rendimento, benefícios não monetários,
profissionais saúde salário, actividade profissional ou assim como definição do período de referência
negócio) de trabalhadores de saúde para notificação de rendimento
Indicadores de produtividade de RHS
Absentismo Dias de ausência de trabalhadores Número de dias de ausência do trabalho Número total de dias previstos Delimitação e notificação de causas de
de saúde durante um determinado período de trabalho dos empregados absentismo (por exemplo, ausência prevista
durante o mesmo período no por motivos laborais, doença ou outra ausência
mesmo local urgente, maternidade ou licença parental,
ausência não autorizada)
Produtividade dos Número relativo de tarefas Tarefas específicas desempenhadas Número total de tarefas Definição de tarefas em termos de quantidade/
prestadores específicas desempenhadas por durante um determinado período (por específicas desempenhadas qualidade
trabalhadores de saúde exemplo, visitas a domicílio, vacinação, durante o mesmo período
intervenções cirúrgicas) por um dado entre todos os prestadores de
prestador de serviços de saúde serviços de saúde
Indicadores de renovação e perda de RHS
Rácio de geração de Proporção de entradas no mercado Número de diplomados de Número total de trabalhadores Classificação segundo a educação assim como
pessoal de trabalho de saúde estabelecimentos de ensino na área da de saúde processos de acreditação/colocação profissional
saúde no último ano de novos diplomados
Auto-suficiência Proporção de trabalhadores de Número de trabalhadores de saúde que Número total de trabalhadores Classificações segundo profissão/educação no
nacional em RHS saúde formados no país receberam a sua formação profissional de saúde com formação país de origem e no país de acolhimento, no
no país de referência existentes no mesmo país caso dos trabalhadores formados no estrangeiro
Rácio da perda de Proporção de saídas do mercado de Número de trabalhadores de saúde que Número total de trabalhadores Definição e notificação de razões de saída (por
pessoal trabalho de saúde saíram da população activa no último ano de saúde exemplo, aposentação, mortalidade, emigração,
abandono ou mudança de carreira)
Fontes: Adaptado de Diallo et al. (2) e OMS e Universidade de Tecnologia de Sydney (3).
33
Monitorização dos recursos humanos activos na área da saúde: indicadores, fontes de dados e análise ilustrativa
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
Quadro 3.2 Fontes potenciais de dados para monitorizar os recursos humanos de saúde
34
Monitorização dos recursos humanos activos na área da saúde: indicadores, fontes de dados e análise ilustrativa
35
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
por exemplo, realçando as regiões do país com den- funcionamento dos sistemas de saúde. Por outro lado,
sidades mais altas e mais baixas de trabalhadores de a desagregação por subgrupos específicos pode ser
saúde. Além de serem uma fonte de dados representa- dificultada por limitações do tamanho das amostras,
tivos do país, os censos de população oferecem uma especialmente em muitos países de rendimento baixo
vantagem em termos de tamanhos de amostras que que enfrentam os défices mais graves em número de
permitem uma desagregação ao nível subnacional. Os trabalhadores de saúde. Com base em estatísticas
dados sobre profissões baseados em censos podem do Atlas Global da Força de Trabalho de Saúde da
ser utilizados para mapear a má distribuição do pes- OMS (15), mesmo um inquérito de maior escala (por
soal de saúde, como no exemplo do Figura 3.2, sobre exemplo, tamanho de amostra próximo de 0,6% da
dois países. Esses dados também podem ser utiliza- população total) só identificaria um pequeno número
dos para calcular uma quantificação básica da má de especialistas da saúde na maioria dos 50 países
distribuição do pessoal, tais como o coeficiente Gini ou com a menor densidade de pessoal médico: menos de
outros índices de desigualdade relativa (12, 13). 20 médicos em três quartos desses países e menos de
20 enfermeiros em metade deles.
Dada a periodicidade relativamente longa dos censos
(normalmente de 10 em 10 anos), uma examinação da Quando os dados existentes são inadequados (princi-
dinâmica da força de trabalho para planear e monitori- palmente de fontes exteriores à área de saúde), uma
zar a política de RHS num prazo mais curto, pode ser avaliação das unidades de saúde bem concebida e
mais útil basear-se em dados provenientes de inquéri- realizada pode obter dados mais detalhados para uma
tos. O Figura 3.3 apresenta a evolução da combinação análise da situação dos RHS. As avaliações que reco-
de trabalhadores dos serviços de saúde da Namíbia lhem informação tanto ao nível da unidade de saúde
por grandes grupos profissionais, servindo-se dos como do trabalhador oferecem uma oportunidade única
resultados de repetidos inquéritos da população activa para medir certos indicadores do mercado do traba-
(14). Os inquéritos de população activa e emprego lho. No exemplo dado (Figura 3.4), uma avaliação das
têm a vantagem de poder englobar pessoal admi- unidades de saúde do Ruanda recolheu dados sobre
nistrativo de gestão e apoio, um grupo muitas vezes a propriedade das unidades e a fonte do salário do
ignorado nas análises de RHS mas essencial para o empregado, permitindo o cruzamento de referências da
Figura 3.2 Distribuição geográfica dos trabalhadores de saúde (por 100 000 habitantes). Censos do
Vietname e do México
Legenda
<350
350–549
550–749
750+
Legenda
<175
175–249
250–324
325+
36
Monitorização dos recursos humanos activos na área da saúde: indicadores, fontes de dados e análise ilustrativa
Figura 3.3 Tendências na distribuição do Figura 3.4 Distribuição dos salários dos
pessoal em serviços de saúde por grandes trabalhadores de saúde segundo a fonte, de
grupos profissionais. Inquéritos da população acordo com a propriedade das unidades.
activa, Namíbia, 1997–2004 Avaliação das unidades de saúde, Ruanda, 2006
1
1
7UDEDOKDGRUHVQDiUHDGRVVHUYLoRV
100%
11% 14% 12%
1
GHVD~GHPLOKDUHV
trabalhadores de saúde
19%
Fonte: Institute for Public Policy Research (14) Fonte: Herbst e Gijsbrechts (16)
proporção de pessoal que trabalha em unidades clas- saúde, estando presente essa necessidade pratica-
sificadas num determinado sector institucional, mas mente em todos os sistemas de informação de RHS, e
cujos salários provêm de outra. Muitas vezes não se faz poderá ser mesmo mais urgente na maioria dos países
esta distinção mas esta é crucial para indicar informa- de rendimento baixo e médio, considerando a situação
ções precisas sobre a metrologia do trabalho na saúde; em que se encontram as suas forças de trabalho.
por exemplo, é frequente que os trabalhadores em
unidades do sector público sejam contabilizados (inde-
vidamente) como empregados do sector público (16). 3.5 Combinação das dimensões:
Por último, o Figura 3.5 apresenta uma síntese dos
administração e utilização das
resultados sobre demografia e capacidade da força fontes de informação sobre RHS
de trabalho de enfermagem, aproveitando a elabora- O facto de se prestar cada vez mais atenção à neces-
ção de uma base de dados electrónica sobre pessoal sidade de novas e melhores informações para a
de enfermagem no Quénia. A base de dados contém planificação e monitorização do desenvolvimento dos
cerca de 40 000 registos administrativos que abar- RHS como um parâmetro central do reforço de sistemas
cam um período de 45 anos, proveniente do órgão de saúde, está a compensar a nível nacional e interna-
nacional regulador da enfermagem (17). As análises cional. Contudo, em muitos países, a informação sobre
retiradas a partir dos dados indicam a predominân- o pessoal de saúde é fragmentada, inadequada e não
cia de enfermeiros de nível intermédio em comparação atempada. Estatísticas provenientes de diversas fontes
com os seus homólogos especialistas, assim como a têm uma divulgação pública limitada e são geralmente
feminização da profissão – excepto ao nível mais espe- pouco utilizadas. Além disso, mesmo em países onde
cializado, isto é, entre os que têm um Bacharelato de existem dados sólidos e fiáveis, a informação nem
Ciências em enfermagem. Ao mesmo tempo, a quali- sempre é utilizada na elaboração de decisões.
dade da informação proveniente desta fonte deve ser
questionada; enquanto a concessão da licença de As limitações dos recursos humanos, técnicos e finan-
enfermagem e a sua renovação periódica são obri- ceiros contribuem frequentemente para o actual mau
gatórias no Quénia, tanto para o sector público como estado da informação e dos factos sobre a situa-
privado, a base de dados não tem rastreio das saídas ção do pessoal de saúde. Na maioria dos países de
por falecimento, emigração ou aposentação. É neces- rendimento baixo e médio há uma enorme carência
sário que os dados disponíveis sejam cada vez mais de tecnologias de informação e comunicação (por
completos e atempados, principalmente para monito- exemplo, hardware e software para os computado-
rizar o número e os movimentos dos trabalhadores de res para manipulação e transmissão de informações),
37
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
Figura 3.5 Distribuição por sexo e competências participar no desenvolvimento e avaliação dos custos
do pessoal de enfermagem no Quénia. Base de da estratégia nacional de monitorização e avaliação
dados do Conselho de Enfermeiros do Quénia, dos RHS, e na preparação de projectos de termos de
1960–2005
referência para o contributo de consultoria técnica. A
nível descentralizado, as actividades de monitoriza-
1
1~PHURGHHQIHUPHLURVTXDOLILFDGRV
38
Monitorização dos recursos humanos activos na área da saúde: indicadores, fontes de dados e análise ilustrativa
• preparação de um ambiente de trabalho propício ou no estudo dos resultados de várias fontes de infor-
para o reforço do sistema de informação sobre pes- mação. Idealmente todas as fontes de dados sobre os
soal de saúde; RHS deviam estar integradas num único sistema de
• recrutamento e formação de pessoal em número informação abrangente, permitindo que os registos
suficiente para elaborar, implementar e gerir o sis- administrativos de rotina se complementassem com
tema de informação; inquéritos e censos realizados regularmente, à popu-
• participação de todos os intervenientes chave no lação e unidades de saúde.
processo, desde as fases iniciais de planeamento.
Contudo, a dicotomia que muitas vezes existe entre os
O Quadro 3.3 apresenta alguns indicadores que pode- fornecedores de dados e os potenciais utilizadores,
riam servir para monitorizar a implementação do pode dificultar uma utilização óptima dessas fontes.
sistema de informação e monitorização dos RHS, junta- Mesmo que as variáveis sobre profissão e local de tra-
mente com potenciais meios de verificação (10, 20–22). balho sejam normalmente integradas nos censos à
Estes indicadores podem não necessitar de uma res- população e inquéritos sobre a população activa, é fre-
posta numérica específica, mas são essenciais na quente que os resultados finais sejam divulgados sem
determinação a utilidade do sistema de informação uma organização por categorias que permitam identi-
para suportar as políticas, as decisões orçamentais, ficar as pessoas que têm uma profissão relacionada
a gestão e prestação de contas baseadas em factos com a saúde ou que trabalham na área dos serviços
concretos no âmbito dos RHS, e de fazê-lo de modo de saúde. Mesmo quando se aplica essa categori-
aberto e transparente, e optimizando a participação zação, acontece que muitas vezes os resultados não
dos intervenientes. A utilização sistemática do sistema podem ser comparados entre países ou ao longo do
de informação para a formulação de decisões, e sendo tempo devido à utilização de diferentes classificações
o seu conteúdo aceite como válido e fiável pela maio- de profissão, educação e área de actividade.
ria dos intervenientes nacionais e internacionais, seria
a medida definitiva para avaliar os seus resultados. Deste modo, a monitorização e avaliação dos RHS
exige uma boa colaboração entre o ministério da
saúde e outros sectores que possam ser fontes segu-
3.6 Resumo e conclusões ras de informação, principalmente o instituto central
de estatísticas, os ministério da educação e trabalho,
Em todo o mundo aumenta a preocupação sobre a dis- os organismos de atribuição de licenças ou diplomas
ponibilidade actual e futura de trabalhadores de saúde profissionais, e os estabelecimentos de saúde e de for-
para manter sistemas de saúde eficazes (23). A falta mação na área da saúde. O ideal seria estabelecer
de informação actualizada e fiável sobre numerosos desde o princípio o compromisso de investigar manei-
aspectos da situação dos RHS – como a combinação ras úteis de utilizar os dados. Recomenda-se que
de competências, as fontes e os níveis de remunera- desde o início sejam feitos contactos entre os repre-
ção, a feminização da força de trabalho, e mesmo os sentantes do ministério da saúde, do instituto central
efectivos – limita grandemente a capacidade para ela- de estatísticas e de outros intervenientes, tais como as
borar estratégias baseadas em factos, a nível nacional e associações profissionais e parceiros de desenvolvi-
internacional para abordar a crise de pessoal de saúde. mento, com o objectivo de elaborar uma listagem de
questões de harmonização, publicação e utilização de
São necessários dados e factos para orientar as dados para serem abordadas, que tenha em consi-
discussões, as atribuições de prioridades e as formula- deração o calendário de recolha e processamento de
ções de decisões pelos países e outros intervenientes. dados e a informação necessária para formular as polí-
Mesmo em muitos países de baixo rendimento, exis- ticas e os planos para os RHS.
tem várias fontes de informação potenciais, mas
continuam a ser insuficientemente utilizadas na inves-
tigação da saúde. O ponto de partida para qualquer
exercício de investigação sobre a situação dos RHS
deveria ser uma análise rigorosa das fontes habitu-
ais de estatísticas, incluindo as exteriores ao sector da
saúde: estatísticas sobre a população provenientes de
institutos centrais de censo e de estatísticas; autoriza-
ções de trabalho dos ministérios de trabalho; folhas de
pagamento dos departamentos de impostos; e outras
raramente utilizadas pelos gestores e responsáveis
pelo planeamento dos sistemas de saúde. A formula-
ção de decisões deve basear-se numa meta-análise,
39
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
40
Monitorização dos recursos humanos activos na área da saúde: indicadores, fontes de dados e análise ilustrativa
9. MEASURE Program Dissemination Working Group. 22. Islam M, ed. Health systems assessment approach:
Connecting people to useful information: guidelines a how-to manual. Arlington, VA, Management
for effective data presentations. Calverton, MD, ORC Sciences for Health, 2007 (http://healthsystems2020.
Macro, 2004 (http://www.measuredhs.com/pubs/pdf/ org/content/resource/detail/528/, acedido em 11 de
OD41/OD41LG.pdf, acedido em 11 de Janeiro de Janeiro de 2009).
2009). 23. Relatório mundial de saúde 2006 – Trabalhando
10. Strengthening country health information systems: juntos pela saúde. Genebra, Organização Mundial
assessment and monitoring tool (version 2.00). da Saúde, 2006. (http://www.who.int/whr/2006,
Genebra, Rede de Metrologia da Saúde, 2007 acedido em 10 de Janeiro de 2009).
(http://www.who.int/healthmetrics/support/tools,
acedido em 11 de Janeiro de 2009).
41
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
42
Estrutura e questões de quantificação
4 na monitorização da entrada no
mercado de trabalho de saúde
KATE TULENKO, GILLES DUSSAULT, HUGO MERCER
43
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
44
Estrutura e questões de quantificação na monitorização da entrada no mercado de trabalho de saúde
Figura 4.1 Estrutura para monitorizar a entrada nos recursos humanos de saúde
Recrutamento e selecção de
estudantes para programas de
educação em saúde
Investigação em Administração de
saúde saúde
Ensino e formação
Política de saúde
em saúde
Fontes: Adaptado de Organização Mundial da Saúde (9), Allen et al. (10) e Dussault et al. (11)
trabalhador de saúde tendo como alvo os estudan- a necessidade de recrutamento activo para corri-
tes de escolas secundárias ou outras; e programas gir desequilíbrios entre sexos, económicos, étnicos,
de formação podem ser criados em escolas secun- urbanos/rurais e regionais. Também se deve levar em
dárias. Ou a análise poderá revelar a necessidade de consideração a prestação de assistência a estudan-
alterações mais importantes nos programas primários tes potenciais na sua escolha de estabelecimento e
e secundários, de maneira a preparar devidamente no preenchimento dos formulários de candidatura,
estudantes para carreiras de saúde. que pode ser especialmente intimidante para candi-
datos de grupos socioeconómicos não favorecidos
ou comunidades insuficientemente servidas, os quais
4.2.2 Recrutamento e selecção
poderão ser os primeiros nas suas famílias a concor-
de estudantes para programas
rer a educação superior.
de educação em saúde
Na maior parte dos países de rendimento baixo ou Recrutar estudantes com base nas suas motivações
médio, especialmente aqueles que dependem exclu- de prosseguimento de carreira pode ajudar a melho-
sivamente de estabelecimentos de ensino públicos, rar a fixação de pessoal. Provas provenientes de um
o recrutamento de estudantes continua a ser um pro- estudo de observação entre enfermeiros e médicos
cesso passivo. Os estabelecimentos de ensino podem etíopes revelaram que estudantes com taxas mais
anunciar publicamente a aceitação de candidaturas, altas de altruísmo (avaliado como disposição para
mas o contacto com o grupo de elegíveis é geralmente ajudar pessoas pobres) estavam dispostos a traba-
reduzido. Em relação a políticas, deve ser examinada lhar em zonas rurais por uma gratificação rural mais
45
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
pequena e, dois anos depois, tinham mais probabili- Existem vários obstáculos à utilização eficaz de dados
dades de continuar a trabalhar em zonas rurais (4). Um de acreditação. No Gana, descobriu-se que estabele-
estudo sobre a migração de trabalhadores de saúde cimentos de formação no campo de ciências de saúde
do Gana para o Reino Unido e os Estados Unidos da não recebiam cópias do seu relatório de acreditação e
América descobriu que muitos enfermeiros e médicos que tais relatórios não eram acessíveis publicamente
tinham feito estudos no campo da saúde com a inten- (18). Outro obstáculo é o facto de muitos países não
ção de emigrar, e que uma carreira na área da saúde terem um organismo de acreditação ou existindo, os
era muitas vezes considerada como uma oportunidade seus recursos serem insuficientes. Existe a necessi-
para partir do Gana (14). dade de promover políticas nacionais e regionais para
reforçar a acreditação de estabelecimentos de ensino
de profissões de saúde como uma maneira de asse-
4.2.3 Acreditação de estabelecimentos
gurar a qualidade da prestação de serviços de saúde.
de ensino e formação em saúde
Todos os estabelecimentos de ensino de profissões
de saúde, públicos ou privados, devem ser acredita- 4.2.4 Capacidades e resultados
dos para assegurar que os trabalhadores de saúde e de estabelecimentos de ensino
suas competências correspondem às necessidades e formação em saúde
de cuidados de saúde do país e garantir a qualidade A capacidade em formação pré-serviço inclui infra-
do ensino prestado. O processo de acreditação deve estruturas físicas (por exemplo, salas de aula,
ser executado pela autoridade de saúde nacional e laboratórios, bibliotecas, postos para estágios, residên-
realizado de forma socialmente responsável, man- cias para estudantes), recursos humanos (quantidade
tendo a independência do organismo de acreditação e qualidade de instrutores e pessoal auxiliar), recursos
(15,16). O mecanismo consiste no reconhecimento for- financeiros, capacidade organizacional e operacional
mal inicial de estabelecimentos de formação por um (estrutura e processos de gestão) e outros elementos
órgão representativo (normalmente a nível nacional físicos sem infra-estrutura (meios pedagógicos, livros
ou, algumas vezes, a nível sub-regional) de que cer- e revistas de referência, equipamento informático) (11).
tas exigências educacionais pré-determinadas foram Os estabelecimentos de formação de trabalhadores de
satisfeitas (cobrindo certos aspectos, tais como, qua- saúde, acreditados ou não, podem variar imenso em
lificações dos instrutores, programas e rotações capacidade, e, em muitos casos, é possível que não
clínicas), seguido de avaliações periódicas para asse- estejam conscientes da sua própria capacidade ou da
gurar que os padrões são mantidos. Os elementos de capacidade potencial.
acreditação correcta e processos de garantia de qua-
lidade de estabelecimentos de ensino no campo da Os vários elementos de capacidade determinam a
saúde incluem mandato das autoridades e decisão do capacidade geral de realizações: número, tipo e qua-
organismo de acreditação; responsabilidade social; lidade de trabalhadores formados pela instituição. A
independência em relação ao governo e a fornece- combinação de dados sobre resultados com dados
dores; transparência; critérios gerais e específicos de sobre financiamento pode ser utilizada para calcular
padrões de ensino pré-definidos; procedimentos uti- o custo de formação de cada tipo de trabalhador de
lizando uma combinação de auto-avaliação e visitas saúde, e avaliar quanto poderia custar formar trabalha-
dos locais por analistas externos; e publicação de rela- dores suplementares com base na capacidade actual.
tórios e decisões (17).
Para fins de políticas a implementar, é da maior
As utilizações potenciais de dados de acreditação para importância monitorizar cada um dos elementos de
apoio de tomada de decisões incluem identificação de capacidade e resultados. Servindo-se de avalia-
práticas de estabelecimentos de formação com resul- ções de excesso ou escassez de várias categorias
tados importantes que possam ser reproduzidos em dos recursos humanos activos, pode diminuir-se ou
outros estabelecimentos e identificação de estabeleci- aumentar-se a capacidade institucional ou elaborar-
mentos com resultados fracos, necessitando de maior se programas de educação para novos trabalhadores.
atenção. Um grande número de estabelecimentos não Esta informação pode ser utilizada para identificar
satisfazendo os padrões de acreditação ou necessi- os obstáculos específicos em capacidade para que,
tando de nova acreditação pode indicar que a gestão havendo necessidade de aumentos rápidos em for-
institucional poderá precisar de ser melhorada, que os mação, a capacidade possa ser aumentada o mais
padrão são tão altos que são irrealistas ou que os recur- depressa possível.
sos dos estabelecimentos de ensino são insuficientes.
46
Estrutura e questões de quantificação na monitorização da entrada no mercado de trabalho de saúde
47
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
estabelecer e utilizar padrões comuns dentro do país supervisão, recursos disponíveis (por exemplo, equipa-
e conjugar os programas de educação com as exigên- mento, meios, pessoal de apoio) e formação contínua.
cias em conhecimentos e competências profissionais.
4.2.7 Recrutamento para o
Com o aumento mundial previsto na formação de traba-
lhadores de primeira linha, que normalmente recebem
mercado do trabalho em saúde
certificação em vez de licença, tais como trabalhado- A monitorização do recrutamento de trabalhadores de
res comunitários de saúde e enfermeiros auxiliares, é saúde recentemente formados para o mercado nacional
da maior importância que o processo de certificação do trabalho em saúde é vital para reduzir deficiências
seja mais bem monitorizado. Este aumento terá lugar, no sistema de emprego, identificar lacunas potenciais
pois muitos países com escassez extrema ou má distri- entre a procura e a oferta de trabalhadores de saúde,
buição de prestadores de serviços de saúde altamente e monitorizar realizações em planeamento de RHS.
especializados, especialmente especialistas de medi- Políticas e estratégias sobre distribuição de trabalhado-
cina e de enfermagem, estão a estudar ou a optar por res de saúde variam, segundo o contexto e a dinâmica
formação rápida de muitos trabalhadores para satisfa- dos mercados nacionais de trabalho, de trabalho em
zer as necessidades imediatas de serviços de saúde saúde e de educação. Os países que só têm estabe-
básicos em comunidades mal servidas, principalmente lecimentos de ensino públicos e poucos empregos
em zonas rurais. Como, muitas vezes, tais trabalhado- relacionados com a saúde no sector privado têm mer-
res serão o primeiro contacto com o sistema formal de cados de trabalho em saúde simples; o recrutamento
cuidados de saúde, representando assim o sistema a activo de trabalhadores para serviços em cuidados de
nível comunitário, é da maior importância garantir a sua saúde não é necessário, dado que todos os candidatos
qualidade graças a uma certificação correcta. formados são contratados directamente pelo governo,
ou não trabalham não havendo postos disponíveis. Mas
Para imigrantes, as exigências típicas para atribuição os países que têm estabelecimentos de ensino priva-
de certificado ou licença profissional no país que os dos ou um importante sector formal de saúde privado
acolhe variam muito. A maior parte dos países exi- têm mercados de trabalho mais complexos, exigindo
gem formação em instituição reconhecida pelo país recrutamento activo para preencher os postos vagos.
que os recebe (por exemplo, satisfazendo os padrões
de segurança de qualidade da Federação Mundial de Os problemas relacionados com as políticas a
Educação Médica) e certificação ou autorização pro- implementar incluem assegurar que o processo de can-
fissional no país de ensino. A maior parte dos países didatura é, tanto quanto possível, transparente e célere.
tem pessoal de acreditação em conselhos médicos Os trabalhadores de saúde devem poder candidatar-se
ou ministério da saúde que atestam o certificado ou a postos específicos e os critérios de selecção devem
licença dos trabalhadores e da sua carreira. Certos ser claros. Os governos podem melhorar a eficiência
países afinaram este processo e elaboraram proces- do mercado do trabalho em saúde, estabelecendo
sos de reconhecimento recíproco com outros países. quadros de emprego gratuitos e facilmente acessíveis,
Um problema especial em relação com trabalhadores onde todos os candidatos a emprego e empregado-
de saúde imigrantes refere-se à competência linguís- res podem afixar o seu anúncio. Em certos contextos,
tica e cultural. Certos países podem exigir um exame poderá ser necessário oferecer incentivos (monetários
de proficiência para a língua mais utilizada em comuni- ou não) para encorajar trabalhadores a candidatar-se
cações profissionais a nível nacional. Contudo, parece a postos em zonas mal servidas. Estabelecer laços
não haver exigências para conhecimento de línguas atempados entre empregadores potenciais e estabele-
e cultura locais, o que pode não favorecer a instala- cimentos de ensino é também uma opção que dá aos
ção de trabalhadores de saúde imigrantes em zonas estudantes maiores conhecimentos sobre o seu futuro
rurais. A falta de uma língua comum entre prestadores trajecto profissional.
e pacientes pode também afectar a aceitação cultural
do sistema de saúde e ter um impacto negativo sobre Se um país importa ou exporta trabalhadores de
comportamentos e observância do tratamento por saúde, há questões pertinentes que podem incluir:
parte de quem procura cuidados (26). Que regras de recrutamento aplicar? Quantos traba-
lhadores de saúde entram ou saem dos países todos
Em qualquer dos casos, o certificado e a licença pro- os anos? O país que recebe deve reembolsar o país
fissionais podem atestar da qualidade de trabalhadores que envia, para compensar este último pelos trabalha-
de saúde na entrada, mas não reflectem necessaria- dores de saúde formados com fundos públicos? Como
mente a qualidade dos cuidados por estes prestados. A se deve realizar este recrutamento? Por exemplo, em
qualidade da prestação de serviços é afectada por mui- certos países Africanos, recrutadores para sistemas de
tos factores, tais como, carga de trabalho, motivação, saúde estrangeiros foram autorizados a instalar mesas
48
Estrutura e questões de quantificação na monitorização da entrada no mercado de trabalho de saúde
Um plano estratégico de RHS para as Américas propôs um conjunto de objectivos, alvos e indicadores
para os países da região sobre várias áreas de ensino e formação. Sob o objectivo “adaptar a educação
dos profissionais de saúde a um modelo universal e equitativo de oferecer atendimento de qualidade,
atendendo às necessidades de saúde da população inteira”, critérios específicos para 2015 incluíam:
• 80% de escolas de ciências clínicas de saúde terão reorientado suas actividades de educação
para alinhar-se com o atendimento básico de saúde e as necessidades de saúde da comunidade,
adoptando estratégias de treino multidisciplinar;
• 80% de escolas de ciências clínicas de saúde terão adoptado programas específicos para recrutar e
formar estudantes das populações mal servidas, colocando, quando apropriado, ênfase especial no
atendimento de comunidades indígenas;
• 70% de escolas de ciências clínicas da saúde e de saúde pública serão certificadas por órgãos
reconhecidos de certificação.
49
Quadro 4.1 Indicadores essenciais e meios de verificação para avaliar a entrada no mercado do trabalho de saúde
50
Indicadores Fontes potenciais de dados Dimensões complementares
Grupo de candidatos elegíveis para ensino e formação no campo da saúde
• N.º de estudantes terminando a escola primária, e.g. como % de todas as Idealmente avaliados graças a relatórios Dados sobre estudantes elegíveis idealmente desagregados por
crianças em idade de escolaridade primária administrativos de escolas primárias e idade, sexo, urbano/rural ou outras características que os levariam
• N.º de estudantes terminando a escola secundária, e.g. como % de todas as secundárias (ministério da educação). Também a servir comunidades mal servidas.
crianças em idade de escolaridade secundária podem ser avaliados por meio de entrevistas
com informadores chave (e.g. directores de Informação qualitativa adicional pode ser pedida sobre qualidade/
• N.º e % de estudantes terminando a escola secundária com boa aptidão para escolas distritais). pertinência do programa secundário de ciências.
ciências (ou outros requisitos de entrada para formação no campo da saúde)
A informação sobre o N.º total de crianças do Poderá haver necessidade de mais informações sobre requisitos de
grupo etário correspondendo oficialmente a entrada para formação em profissões menos especializadas (tais
escolaridade primária e secundária deve ser como trabalhadores comunitários de saúde).
periodicamente confirmada segundo dados
de recenseamento da população ou outra
fonte representativa do país (instituto central
de estatística).
Recrutamento e selecção de estudantes para programas de educação em saúde
• N.º de candidatos por vagas para formação, por função Idealmente avaliados graças a relatórios Dados sobre candidatos idealmente desagregados por idade, sexo,
• N.º e % de candidatos satisfazendo requisitos de entrada por vagas para administrativos de estabelecimentos de urbano/rural ou outras características que os levariam a servir
formação, por profissão formação no campo da saúde (ministério comunidades mal servidas.
da saúde, ministério da educação). Também
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
• N.º e % de candidatos aceites para programas de formação, por profissão podem ser avaliados por meio de um estudo Informação qualitativa adicional pode ser útil em estratégias de
• N.º e % de candidatos aceites que se inscrevem para formação, por profissão quantitativo de estabelecimentos de formação recrutamento (visando especialmente certos grupos de população),
ou entrevistas com informadores chave (e.g. razões dos candidatos não se qualificarem para formação e razões
gestores de programas de formação). dos candidatos aceites não se registarem no programa.
51
Estrutura e questões de quantificação na monitorização da entrada no mercado de trabalho de saúde
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
• A comparabilidade de estatísticas de educação de RHS, dentro e entre países, pode ser melhorada,
graças à determinação e utilização de definições e classificações comuns. Isto inclui recolha,
processamento e divulgação de dados, segundo a Classificação Internacional Tipo da Educação (12)
(ou classificação nacional equivalente).
• Para aceder a certos tipos de dados para fins de investigação e política, como resultados de exame
de qualificação profissional de estudantes ou acreditação de estabelecimento, poderá ser necessária
uma autorização especial. Os relatórios de nível individual só devem estar acessíveis a quem precisa
de trabalhar directamente com eles e todas as referências de identidade pessoal (como nome e
número único de identificação) devem ser retiradas do conjunto de dados antes da distribuição e
utilização para análise. Em alguns casos, poderá ser preciso mudar o nível de precisão de certas
variáveis, que possam não ser comuns a vários indivíduos (por exemplo, idade, distrito de residência
ou especialização clínica) para reduzir o risco de identificação indirecta. Podem utilizar-se várias
técnicas para tornar anónimos os microdados de fontes administrativas ou de inquéritos, tais como os
elaborados pela Rede Internacional de Inquéritos sobre Agregados Familiares (29).
saúde deve ser considerada para reflectir a importân- Os países já possuem muitos dados sobre formação
cia vital de todos os recursos humanos em sistemas de trabalhadores de saúde mas o acesso e análise de
de saúde, tais como farmacêuticos, trabalhadores de tais dados é, muitas vezes, difícil. A tendência é serem
saúde pública e trabalhadores comunitários de saúde. fragmentados, não partilhados e armazenados de
Tal como se discutiu no Capítulo 2, considerando as uma maneira que torna difícil a sua comparação com
diferenças entre países em títulos profissionais, exi- dados de outras fontes. Pode acontecer que os rela-
gências de formação e responsabilidades, os dados tórios administrativos não sejam informatizados nem
devem ser processados e divulgados de maneira a arquivados, e estatísticas sobre as diferentes com-
melhorar a comparabilidade entre países e ao longo ponentes de formação e entrada de RHS não sejam
do tempo, principalmente, segundo a Classificação compiladas, actualizadas ou analisadas de modo roti-
Internacional Tipo da Educação. neiro. Entre outros desafios, existe o facto que muitos
sistemas de informação só terem dados para o sector
Informação sobre despesas e financiamento pelo público. Assim, a utilidade dos dados para decisores e
governo do ensino e formação profissional em saúde investigadores dependerá da sua plenitude, fiabilidade
é também particularmente importante. Estes dados e actualização do sistema de informação e monitoriza-
podem ser utilizados para avaliar os custos actuais de ção, o qual depende do nível de colaboração existente
formação de trabalhadores de saúde, e são neces- entre as principais partes interessadas, incluindo os
sários para fins de planeamento para avaliar custos ministérios da saúde, educação e finanças, estabeleci-
futuros. A combinação de informação sobre despesas mentos de formação, órgãos de regulação profissional
com dados sobre abandono de estudantes ou taxas e o sector privado (por exemplo, associações de pres-
de sucesso em exames de licenciatura profissional, tadores privados e organizações não-governamentais
permitirá a identificação de sistemas de formação ou confessionais prestando serviços de saúde). O ideal
mais eficientes, e a melhoria ou a eliminação de pro- seria que a característica do sistema de informação
gramas ruinosos. fosse a utilização de números de identificação pes-
soal únicos, o que permitiria seguir cada trabalhador
52
Estrutura e questões de quantificação na monitorização da entrada no mercado de trabalho de saúde
1~PHURDQXDOGHDGPLVV}HVHOLFHQFLDGRV
)DFXOGDGHGH0HGLFLQD8QLYHUVLGDGH1DFLRQDOGR5XDQGD
±
1~PHUR
&DSDFLGDGH
Pi[LPD
,QVFULo}HV /LFHQFLDGRV
Fonte: Dussault et al. (11)
desde o momento que entra para formação pré-ser- – ou a criação de novos postos, tais como paramédicos
viço e ao longo da sua carreira; isto será aprofundado (às vezes, denominados agentes clínicos) ou trabalha-
no Capítulo 9. dores comunitários de saúde, o que, normalmente,
provoca resistência por parte de profissões estabele-
A entrada pode ser politicamente sensível: desde crité- cidas. Em certos contextos, a entrada no mercado do
rios de admissão a programas de educação em saúde trabalho de saúde também pode ser um impulso para
e processos de acreditação e regulação, os actores alterações culturais e sociais, tais como aumento da
políticos negociam os seus interesses respectivos. Em proporção de mulheres ou estudantes de comunida-
muitos países de rendimento baixo e médio, as carrei- des rurais ou mal servidas, que seguem uma carreira
ras no campo da saúde, especialmente de médicos e profissional neste sector.
enfermeiros, estão entre as mais respeitadas, as mais
bem remuneradas e as mais procuradas. Muitas partes
interessadas observam atentamente a entrada em pro- 4.4 Resumo e conclusões
fissões de saúde. Não compreender nem satisfazer os
interesses de tais partes interessadas pode ser contra- Tal como foi discutido neste capítulo, dados actualiza-
producente para a reforma do pessoal de saúde. Além dos e precisos sobre entrada no mercado de trabalho
disso, em muitos países, o conjunto de candidatos ele- de saúde são essenciais para planeamento e gestão
gíveis para formação superior no campo da saúde limita de sistemas de saúde baseados em provas. Durante
o recrutamento, e a procura de soluções alternativas a implementação de planos e estratégias nacionais de
levou a medidas populistas (mas não necessariamente RHS, as políticas e intervenções devem ser monitori-
sustentáveis) para o aumento de trabalhadores, tais zadas, geridas e ajustadas, se necessário. O mercado
como contrato de voluntários ou importação de tra- do trabalho ou do ensino podem alterar-se rapida-
balhadores de saúde de outros países. Outra questão mente com as alterações da economia, afectando de
sensível é a divisão de tarefas entre várias profissões forma positiva ou negativa a qualidade dos candida-
na equipa de cuidados de saúde – por exemplo, quem tos a profissões no campo da saúde. O tamanho e
pode receitar medicamentos ou realizar uma cesariana estrutura da população, os padrões de imigração e o
53
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
54
Estrutura e questões de quantificação na monitorização da entrada no mercado de trabalho de saúde
55
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
56
Monitorização de movimentos internos
57
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
Figura 5.1 Movimentos internos e saídas de pessoal de saúde: estrutura para análise
Migrantes internacionais
País I País II
de saúde são considerados como “movimentos” (ou prestador de cuidados de enfermagem a gestor de
mobilidade intrasectorial); e os que implicam um movi- serviços de enfermagem. Um caso que tem atraído
mento de afastamento do sector da saúde (mobilidade muito interesse nos últimos anos é o fenómeno men-
intersectorial) ou para outro país (emigração internacio- cionado no Capítulo 4, observado nas Filipinas, de
nal) são considerados como “saídas” dos RHS. Estas médicos que se formam novamente, agora em enfer-
dinâmicas são sintetizadas na Figura 5.1. magem, a fim de aumentar as suas possibilidades
de migração internacional. Em certos contextos, exis-
Os movimentos dentro do mercado nacional de traba- tem preocupações com o êxodo de profissionais de
lho da saúde podem implicar alterações em padrões, saúde que prestam serviços directamente ao paciente
lugares e posições de trabalho. O fluxo de trabalhado- (normalmente em trabalhos com baixos salários em
res de saúde de zonas rurais e remotas para regiões serviços do sector público) para postos de gestão de
urbanas e mais importantes, conhecido como movi- projectos no sector não-governamental, em expansão
mento geográfico, é provavelmente o tipo mais corrente e apoiado por doadores (5, 6). Outros tipos de alte-
de mudança. Também tem relevância o movimento de rações laborais – como de tempo inteiro para tempo
trabalhadores entre sectores (por exemplo, do sector parcial – podem ser provocadas por mudanças em
público para o privado) ou de um tipo de unidade de circunstâncias individuais ou nas condições económi-
saúde para outro (por exemplo, de um centro de cui- cas globais no país. Monitorizar tais tendências é vital
dados de saúde de nível primário para um hospital de para compreender as dinâmicas dos RHS no dentro de
nível terciário). Atendendo à importância social e polí- cada campo profissional e entre profissões e as impli-
tica que representa garantir acesso universal a serviços cações possíveis para a combinação generalizada de
de saúde essenciais e economicamente acessíveis, competências e capacidades para a prestação de ser-
sobretudo graças ao reforço dos cuidados primários, viços de qualidade.
a monitorização dos movimentos de trabalhadores de
unidades de cuidados de saúde públicos é uma pre- Ao mesmo tempo, é importante não esquecer que tais
ocupação para decisores e intervenientes em muitos movimentos não são necessariamente mutuamente
países de rendimento baixo e médio. exclusivos; na realidade, um único fluxo pode com-
binar diferentes tipos de movimentos. Por exemplo, a
Outro tipo de fluxo que deve ser considerado é o movi- colocação de um enfermeiro que trabalhe num centro
mento profissional: os trabalhadores de saúde podem de saúde do sector público situado numa zona rural
passar de um posto para outro ou para um posto não para um posto de gestor de serviços de enfermagem
relacionado com a saúde, mas dentro do sector da num hospital privado na capital implica simultanea-
saúde. Isso é frequentemente o reflexo de uma pro- mente movimentos profissional, sectorial, institucional
gressão na carreira; por exemplo, a promoção de um e geográfica.
58
Monitorização de movimentos internos e saídas de pessoal de saúde
No que se refere às saídas do sistema nacional de Os primeiros são normalmente exprimidos em taxas
saúde, incluem fluxos de natureza voluntária ou invo- enquanto os últimos como proporções ou rácios.
luntária, permanente ou temporária. Classificam-se
como saída temporária quando se assume que o tra- A decisão de estudar estimativas baseadas em flu-
balhador de saúde tem a possibilidade de regressar xos ou em efectivos depende da natureza da fonte
futuramente ao sistema, normalmente a curto prazo. As de informação subjacente. Assim, compreender toda
licenças por gravidez ou para o cuidado de familiares, a complexidade dos padrões de saída e movimento
por doença ou outras licenças de urgência, desem- implica a análise de dados através de fontes múlti-
prego e regresso aos estudos estão entre as causas plas. O Quadro 5.1 apresenta uma visão geral das
mais frequentes de saída temporária da força de traba- fontes potenciais de informação que podem ser utiliza-
lho activa. Aposentação, morte, incapacidade crónica das para quantificar vários indicadores de movimento
limitadora de actividade laboral e emigração interna- e saída de pessoal. Como se pode constatar, nenhuma
cional são exemplos de saídas “permanentes” (embora fonte isolada poderá fornecer todas as informações
exista a possibilidade de um trabalhador aposentado necessárias; utilizada de maneira complementar,
precocemente ou emigrado regressar ao mercado de uma vasta gama de técnicas de recolha de dados –
trabalho de saúde). incluindo recenseamentos de população, inquéritos
sobre a população activa e outros inquéritos a agre-
gados familiares, avaliações de unidades de saúde,
5.3 Indicadores e estratégias registos administrativos de rotina e estudos quantita-
tivos ou qualitativos sobre RHS – pode oferecer uma
de quantificação ideia mais completa dos indicadores. O Capítulo 3
A avaliação e monitorização dos movimentos e saídas apresenta um estudo geral de fontes estatísticas estan-
de pessoal de saúde continua a ser um problema, por dardizadas, os seus pontos fortes e limitações para
várias razões, incluindo escassez dos dados neces- análise dos RHS.
sários (quase nenhum país tem dados fidedignos
sobre emigração internacional); subaproveitamento Por exemplo, uma forma de quantificação dos movimen-
dos dados disponíveis; falta de distinção de dados tos profissionais utilizando uma abordagem baseada
(algumas fontes de informação combinam frequente- em efectivos consiste em utilizar dados de inquéritos
mente factores de movimentos e de saída, limitando sobre a população activa para calcular a proporção
a capacidade de avaliação de pistas distintas para de indivíduos no país com educação e formação num
cada indicador); e falta de estandardização de técni- determinado campo da saúde que trabalhem actual-
cas de quantificação (métodos diferentes podem ser mente numa função diferente (independentemente do
utilizados para produzir estimativas de indicadores momento em que passaram de uma profissão para
diferentes, tornando difíceis ou impossíveis as compa- outra). A avaliação dos mesmos indicadores utilizando
rações entre fontes de informação). uma abordagem baseada em fluxos – por exemplo,
para calcular uma taxa anual de movimento de uma
Uma complexidade inerente na análise de movimen- função de saúde para outra – pode ser realizada utili-
tos e saídas de efectivos é o facto dos indicadores zando registos dos órgãos de regulação de profissões
mais pertinentes poderem ser quantificados de duas de saúde, desde que estes sejam continuamente actu-
maneiras diferentes: seguindo todos os movimen- alizados, de modo a reflectir as actividades de trabalho
tos que tiveram lugar entre um determinado grupo correntes. Avaliações de RHS especialmente concebi-
de indivíduos, durante um período de tempo especi- das para recolha de histórias e trajectórias de emprego
fico (análise longitudinal); ou observação da situação entre trabalhadores de saúde também permite avalia-
actual de todos os indivíduos na população alvo numa ções de movimentos profissionais, quer entrevistando
dado momento (análise transversal). Por exemplo, o mesmo grupo a intervalos regulares durante um
relativamente a movimentos sectoriais, isto pode ser período longo, quer fazendo entrevistas únicas porme-
avaliado quer através da contagem de todos os movi- norizadas com questões sobre actividades de trabalho
mentos de pessoal clínico do sector público para o numa dada altura no passado.
privado nos últimos cinco anos (ou, numa perspectiva
de monitorização da retenção de pessoal, o número Da mesma maneira, o desemprego entre trabalhadores
dos mantiveram o seu cargo no sector público durante de saúde habilitados pode ser enunciado de maneiras
o mesmo período); ou fazendo o ponto da situação da diferentes segundo a fonte de dados. Para avaliação
distribuição pública / privada de pessoal clínico com de efectivos podem ser utilizados dados de inquéritos
dois anos e meio de intervalo. Por outras palavras, para ou recenseamentos de população sobre educação,
avaliar movimentos e saídas podem utilizar-se indica- participação no mercado do trabalho e razões de
dores baseados em fluxos ou baseados em efectivos. inactividade económica (por exemplo, o número de
59
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
Quadro 5.1 Fontes potenciais de informação sobre movimentos e saídas de pessoal de saúde
Indicadores de movimento
Indicadores de saída
• Aposentação
indivíduos actualmente desempregados, com edu- por exemplo, comparar a densidade de trabalhadores
cação e formação para uma profissão no campo da de saúde numa dada região à data do levantamento
saúde, em relação com o número total de trabalha- com a densidade registada no recenseamento anterior.
dores de saúde activos da mesma profissão). Dados Uma medida relacionada baseada em fluxo pode ser
de rotina provenientes de registos sobre regulação de obtida através de registos administrativos concebidos
profissões de saúde podem potencialmente oferecer para permitir o acompanhamento dos indivíduos, per-
informação sobre o número de trabalhadores de saúde mitindo avaliar o número de trabalhadores de saúde
qualificados que tenham perdido o seu emprego no que passam de uma região para outra durante o perí-
ano anterior. As eventuais avaliações a unidades de odo de tempo especificado. Também podem obter-se
saúde que incluam módulos sobre níveis e padrões indirectamente estimativas de fluxos a partir de um
de pessoal podem ajudar a explicar a magnitude recenseamento ou inquérito se se questionar os par-
do problema contabilizando o número de prestado- ticipantes sobre o seu local de residência cinco ou
res de serviços de saúde que tenham perdido o seu dez anos antes (partindo do princípio que nessa altura
emprego no ano anterior. Esses resultados podem ser, tinham a mesma função).
então, analisados no contexto de um enquadramento
de monitorização e avaliação, por exemplo, estimando Num cenário ideal, a emigração internacional deverá ser
tendências com o decorrer do tempo, através das regi- avaliada segundo a mesma abordagem, mas na reali-
ões ou por grupo profissional. dade poucos países têm dados precisos e actualizados
sobre o número de cidadãos nacionais que residem no
Os movimentos geográficos dentro de um país tam- estrangeiro ou que deixam o país. Recentemente, os
bém podem ser avaliados através de certas medidas. problemas sobre o impacto negativo da migração de
Uma avaliação fundamentada em efectivos que se profissionais de saúde, especialmente dos países mais
baseie em dados de recenseamentos periódicos pode, pobres para os mais ricos, lançaram a questão para a
60
Monitorização de movimentos internos e saídas de pessoal de saúde
61
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
sobre RHS em seis países africanos revelaram pro- o principal meio de apreciação dos níveis de migração
porções importantes de profissionais de saúde que internacional. Por exemplo, dados do Conselho de
declaram intenção de emigrar (de 26% no Uganda a Enfermeiros e Parteiras do Reino Unido (14) permitem
68% no Zimbabwe), principalmente para países de a estimativa das tendências de saída de enfermeiros
rendimento alto da Europa e da América do Norte, dos países de origem (Quadro 5.2). Os dados reve-
mas também para outros países africanos (12). O lam alterações importantes entre 1998 e 2007 na
número de verificações de licenças profissionais junto distribuição de enfermeiros formados no estrangeiro,
de órgãos nacionais de regulação é outra forma de que exercem no Reino Unido: inicialmente, são prin-
avaliação indirecta. Por exemplo, os potenciais empre- cipalmente originários de países de rendimento alto
gadores estrangeiros de enfermeiros que procurem (Austrália e Nova Zelândia); posteriormente e gradu-
emprego fora do país podem pedir a verificação da almente, verifica-se um crescimento do número de
sua acreditação junto do conselho de enfermagem no enfermeiros de países de rendimento baixo e médio
país de origem. No Quénia, esses dados do Conselho (principalmente Índia e Filipinas). Certos países, como
Nacional de Enfermeiros demonstram que os Estados o Nepal e o Paquistão, previamente sem ou com muito
Unidos da América são um dos principais países de pouca emigração para o Reino Unido, encontram-se
destino de enfermeiros Quenianos, que procuram exer- agora entre os principais países de origem. Os níveis
cer a sua profissão no estrangeiro (13). Nestes dois de migração de certos países africanos parecem ter
casos, embora seja útil para avaliação de tendências atingido o ponto mais alto por volta de 2002/03, espe-
gerais, a informação refere-se unicamente à inten- cialmente para a África do Sul. Deve notar-se que
ção de emigração, sem confirmar se o trabalhador de a própria África do Sul tem muitos profissionais de
saúde realmente emigrou. saúde formados no estrangeiro: dados do Conselho
de Profissões de Saúde da África do Sul indicam que
A análise de dados no país de destino, segundo o um quarto (24%) dos médicos registados se formaram
país de origem do trabalhador migrante (em termos noutros países (15).
de nascimento, cidadania ou formação profissional), é
Quadro 5.2 Números anuais de enfermeiros formados no estrangeiro, que obtêm acreditação
para exercer no Reino Unido, 1998–2007 (principais países de origem exteriores ao Espaço
Económico Europeu)
62
Monitorização de movimentos internos e saídas de pessoal de saúde
Figura 5.2 Enfermeiros e médicos nascidos no estrangeiro exercendo em 24 países da OCDE, segundo
os principais países de origem (dados de recenseamento de população, cerca do ano 2000)
Enfermeiros Médicos
Polónia Cuba
Trindade e Tobago Marrocos
Países da antiga URSS Egipto
China África do Sul
México Vietname
Antiga Jugoslávia Irão
Haiti Canadá
Paquistão
Nigéria
Argélia
Irlanda
Países da antiga URSS
Canadá
China
Jamaica Filipinas
Alemanha Reino Unido
Reino Unido Alemanha
Filipinas Índia
0 20,000 40,000 60,000 80,000 100,000 120,000 0 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000
A combinação de dados sobre migrações entre vários – parecem ser excessivamente afectados pela saída
países de destino pode ajudar a apresentar uma ideia de especialistas da saúde migrantes. Estes países têm
mais vasta do assunto. Neste contexto, os dados de taxas de emigração ao longo da vida laboral estimadas
recenseamentos de população são normalmente em valores superiores a 50% (o que significa haver tan-
valiosos, uma vez que os seus meios de quantifica- tos médicos nascidos nesses países e a trabalhar nos
ção tendem a ser mais estandardizados, permitindo países da OCDE como médicos a trabalhar nos países
comparações à escala internacional. A Figura 5.2 apre- de origem) (8).
senta conclusões seleccionadas que utilizam dados
combinados de recenseamentos sobre profissionais
5.4.3 Saída de trabalhadores
de saúde nascidos no estrangeiro e vivendo em 24 paí-
causada por mortalidade
ses de rendimento alto integrados na Organização de
Cooperação e Desenvolvimento Económicos (OCDE), Em vários países da África austral, especialmente onde
incluindo a Austrália, o Reino Unido e os Estados a prevalência do VIH/SIDA é alta, a morte está a tor-
Unidos da América. Embora os padrões de migração nar-se uma das mais importantes causas de perda
possam variar de forma considerável de um país para de recursos humanos (16). As consequência incluem
outro, uma conclusão salta à vista: os enfermeiros nas-
cidos nas Filipinas (cerca de 110.000) e os médicos
nascidos na Índia (56.000) representam uma parte
muito significativa dos trabalhadores de saúde migran-
tes em países da OCDE (cerca de 15% do total de Figura 5.3 Taxa estimada da emigração ao
longo da vida de médicos nascidos em países
efectivos para cada grupo) (8). seleccionados externos à OCDE, exercendo em
países da OCDE no momento do recenseamento
Desenvolver tais análises combinando dados sobre a
entrada de migrantes com informações sobre os tra- Libéria
balhadores de saúde nos países de origem pode Trindade e Tobago
contribuir para um entendimento mais preciso do República Unida da Tanzânia
63
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
a perda permanente de trabalhadores de saúde e Quadro 5.3 Estimativas de perdas anuais por
aumentos temporários de absentismo de pessoal mortalidade de trabalhadores de saúde com
para comparecer a funerais. Contudo, falta uma reco- menos de 60 anos em países seleccionados da
Região Africana da OMS, baseadas na análise de
lha sistemática de dados sobre esta questão: poucos tabelas da sobrevivência
países compilam e divulgam dados sobre mortalidade
segundo a profissão através do seu sistema de registo País Taxa de morte prematura por
civil (geralmente, a principal fonte de informação sobre 1000 trabalhadores de saúde
mortes e nascimentos num país).
Médicos Pessoal de
enfermagem e
A quantificação e monitorização da amplitude e os parteiras
efeitos de mortalidade prematura de trabalhadores
de saúde necessita frequentemente de meios e abor- República Centro 25 21
Africana
dagens especiais. Num estudo piloto realizado na
Namíbia, foi estimada as tendências de mortalidade República Democrática 23 19
prematura entre enfermeiras em dois hospitais, com do Congo
base no número de certidões de óbito de enfermeiras Costa do Marfim 25 22
arquivados, em comparação com o número de pes-
Etiópia 23 20
soa-anos de serviço (17). Segundo os resultados, a
mortalidade entre o pessoal feminino de enfermagem Quénia 23 23
aumentou mais de dez vezes entre 1980 e 1991, pas-
Libéria 24 20
sando de 2,0 a 26,7 por 1000. O aumento observado
era grandemente atribuído ao VIH. Madagáscar 21 20
Ruanda 25 19
Frequentemente, a mortalidade do pessoal tem requer
uma avaliação indirecta, utilizando tabelas modelo da Serra Leoa 26 22
sobrevivência e outras técnicas de projecção demo- Uganda 26 22
gráfica e epidemiológica. O Quadro 5.3 apresenta um
República Unida da 24 22
exemplo que explica a aplicação dessas técnicas para Tanzânia
12 países africanos. Os resultados foram obtidos divi-
dindo o número anual previsto de mortes prematuras Zâmbia 28 22
entre membros activos do pessoal (com base em quo- Total 24 21
cientes de mortalidade segundo idade e sexo tirados
Fonte: os autores.
das tabelas da sobrevivência) pelo número total de
referência de trabalhadores de saúde (segundo esta-
tísticas oficiais de pessoal compiladas pela OMS).
Definiu-se como morte prematura a que ocorre antes
dos 60 anos. Globalmente, prevê-se que estes países profissionais; (ii) número de aposentados entre a popu-
percam por ano cerca de 2% do seu pessoal médico, lação com estudos que os capacita para uma profissão
de enfermagem e parteiras devido a mortalidade pre- de saúde como notificado em recenseamento ou
matura. Como seria de esperar (partindo do princípio inquérito de população; e (iii) não havendo medidas
que os padrões de mortalidade entre trabalhadores directas, dados de inquéritos qualitativos sobre inten-
de saúde são os mesmos que para a população em ções de aposentação entre trabalhadores de saúde.
geral), taxas de mortalidade mais baixas entre pessoal São frequentemente utilizados dados sobre a aposen-
de enfermagem e parteiras em comparação com pes- tação comparados com a distribuição dos recursos
soal médico seriam o reflexo de uma maior proporção humanos activos por idade, em modelos de projec-
de mulheres entre o primeiro grupo, as quais têm taxas ções demográficas da oferta futura dos trabalhadores.
de mortalidade segundo a idade mais baixas em com-
paração com os seus homólogos masculinos. Seja qual for a fonte de informação, um factor complexo
na monitorização das tendências de aposentação de
pessoal é a inexistência de uma definição universal de
5.4.4 Saída de efectivos devido a
aposentação. Algumas análises podem considerá-la
aposentação e outras razões como o período imediatamente seguinte ao emprego
Geralmente, utilizam-se três tipos de dados para obter remunerado, ou o período de vida depois de uma
um melhor entendimento sobre a aposentação de tra- determinada idade. No caso do Canadá, onde em
balhadores de saúde: (i) estatística de rotina sobre muitas regiões do país a aposentação não é obriga-
pessoal de saúde que se aposenta, segundo grelha tória, a associação médica nacional regista como
de salários, registos da segurança social ou registos “aposentado” qualquer médico que cesse atividade
64
Monitorização de movimentos internos e saídas de pessoal de saúde
relacionada à prática médica, seja qual for a idade ou a realizados em quatro países mostrou grandes diferen-
causa (18). Neste contexto, e tal como se pode consta- ças a nível nacional na proporção de inquiridos que
tar na Figura 5.4, mesmo trabalhadores de 30 anos de declaravam o exercício de uma profissão de medicina
idade são considerados como estando aposentados. ou enfermagem fora de um posto de prestação de ser-
viços de saúde (e, por isso, não podendo ser incluídos
A maioria das bases de dados de RHS não permite nas fontes de dados baseadas em unidades de saúde
fazer a diferença entre aposentação, morte e saída da ou em grelhas de salários) (Figura 5.5). A amostra
força de trabalho activa por outras razões, quer a curto referente à Dinamarca, que incluía indivíduos desem-
como a longo prazo. Relativamente a saídas temporá- pregados ou que tinham retomado os estudos na altura
rias, alguns inquéritos especiais sobre absentismo, que do inquérito, apresentava a proporção mais alta (20).
incluam visitas não anunciadas, podem obter dados
sobre a proporção de profissionais ausentes dos seus
postos de trabalho, baseados em unidades de saúde. 5.5 Observações finais:
Num desses inquéritos, realizado no Bangladesh, mais
de um terço (35%) dos trabalhadores de saúde estavam
implicações para política
temporariamente ausentes no dia da visita (por razões e planeamento
justificadas ou não). A proximidade da residência do tra- O presente capítulo examina o estado actual dos
balhador com o estabelecimento de saúde, o custo da conhecimentos sobre quantificação e monitorização
oportunidade e outros indicadores de condições socio- das movimentos e saídas de pessoal de saúde, para
económicas gerais (acesso rodoviário, electrificação fins de elaboração de políticas e planeamento. A com-
rural) foram identificadas como os principais factores preensão destas dinâmicas pode ajudar a identificar
associados aos padrões de absentismo (19). eventuais desequilíbrios na distribuição dos traba-
lhadores de saúde a nível nacional e entre países e
É possível que certas saídas a longo prazo registadas a implementar políticas que os encorajem a manter
se devam a mudança de profissão, em particular para os (ou regressar aos) postos onde as suas compe-
actividades exteriores ao sector da saúde. Os inquéritos tências e serviços são mais necessários. Também se
à população activa (que incluam dados abrangen- reconhece cada vez mais que a solução para reter
tes de todos os ramos da economia nacional) podem os recursos humanos em quantidade suficiente para
ajudar a compreender esse aspecto, embora a possi- atingir objectivos dos sistemas de saúde consiste
bilidade de estabelecer comparações entre países ou em formar, recrutar e manter jovens profissionais de
com o tempo dependerá da concepção do questio- saúde, enquanto se reinveste no pessoal mais expe-
nário e da amostragem da fonte original. Por exemplo, riente. Neste contexto, é vital obter e utilizar informação
uma análise de dados de inquéritos à população activa
Figura 5.4 Taxa de aposentação entre médicos Figura 5.5 Proporção de inquiridos exercendo
por grupo etário segundo o registo da National uma profissão no campo da saúde, mas externa
Medical Association, Canadá, 2005 ao sector de prestação de serviços de saúde na
altura da entrevista, em países seleccionados
4
40%
Médicos
Especialistas de enfermagem e obstetrícia
3
Taxa de aposentação
30%
2 20%
1 10%
0 0%
30 o menos 31–40 41–50 51–60 61–65 66–70 71 o más Dinamarca Países Baixos Reino Unido Estados Unidos
Grupo etário
65
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
adequada de fontes diversas para monitorizar e resol- útil na preparação de políticas de trabalho flexíveis que
ver problemas de RHS durante a vida laboral. promovam o adiamento da aposentação. Por exem-
plo, uma iniciativa do Reino Unido de promoção da
A informação sobre fluxos do pessoal passados e esti- aposentação flexível permitiu a médicos próximos da
mados é necessária para fundamentar projeções de idade de aposentação passar para regime de trabalho
oferta futura de trabalhadores de saúde, importan- a tempo parcial sem perder os seus direitos a relativos
tes como base para planeamento e decisão sobre às respectivas pensões (22).
RHS devidamente fundamentados. Dada a sua natu-
reza, poucos tipos de movimentos e saídas (excluindo Recrutar novamente indivíduos formados na área da
talvez a aposentação) podem ser previstas com preci- prestação de serviços de saúde mas que trabalhem
são; contudo, devem ser contabilizadas e incluídas no fora do sector da saúde ou sejam economicamente
planeamento das estratégias nacionais de desenvolvi- inactivos pode representar uma atraente opção para
mento de RHS. Na maioria dos países, as movimentos aumento da capacidade dos sistemas de saúde. Para
internos do pessoal de saúde – tais como a mudança tal, é vital determinar o tamanho do grupo potencial
de sector de emprego ou a migração rural-urbana, de indivíduos interessados, a fim de avaliar a opor-
mantendo actividade em serviços de saúde – cons- tunidade e o impacto potencial de tal iniciativa. Em
tituem uma dinâmica importante; contudo, os dados 2004, nos Estados Unidos da América, quase 17%
relativos ao tema atempados e de fiáveis são escas- de enfermeiros questionados incluídos no registo pro-
sos. Os responsáveis pelas políticas e os agentes fissional nacional (ou seja, cerca de 488.000) não
decisores têm frequentemente de se basear em infor- exerciam actividade no campo da enfermagem (23).
mações provenientes de avaliações especiais sobre Embora muitos deles tivessem idade avançada, e
RHS (ad hoc) ou apreciações periódicas fundamen- por isso com poucas probabilidades de voltar a ser-
tadas em avaliações instantâneas relativamente ao viço activo de enfermagem, aqueles com menos de
pessoal, observadas em duas ocasiões diferentes (em 50 anos totalizavam aproximadamente 160.000 enfer-
seguida deduzindo os movimentos ocorridos entre as meiros potencialmente empregáveis. Tendo em conta
duas ocasiões). No caso da monitorização das saídas que os hospitais americanos declararam 116.000 pos-
do mercado nacional de pessoal de saúde, os dados tos vagos para enfermagem (24), pode deduzir-se que
devem ser recolhidos de fontes externas ao sector da eventuais políticas e estratégias para atrair esses enfer-
saúde ou mesmo externas ao país. meiros qualificados poderiam dar bons resultados.
Claramente em falta em muitos países é a recolha sis- A migração internacional de profissionais de saúde
temática de dados sobre morbilidade e mortalidade de países de rendimento baixo e médio para países
entre pessoal de saúde, cruciais para a monitorização mais ricos é outro tema que cada vez mais atenção
da saúde e segurança no local de trabalho – frequen- recebe a nível mundial. Os médicos e enfermeiros
temente um factor importante que influencia a perda representam uma pequena proporção de todos os tra-
de profissionais no sector da saúde. Compreender balhadores altamente especializados que emigram,
as causas da perda de pessoal de saúde pode aju- embora a perda de RHS para países em desenvolvi-
dar, por exemplo, a fundamentar estratégias de mento pode significar que a capacidade do sistema
prevenção do VIH/SIDA e outras doenças entre traba- de saúde para prestar serviços equitativos fica com-
lhadores de saúde, de modo, a longo prazo, a reduzir prometida (25). Muitos países desenvolvidos que
a mortalidade prematura, continuando a proporcionar anteriormente recrutavam trabalhadores de saúde no
tratamento apropriado para os profissionais de saúde estrangeiro como solução para a escassez (real ou
que dele necessitam para prosseguir a sua actividade suposta) de recursos humanos no país reconheceram
laboral (21). já a necessidade de colmatar os impactos negativos
em alguns dos principais países de origem, principal-
Mesmo os dados sobre a aposentação do pessoal de mente na África subsariana (26, 27). Uma opção para
saúde, uma questão de importância crescente, devido países de destino é a formulação de códigos éticos
aos padrões mundiais de envelhecimento do pessoal para o recrutamento de RHS. Por exemplo, em 2001,
activo, são muitas vezes deficientes. A aposta numa o Departamento de Saúde do Reino Unido adoptou
determinada idade (por exemplo, a correspondente um código de práticas aplicável aos empregadores
à aposentação legal) para a previsão do números de nos sistemas nacionais de saúde, com o objectivo,
aposentados é provavelmente inadequada, dadas as entre outros, de prevenir o recrutamento premeditado
frequentes diferenças na idade de aposentação entre de profissionais de países que sofram de deficiências
profissões ou sexos. Um bom entendimento sobre as graves de RHS. Considerando o desafio que repre-
taxas de aposentação é importante para prever o futuro senta o impacto de um regulamento desse tipo, pelos
número de trabalhadores de saúde ativos e pode ser numerosos factores que impulsionam a migração de
66
Monitorização de movimentos internos e saídas de pessoal de saúde
67
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
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68
Monitorização de movimentos internos e saídas de pessoal de saúde
69
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
70
Parte III:
ESTRATÉGIAS E CASOS
DE ESTUDO SOBRE
QUANTIFICAÇÃO
71
Quantificação das despesas com o
73
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
as actualizações, que se espera estejam terminadas permite aos países detectar o impacto das eventuais
em 2012, das versões actuais do Sistema de Contas alterações, e permite oportunidades de aprendizagem
Nacionais 1993 (daqui em diante denominada SNA93) com as experiências de outros países e regiões.
(1), o Sistema de Contas de Saúde (ou SHA1.0) (2) e o
Guia para produção de contas nacionais de saúde (3). O conjunto básico de indicadores é sintetizado na Caixa
6.1. Apresenta seis indicadores básicos referindo-se à
totalidade, importância relativa e distribuição de despe-
6.2 O que deve ser quantificado sas com os trabalhadores de saúde. O total é proposto
em valores absolutos e per capita, especificando a
Antes de abordar questões relacionados com quantifi- divisa mais útil para comparações internacionais (4, 5).
cação e fontes de dados, importa esclarecer o que se
deve avaliar e porquê. As escolhas dos indicadores de Os países com falta de dados fidedignos do sector pri-
despesas de RHS devem ser motivadas pelas neces- vado podem utilizar os dados gerais do governo ou do
sidades das políticas, embora também seja importante sector público como ponto de partida. As despesas
ponderar a exequibilidade e os custos relacionados gerais do governo referem-se a despesas de autori-
com a recolha e o processamento de dados. dades governamentais centrais, estatais ou regionais,
e locais, assim como a programas de segurança
6.2.1 Definir um conjunto social e instituições sem fins lucrativos controladas e
financiadas por departamentos governamentais. A
básico de indicadores
monitorização da despesa pública está relacionada
O primeiro passo consiste em definir um conjunto
com a questão da quantidade de fundos angariados
mínimo desejável de indicadores. Os objectivos são
para desenvolvimento dos RHS, podendo considerar-
dois: proporcionar um meio para que os países pos-
se que espelha o empenho do governo.
sam desenvolver um sistema de notificação prático
para os seus próprios fins operacionais e permitir O sexto indicador proposto destina-se a fornecer mais
comparações ao longo do tempo e entre cenários. detalhes, separando os dados sobre despesas em
A estandardização e harmonização da informação
1. Despesas com RHS, total e per capita (em divisas nacionais, Dólar Americano e em Dólar Internacional)a
2. Despesas com RHS como uma proporção das despesas totais com a saúdeb
4. Despesas do governo com RHS como uma proporção das despesas gerais do governo com a saúde
5. Despesas do governo com RHS como uma proporção das despesas correntes gerais do governo com
a saúde
a. local de trabalho: hospitais, práticas clínicas em ambulatório, postos de saúde pública, etc.
b. sector: público, privado com fins lucrativos, privado sem fins lucrativos
c. situação profissional: empregados regulares, trabalhadores independentes
d. profissão: prestadores de serviços de saúde (cuidados directos ao paciente), pessoal de gestão e de
apoio do sistema de saúde
a. Os valores para despesas per capita baseiam-se normalmente em estimativas de população a meio do ano. Os Dólares
Internacionais são calculados dividindo as divisas nacionais por uma estimativa da sua paridade em poder de compra em
comparação com o Dólar Americano, i.e. uma quantificação que minimiza as consequências de diferenças de preços entre
países. Na secção National health accounts do Sistema de Informações Estatísticas da Organização Mundial da Saúde (OMS)
podem encontrar-se definições de designações seleccionadas sobre financiamento da saúde (4).
b. Para efeitos de comparação, os dados compilados pela OMS por país sobre despesas totais com a saúde, utilizando quando
os valores das contas de saúde disponíveis, podem ser consultados em National health accounts (5).
74
Quantificação das despesas com o pessoal de saúde: conceitos, fontes de dados e métodos
várias componentes que podem ser úteis para a elabo- formulação de políticas (1). A presente secção descreve
ração de políticas, tais como local e sector de trabalho, os principais modelos e métodos para compilação de
situação laboral ou função profissional. dados, para se compreender como podem ser utiliza-
dos e comparados entre cenários e ao longo do tempo.
6.2.2 Conjunto alargado de indicadores
Alguns governos podem decidir acompanhar um outro 6.3.1 Planeamento da despesas com RHS
conjunto de indicadores para, por exemplo, contro- Em termos gerais, a despesa com os RHS é o produto
lar equidade e eficiência das despesas com os RHS, do número de trabalhadores de saúde e seus venci-
especificar as despesas de trabalho segundo áreas de mentos. Captar a heterogeneidade do mercado do
serviço ou programas específicos, ou identificar fontes trabalho no campo da saúde exige considerar mui-
para o aumento de custos. Entre muitas possibilida- tos tipos de trabalhadores: prestadores de serviços
des, frequentemente combinadas com outros tipos de de saúde directos (incluindo serviços de prevenção,
dados sobre o desempenho do sistema de saúde, as promoção, tratamento e reabilitação), administra-
mais correntes podem incluir: dores, fornecedores e restante pessoal auxiliar que
• Despesas com RHS segundo nível de competência assistem no funcionamento do sistema de saúde. O
e especialização dos trabalhadores, por exemplo, pessoal inclui pessoas assalariadas ou independentes,
médicos, enfermeiros, parteiras, farmacêuticos, tra- empregados a tempo inteiro ou a tempo parcial, com
balhadores comunitários de saúde, condutores de contratos a curto ou longo prazo, ocupando um único
ambulâncias; cargo ou vários postos. Para retratar tal diversidade, a
• Despesas com RHS segundo diferentes áreas de dimensão dos recursos humanos é muitas vezes ava-
serviço ou tipos de intervenções de saúde, tais liada segundo o número de pessoas e equivalentes a
como trabalhadores prestando serviços de saúde tempo inteiro (um valor equivalente a um membro do
mental ou assistindo a partos; pessoal trabalhando a tempo inteiro durante um ano)
• Médias de vencimentos entre trabalhadores, i.e. (ver também o Capítulo 3 do Manual para mais indica-
remuneração horária, semanal ou mensal prove- ções sobre quantificação dos recursos humanos).
niente de salários, prática clínica ou negócios.
Como os dados específicos dos países e dos meios
O último ponto pode ser um indicador particularmente são muitas vezes recolhidos e classificados segundo
útil para a monitorização da equidade entre o pessoal métodos diferentes, é útil adoptar um processo de
de saúde (por exemplo, igualdade de género). A pro- classificação internacional estandardizado, para poder
posta aqui apresentada segue a recomendação da melhorar a comparabilidade. As classificações rele-
Organização Internacional do Trabalho para que sejam vantes para fins de harmonização de dados sobre
mantidas e actualizadas regularmente estatísticas recursos humanos em sistemas de saúde incluem a
sobre salários médios e horas de trabalho (úteis para Classificação Internacional Tipo das Profissões (CITP),
calcular equivalentes a tempo inteiro para postos de a Classificação Internacional Tipo da Educação (CITE),
trabalho), cobrindo todas as categorias importantes de a Classificação Industrial Internacional Tipo de todas as
assalariados, incluindo os que trabalham no campo da Actividades Económicas (CIIA), a Classificação Central
economia dedicada à saúde (6). de Produtos (CPC), a Classificação das Funções do
Governo (COFOG) e a Classificação da Despesa dos
Produtores por Objectivo (COPP) (7–12).1 Por exemplo,
6.3 Abordagens à quantificação os dados sobre despesas de trabalho por profissão
devem ser inseridos de acordo com a última revisão
da despesa com RHS da CITP (com a maioria das profissões de saúde nos
A informação sobre a despesa total com os RHS, a grupos 22 “especialistas da saúde” e 32 “profissionais
componente mais importante do conjunto mínimo de da saúde de nível intermédio”). Os artigos e serviços
indicadores resumidos na Caixa 6.1, encontra-se nor- de cuidados de saúde são classificados por CPC no
malmente em contas nacionais e contas de saúde. Estes grupo 931 “serviços de saúde humana”. Os dados rele-
sistemas consistem num conjunto integrado de contabi- vantes sobre despesas ou actividades do governo são
lidade macroeconómica, folhas e quadros de balanço descritos na COFOG na secção 07, “saúde”, incluindo
elaborados segundo conceitos, definições, classifi- serviços prestados individualmente ou numa base
cações e regras de contabilidade internacionalmente colectiva. A COPP pode ser utilizada para especificar
aceites que, em conjunto, fornecem uma estrutura despesas com desenvolvimento de recursos humanos,
abrangente de contabilidade, no âmbito da qual os principalmente na classe 5.1 “despesas em ensino e
dados podem ser compilados e apresentados sob
um formato concebido com vista à análise, decisão e 1 Ver Capítulo 2 para mais detalhes sobre algumas destas
classificações
75
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
formação”, o que inclui formação profissional e forma- de saúde (Caixa 6.2) (15). Embora se recomende a
ção contínua no trabalho. utilização, tanto quanto possível, da informação dispo-
nível nas contas de saúde ou nas contas nacionais (em
As descrições estandardizadas dos conceitos e méto- vez da produção de estimativas próprias, baseada no
dos de despesas com RHS estão disponíveis no número de trabalhadores de saúde e sua remunera-
Sistema de Contas Nacionais (em especial, ver SNA93 ção), importa não esquecer que não existe um modelo
parágrafos 7.21–47 para abordagens à produção de único para a apresentação de dados sobre despesas
dados originais) e no Sistema Europeu de Contas (13, dos RHS e, como tal, os analistas e agentes decisores
Capítulo 8). O Sistema de Contas de Saúde (SHA) é devem atentar cuidadosamente nas implicações e por-
outro recurso útil, cobrindo três dimensões fundamen- menores que acompanham os valores comunicados
tais: cuidados de saúde segundo função ou área de (e.g. os metadados) para compreender como podem
serviço, fornecedores de artigos e serviços para cuida- ser utilizados e interpretados.
dos de saúde, e fontes de financiamento (em particular,
o Quadro 10 de SHA1.0 refere-se a “emprego total
6.3.2 Requisitos de dados
em sectores de cuidados de saúde”, incluindo núme-
ros de empregados e equivalentes a tempo inteiro).
e fontes potenciais
A despesa com trabalhadores de saúde é abordada Os procedimentos de estimativa utilizados para obten-
directamente na adaptação pela OMS, Banco Mundial ção de valores à escala nacional nas contas nacionais
e USAID (3) para países de rendimento baixo e médio e de saúde integram dados sobre volume e preço. A
– a classificação económica neste guia inclui a remu- contabilidade implica o uso de uma grande combina-
neração de empregados e patrões, e distingue custos ção de fontes de documentação e tipos de informação,
de recursos em salários (código 1.1.1), contribuições tanto monetária como não monetária, de carácter
sociais (código 1.1.2) e vencimentos de trabalho não recorrente e pontual, incluindo:
salariais (código 1.1.3) – e, depois, expandida numa • inquéritos e recenseamentos, tais como inquéritos
ferramenta para recolha de dados do SHA elaborada sobre população activa, inquéritos sobre unidades,
conjuntamente pela Organização de Cooperação e recenseamentos sobre economia e população;
Desenvolvimento Económicos (OCDE), Organismo de • relatórios administrativos, por exemplo relatórios
Estatística da Comunidade Europeia (Eurostat) e OMS orçamentais de ministérios, registos de emprego,
(14). Por certo os países e intervenientes entenderão a registos do seguro social de saúde, registos fiscais,
utilidade de trabalhar com estes materiais complemen- estatísticas de rendimentos, registos de actividades
tares no processo de criação de uma base de dados e infra-estruturas, registos de órgãos de regulação
especializada em despesa com RHS. profissional de saúde, livros de contas contabili-
dade de serviços privados;
O âmbito da designação “saúde” estabelece a exten- • monitorização administrativa especial de caracte-
são e o conteúdo dos dados sobre despesas dos RHS, rísticas de trabalho e emprego, tais como ausência
sendo que os resultados produzidos terão ligeiras dife- por doença, trabalhadores não residentes, trabalha-
renças dependendo do sistema de avaliação utilizado. dores sazonais;
Normalmente, nas contas nacionais, o sector da saúde • outras fontes de informação, como actividades de
é definido como “actividades de saúde humana” – uma recolha e processamento de dados ad hoc, análises
divisão classificada pelo código 86 na quarta revisão especiais utilizando fontes complementares, extra-
(ou revisão mais recente) de CIIA (ou equivalente em polação e outros métodos de projecção.
classificações nacionais) – abrangendo unicamente as
pessoas envolvidas na prestação de serviços de cui- A compilação, síntese e análise desses diversos tipos
dados de saúde. de informação resulta geralmente de colaboração entre
um leque vasto de intervenientes, incluindo ministérios
Outras abordagens dedicadas à contabilidade de (da saúde, trabalho, finanças), institutos centrais de
saúde têm tendência para adoptar uma definição mais estatísticas, parceiros de desenvolvimento, instituições
vasta, incluindo outras funções essenciais relacio- de investigação e formação, associações profissionais
nadas com a saúde, como a regulação e gestão de e agências seguradoras. Só deverá proceder-se a nova
prestação de serviços de saúde, fornecimento de arti- recolha de dados caso a informação requerida não
gos e produtos para cuidados de saúde e, em certos esteja disponível noutras fontes e se houver garantia
casos, actividades complementares, como a adminis- de recursos suficientes para o fazer com qualidade. O
tração de seguros de saúde. desafio inicial é garantir a recolha de todos os registos
relevantes; por exemplo, as remunerações e incentivos
No presente capítulo, em conformidade com o Sistema para trabalhadores de saúde pagos por fundos espe-
de Contas da Saúde, excepto onde especificado, ciais (fontes internacionais, por exemplo) ou entidades
aborda-se a gama mais vasta de actividades do sistema apresentadas como segunda actividade (por exemplo,
76
Quantificação das despesas com o pessoal de saúde: conceitos, fontes de dados e métodos
serviços de saúde profissional em indústrias) podem • Dados de inquéritos sobre população activa são
ser indicados independentemente dos registos gover- parcialmente substituídos por dados administrativos
namentais de ordenados e salários. e outros inquéritos regulares na Bulgária, Grécia,
Letónia, Portugal e Roménia.
O SNA93 recomenda um procedimento de estima- • Os países que combinam dados de oferta e procura
tiva estandardizado para monitorização das despesas incluem a Áustria, Dinamarca, Finlândia, Alemanha,
ligadas a actividade laboral. Foram feitas alterações Itália, Malta, Noruega, Eslováquia, Espanha e Suécia.
relativamente reduzidas nas entradas detalhadas • A utilização de inquéritos sobre população activa para
sobre saúde e de acordo com as características de a contas nacionais é mínima na Bélgica, República
dados específicas ao país. Por exemplo, as amostras Checa, França, Islândia, Japão, Luxemburgo,
dos inquéritos sobre trabalhadores são geralmente Holanda, México, Polónia, Eslovénia e Estados
demasiado pequenas para permitir que se retirem Unidos da América.
conclusões estatisticamente válidas sobre ramos
específicos da actividade económica. Assim, a infor- Os contabilistas da área da saúde utilizam as mesmas
mação proveniente de inquéritos aos trabalhadores é técnicas e fontes de dados que os contabilistas nacio-
normalmente complementada com dados de fontes nais, embora limitadas ao pessoal de saúde. Ambas
administrativas e outras (16). partilham os mesmos desafios de múltiplas fontes de
dados e da inconsistência entre elas. Quando surjam
A Figura 6.1 representa um processo típico que pode diferenças, a primeira medida a tomar é a identifica-
ser seguido pelos responsáveis pela contabilização de ção das razões possíveis, seguida pela decisão sobre
despesas com trabalhadores (1). A título ilustrativo, a qual é a mais indicada, ou se uma fusão é preferível.
utilização combinada de inquéritos sobre população Em contextos com muitas fontes estatísticas, obtém-
activa e outras fontes de dados sobre contas nacionais se coerência sobretudo ajustando emprego em vez de
é descrita dentro de uma selecção de países da OCDE ordenados e salários (17). O caso da Holanda ilustra
e da União Europeia: a diversidade de níveis de agregação e conteúdo das
• Os inquéritos sobre população activa constituem fontes de dados necessárias para avaliar a despesa
a principal fonte de dados na Austrália, Canadá, com os RHS (esquema na Figura 6.2) (18).
Chipre, Estónia, Hungria, Irlanda, Lituânia, Suíça e
Reino Unido. No caso dos países que se adequam ao conjunto alar-
gado de indicadores (como descrito na secção 6.2.2),
a. Serviços de saúde: divisão 86 “actividades de saúde humana” (grupos 861 “actividades dos
estabelecimentos de saúde com internamento ”, 862 “actividades de prática clínica em ambulatório,
de medicina dentária e de odontologia” e 869 “outras actividades de saúde humana”); parte dos
grupos 871 “cuidados continuados integrados” e 881 “apoio social”; parte do grupo 712 “actividades
de ensaios e análises técnicas”; e partes das divisões 49, 50 e 51 “transportes” (relativamente a
pacientes).
d. Administração e planeamento, que fazem parte das classes de CIIA 8412 (administração pública) e
8430 (segurança social obrigatória).
77
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
Figura 6.1 Panorama do processo de estimativa para quantificação das despesas de trabalho no
Sistema de Contas Nacionais
População
Múltiplos
Emprego único
empregos
são precisas informações sobre características dos utilização (meios utilizados para verificar a coerência
trabalhadores de saúde (por exemplo, sexo, educa- das estatísticas sobre movimentos de bens e servi-
ção) assim como sobre actividades de trabalho, como ços, partindo do princípio que o fornecimento total de
as horas de trabalho no sistema de saúde, incluindo cada produto é igual ao total das suas utilizações).
horas extraordinárias mas subtraindo as horas de Sobre isto, a Figura 6.4 apresenta um panorama geral
absentismo devido a férias, doença ou outras razões sob a forma de “quadrado de cálculo”, no qual cada
– campos cujos dados de rotina raramente estão dis- caixa indica um processo específico de identificação
poníveis a nível nacional. A Figura 6.3 (19, 20) e a da melhor fonte de dados e os ajustamentos requeri-
Caixa 6.3 (21) apresentam dois exemplos do processo dos (18).
de avaliação indirecta de horas de trabalho em con-
textos diferentes. O pessoal de serviços de saúde pode, eventual-
mente, executar actividades não inerentes ao campo
Normalmente, são necessários esforços adicionais da saúde; por isso, poderá ser necessária uma cor-
para tratar grupos especiais, tais como os trabalha- recção adicional, no caso de só se examinar a
dores temporários e a os prestadores de cuidados componente de cuidados de saúde. A estas estimati-
pessoais em regime de trabalho domiciliário, e para vas devem aplicar-se as regras de contabilidade mais
obter valores onde não existem registos directos (por gerais, por exemplo, avaliações baseadas no prin-
exemplo, de horas de trabalho). A fim de assegurar cípio incremental (i.e., pagável e receptível), não na
uniformidade entre os várias componentes e tipos base de pronto pagamento (i.e., recebido e pago) (ver
de dados, os valores de despesas com RHS devem Divisão de Estatísticas das Nações Unidas (22) para
ser examinados de acordo com dados da contas uma introdução a conceitos básicos em contas nacio-
nacionais, principalmente o que respeita aos salá- nais). Concretamente, a medida do volume do pessoal
rios de empregados nos quadros de fornecimentos e e seu valor deve obedecer a esta regra. A definição
78
Quantificação das despesas com o pessoal de saúde: conceitos, fontes de dados e métodos
Figura 6.2 Informações sobre o mercado do trabalho nas contas nacionais da Holanda
Salários
Empresas e
instituições Actividade económica
Horas de trabalho
Figura 6.3 Processo de estimativa do número de horas de trabalho nas contas nacionais do Canadá
Contabilidade industrial
(SNA)
Critérios provenientes
principalmente de
inquéritos sobre população
activa adaptados a SNA
Adaptação à contabilidade
industrial
Horas de trabalho = Postos de trabalho x média das horas de trabalho no período contabilizado
Emprego equivalente a tempo inteiro = Horas de trabalho / média de horas de trabalho de empregados
a tempo inteiro
Equivalente a tempo inteiro = Número de postos de trabalho em emprego equivalente a tempo inteiro
Critérios de referência:
É necessário uma adaptação para determinar o emprego principal e as horas de trabalho em empregos
suplementares.
79
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
original tal como apresentada em SNA93 é detalhada Figura 6.4 Quadrado de cálculo
na Caixa 6.4 (1).
Continua…
80
Quantificação das despesas com o pessoal de saúde: conceitos, fontes de dados e métodos
Pagamentos
A natureza dos pagamentos deverá, igualmente, ser explícita e respeitar os acordos internacionais:
salários e vencimentos em dinheiro não devem incluir o reembolso, por parte do empregador, das
despesas feitas pelo empregado para o desempenho das suas funções ou realizar as tarefas de que é
incumbido, tais como:
• reembolso de viagens, mudanças e outras despesas afins, aquando da sua entrada em funções ou de
transferência para outras partes do país ou para outros países;
• reembolso de despesas feitas pelo empregado em instrumentos, equipamento, roupa especial ou
outros artigos exclusivamente ou principalmente necessários para efectuar o seu trabalho.
As importâncias reembolsadas devem ser consideradas como consumo intermédio pelo empregador. Por
exemplo, os empregados que pela natureza do seu contrato devam adquirir instrumentos, equipamento,
roupa especial, etc, quando não sejam totalmente reembolsados, as despesas restantes devem ser
deduzidas dos seus salários e o consumo intermédio do empregador aumentado em conformidade. As
despesas em artigos exclusiva ou principalmente necessários ao trabalho não constituem despesas de
consumo final das famílias, quer sejam reembolsadas ou não.
81
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
prática como parte da prestação de serviços de saúde da saúde utiliza estruturas de dados existentes, através
representa um produto conjunto que também é con- da compilação e consolidação de dados, para criar
tabilizado nas quantificações de despesas com RHS nova informação com o objectivo de proporcionar um
(pelo menos em teoria). panorama uniforme (3).
Por fim, em certos contextos, poderá haver necessidade A análise de um sistema de contas de saúde implica
de recolha de dados complementares ou proces- três dimensões básicas: financiamento, produção e uti-
sos de estimativa onde os pagamentos irregulares lização final – respectivamente, serviços comprados,
são possam importantes: não registados (actividades produzidos e consumidos. A informação sobre RHS
legais mas deliberadamente ocultadas das autorida- destina-se a ser incluída como uma categoria especí-
des públicas), informais (actividades legais com um fica sob a classificação “custos de recursos”, destinada
baixo nível de organização com pouca ou nenhuma a avaliar o custo dos recursos implicados na produção
separação entre trabalho e capital como um factor de de bens de saúde como parte da dimensão de pro-
produção) e ilegal (actividades proibidas por lei ou que dução (Figura 6.5) (25). Os movimentos de recursos
se tornaram ilegais quando exercidas por pessoas não são registados em quadros bidimensionais que identifi-
autorizadas). O método de trabalho realizado é fre- cam a origem e a destino das transacções. Os quadros
quentemente utilizado para identificar a necessidade para RHS classificam os movimentos por categorias de
de um ajustamento: uma comparação do volume de trabalhadores de saúde, por agente financiador (por
trabalho fornecido pelo pessoal (normalmente através exemplo, governo, sector privado) ou por tipo de servi-
de inquéritos sobre população activa) com estimativas ços ou bens de saúde para cuja produção contribuem
da procura obtidas de inquéritos a empresas ou servi- (também denominadas funções de saúde). As fontes
ços. Outros métodos implicam a combinação de várias de dados referenciar a informação sobre RHS segundo
fontes, método de movimento de mercadorias e com- o local de trabalho (hospital, centro de saúde, etc.).
parações de entradas e saídas (24).
Na realidade, poucos países reúnem e divulgam dados
detalhados sobre despesas com RHS, incluindo quem
6.4 Enquadramentos e paga pelo seu trabalho e em que serviços estão envol-
vidos. As contas de saúde raramente comunicam as
aplicações de avaliação despesas com os trabalhadores de saúde, de forma
Tal como discutido previamente, é nos sistemas a permitir a quantificação e monitorização do conjunto
de contas nacionais e de saúde que se encontra a básico de indicadores apresentados na Caixa 6.1. Daí
estratégia de quantificação mais abrangente e estan- resulta que a política de análise dos movimentos de
dardizada para monitorizar as despesas com RHS. despesas agregados e a produtividade relativa do sis-
Esses sistemas apoiam-se em vários tipos de dados, tema tenham sido reduzidas. Meios como o Sistema
tanto novos como existentes, e normalmente são de Contas de Saúde (2) e o SHA guidelines pro-
sujeitos a um esforço de consolidação e harmoniza- ject (26) convidam os países a apresentar o número
ção, dadas as ocasionais inconsistências entre fontes. de trabalhadores de saúde, mas normalmente não é
Importa compreender o âmbito das diferentes fontes requerida qualquer separação sobre despesas com
de dados e o que foi incluído e excluído. Na presente RHS. Existem outros meios e recursos; entre eles, o
secção resumem-se as principais estruturas utilizadas Guia para produção de contas nacionais em saúde
na monitorização das despesas com RHS e apresen- (3) apresenta uma lista com a classificação de custos
tam-se algumas verificações utilização real, juntamente de recursos que especifica as utilizações por presta-
com exemplos ilustrativos de países seleccionados. dores, que são comparáveis com as compras desses
recursos (parágrafos 5.19 e 5.20). Um manual rela-
cionado sobre avaliação de despesas de saúde da
6.4.1 Enquadramento das
Organização Pan-Americana da Saúde (27) inclui uma
contas de saúde
estrutura de custos, baseada na monitorização pela
As contas de saúde são concebidas para quantifi- SNA de movimentos de recursos e destinada apoiar-se
car todos os movimentos de recursos destinados à apoiar em sistemas de informação de saúde disponí-
prestação de cuidados de saúde ou um reforço subs- veis e outras fontes de dados (novas e existentes) para
tancial das condições de saúde por meios médicos, conduzir cálculos indirectos (como exemplo ver pará-
quer sejam ou não considerados como “cuidados de grafo 282). O questionário de recolha conjunta de
saúde” nas estatísticas nacionais (2). O modelo de dados de OCDE, Eurostat e OMS (14) inclui os cus-
contabilidade de saúde inclui um conjunto de regras tos de RHS para a prestação de cuidados de saúde
padrão que monitorizam todos os recursos que entram unicamente como RHS por prestador num quadro
no sistema de saúde durante um determinado período, apresentado como “memorando”.
representados em termos monetários. A contabilidade
82
Quantificação das despesas com o pessoal de saúde: conceitos, fontes de dados e métodos
Figura 6.5 Circulação de fundos num sistema de instituições entre os vários actores do sistema de saúde.
saúde: uma representação da contabilidade As componentes de “valor acrescentado” permitem
identificar as remunerações de empregados e o rendi-
mento de trabalhadores independentes (ver a secção
Financiamento
seguinte e também a Caixa 6.4 para detalhes técnicos
Fundo comum Aquisição / Atribuição
sobre os princípios de contabilidade relevantes).
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fontes e
obrigações:
planos de 6.4.2 Enquadramento das
aquisição e fluxos contas nacionais
de pagamento
O sistema de contas nacionais descreve os movimentos
financeiros das diferentes componentes e dimensões
Fornecimento de uma economia de mercado: produção, rendimento,
Custo de factores Movimentos de prestadores
consumo, acumulação e riqueza e suas relações. O
sistema encontra-se dividido em numerosos ramos
Fornecimento
de produtos diferentes, dos quais a saúde é um (identificado como
e serviços de “actividades de saúde humana e apoio social” como
saúde um dos 21 ramos em CIIA). O âmbito e as regras da
estrutura de contabilidade permitem criar um conjunto
Consumo / Utilização de indicadores, registados em tabelas básicas, mos-
Produtos de saúde Beneficiários trando o tamanho do ramo da saúde em comparação
com outros ramos sociais e económicos e a economia
Alterações no nível e distribuição da saúde
como um todo. A contabilidade de rendimentos regista
Entidades geopolíticas subnacionais
os vencimentos e salários de empregados em cada
Características demográficas e socioeconómicas
ramo (tabelas de distribuição de rendimentos primários)
Necessidades aparentes e intervenções na área da saúde
e respectivos pagamentos destinados a contribui-
ções sociais (tabelas de distribuição de rendimentos
Fonte: Adaptado de Hernandez and Poullier (25). secundários); o rendimento para agentes de saúde
independentes é teoricamente registado como exce-
dente operacional e rendimento misto. Os relatórios
nacionais apresentam cada vez mais um rendimento
Numa tabela de custos de recursos com a lista dos misto independente e também valores líquidos (o con-
principais grupos de despesas incorridas no pro- sumo de capital é deduzido para obter valores líquidos).
cesso de produção, o factor humano destaca-se
como uma medida agregada para todos os empre- A exposição recomendada de componentes do ren-
gados (recolhida a nível institucional), assim como o dimento é apresentada no Quadro 6.3 (30). Quando
rendimento de trabalho não assalariado. Da parte das disponível, a compensação de empregados e o ren-
entidades públicas, existe normalmente uma maior dimento misto líquido podem ser obtidos directamente
disponibilidade, que permitem mostrar a soma do desta representação com o objectivo de informar os
rendimento total sem classificação por tipo de traba- processos de decisão.
lhador. Até à data, poucos relatórios de contabilidade
de saúde incluem um quadro detalhado de custos Para um grande número de países, a informação esta-
contendo RHS, designados em certas contabilida- tística sobre despesas com RHS, tal como obtidas
des como “tópico orçamental” ou “tipo de despesa”. das contas nacionais, é apresentada como parte dos
Os dados são normalmente apresentados segundo quadros de distribuição de rendimentos primários dis-
classificação mútua por fornecedores ou com agen- tribuídos por várias organizações internacionais (assim
tes financeiros.2 como a investigação e os recursos metodológicos que
lhe estão relacionados), principalmente a OCDE (31),
Os Quadros 6.1 e 6.2 (28, 29) apresentam exemplos Eurostat (32) e a Divisão de Estatísticas das Nações
ilustrativos dos dados (simplificados) de duas conta- Unidas (33).3 A comunicação da remuneração de
bilidades nacionais de saúde. O primeiro, do México, empregados de saúde do governo na componente
mostra a distribuição de pagamentos a prestadores das contas nacionais referente às despesas gerais do
na coluna “serviços pessoais”. O segundo, do Peru,
apresenta mais informações sobre especificação por 3 Deve assinalar-se que, até meados de 2008, os quadros
produzidos em muitos países ainda correspondem à edição
2 Segundo a terminologia contabilística: tabela de prestação x anterior do manual do SNA de 1968 e, por essa razão, não
custo de recursos (HP x RC) e/ou tabela de financiamento x reflectem necessariamente o padrão de desenvolvimento
custo de recursos (HF x RC). para contas nacionais.
83
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
governo (definida na divisão 07 da COFOG) (33, 35), de saúde” permite seguir as aquisições de produtos;
é também cada vez mais frequente. Embora o SNA93 é possível maior especificação subdividindo a coluna
recomende especificações mais complexas (quadros em serviços de saúde e serviços sociais (não apresen-
18.2–18.4), estas raramente têm lugar. tados aqui).
O Quadro 6.4 apresenta um exemplo simplificado das Como previamente mencionado, os dados sobre RHS
tabelas apresentadas na contas nacionais da África obtidos de contabilidades nacionais são geralmente
do Sul, incluindo uma lista seleccionada de indústrias limitados a agentes de prestação de serviços e, assim,
extraída das colunas e linhas do quadro de forneci- podem depreciar o total estimado de um enquadra-
mento e utilização (36). A coluna “serviços sociais e mento de contabilidade sobre saúde. Quando as
84
Quantificação das despesas com o pessoal de saúde: conceitos, fontes de dados e métodos
contas nacionais são a única fonte de informação, dados relacionados com a saúde segundo COFOG
estas estimativas devem ser complementadas para ou CIIA, não existe um método de classificação único
que possam reflectir a gama completa de activida- para despesas com os RHS utilizada entre, ou mesmo
des do sistema de saúde, acompanhadas através da dentro, de todos os países. Por exemplo, no caso de
comunicação ao nível de fornecedor ou do produto e Portugal, as diferenças no sector da saúde entre exer-
definidas por CIIA e CPC, respectivamente (ver sec- cícios de contabilidade significaram que, em particular,
ção 6.3.1 acima). as actividades de instituições de medicina legal foram
excluídas das contas de saúde portuguesas mas inclu-
ídas nas contas nacionais de 2008.
6.4.3 Contabilidade geral do governo
A expansão da monitorização das finanças públicas Um esforço vigoroso e constante actualmente envi-
e outras práticas administrativas de qualidade produ- dado pelo Fundo Monetário Internacional para a
zem informações relativamente completas sobre as implementação de uma classificação estandardi-
despesas do sector público, em muitos países da Ásia zada para estatísticas de finanças governamentais
e da América Latina e num número crescente de paí- dedica-se a uma divisão para saúde, incluindo a com-
ses das regiões da África e do Mediterrâneo Oriental. A pensação de empregados definida de maneira similar
informação para monitorização da contabilidade geral à abordagem de SNA93 – isto é, em termos de salários
do governo é obtida junto das diferentes instituições e vencimentos (em dinheiro e em bens) e contribuições
do sector público. Embora certos países registem os
85
Quadro 6.4 Quadro de contas nacionais de fornecimento e utilização, África do Sul, 2002 (milhões de Rand, apresentação parcial)
86
Utilização dos produtos Fornecimento Impostos Subsídios Indústria Total da Total da
total ao sobre para produtos indústria economia
preço do produtos Agricultura Carvão Ouro Administração Serviços Actividades/
consumidor geral sociais e Serviços
de saúde
I1 I2 I3 I92 I93 I94 I95 I96
Produtos agrícolas 102 613 3 296 11 12 146 58 77 52 298
Produtos do carvão e lenhite 38 543 3 2 28 81 80 5 23 742
Produtos derivados do petróleo 88 240 3 503 548 234 1 582 958 288 51 295
Produtos farmacêuticos 36 256 1 979 11 66 5 269 6 670 – 22 857
Instrumentos ópticos 22 594 – 93 132 2 736 3 512 550 12 590
Electricidade 39 269 490 493 2 130 434 347 537 26 628
Edifícios 64 294 168 8 10 874 334 242 25 501
Serviços de transportes 137 197 4 917 7 338 185 2 731 931 744 79 089
Comunicações 102 299 27 77 86 3 403 2 353 2 220 76 669
Serviços de seguro 133 078 1 232 – 41 1 467 609 1 745 88 447
Serviços imobiliários 125 178 16 33 34 1 639 4 306 1 544 57 045
Outros serviços comerciais 111 811 68 759 1 550 7 709 5 153 2 792 102 245
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
sociais (reais e imputadas) (37, 38).4 Enquanto aumenta não salariais, ou das despesas do governo a todas as
o número de países que publicam relatórios em con- fontes financeiras (internas e externas).
formidade com estes critérios, qualquer tentativa de
análise comparativa exige uma verificação cuidadosa Assegurar a qualidade, coerência, regularidade e rele-
da verdadeira amplitude das despesas com RHS; vância dos dados – que podem ter diversas fontes
podem ocorrer variações no tratamento de certos pon- – exige uma verificação contínua durante a compi-
tos chave que podem afectar as dinâmicas laborais, lação, integração, adaptação e formulação (39). O
tais como subsídios e incentivos. processo pode incluir a aprovação e rectificação de
dados (para corrigir desvios, erros, dados não com-
pletos e descontinuidades); ajustes conceptuais (por
6.5 Resumo e conclusões exemplo, utilizando valores derivados das definições
das contas nacionais, em sintonia com os das contas
O presente capítulo concentrou-se nos instrumentos, de saúde); adaptações completas (abranger activi-
métodos e ferramentas de quantificação de despesas dades ocultadas, pagamentos informais, e outros); e
com o pessoal como componente de monitorização ajustes de equilíbrios (por exemplo, entre oferta e pro-
e avaliação de estratégias de RHS. Frequentemente cura de pessoal de saúde).
argumenta-se existirem muitas vantagens numa ava-
liação integrada de despesas com recursos humanos, Além disso, diferentes problemas relativos a políticas
no âmbito de estimativas de contabilidade correntes podem exigir uma divisão específica das estimativas
– quer no sistema de contas nacionais ou, de preferên- das despesas com RHS ou análises adicionais que
cia, nas contas de saúde. Por certo existem poupanças ultrapassem os métodos de contabilidade habituais
consideráveis e ganhos de qualidade a obter com um de saúde ou nacional. As directivas para subdivisões
processo completo e harmonizado de recolha e pro- das contas de saúde com o objectivo de produzir
cessamento dos dados necessários e identificação e estimativas subsequentes estão a ser concebidas e
preenchimento de lacunas de informação, graças à experimentadas pela OMS (40, 41) nas seguintes áreas:
recolha e análise de dados complementares. • subdivisão das contas para doenças e programas
específicos (incluindo paludismo, saúde reprodu-
Para completar ou aperfeiçoar as avaliações dis- tiva, VIH/SIDA e tuberculose);
poníveis sobre despesas com recursos humanos, • subdivisão das contas para programas de saúde
aconselha-se uma estreita colaboração entre contabi- infantil;
listas de saúde e contabilistas nacionais. Quando os • subdivisão das contas de saúde por sub-região
dados são provenientes de registos nacionais de con- do país (especialmente relevante para sistemas de
tabilidade, a adaptação necessária mais importante é saúde descentralizados);
a expansão dos limites do sistema de saúde para que • subdivisão das contas de saúde por sub-grupos
se obtenha a conformidade com os limites da contabi- da população (quadros de distribuição em termos
lidade de saúde. Assim, existem vantagens na criação de atribuição de despesas segundo características
de dados como exercício de sentido ascendente (ava- dos utentes do serviço de saúde, como idade, sexo
liando independentemente cada uma das várias ou outras características socioeconómicas).
componentes e depois adicionando-as); isto permite
maior flexibilidade na utilização dos dados de for- Ao mesmo tempo, deve notar-se que, presentemente,
mas diferentes e segundo necessidades específicas. não existem directivas específicas para simplificação
Quando não exista disponibilidade pronta de registos do conjunto de estimativas do custo do pessoal de
completos e de actualizações de despesas com recur- saúde através das fazes da vida laboral. Com base em
sos humanos, há uma série de medidas progressivas resultados de quantificações provenientes de vários
que podem ser tomadas para obter uma avaliação países e com o objectivo de se obter uma avaliação
pormenorizada: desde pessoas a trabalhar em pres- abrangente das despesas com RHS, reconhece-se a
tação de serviços de saúde a todas em todo leque de necessidade de progressos nas seguintes áreas:
actividades do sistema de saúde, da quantificação • problemas de delimitação para distinguir entre
de salários e ordenados à inclusão de contribuições recursos de trabalho no sistema de saúde dedicado
à prestação de serviços de cuidados de saúde das
outras funções e actividades;
4 Ver Government finance statistics manual 2001 do Fundo
• desafios relativos extensão à e cobertura da infor-
Monetário Internacional, parágrafo 4.26 e quadro 6.1: mação sobre efectivos e distribuição de RHS (por
Economic classification of expense (37). Estão disponíveis exemplo, falta de base de dados centralizada, falta
no sítio de internet do Fundo Monetário Internacional
informações e pesquisa relativas às estatísticas das finanças de detalhes suficientes para desagregação);
governamentais, incluindo tratamento de dados de RHS no
questionário anual (38).
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90
Utilização de avaliações de unidades
91
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
natureza e extensão dos desequilíbrios geográficos (ou A Caixa 7.1 apresenta uma lista de indicadores que
de outra natureza) do pessoal. As AUS permitem igual- podem ser potencialmente avaliados em cada uma
mente sondar o contexto mais vasto do mercado dos das fases da vida activa do pessoal de saúde, utili-
recursos humanos de saúde, incluindo as práticas de zando dados das AUS. A maior parte das estatísticas
gestão e outras características do ambiente de traba- de pessoal de saúde que tem como fonte a população
lho (por exemplo, infra-estruturas e disponibilidade de (recenseamentos, inquéritos sobre população activa)
material e equipamento médicos) e como estas variá- tendem a relacionar os dados do pessoal de saúde
veis afectam a oferta e o desempenho de trabalhadores com a população em geral; embora importantes em
de saúde. Em suma, as AUS podem instruir a política de si, não permitem apreender o ambiente da prestação
recursos humanos, informando sobre o que se passa de serviços, a qualidade dos mesmos e outros fac-
no terreno, no mundo real da prestação de serviços. tores operacionais dentro do sistema de saúde, que
podem ter um papel importante no desempenho do
O objectivo principal deste capítulo é descrever a uti- pessoal. Os dados das AUS podem ajudar a colmatar
lidade actual e potencial das AUS como fonte de estas lacunas de informação, descrevendo a dinâmica
informação para planeamento, gestão, monitoriza- do pessoal de saúde nas unidades de prestação de
ção e formulação de políticas em matéria de RHS. serviços de saúde.
Apresentam-se exemplos ilustrativos baseados em
dados empíricos provenientes de AUS efectuadas no
Quénia, Nigéria e Zâmbia. As avaliações das unidades 7.3 Visão geral de metodologias
abrangem um vasto conjunto de técnicas de recolha de
dados, incluindo auditorias nas unidades, observações
essenciais de avaliações
de serviços prestados, entrevistas com prestadores de unidades de saúde
de serviços e com pacientes. Estes métodos diversos, Esta secção apresenta uma panorâmica geral de ques-
bem como outras considerações práticas de plane- tões importantes ao planear uma AUS e descreve os
amento de uma AUS, são aqui analisados. Contudo, métodos e pontos centrais da recolha de dados para
neste capítulo não são dadas instruções passo a os diversos instrumentos da AUS elaborados por diver-
passo sobre a forma de elaborar e empreender ava- sas organizações internacionais, públicas e privadas.
liações de serviços; para obter informações gerais e
recursos relevantes, ver meios da Rede Internacional
de Avaliações de Unidades de Saúde (4, 5). 7.3.1 Questões a ter em conta ao planear
uma avaliação de unidades de saúde
Todas as AUS recolhem dados juntos dos serviços de
7.2 Como utilizar avaliações saúde, mas as metodologias e os protocolos podem
variar no que se refere às necessidades de informa-
de unidades para monitorizar
ção, custos e fontes de financiamento e capacidade
o pessoal de saúde local de implementação. São aqui analisadas as ques-
Conforme se descreve no Capítulo 1 do presente tões práticas e metodológicas mais importantes, no
Manual, existem 3 fases interdependentes na vida que respeitam à monitorização dos RHS.
activa do pessoal de saúde: i) pré-serviço ou entrada
na vida activa; ii) vida activa; iii) saída da vida activa. Escolha de unidades abrangidas pela AUS:
São necessários indicadores de avaliação contínua e recenseamento ou amostra de inquérito
de monitorização do desempenho para cada uma das
A concepção de uma AUS exige uma atenção rigo-
3 fases, de modo a determinar a preparação e a capa-
rosa quanto à estratégia de recolha de dados, desde
cidade do sistema de saúde para manter um número
a fase inicial de planeamento, particularmente no que
suficiente de pessoal qualificado no activo. Dado que
se refere ao método de amostra (recenseamento ou
as fases são interactivas e interdependentes, a monito-
amostra de inquérito). A escolha do método depende
rização deve ser holística e não fragmentária, focando
frequentemente de um compromisso entre o âmbito e
o “todo” e não pequenos segmentos. Embora a aná-
a profundidade da informação a obter e os custos e o
lise detalhada das fases de entrada e de saída esteja
tempo que tal implica.
fora do âmbito das AUS (por exemplo, resultados e
custos da educação na área da saúde, mortalidade e
Método para recenseamento. Um recenseamento é
migração entre o pessoal de saúde, respectivamente),
uma enumeração exaustiva ou uma recolha de dados
as fontes nas unidades podem fornecer informação
de todas as unidades que preenchem os critérios
valiosa para complementar os dados obtidos através
de elegibilidade. Os critérios que têm sido utilizados
de outras metodologias (tais como estudos especiais
para as AUS incluem: (i) autoridade de gestão, seja
sobre educação ou migração).
ela governo, organização privada com fins lucrativos,
92
Utilização de avaliações de unidades de saúde na análise de recursos humanos de saúde
Vida activa
Números
Distribuição
93
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
de todas as unidades elegíveis. Quanto maior for o Métodos e instrumentos de recolha de dados
tamanho da amostra, maior será a exactidão dos resul- As AUS podem utilizar uma ou mais técnicas de
tados; porém, o tamanho depende frequentemente recolha de dados, incluindo auditoria à unidade (fre-
do orçamento e de outros entraves. Normalmente, quentemente designada por inventário), observação
assim que a lista ou quadro é elaborada, segue-se da prestação de serviços, entrevistas com pacientes e
um plano de amostragem em várias fases para asse- entrevistas com prestadores de serviços e outro pes-
gurar representação dos vários domínios do conjunto soal da unidade. Existem instrumentos de recolha de
das unidades elegíveis. As fases são determinadas dados para cada uma destas técnicas, cuja eficácia já
por diferentes critérios de elegibilidade (ex. autoridade foi testada (ver 7.3.2 adiente).
administrativa, tipo, localização geográfica). Quando
se utiliza uma amostragem em várias fases, é neces- Auditoria à unidade. Este é o método utilizado para
sário aplicar factores de ponderação na análise dos compilar informações sobre a infra-estrutura, dis-
dados, a fim de calibrar a representação nacional. Os ponibilidade de material e equipamento, níveis dos
factores de ponderação são calculados matematica- recursos humanos, serviços disponíveis e sistemas de
mente por peritos em amostragem. gestão e apoio existentes. Embora se utilizem sempre
questionários estruturados nas auditorias a unida-
Um ponto fraco importante na elaboração da lista des, poderá haver diferenças entre os instrumentos
das unidades de saúde é que as diversas autorida- na forma de recolher a informação. Os protocolos ten-
des nem sempre dispõem de registos actualizados dem a divergir no que se refere à escolha da pessoa
das unidades existentes no país. A experiência mostra que responde ao questionário (por exemplo, entrevis-
que, muitas vezes as unidades, especialmente no sec- tar a pessoa encarregada das diversas operações da
tor privado (tanto as sem fins lucrativos como as com unidade, ou seleccionar o conjunto das pessoas que
fins lucrativos) podem já ter encerrado ou mudado de têm mais conhecimentos em cada domínio de infor-
endereço e também não existe uma definição padrão mação); onde terá lugar a recolha de dados dentro da
dos tipos de unidades no sector privado. Normalmente, unidade (enumerar todos os elementos independen-
a lista inicial obtida junto do ministério da saúde terá temente da sua localização na unidade, ou contar só
de ser complementada com informações de muitas os que se encontram e estão a ser utilizados na zona
outras fontes, tais como órgãos coordenadores do onde os serviços estão a ser prestados no dia da ava-
sector privado, ministérios ligados à área social onde liação); e fazer a validação das respostas recolhidas
as organizações não-governamentais se registam, ou (aceitar como válida qualquer resposta da entrevista
directamente de organizações religiosas, privadas e ou requerer recolha de dados adicionais por outros
para-estatais. métodos, tais como inspecção do equipamento ou
verificação de relatórios administrativos). Utilizar múl-
Nos casos em que a AUS inclui entrevistas individuais tiplos entrevistados, validar a informação obtida por
com prestadores de cuidados de saúde, o trabalha- observação in loco e assegurar-se que os elemen-
dor a ser entrevistado é escolhido aleatoriamente de tos se encontram na área de serviço pertinente são
uma lista dos funcionários presentes no dia do inqué- operações demoradas, particularmente em unidades
rito. Embora seja importante assegurar uma selecção grandes e complexas. Além disso, a validação poderá
imparcial entre todos os trabalhadores da unidade, as requerer para a recolha de dados, a participação de
considerações práticas de disponibilidade e relevân- agentes colectores mais especializados que estejam
cia também são essenciais. A maior parte das vezes, familiarizados com serviços e sistemas de saúde (ver
os trabalhadores que prestam serviços directos aos a próxima subsecção sobre a selecção de colecto-
pacientes tendem a ser preferidos aos que desempe- res de dados). No entanto, estas técnicas costumam
nham tarefas administrativas, tais como actualização fornecer uma informação mais uniforme, válida e fide-
de registos de informação ou outras actividades não digna e permitem avaliações mais profundas sobre a
directamente ligadas à prestação de cuidados de capacidade de prestação de serviços de qualidade.
saúde. A grande vantagem de um plano de amostra- Por exemplo, se houver esfigmomanómetro algures
gem bem concebido é a possibilidade de conseguir na unidade, mas nenhum na área específica onde o
obter uma recolha de dados detalhada num período trabalhador de saúde que deles precisa está a pres-
de tempo e com um custo razoáveis. Mais informações tar serviço, é pouco provável que ele possa medir a
sobre métodos de amostragem permitindo avaliações tensão arterial aos pacientes. Experiências anteriores
imparciais dos serviços e das suas características mostram igualmente que, quando as respostas dos
estão disponíveis noutras fontes (ver, por exemplo, o informadores essenciais não são validadas, os entre-
manual de MEASURE Evaluation (6)). vistados descrevem por vezes a situação habitual ou
mesmo a desejada, em vez da situação real no dia em
que os dados são recolhidos. Isto é particularmente o
94
Utilização de avaliações de unidades de saúde na análise de recursos humanos de saúde
que se passa em unidades maiores, onde o adminis- trabalhadores de saúde são concebidas para serem
trador geral poderá não estar intimamente familiarizado curtas, a fim de minimizar as interrupções à presta-
com os assuntos correntes de cada uma das áreas de ção de serviços, dado que a recolha de dados ocorre
prestação de serviços. durante as horas normais de funcionamento dos ser-
viços. Consequentemente, as AUS não são uma fonte
Observação de serviços essenciais. A observa- detalhada de informação para desenvolvimento de
ção dos pacientes é específica a cada serviço e pode recursos humanos; informação suplementar sobre o
basear-se num recenseamento geral (observar todos desempenho do pessoal terá de ser obtida com inqué-
os pacientes elegíveis que recebem serviços durante o ritos especiais, o que é crucial em qualquer plano de
período de recolha de dados) ou numa amostra casual monitorização e avaliação dos RHS. Os arquivos da
(pacientes atendidos quando o inquiridor estava dis- unidade sobre a formação do pessoal poderão ser
ponível e presente). A maior parte dos instrumentos eventualmente uma fonte alternativa de alguns desses
de recolha de dados são listas de controlo que ava- dados, desde que estejam disponíveis, sejam comple-
liam os processos, por exemplo informação partilhada, tos e actualizados periodicamente.
exames efectuados e testes e medicamentos prescri-
tos. De uma forma geral, os dados da observação são
Selecção de colectores de dados
utilizados para avaliar a conformidade da prática do
trabalhador de saúde com as directivas estabelecidas. Para actividades de recolha de dados em unidades de
A observação directa poderá ser seguida de contro- saúde é aconselhável combinar pessoal com formação
los especiais para melhorar a credibilidade dos dados. clínica e pessoal com formação no campo de ciências
Estes exercícios são por vezes designados de obser- sociais. A mistura de pessoas com aptidões no campo
vações “óptimas” em que alguém mais habilitado e de recolha de dados e outras familiarizadas com o fun-
especializado que o trabalhador de saúde volta a exa- cionamento de serviços de saúde ajuda a assegurar
minar o utente, para determinar se o diagnóstico, os a qualidade dos dados recolhidos. Por exemplo, é do
cuidados e o tratamento estavam correctos. conhecimento geral que as entrevistas de prestado-
res de cuidados de saúde e dos pacientes podem ser
Entrevistas com pacientes. Entrevistas com pacien- bem executadas por pessoal não ligado à saúde, mas
tes ou inquéritos à saída da unidade são frequentemente a observação da interacção prestador-paciente requer
utilizados para averiguar junto dos mesmos a quali- pessoal com formação superior num campo ligado à
dade e a satisfação com os cuidados recebidos, o que saúde. Dispor de colectores de dados com formação
pode ser útil para avaliar a prestação dos trabalhado- na área da saúde poderá ser menos importante em
res. Os inquéritos à saída da unidade podem incidir auditorias às unidades, dependendo da complexidade
sobre uma amostra aleatória dos pacientes nesse do instrumento utilizado, mas o conhecimento dos pro-
mesmo dia, ou incluir apenas os pacientes cujas con- cessos do sistema de saúde é susceptível de melhorar
sultas foram presenciadas. Um ponto fraco importante a eficiência e a credibilidade da recolha de dados em
dos inquéritos à saída da unidade é a parcialidade em qualquer contexto.
relação aos pacientes mais recentes e provavelmente
mais motivados, cujos comportamentos podem não 7.3.2 Exemplos de instrumentos
ser representativos da população-alvo ou do conjunto comprovados para avaliação
das pessoas que receberam tais serviços. Além disso, de unidades de saúde
estes inquéritos, pela sua natureza, dão-nos uma aná-
Diversos instrumentos para AUS têm vindo a ser ela-
lise superficial e não profunda das perspectivas dos
borados e implementados no âmbito de programas de
pacientes sobre os serviços recebidos. É preferível
cooperação técnica internacional, com vista a recolher
uma análise profunda, mais isso exige mais tempo o
dados relevantes para análise dos RHS, nomeada-
que poderá ser um fardo adicional para os pacientes,
mente: o Recenseamento das Unidades de Saúde (RUS)
que poderão já ter aguardado várias horas na unidade
elaborado pela Agência de Cooperação Internacional
à espera de receber os serviços.
Japonesa; o Mapeamento de Disponibilidade de
Entrevistas com prestadores de serviços. Estas Serviços de Saúde (MDS) elaborado pela OMS; a
entrevistas são utilizadas para compilar informação Avaliação de Provisão de Serviços de Saúde (APSS)
sobre o tipo de serviços prestados, opiniões sobre as elaborada pela Macro International; e a Avaliação da
condições de trabalho, formação académica, formação Situação dos Recursos Humanos no Sector Público,
no trabalho e experiência profissional. Este instru- elaborada pelo projeto Partners for Health Reformplus
mento também serve para avaliar os conhecimentos (PHRplus) (7). Globalmente, estes métodos podem
dos trabalhadores de saúde em tópicos específicos. ser muito úteis para actualizar e validar bases de
Tal como os inquéritos à saída, as entrevistas dos dados nacionais de estatísticas do sistema de saúde,
incluindo as de RHS, e deverão ser considerados para
95
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
esta finalidade por qualquer país interessado em inves- a unidade específica, segundo avaliação baseada
tir no seu sistema de informação sobre RHS. Também na utilização do serviço ou outro indicador de carga
podem utilizar-se módulos individualizados para com- de trabalho (ver 12 para instrumento relacionado) – e
plementar estas abordagens estandardizadas, se isso horas de trabalho. Embora seja essencialmente um
for necessário para uma avaliação abrangente dos instrumento de monitorização a nível distrital, o MDS
RHS, num determinado contexto. Os tipos de informa- é expansível, podendo incluir mais perguntas sobre
ção coligida sobre RHS são geralmente semelhantes, os RHS a fim de fornecer dados mais pormenorizados
entre as diversas fontes, mas os resultados poderão sobre o pessoal de saúde a nível distrital. Este método
não ser directamente comparáveis, dada a especifici- pode ser combinado com a abordagem destinada
dade de cada instrumento. aos RHS, como a que foi elaborada no instrumento
PHRplus (descrita mais adiante), tendo em vista forne-
cer dados para uma análise mais sólida dos RHS que
Recenseamento das Unidades
leve em consideração os contextos socio-demográfi-
de Saúde (RUS)
cos e epidemiológicos nacionais.
O Recenseamento das Unidades de Saúde (Health
Facility Census) é um instrumento concebido para for-
necer informação detalhada sobre o estado dos bens Avaliação de Provisão de Serviços de Saúde
físicos em todas as unidades de saúde de cada país (APSS)
(8). O seu objectivo é dispor de informação útil para A Avaliação de Provisão de Serviços de Saúde (Service
a planificação do investimento em estruturas do sis- Provision Assessment) foi concebida para avaliar a
tema de saúde pública (9, 10). Concebido como um qualidade dos serviços de saúde tendo por base os
mapeamento dos bens físicos, este instrumento tam- recursos, os sistemas e algumas práticas observadas
bém serve para contabilizar todos os trabalhadores de (13). Elaborada com financiamento da Agência dos
saúde presentes no dia da visita. Os dados obtidos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional
incluem qualificações do pessoal, o número de traba- (USAID), a APSS recolhe dados sobre a dimensão dos
lhadores presentes em relação ao pessoal destacado, recursos humanos actuais em relação às normas de
bem como a composição demográfica e suas qualifi- pessoal. Podem recolher-se dados adicionais sobre as
cações académicas. qualificações e horas de trabalho de cada membro do
pessoal e de pessoal colocado temporariamente na
unidade (por exemplo, número e fonte dos salários). A
Mapeamento de Disponibilidade
região das Caraíbas é um exemplo onde este tipo de
de Serviços de Saúde (MDS)
avaliação poderá ser útil, dado que os médicos nesta
Elaborado pela OMS, o Mapeamento de Disponibilidade região mudam frequentemente de unidade. Utilizam-se
de Serviços de Saúde (Service Availability Mapping) foi entrevistas na base de uma sub-amostra do pessoal,
concebido para determinar a disponibilidade de pro- incluindo os prestadores primários de serviços essen-
gramas chave e de recursos, bem como para mapear ciais, para avaliar a mistura de competências do
serviços comuns (11). Embora tenha sido concebido pessoal em termos de níveis e áreas de educação pré-
para ser implementado a nível distrital, os dados dos via, tipos de formação no trabalho recebida durante
serviços podem ser agregados para servir de base à um período de referência, e anos de experiência numa
tomada de decisões, a nível nacional, quando todos unidade determinada. (Este instrumento não recolhe
os distritos de um país são abrangidos. O MDS con- actualmente dados sobre a formação numa especiali-
siste num conjunto de meios, incluindo: questionários dade recebida após a formação clínica inicial, embora
para distritos e serviços de saúde, cada um deles isso se possa inferir da duração do ensino recebido
destinado a informadores-chave; um programa de para as funções actualmente desempenhadas). A pro-
entrada de dados em assistente digital pessoal (PDA); porção do pessoal que exerce actividades na área
um programa de sistema de informação geográ- específica de formação no trabalho pode ser avaliada
fica (HealthMapper). O questionário distrital deve ser por este instrumento e utilizada para determinar se a
enviado a todos os responsáveis médicos de cada dis- formação está direccionada ao pessoal apropriado e
trito (em países muito vastos, poderá estabelecer-se se a atribuição dos postos leva em conta a formação.
um subconjunto de distritos). O módulo das unidades
de saúde capta informações sobre todas as unidades
públicas e privadas de cada distrito. A captação de Instrumento de avaliação de situação
coordenadas geográficas permite a identificação e o de Partners for Health Reformplus
mapeamento de serviços de saúde. Os dados recolhi- O instrumento de avaliação PHRplus dá-nos um exem-
dos sobre os RHS incluem qualificações do pessoal, plo de como elaborar uma avaliação de RHS com
disponibilidade de pessoal no dia da visita em relação base em unidades de saúde. Elaborado com finan-
às normas de pessoal – isto é, postos aprovados para ciamento de USAID, este instrumento colige dados
96
Utilização de avaliações de unidades de saúde na análise de recursos humanos de saúde
sobre a dimensão dos recursos humanos, mistura de dados compilados nos serviços sobre o ambiente
competências, distribuição e taxas de produtividade de trabalho do pessoal.
no sector da saúde pública (7). Dados de trabalhado- • O Inquérito Quantitativo sobre Prestação de Serviços
res individuais são completados com uma análise da do Banco Mundial é um ramo do Inquérito sobre o
situação do plano nacional de saúde, documentos de Rastreio das Despesas Públicas, cujo objectivo ori-
informação e estratégia, e um exercício de modulação ginal era analisar a eficiência do fluxo de recursos
para determinar os recursos humanos necessários financeiros e avaliar o escoamento dos recursos
para alcançar os objectivos do Plano de Emergência públicos dos governos centrais para os prestadores
do Presidente dos Estados Unidos para o Alívio da de serviços na linha da frente (17). Este instrumento
SIDA e os Objectivos de Desenvolvimento do Milénio inclui questionários que abordam todos os níveis
relacionados com a saúde. Estimativas baseadas no de prestação de serviços: ministério das finanças,
exercício de modulação elaborado para a Nigéria – ministério da saúde, administrações regionais e dis-
centrado na prestação de serviços contra o VIH/SIDA, tritais, serviços de saúde, prestadores e clientes de
malária, tuberculose, saúde materno-infantil e pla- serviços de saúde. Este meio, destinado ao chefe
neamento familiar – mostram como esta abordagem de unidade, reúne dados financeiros (tanto do lado
poderá contribuir para a elaboração de uma versão das receitas como das despesas) e informações
padrão para análise entre países (14). Esta adaptação sobre disposições institucionais e de governação,
deve ser feita no contexto de indicadores que os res- entre outras coisas. O inquérito sobre os presta-
ponsáveis pela saúde precisam para monitorizar os dores pode ser utilizado para estudar o estado de
programas e devem ter em conta os contextos especí- espírito dos trabalhadores, o absentismo e estra-
ficos de um país ou de uma doença. tégias de estímulo, como pagamentos informais.
Alguns inquéritos incluem também espaço para
apresentação de uma síntese do perfil do inquirido
Outros meios suplementares
para avaliar o nível de conhecimentos de médicos e
Outras metodologias de AUS úteis para avaliar a situação enfermeiros, o que pode dar uma indicação da qua-
dos RHS foram já elaboradas, testadas e implementa- lidade dos cuidados prestados.
das a nível nacional, subnacional e de programas de
acção. Eis uma lista, não exaustiva, de algumas delas:
• A Auditoria à Qualidade de Serviços de Saúde é 7.3.3 Implicações das metodologias
um instrumento de avaliação simples e rápido, ela- de avaliação de unidades de saúde e
borado por MEASURE Evaluation para ajudar os questões ligadas à recolha de dados
funcionários nos distritos e nos programas e ela- No que se refere ao método de amostragem, o recen-
borar e implementar uma AUS feita à medida (15). seamento é geralmente mais apropriado quando é
Esta auditoria utiliza uma estratégia que recomenda necessária informação específica à unidade, tal como
uma enumeração completa de todas as unidades a infra-estrutura, os recursos humanos, equipamento,
nos distritos-alvo. Implementada na forma prevista, material e outros elementos essenciais. Amostras de
ou seja, com pessoal do distrito ou do programa a inquérito são preferíveis quando são necessárias infor-
recolher dados e a pedir aos parceiros locais para mações mais profundas, como detalhes específicos
ajustar o protocolo às suas necessidades, não se ligados a processos dos sistemas, prestação de ser-
espera que os resultados tenham a consistência viços, informação sobre saúde e práticas de arquivo,
necessária para ser agregados a nível nacional. produtividade dos prestadores, gestão e supervisão,
Consequentemente, esta abordagem não foi con- e percepção da qualidade do serviço por parte dos
cebida nem é recomendada para planificação e utentes. Uma mistura de métodos de AUS poderá ser
avaliação a nível nacional. mais apropriada ao avaliar os RHS a nível de unidade.
• A Análise dos Recursos Humanos para a Saúde é Recenseamentos (como RUS ou MDS) podem dar
um instrumento de inquérito elaborado pela OMS uma indicação exacta do número e da distribuição dos
para recolher informação quantitativa e qualitativa trabalhadores de saúde, enquanto os inquéritos por
de RHS (16). O documento contém quatro questio- amostragem (tal como APSS) incluindo entrevistas aos
nários centrados nas seguintes áreas: regulação das prestadores de serviços, dão-nos os meios para identi-
profissões de saúde; instituições de formação; ser- ficar as questões do sistema que afectam a motivação
viços de saúde; prestadores de cuidados de saúde. e satisfação dos agentes, bem como a base informa-
O questionário sobre prestadores de cuidados de tiva para conceber estratégias de retenção do pessoal.
saúde, que abrange tópicos como as qualificações Às vezes, é possível misturar métodos de amostragem
profissionais, duplo emprego e mobilidade ocupa- na mesma avaliação, recolhendo alguma informação
cional, foi concebido para ser implementado entre (básica) de todos os serviços e dados mais abrangen-
uma amostra representativa de trabalhadores de tes de uma amostra.
saúde de unidades e pode ser incorporado nos
97
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
Muitas variações de meios de recolha de dados de Não é caso raro que as AUS cubram apenas os serviços
AUS foram elaboradas e utilizadas para responder ao do sector público ou governamental, com implicações
vasto campo de necessidades de informações especí- óbvias para a aplicabilidade dessa análise à verda-
ficas. É essencial que, antes de ser utilizado, qualquer deira situação a nível de saúde nacional. Em certos
instrumento genérico seja adaptado ao país para que casos, esta limitação reflecte a fraqueza dos meca-
as respostas pré-codificadas captem as terminolo- nismos de regulação que supervisionam a prestação
gias e processos locais. Isto aplica-se não só a certos de serviços fora do sector governamental (e a subse-
materiais e equipamentos (por exemplo, nomes de quente falta de dados sobre operações e localização
medicamentos) mas também, e sobretudo, a títulos de desses prestadores para poder completar o quadro da
funções e qualificações do pessoal, que devem então amostra); noutros casos, reflecte a dificuldade de com-
ser harmonizados e mapeados segundo definições pilar dados de unidades privadas (onde as recusas em
padrão durante o processamento e análise de dados, participar são mais comuns). Quando se incluem uni-
de modo a melhorar a comparação entre as diversas dades do sector privado, a cobertura tem tendência
fontes e a longo prazo. para favorecer unidades não lucrativas (por exemplo,
unidades para-estatais ou patrocinadas por organiza-
Globalmente, não existe um único método de AUS que ções não-governamentais ou organizações religiosas
satisfaça todas as necessidades. Compreender as reconhecidas). Em muitos países de rendimento baixo
vantagens e os inconvenientes dos diversos métodos e médio, as unidades privadas com fins lucrativos ten-
e instrumentos ajudará as partes interessadas a selec- dem a ser mais pequenas, estar geograficamente
cionar os mais apropriados às suas necessidades. concentradas em zonas urbanas, ser menos uniformes
em termos de pessoal e amplitude de serviços e mais
susceptíveis de cessar actividade num prazo relativa-
7.4 Algumas limitações das mente curto. Nos países onde uma parte dos serviços
de saúde é assegurada pelo sector privado, as AUS
metodologias de avaliação
exclusivamente governamentais subestimarão os qua-
de unidades de saúde dros e o fluxo dos recursos humanos gerais.
para dados sobre RHS
Por outro lado, incluir o sector privado poderá aumen-
Embora as AUS possuam um certo número de van-
tar o risco de contar duplamente os trabalhadores de
tagens para análise dos RHS, existem igualmente
saúde, particularmente em contextos onde o emprego
algumas limitações que precisam de ser levadas em
duplo é comum entre os dois sectores, mas não é
consideração.
proibido no quadro legal e regulamentar. O emprego
duplo (situação em que o trabalhador possui dois ou
7.4.1 Cobertura da avaliação mais empregos, em locais diferentes) existe em pra-
Tal como em todos os exercícios de recolha de dados ticamente todos os países, independentemente do
populacionais ou institucionais, a disponibilidade de um nível de vencimento e não tem necessariamente um
campo de amostras adequado para fazer a selecção impacto negativo no desempenho do sistema de
(seja por recenseamento ou por amostra de inquérito) saúde. Mesmo nos contextos onde existem restrições
é um factor primordial. A hipótese ideal, para aborda- muito rígidas de actividade dos profissionais de saúde,
gens dos RHS, é obter uma lista completa de todos os tais como na China e numa grande parte da América
locais de prestação de serviços no país (ou áreas visa- Latina, os médicos têm frequentemente postos no sis-
das) junto dos serviços de registo e licenciamento ou tema público e no privado (18). A recomendação para
do sistema nacional de informação de saúde habitual. a monitorização dos RHS é que ter em consideração
Muitas vezes, porém, estas fontes não existem ou pos- as vias e os meios para evitar a dupla contagem do
suem dados incompletos ou não actualizados sobre os pessoal, deve ser uma componente importante em
serviços de saúde. Da mesma forma, para se retirar qualquer AUS. Entre os métodos já utilizados para
uma amostra representativa do pessoal das unidades enfrentar este problema, temos a recolha de informa-
escolhidas para a entrevista, será necessário um passo ções junto de trabalhadores de saúde sobre o número
adicional na concepção da amostra, nomeadamente de horas de trabalho, por semana, numa unidade
uma lista completa de todo o pessoal das unidades específica, ou informar-se dos demais serviços em
(e mesmo dos horários dos turnos de serviço). Uma que eles trabalham.
amostragem mal concebida ou mal implementada, a
qualquer nível, compromete a validade de generali-
zações sobre o pessoal de saúde no seu conjunto e,
sobretudo, a utilidade dos referidos dados como prova
fundamentadora de processos de decisão.
98
Utilização de avaliações de unidades de saúde na análise de recursos humanos de saúde
99
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
Quadro 7.1 apresenta exemplo de tais dados por cate- representavam 7,7% dos efectivos de médicos, 1,1%
gorias escolhidas de trabalhadores de saúde no sector de enfermeiros e de parteiras e 3,6% do pessoal de
público da Nigéria. Os dados mostram os números de farmácia (14).
entradas no serviço de saúde pública em 2005: 1.214
médicos, 1.331 enfermeiros e parteiras, 501 pessoal Em comparação com o número de licenciados de
de laboratório, 443 pessoal de farmácia (metade dos estabelecimentos de ensino das profissões de saúde
quais farmacêuticos) e 2.742 trabalhadores comunitá- no mesmo ano, as entradas no sector público repre-
rios de saúde (incluindo agentes de saúde comunitários sentavam 60,7% de todos os novos médicos, mas
e formadores de saúde comunitários). As admissões apenas 2,4% dos novos enfermeiros e parteiras. Esta
Quadro 7.1 Número estimado de recém-licenciados que entram nos quadros dos serviços de saúde do
sector público, por profissão, Nigéria 2005
Figura 7.1 Rácio de trabalhadores de saúde com menos de 30 anos de idade em funções em unidades
de saúde, em relação a trabalhadores com mais de 45 anos, por profissão, Quénia 2004
5iFLRWUDEDOKDGRUHVPDLVMRYHQV
SDUDWUDEDOKDGRUHVPDLVYHOKRV
3HVVRDOPpGLFR 3HVVRDOGHHQIHUPDJHP 7RGRVRVWUDEDOKDGRUHV
HREVWHWUtFLD GHVD~GH
100
Utilização de avaliações de unidades de saúde na análise de recursos humanos de saúde
101
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
geral do pessoal de saúde nos países em que a maior comparações. O número de trabalhadores aumenta
parte dos prestadores de serviços trabalham, pelo geralmente com o tamanho da unidade, mas o rácio
menos a tempo parcial, em unidades de saúde (por das necessidades crescentes de recursos humanos
exemplo, através do duplo emprego). em relação ao tamanho da unidade varia e depende
de vários e diferentes factores. Uma característica
A Figura 7.2 mostra a distribuição dos 6.985 trabalha- interessante que se pode observar nos dados do
dores de saúde, oficialmente colocados ou contratados Quénia (Quadro 7.3) é a situação nos postos autóno-
(em posto) nos serviços incluídos na amostra, na altura mos de aconselhamento e detecção voluntários (ADV)
do inquérito APSS no Quénia. Entre os referidos traba- do VIH. No Quénia, estes postos especializados de
lhadores, o pessoal com formação médica (incluindo consulta externa dispõem de uma média interessante
médicos e paramédicos) representa 8% do total; o pes- de 4,5 conselheiros por posto e de um número total
soal de enfermagem e obstetrícia quase metade (45%); de trabalhadores mais elevado do que o dos postos
o pessoal de laboratório 6%; pessoal de farmácia 2%; e dispensários de consulta externa, sem internamento
pessoal do trabalho social e de aconselhamento 5%; (7,2 em relação a 5,4). Os postos ADV, que represen-
pessoal em outras áreas clínicas como a nutrição e a tam uma pequena proporção de todas as unidades (9
reabilitação 1%; técnicos de registos médicos e infor- em 440), oferecem geralmente um único serviço, de
mação sanitária 3%; e praticamente uma terça parte modo que dependem muito de prestadores de ser-
do pessoal distribui-se por outras categorias, tais viços com qualificações em aconselhamento. Pode
como auxiliares, pessoal administrativo e trabalhado- também acontecer que os serviços de aconselha-
res comunitários de saúde que também fazem parte mento estejam a ser prestados noutras unidades por
do pessoal das unidades. outras categorias de trabalhadores de saúde, tais
como o pessoal de enfermagem. São comuns os
A organização os efectivos por tipo de unidade pode sistemas que formam trabalhadores que prestam múl-
ser uma referência comum útil para estabelecer tiplos serviços, especialmente nos casos em que os
Quadro 7.3 Número médio de trabalhadores de saúde, por tipo de serviço, segundo a profissão,
Quénia 2004
102
Utilização de avaliações de unidades de saúde na análise de recursos humanos de saúde
Figura 7.3 Rácio de trabalhadores de saúde por cama de internamento, por tamanho de unidade,
Quénia 2004
1.5
1.5
trabalhadores por cama
Número médio de
Pessoal médico,
1.0 0.8 0.9 de enfermagem
0.8
0.7 e obstetrícia
0.7 0.7
0.5 0.5 Todo o pessoal
0.5 0.4
0.3
0.3
0.0
1–9 10–19 20–29 50–59 100+ Todas as
unidades
Número de camas
poucos recursos humanos não permitem ter um espe- de metade do pessoal de que precisam em todas as
cialista por cada serviço. profissões, excepto na categoria de “outros trabalha-
dores”. O pessoal de farmácia, aconselhamento e
Outro indicador útil para monitorizar os efectivos é o outro pessoal clínico encontra-se muito sub-represen-
rácio de trabalhadores por camas de internamento. tado. Tendo ainda em consideração os números de
A Figura 7.3 mostra-nos o rácio médio de trabalhado- pessoal adicional assinalado como necessário para
res de saúde por cama, no Quénia, por tamanho da satisfazer as exigências de trabalho entre as unidades
unidade, que serve por sua vez de indicador da com- sem normas de preenchimento, a referida carência de
plexidade dos serviços oferecidos e do número de pessoal torna-se mais evidente.
pacientes que recebem estes serviços. Esta informa-
ção pode ser utilizada para identificar valores atípicos Entre o número total de trabalhadores de saúde assi-
eventuais nos níveis de pessoal e monitorizar movimen- nalados como necessários por responsáveis de
tos nos rácios de pessoal com o decorrer do tempo. unidades, apresenta-se na Figura 7.4 a percenta-
gem dos trabalhadores actualmente colocados em
As informações sobre os efectivos do pessoal são unidades no que se refere a médicos, pessoal de
especialmente úteis quando há necessidade de pre- enfermagem e obstetrícia e todas as categorias de tra-
encher vagas. Para completar a informação sobre os balhadores. Só nos postos ADV e unidades mais vastas
níveis de preenchimento existentes, é importante ter (a maior parte das quais se encontra em Nairobi e nou-
uma ideia da amplitude das necessidades actuais tras zonas urbanas importantes) é que pelo menos
ou potenciais. Uma forma utilizada pelos ministérios três quartos das necessidades gerais de pessoal são
da saúde para tentar resolver a questão consiste em satisfeitas. Praticamente nenhum dos postos e dispen-
elaborar normas de preenchimento de vagas. Estas sários de consulta externa dispõe do número mínimo
normas levam em consideração os serviços oferecidos de médicos. As unidades mais pequenas tendem a ter
e os números e tipos de utentes a servir. A diferença apenas metade do pessoal de enfermagem e obstetrí-
entre o pessoal colocado e o pessoal previsto nas nor- cia necessário para satisfazer as normas de pessoal
mas é a taxa de vagas (Quadro 7.4, coluna 3), que dá e as necessidades do trabalho. Este tipo de informa-
informações sobre a forma como os gestores con- ção permite-nos uma avaliação rápida da situação
seguem ou não satisfazer as suas necessidades de do pessoal nas unidades alvo do inquérito. Contudo,
pessoal. Informações complementares do APSS do para interpretar as consequências ligadas ao não pre-
Quénia, contidas no Quadro 7.4 mostram uma imagem enchimento desses postos, são precisas informações
mais complexa, comparando o número de trabalhado- complementares sobre a forma como o preenchimento
res recomendado nas normas actuais com o número dos postos corresponde às necessidades de pessoal
indicado pelos responsáveis de unidades, como nas unidades e áreas populacionais cobertas.
sendo necessário para satisfazer as necessidades de
serviços nas suas unidades. Tudo indica que os res- Para além do pessoal normal do quadro, as uni-
ponsáveis das unidades no Quénia dispõem de menos dades de saúde poderão dispor de trabalhadores
103
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
Quadro 7.4 Número de trabalhadores de saúde actualmente colocados, número recomendado nas
normas de preenchimento de postos e número solicitado pelos responsáveis das unidades para
satisfazer as normas, por profissão, Quénia 2004
Figura 7.4 Percentagem de trabalhadores de saúde solicitados por responsáveis de unidades para
satisfazer as normas actualmente colocados, por tipo de unidade, Quénia 2004
97 99
100 89
% de pessoal requisitado
78 78
actualmente colocado
80 75 73
67 65
63 59 58
54 56
60 50 49 50
40 33 33 33
20
<1
0
AD de s
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m 19
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Se
au
104
Utilização de avaliações de unidades de saúde na análise de recursos humanos de saúde
Quadro 7.5 Percentagem de unidades que declaram dispor de, pelo menos, um trabalhador de saúde
destacadoa, por profissão, segundo a autoridade de gestão da unidade, Quénia 2004
destacados que não têm vínculo com a unidade, dos serviços prestados e da distribuição racional dos
mas que foram designados para trabalhar lá e são recursos humanos. Um indicador útil e que é mensu-
pagos por outra entidade. É frequente que organiza- rável através das AUS é a mistura de competências,
ções não-governamentais ou grupos que oferecem que fornece informação com a qual se pode compa-
serviços especializados, tais como serviços laborato- rar os padrões normais de preenchimento de vagas.
riais ou ligados ao VIH/SIDA, destaquem membros do No Quénia, os dados revelam a presença de um rácio
seu pessoal para prestar serviço em unidades onde mediano de 1,9 de outros trabalhadores, em relação
existe uma carência evidente de pessoal de saúde, ao pessoal médico, de enfermagem e de obstetrí-
ou eventualmente para prestar formação contínua a cia, em todas as unidades (Quadro 7.6). O tamanho
um trabalhador da unidade, quando se introduz nesta da unidade não tem qualquer influência significativa
um novo serviço. O Quadro 7.5 proporciona informa- neste rácio. Contudo, o rácio do pessoal de enfer-
ção proveniente do Quénia sobre pessoal de saúde magem e obstetrícia em relação aos médicos varia
destacado, segundo a autoridade de gestão da uni- muito, dependendo do tamanho da unidade. O rácio
dade. As unidades do sector privado assinalam uma mediano em unidades mais vastas, com mais de 100
forte presença de pessoal destacado: quase metade camas de internamento, é mais do dobro em relação
(48%) destas unidades dispõem, pelo menos, de um às mais pequenas com 10–50 camas.
trabalhador com formação médica e 15% de conse-
lheiros. As unidades geridas pelo governo empregam Isto pode ser o reflexo de padrões de preenchimento
menos esse pessoal. O inquérito não recolheu infor- de vagas que tomam em consideração o volume de
mações sobre a fonte de destacamentos, mas a maior pacientes e os altos custos associados a certas cate-
parte deverão ser trabalhadores de saúde estrangeiros gorias de pessoal em relação a outras. Por um lado, a
recrutados por organizações internacionais e desta- substituição de especialidades pode ser comum em
cados para uma dependência local. A monitorização unidades mais pequenas, onde os recursos humanos
dos destacamentos deverá ser avaliada não só em ter- são menos numerosos e mesmo o pessoal altamente
mos das carências verificadas de pessoal de saúde, especializado poderá ter de desempenhar tarefas fora
mas também em termos de estratégias para maximi- da sua área de especialização ou assumir responsa-
zar os benefícios e assegurar a sustentabilidade da bilidades administrativas, como preencher registos
prestação e qualidade de serviços que dependem estatísticos. Por outro lado, as unidades mais vastas,
actualmente do pessoal destacado. com um maior volume de pacientes e serviços mais
complexos, poderão considerar mais prático utilizar
pessoal mais especializado, tal como profissionais de
Distribuição do pessoal
farmácia, aconselhamento e gestão. Nos serviços com
A distribuição dos trabalhadores de saúde ajuda a mais camas de internamento é provável que os rácios
obter uma indicação da acessibilidade da popula- de enfermeiros em relação a médicos sejam superiores,
ção aos serviços de saúde, bem como da qualidade
105
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
Quadro 7.6 Mistura de competências de uma vez que os cuidados aos internados dependem
trabalhadores das unidades de saúde, por tipo de muito de serviços permanentes de enfermagem.
unidade, Quénia 2004
O Quadro 7.7 apresenta dados sobre a distribuição
Tipo/tamanho da Rácio mediano
de trabalhadores de saúde segundo a autoridade de
unidade
Todos os outros Pessoal de gestão da unidade no Quénia. O governo é o maior
trabalhadores enfermagem e prestador de serviços de saúde e também o maior
em relação ao de obstetrícia empregador de recursos humanos de saúde. Cerca de
pessoal médico, em relação ao
dois terços (62%) dos trabalhadores das unidades de
de enfermagem pessoal médico
e de obstetrícia saúde pertencem ao sector governamental. Menos de
uma quinta parte trabalha em unidades privadas com
Sem camas 1.7 .. fins lucrativos (17%) ou em organizações religiosas
1–9 camas 1.9 .. (18%) e apenas 3% em unidades geridas por organiza-
ções não-governamentais. Este padrão geral tende a
10–19 camas 2.1 2.5
aplicar-se à maior parte das categorias de trabalhado-
20–49 camas 1.8 2.5 res de saúde, com excepção sobretudo do pessoal de
50–99 camas 1.9 3.5 farmácia que se encontra mais frequentemente no sec-
tor privado com fins lucrativos (28%), e do pessoal de
100+ camas 1.5 5.5 aconselhamento que é mais frequente no sector não-
Todos os 1.9 .. governamental (16%) onde se encontram numerosos
serviços postos de ADV.
.. Não calculado, devido ao pequeno número de unidades alvo
de inquérito com pessoal médico. O Quadro 7.8, outro exemplo do Quénia, mostra a
Fonte: Quénia 2004 APSS (22). Dados ponderados para reflectir distribuição de trabalhadores de saúde por região
os procedimentos de amostragem do inquérito. Os postos autó- geográfica, isto é, pelas oito províncias do país. As
nomos de ADV foram excluídos, devido ao pequeno número de
maiores concentrações encontram-se nas províncias
postos com pessoal médico ou de enfermagem ali colocados.
de Nairobi e Rift Valley (25% e 23%, respectivamente).
Enquanto nesta última o número de trabalhadores de
saúde corresponde mais ou menos ao da população
Quadro 7.7 Distribuição (em percentagem) de trabalhadores colocados em unidades de saúde, por
profissão, segundo a autoridade de gestão, Quénia 2004
106
Utilização de avaliações de unidades de saúde na análise de recursos humanos de saúde
Quadro 7.8 Distribuição (em percentagem) de trabalhadores das unidades de saúde e da população
total, por região geográfica, Quénia 2004
da província, em Nairobi não acontece o mesmo. Nesta Uma análise mais profunda da distribuição do pes-
província a concentração de trabalhadores de saúde soal por distrito revela que 2.224 (18%) dos 12.219
é aproximadamente três vezes superior à da popula- trabalhadores de saúde de unidades se encontram na
ção total. Inversamente, as províncias do Nordeste e capital, Lusaca. Dos 71 distritos do país, 13 não dis-
Ocidental aparecem claramente desfavorecidas, pois põem de médicos em unidades de saúde, enquanto
a sua quota-parte de trabalhadores de saúde do país que 3 distritos (Lusaca, Kitwe e Ndola) possuem 67%
é desproporcionalmente baixa. de todos os médicos de unidades de saúde (23).
Esta distribuição tendenciosa dos RHS pode ter impli-
O desequilíbrio geográfico do pessoal de saúde é cações graves em termos de acesso, cobertura e
igualmente visível noutro contexto, como é o caso da qualidade igualitária de serviços de saúde em zonas
Zâmbia. A Figura 7.5 compara a proporção de traba- rurais e desfavorecidas.
lhadores de saúde e da população total das zonas
urbanas na Zâmbia. Embora os habitantes das zonas
Formação, motivação e desempenho
urbanas representem menos de um terço da popula-
do pessoal de saúde
ção (29%), cerca de metade de todos os trabalhadores
de saúde (47%) encontra-se em unidades urbanas, É crucial dispor de informação sobre os níveis e as
bem como três quartos dos médicos e metade do áreas de ensino e formação do pessoal de saúde,
pessoal de enfermagem e obstetrícia. Entre as diver- a fim de ajustar as necessidades de formação e
sas categorias analisadas, apenas os técnicos de compreender as capacidades técnicas gerais dos
saúde ambiental estão sub-representados nas zonas diversos profissionais de saúde dentro de um país.
urbanas. Em algumas especialidades, os trabalhado- Isto é particularmente pertinente em contextos de
res das categorias que exigem mais competências rápido aumento de iniciativas de desenvolvimento dos
são mais susceptíveis de se encontrar em zonas urba- recursos humanos, nos quais é frequente encontrar
nas, em comparação com os seus colegas menos grandes diferenças na formação recebida por traba-
especializados; por exemplo, médicos em relação a lhadores com a mesma função profissional, devido a
paramédicos ou farmacêuticos em relação a técnicos mudanças introduzidas com o passar do tempo nos
de farmácia. padrões do ensino básico e superior necessárias à for-
mação na área da saúde. A informação sobre o nível
107
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
Figura 7.5 Percentagem de trabalhadores de Figura 7.6 Média de anos de ensino e formação
saúde e da população total em zonas urbanas – de trabalhadores de saúde por profissão,
Zâmbia 2004 Quénia 2004
Todos os trabalhadores
População total 29 12.0 3.0
de saúde
0 20 40 60 80 100
0 5 10 15 20
% urbana
Número médio de anos
académico é igualmente útil para melhorar o mapea- por tipo de unidade e autoridade de gestão da uni-
mento das profissões nacionais para os padrões da dade. No seu conjunto, metade do pessoal da unidade
CITP, que classifica as profissões de acordo com o assinala estar no seu actual posto há pouco tempo,
nível de aptidões e de especialização normalmente em média 3 anos, havendo poucas variações no que
necessário para um desempenho competente. se refere ao tipo de autoridade de gestão. O pessoal
de enfermagem e obstetrícia nos hospitais e especial-
A Figura 7.6 constitui um exemplo ilustrativo dos níveis mente nas maternidades, tende a estar nos seus postos
académicos dos RHS, conforme revelado por traba- há mais tempo. Inversamente, a média do número de
lhadores de saúde entrevistados no Quénia. Como era anos de serviço era mais baixa entre os médicos nas
de esperar, enquanto o nível de ensino básico, antes maternidades (no Quénia, a grande maioria tem gestão
da formação na área da saúde, continua a ser seme- privada) e o pessoal dos postos autónomos de ADV,
lhante para todos os tipos de prestadores de serviços, que é uma categoria e tipo de unidade relativamente
o número de anos de formação técnica avançada recente.
varia segundo as profissões. Os médicos (incluindo
os especialistas e os de clínica geral) têm os níveis A formação e a supervisão de apoio poderão não
académicos mais altos, enquanto os assistentes de só melhorar a qualidade do desempenho dos traba-
cuidados de enfermagem e os conselheiros têm os lhadores de saúde, mas também servir de incentivo
níveis mais baixos. para os motivar nas suas funções. A Figura 7.7 apre-
senta dados provenientes do Quénia que ilustram a
Os perfis do número de anos em que os trabalhado- proporção de trabalhadores de unidades que rece-
res de saúde já estão a trabalhar numa determinada beram formação formal no trabalho durante os últimos
unidade, proporcionam uma melhor compreensão da 12 meses anteriores ao inquérito, isto é, sessões de
sua experiência profissional, das necessidades da formação estruturadas, não incluindo a instrução indi-
formação actual e dos problemas ligados à retenção vidual recebida durante a supervisão de rotina. De um
do pessoal. O Quadro 7.9 apresenta as respostas ao modo geral, excluindo o pessoal de gestão, dois terços
inquérito APSS no Quénia sobre o número de anos de (67%) dos trabalhadores de saúde afirmaram ter rece-
serviço de membros do pessoal no seu posto actual, bido formação no trabalho, com pouca variação desta
108
Utilização de avaliações de unidades de saúde na análise de recursos humanos de saúde
Quadro 7.9 Média de anos de serviço do pessoal de saúde no posto actual, por tipo de unidade e
autoridade de gestão, Quénia 2004
percentagem nos diversos tipos de unidades. O prin- Figura 7.7 Percentagem de trabalhadores de
cipal desvio refere-se aos postos autónomos de ADV, saúde que receberam formação no trabalho
onde a percentagem é de longe a mais elevada (83%). nos últimos 12 meses, e que foram alvo de uma
supervisão pessoal nos últimos 6 meses, por tipo
de unidade, Quénia 2004
A Figura 7.7 apresenta igualmente dados sobre a
supervisão de apoio recebida por prestadores de cui-
Todas as 68
dados de saúde. Excluindo o pessoal de gestão, cerca unidades 67
de dois terços (68%) dos trabalhadores de saúde afir-
60
maram ter sido pessoalmente supervisionados durante Hospital
71
os 6 meses anteriores ao inquérito. Os prestadores de
60
serviço nos postos de ADV foram os trabalhadores mais Maternidade
67
visados pela supervisão (86%). A concentração de tra-
balhadores de saúde tendo recebido recentemente 70
Centro de saúde
67
formação ou supervisão nestes unidades reflecte pro-
vavelmente a elevada atenção que está a ser dada aos Posto de saúde 60
67
serviços relacionados ao VIH em todo o mundo. Neste
inquérito não se recolheram dados sobre as compe- Dispensário
72
109
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
os trabalhadores de saúde. Perante a falta de dados Uma análise mais profunda dos dados de APSS do
sobre vencimentos e salários, foram examinados Quénia mostra que 42% dos trabalhadores de saúde
outros incentivos que podem ter influência na moti- vislumbram oportunidades de promoção no seu cargo
vação e desempenho dos agentes e favorecer a actual (Quadro 7.10). Médicos e pessoal hospitalar são
sua permanência nos postos. A literatura sobre RHS mais susceptíveis de dizer que avistam oportunidades
sugere que a existência de uma descrição de funções de promoção. Mais de metade (54%) dos trabalhado-
clara e outros benefícios não monetários contribuem res de saúde afirmam receber outros incentivos não
para melhorar o desempenho dos trabalhadores e monetários dos seus empregadores, incluindo sub-
reduzir a taxa de abandono (24, 25). No Quadro 7.10 sídios ou descontos em medicamentos ou outros
dá-se um exemplo deste tipo de informação extraída produtos, uniformes ou outro vestuário, alimentação
do contexto do Quénia. Apenas 8% dos trabalhadores ou formação. Constatam-se grandes variações entre
de saúde puderam apresentar na altura da entrevista as profissões (desde 35% para o pessoal de labora-
uma descrição escrita das suas funções, variando tório até 60% para o pessoal de aconselhamento) e
pouco esta percentagem entre as diversas profissões. por tipo de unidade (sendo a percentagem mais ele-
Podem eventualmente existir variações por tipo de uni- vada nos postos de ADV, local de trabalho de cerca
dade, mas mesmo onde as percentagens eram mais de um quarto do pessoal de aconselhamento do
elevadas (maternidades e postos de saúde) apenas país). Embora a inclusão de oportunidades de forma-
um em cada dez trabalhadores pôde apresentar uma ção como forma de incentivo, possa ter inflacionado
descrição escrita de funções. Estes números podem os resultados deste último indicador, esta informa-
subestimar a situação real dado que um número adi- ção fornece alguma orientação acerca das potenciais
cional de trabalhadores (30%) afirmou ter as tais diferenças em esquemas de compensação, por carac-
descrições de função, mas não pôde apresentá-las ao terísticas de trabalhador e de unidade, bem como as
entrevistador (resultados não incluídos).
Quadro 7.10 Percentagem de trabalhadores de saúde de unidades com descrição de funções escrita,
expectativa de oportunidades de promoção e incentivos não monetários, por profissão e tipo de
unidade, Quénia 2004
110
Utilização de avaliações de unidades de saúde na análise de recursos humanos de saúde
Quadro 7.11 Distribuição (em percentagen) de trabalhadores das unidades de saúde pelo número
normal de horas de trabalho por semana, segundo a profissão, Quénia 2004
111
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
Figura 7.9 Taxas de abandono de trabalhadores de saúde em unidades do sector público, por profissão,
Nigéria 2005
5 4.7
Taxa de abandono 4
3.4
3
2.3 2.3 2.3 2.2
2.0 2.0
2
1.4 1.4 1.3 1.4
1.0 1.1
1
<0.1
0
Médicos Pessoal de Pessoal de Pessoal de Trabalhadores
enfermagem e laboratório farmácia comunitários de
obstetrícia saúde
parcial fora da unidade (por exemplo: noutra unidade, Figura 7.10 Distribuição (em percentagem) de
em actividades de investigação ou de ensino, fora saídas de trabalhadores de saúde, segundo as
do sector da saúde, ou não trabalhando por razões razões da saída, Nigéria 2005
voluntárias ou involuntárias).
112
Utilização de avaliações de unidades de saúde na análise de recursos humanos de saúde
Quadro 7.12 Comparação do aumento de quadros do pessoal de saúde do sector público, devido ao
ingresso de novos licenciados em relação à taxa de abandono, Nigéria 2005
ser comparado com a taxa de abandono nas referi- trabalho, práticas de gestão e supervisão e incentivos)
das unidades. Os resultados ilustrados no Quadro 7.12 bem como estimativas sobre entrada e retenção do
sugerem que, por cada médico que deixa os qua- pessoal. Quando analisados em conjunto com as nor-
dros do sector público de saúde da Nigéria, entram mas nacionais de preenchimento de postos (quando
três novos médicos. Os rácios estimados do pessoal estas existem), os dados de AUS podem ser utiliza-
que entra em relação ao pessoal que sai são bastante dos para determinar até que ponto as necessidades
acima de 2:1 entre o pessoal de laboratório e os traba- de preenchimento estão a ser satisfeitas, e para apoiar
lhadores comunitários de saúde. Contudo, o número de o planeamento eficaz de ensino e formação, recruta-
novos licenciados das escolas de formação de enfer- mento, gestão e futura aposentação de RHS.
magem e obstetrícia que estão a ingressar no sector
público na Nigéria, parece ser inferior ao número de Também foram analisadas algumas das limitações
enfermeiros e parteiras que estão a sair. dos dados actualmente disponíveis nas fontes de
AUS, entre as quais a carência de informação sobre a
migração de trabalhadores de saúde, especialmente
7.6 Resumo e conclusões os fluxos para o estrangeiro. Por natureza, as AUS não
recolhem directamente dados sobre a fase de pré-ser-
Há um grande consenso em todo o mundo que a viço ou sobre os exteriores aos pontos de prestação
situação dos RHS é crítica e que os países de rendi- de serviços ligados a unidades. Conforme analisado
mento baixo e médio são os que estão mais em risco. noutra parte deste Manual, a necessidade de melhorar
É igualmente consensual que para superar a crise, é os métodos de monitorização das fases de pré-serviço
necessária uma monitorização eficaz das três fases da e de saída não se limita às AUS. No entanto, podem
vida laboral do pessoal de saúde (entrada, vida labo- aperfeiçoar-se os instrumentos de AUS existentes,
ral activa e saída) o que, por sua vez, requer o acesso quantificando os números de trabalhadores recen-
a metodologias de quantificação e a instrumentos temente contratados recém-licenciados, imigrantes
analíticos que permitam recolher e analisar dados do geográficos (internos ou externos) ou trabalhadores
pessoal atempadamente e de forma credível. que regressam aos quadros após um período longo
de ausência, bem como as percepções eventuais dos
Neste capítulo foram dados exemplos de utilização outros membros do pessoal sobre as razões que leva-
de avaliações de unidades de saúde como uma des- ram os seus colegas a partir.
sas metodologias, bem como os tipos de informação
sobre RHS que elas podem fornecer. São muitas as Outra informação básica que tem tendência para fal-
estatísticas potenciais que se podem extrair das AUS, tar nos instrumentos AUS analisados neste capítulo
nomeadamente sobre os quadros do pessoal de (embora seja uma análise não exaustiva) consiste na
saúde e a oferta existente, os seus níveis académicos remuneração do pessoal de saúde e a distribuição do
ou de formação, mistura de competências, distribuição pessoal segundo o sexo. Os dados sobre vencimen-
geográfica, produtividade e outras práticas contextu- tos e salários de trabalhadores são importantes, tanto
ais de apoio a um desempenho eficaz (por exemplo, para a determinação dos custos e orçamentação das
recursos e infra-estruturas adequados, formação no estratégias para alargar a prestação de serviços e as
113
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
iniciativas de desenvolvimento dos RHS, como para informação sanitária com os dados recolhidos por
a avaliação dos incentivos monetários que influen- rotina (continuamente) junto de fontes administrativas
ciam o desempenho dos prestadores de serviços. Só (este procedimento é descrito em mais pormenor no
uma informação muito restrita sobre os benefícios não Capítulo 9 deste Manual). As avaliações nas unida-
monetários foi reunida nos instrumentos analisados. Por des deveriam ser efectuadas a cada 7 ou 10 anos, a
sua vez, compreender o alcance da questão da igual- fim de validar e completar a informação obtida atra-
dade entre os sexos pode ajudar a modular acções vés das fontes de dados de rotina (por exemplo, novos
que minimizem o impacto pernicioso do desequilíbrio destacamentos, supervisão de apoio, absentismo do
entre os sexos no seio do pessoal e na prestação de pessoal, postos vagos e saídas de trabalhadores).
serviços, particularmente quando esses desequilíbrios Recomenda-se esta periodicidade para ajudar a man-
não são detectados a tempo (ver igualmente 27, 28). ter um custo baixo e permitir um intervalo suficiente
Na altura da elaboração deste documento os instru- entre os exercícios, para que se possam detectar
mentos de recolha de dados APSS e MDS estavam já mudanças. A maior parte dos países pode desen-
a ser actualizados de forma a incorporar esta questão volver a sua capacidade técnica para efectuar AUS
nas avaliações futuras. após um exercício com assistência externa. Contudo,
o apoio financeiro internacional em curso é frequen-
Um risco importante, inerente a qualquer AUS, é a temente necessário, bem como a cooperação técnica
probabilidade de recolha de amostras tendenciosas, para assegurar a qualidade (e a comparação entre paí-
sempre que não exista um quadro de amostragem com- ses) dos dados recolhidos. Também é muitas vezes
pleto e preciso ou uma lista de unidades para selecção, necessário um investimento adicional para análise de
como é o caso em muitos países de rendimento baixo e dados e divulgação de estratégias, de forma a colocar
médio, especialmente no sector privado. As variações a informação obtida ao alcance dos responsáveis pela
nas amostras e as diferenças na concepção de ques- elaboração de políticas (29).
tionários e outras questões não relacionadas com as
amostras têm frequentemente dificultado a compara- Institucionalizar a capacidade de AUS, seja no âmbito
ção dos dados AUS entre as diversas fontes, sendo um do Ministério da Saúde ou de outro organismo autó-
obstáculo à monitorização de tendências entre regiões nomo ou semi-autónomo (tal como as empresas
e a longo prazo. Apesar da disponibilidade de informa- privadas de inspecção e investigação), deverá ser
ções valiosas e atempadas sobre os RHS a partir de uma prioridade para que a informação sobre os RHS
dados das AUS, há poucos exemplos (ou nenhum) de proveniente das AUS se torne uma componente total-
países ou partes interessadas que utilizem esta infor- mente integrada do sistema de informação de saúde e
mação para políticas e planeamento dos RHS. seja amplamente utilizada para preencher as lacunas
de informação tendo em vista o planeamento, a moni-
Uma vez que o objectivo global da maioria das AUS é torização e o desenvolvimento dos RHS.
avaliar os serviços de saúde, os instrumentos utilizados
tendem a abranger uma grande variedade de tópicos,
incluindo não só o pessoal das unidades, mas tam-
bém a infra-estrutura, prestação de serviços, material
e equipamento, protocolos e satisfação dos pacientes.
Assim, não é possível, de uma maneira geral, proce-
der a uma análise detalhada de qualquer componente
específico; desenvolver a informação compilada sobre
os RHS permitiria uma análise mais detalhada, mas
aumentaria também a complexidade das avaliações,
com implicações na formação de entrevistadores, na
logística do trabalho no terreno, na duração média da
entrevista, no processamento e análise dos dados e
evidentemente, no orçamento. É possível efectuar
inquéritos individuais entre prestadores de cuidados
de saúde, mas a sustentabilidade desta metodologia,
especialmente em países de rendimento baixo, tem de
ser analisada.
114
Utilização de avaliações de unidades de saúde na análise de recursos humanos de saúde
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115
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
116
Utilização de dados de recenseamento
117
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
atenção e menor compreensão, tanto dos aspectos com perguntas destinadas a recolher dados sobre a
particulares das condições de trabalho que caracte- natureza da actividade económica podem fornecer
rizam uma boa parte do emprego de mulheres, como informações valiosas para análise dos RHS (Caixa 8.1).
da necessidade de cuidados de saúde que lhes são A aplicação de padrões internacionais para recolha e
específicos. Em muitos contextos, o acesso a pres- processamento de dados facilita a produção de esta-
tadoras de serviços é uma determinante importante tísticas que podem ser comparadas entre países e com
dos padrões de utilização de serviços de saúde por o decorrer do tempo sobre muitos aspectos das dinâ-
mulheres (7, 8). micas do trabalho (10). Comparações transnacionais
de indicadores de RHS podem fornecer oportunidades
Não ponderar as questões de género também pode valiosas para compreender os problemas de trabalha-
levar a respostas inadequadas do sistema de saúde em dores de saúde que são de grande importância para
relação às necessidades do homem: por exemplo, os muitos países, e aprender como os países resolveram,
serviços de saúde reprodutiva não são, muitas vezes, com êxito ou não, tais problemas (11).
implementados de maneira a encorajar a participação
masculina (7). Melhor informação e reconhecimento do Os dados utilizados para a análise foram obtidos de
papel do homem como prestador de cuidados pode três fontes:
ajudar a eliminar normas de diferenças de sexo em • Para 11 dos países – Argentina, Brasil, Camboja,
prestação de serviços de saúde (9). Chile, Equador, Hungria, Filipinas, Roménia,
Ruanda, África do Sul e Vietname – foram obtidas
A análise dos RHS segundo o sexo pode revelar que amostras de microdados das Séries Internacionais
os próprios sistemas de saúde reflectem, ou mesmo, Integradas de Microdados para Uso Público
exacerbam muitas das desigualdades sociais que (mais conhecida pela sua designação em inglês,
deviam resolver e às quais deviam ser imunes (6). IPUMS-International), um projecto de colaboração
Compreender e tratar a questão do género nos traba- destinado a recolher, conservar, harmonizar e divul-
lhadores de saúde exige melhor avaliação da presença gar dados e documentação de recenseamentos
de mulheres e de homens nos recursos humanos de provenientes de todo o mundo para investigação
saúde para ajudar a identificar e a dar prioridade a social e económica (12). Desde o fim de 2007,
intervenções de planeamento e gestão de RHS. IPUMS-International tinha criado uma colecção
única de microdados de recenseamento composta
por 80 recenseamentos de 26 países (13). Na pre-
8.3 Utilização de dados de sente análise, foram utilizados dados da última série
de recenseamentos (cobrindo o período de 1995
recenseamento na análise dos
a 2004) de países com economias em desenvol-
recursos humanos de saúde vimento e em transição, incluindo-se uma variável
Reforçar as provas de base sobre género e trabalhado- para profissão que permitiu a identificação de fun-
res de saúde em países de rendimento baixo e médio ções no campo da saúde.
é especialmente vital. A maior parte da investigação • Num país, Tailândia, o acesso a microdados de
disponível (embora limitada) sobre género e RHS diz recenseamento foi obtido junto da Instituto Nacional
respeito a países com economias de mercado desen- de Estatísticas com o apoio do Programa de Política
volvidas, sobretudo, os Estados Unidos da América (6). Internacional de Saúde–Tailândia (14), um programa
Em especial, embora arquivos de microdados de recen- nacional de investigação sobre prioridades relacio-
seamento existam na maioria dos países, o acesso e nadas com sistemas e políticas de saúde.
utilização de tais dados para investigação de sistemas • Num outro país, Uganda, os dados foram retira-
de saúde tem sido, geralmente, limitado. Para cer- dos de um volume especial sobre trabalhadores de
tos países, as análises de dados de recenseamento saúde na série nacional de publicações de recense-
podem ser facilitadas graças a projectos de colabora- amento, produzido em colaboração com o Projecto
ção em investigação, tendo por objectivo a divulgação de Desenvolvimento de Recursos Humanos de
de microdados para uso público. Análises nacionais de Saúde (15). A publicação incluía tabelas e mapas
RHS baseadas em recenseamentos foram realizadas e dos números e distribuição de profissões de saúde,
divulgadas apenas num número muito limitado de paí- assim como informação sobre as variáveis utilizadas
ses de rendimento baixo e médio. nas compilações.
Foi feita uma análise dos recursos humanos de saúde Na presente análise, e a fim de melhorar a comparabi-
segundo o sexo em 13 países, de diferentes regi- lidade internacional, os trabalhadores de saúde foram
ões e contextos (Quadro 8.1). Tal como se discutiu definidos segundo a principal profissão declarada pelos
no Capítulo 2 do presente Manual, recenseamentos próprios entre a população economicamente activa, tal
118
Utilização de dados de recenseamento da população para a análise do género nos recursos humanos de saúde
119
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
como registada nos recenseamentos, com títulos cor- 8.4.1 Género e vida activa
respondendo, sempre que possível, à Classificação Os recenseamentos com questões devidamente ela-
Internacional Tipo das Profissões, versão de 1988 (CITP- boradas sobre actividade laboral permitem identificar
88) (16). Isto inclui os seguintes vastos agrupamentos: trabalhadores com uma profissão relacionada com a
• especialistas da saúde (excepto enfermagem e obs- saúde, bem como têm também a vantagem de permi-
tetrícia): médicos, dentistas, farmacêuticos e outras tir a desagregação de todas as variáveis importantes
profissões de saúde de nível superior; segundo o sexo. Assim se tem a possibilidade de exa-
• pessoal de enfermagem e obstetrícia: especialistas minar a existência de segregação profissional por
de enfermagem, parteiras, profissionais de enferma- razões de sexo: uma estrutura para avaliar a igualdade
gem de nível intermédio, profissionais de obstetrícia entre sexos que pode corresponder a agrupamento
de nível intermédio; vertical (diferenciais no rácio de sexo para estatuto
• outros prestadores de serviços de saúde: técnicos e laboral relativo) ou agrupamento horizontal (diferenciais
profissionais da medicina moderna de nível intermé- no rácio do sexo para especialização) (17).
dio (excepto enfermagem) (por exemplo, assistentes
médicos, assistentes dentários, técnicos de laborató- Na maioria dos 13 países, as mulheres são a maio-
rio, operadores de equipamento médico), praticantes ria dos trabalhadores de saúde – um padrão que
de medicina tradicional e alternativa, prestadores de contrasta com o observado no resto dos trabalhado-
cuidados pessoais (incluindo assistentes de cuida- res nacionais, onde existe a tendência de os homens
dos de enfermagem em instituições e ao domicílio) e serem mais numerosos (Quadro 8.2). As excepções a
outros não classificados em outra categoria; esta regra são o Camboja, onde as mulheres represen-
• gestores de serviços de saúde: administradores e tam uma minoria (40%) dos trabalhadores de saúde
supervisores em serviços de saúde e profissões mas uma pequena maioria (51%) dos outros trabalha-
semelhantes. dores, e o Ruanda, onde a percentagem de mulheres
trabalhadoras é semelhante, tanto em profissões de
Dadas as particularidades de recenseamentos indi- saúde como em todas as outras profissões combina-
viduais, também foram feitos outros esforços para das (cerca de 55%).
melhorar a comparabilidade; em particular, a análise
exclui pessoas trabalhando no estrangeiro, que foram O estudo mais aprofundado das provas aponta para
contabilizados nas Filipinas mas não em outros países. um agrupamento horizontal e vertical dentro dos RHS.
Em todos os países onde existem dados disponíveis,
O número e densidade de trabalhadores que decla- as mulheres formam a maioria do pessoal de enfer-
raram ter uma profissão na área da saúde na altura magem e obstetrícia – em certos casos, mais de 90%
do recenseamento, segundo os limites aqui conside- – mas este não é necessariamente o caso para outras
rados, podem ser vistos por país no Quadro 8.1. Tal categorias profissionais (Quadro 8.2). Entre especialis-
como seria de esperar, a nível transnacional, a den- tas da saúde (excepto enfermagem), as mulheres estão
sidade dos trabalhadores de saúde tem tendência sempre insuficientemente representadas em relação à
para aumentar com o nível de rendimento nacional. As sua percentagem na totalidade dos RHS. As mulhe-
maiores densidades encontram-se nos países de ren- res estão igualmente pouco presentes entre gestores
dimento médio superior, Hungria e Roménia, e as mais de saúde em comparação com a sua parte global no
baixas nos quatro países de rendimento baixo incluídos mercado do trabalho de saúde, como se pode obser-
na análise (Camboja, Ruanda, Uganda e Vietname). var nos dois países onde a classificação profissional
nacional permite a sua identificação, nomeadamente,
Argentina e Brasil.
8.4 Análise empírica
Em certas profissões específicas, também se podem
Nesta secção, apresentam-se resultados seleccio-
ver desproporções entre mulheres e homens. Como
nados sobre parâmetros da questão do género nos
mostra a Figura 8.1, nos países com dados disponí-
recursos humanos de saúde, inferidos de dados de
veis, o pessoal médico é, na sua maioria, masculino.
recenseamento de 13 países. A secção está dividida
Por outro lado, o grupo dos prestadores de cuidados
em três partes, segundo as três fases de vida laboral
pessoais – que, geralmente, é menos especializado
que formam a estrutura para análise dos RHS apresen-
– tem tendência para ser numericamente dominado
tada no Capítulo 1. Apresenta-se primeiro uma análise
por mulheres (Figura 8.2). Uma excepção notável é
por sexo dos trabalhadores activos, seguida do exame
a Roménia, o país com a maior proporção de mulhe-
de cada uma das fases com influência directa sobre
res entre trabalhadores de saúde, e onde as médicas
o seu número e distribuição, nomeadamente, entrada
são mais numerosas. Especula-se que, dada a his-
e saída.
tória mais longa de grande participação feminina no
120
Utilização de dados de recenseamento da população para a análise do género nos recursos humanos de saúde
Quadro 8.2 Distribuição em percentagem de trabalhadores de saúde por sexo, por agrupamento de
profissões, segundo dados de recenseamentos de 13 países (por volta do ano 2000)
Pessoal de saúde
Especialistas Restante
Outros
País Sexo da saúde Pessoal de Gestores força de
prestadores
(excepto enfermagem de serviços Total trabalho
de serviços
enfermagem e e obstetrícia de saúde
de saúde
obstetrícia)
Homem n.d. n.d. 32.9 35.5 33.0 63.6
Argentina
Mulher n.d. n.d. 67.1 64.5 67.0 36.4
Homem 55.1 18.7 25.9 44.2 32.7 62.8
Brasil
Mulher 44.9 81.3 74.1 55.8 67.3 37.2
Homem 74.6 45.4 60.1 n.d. 59.8 48.6
Camboja
Mulher 25.4 54.6 39.9 n.d. 40.2 51.4
Homem 43.6 n.d. 32.7 n.d. 38.8 66.0
Chile
Mulher 56.4 n.d. 67.3 n.d. 61.2 34.0
Homem 57.7 8.5 18.2 n.d. 33.9 67.6
Equador
Mulher 42.3 91.5 81.8 n.d. 66.1 32.4
Homem 43.3 n.d. 9.8 n.d. 21.3 55.8
Hungria
Mulher 56.7 n.d. 90.2 n.d. 78.7 44.2
Homem 39.4 14.6 31.7 n.d. 27.6 50.2
Filipinas
Mulher 60.6 85.4 68.3 n.d. 72.4 49.8
Homem 31.9 5.6 13.4 n.d. 17.2 57.5
Roménia
Mulher 68.1 94.4 86.6 n.d. 82.8 42.5
Homem 61.9 35.4 50.5 n.d. 43.7 45.0
Ruanda
Mulher 38.1 64.6 49.5 n.d. 56.3 55.0
Homem 62.8 8.2 27.4 n.d. 22.1 59.3
África do Sul
Mulher 37.2 91.8 72.6 n.d. 77.9 40.7
Homem 48.4 6.7 30.8 n.d. 25.1 52.0
Tailândia
Mulher 51.6 93.3 69.2 n.d. 74.9 48.0
Homem 68.8 13.0 54.9 n.d. 41.7 n.d.
Uganda
Mulher 31.2 87.0 45.1 n.d. 58.3 n.d.
Homem 55.2 22.2 31.4 n.d. 34.3 51.7
Vietname
Mulher 44.8 77.8 68.6 n.d. 65.7 48.3
Nota: Os especialistas da saúde incluem médicos, farmacêuticos, dentistas e outros especialistas de medicina moderna, tal como
declarado na altura do recenseamento. Outros prestadores de serviços de saúde incluem – dependendo do país – técnicos e
profissionais da saúde de nível intermédio, praticantes de medicina tradicional, prestadores de cuidados pessoais e outros não clas-
sificados em outra categoria. Os gestores de serviços de saúde incluem administradores e supervisores em serviços de saúde e
postos semelhantes. Na Argentina, todos os prestadores de serviços de saúde (especialistas da saúde, pessoal de enfermagem e
obstetrícia) são agrupados sob “outros prestadores de serviços de saúde”. No Chile e na Hungria, o pessoal de enfermagem e obs-
tetrícia está incluído na secção “especialistas da saúde” ou na secção “outros prestadores de serviços de saúde”. No Uganda, os
gestores e agentes planificadores da área da saúde são incluídos em especialistas da saúde.
n.d. Não disponível (com base na fonte de dados disponível ou classificação profissional).
121
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
Figura 8.1 Distribuição de médicos por sexo, Figura 8.3 Distribuição de pessoal de apoio em
segundo dados de recenseamento de países sistemas de saúde segundo o sexo, por profissão,
seleccionados (por volta do ano 2000) Uganda, recenseamento de 2002
100% 100%
21.2
50% 50%
78.8
65.2
25% 25% 46.6
36.2 37.3
31.0 28.2
24.9
0% 0%
Brasil Roménia Tailândia Uganda Especialistas Técnicos e Pessoal Outro pessoal
não de profissionais administrativo de apoio
saúde de nível
Sexo feminino Sexo masculino intermédio
não de saúde
mercado do trabalho nos países de transição da técnicas fora da área da saúde (por exemplo, con-
Europa de leste, juntamente com políticas sociais tabilidade e finanças, engenharia, tecnologia de
realçando a igualdade e apoiando as mulheres que informação); mais, dentro destes campos, também são
trabalham e as suas famílias, as desproporções ver- menos numerosas a nível especializado em compara-
ticais entre sexos serão menos pronunciadas do que ção com os seus homólogos a nível intermédio. Pelo
em outras regiões (18). contrário, as mulheres são fortemente representadas
entre pessoal administrativo (por exemplo, secretários
Além de proporcionar oportunidades para monitorizar e recepcionistas).
profissões de saúde, os recenseamentos com dados
sobre o local de trabalho permitem identificar outras
profissões (fora da área de saúde) mas trabalhando na
8.4.2 Género e entrada na vida activa
indústria de serviços de saúde, ou pessoal de apoio É possível que o agrupamento ocupacional segundo o
de sistemas de saúde. Tal como se vê no exemplo do sexo seja um reflexo do acesso diferente por parte de
Uganda (Figura 8.3), as desproporções entre mulheres mulheres e homens à educação e formação, condu-
e homens também podem ser observadas entre o pes- zindo a uma profissão especializada. Um dos pontos
soal de apoio. As mulheres estão pouco representadas fortes da utilização de recenseamentos para monitori-
em comparação com os homens em especializações zar o parâmetro do sexo na entrada para os recursos
Figura 8.2 Distribuição de prestadores de cuidados pessoais por sexo, segundo dados de
recenseamento de países seleccionados (por volta do ano 2000)
13.4 21.0
19.7
32.7 32.4
40.1
cuidados pessoais
75% 50.9
Sexo feminino
50%
91.9 89.4 Sexo masculino
86.6
80.3 79.0
67.3 67.6
59.9
25% 49.1
0%
Argentina Camboja Equador Filipinas Roménia África Tailândia Uganda Vietname
do Sul
122
Utilização de dados de recenseamento da população para a análise do género nos recursos humanos de saúde
Quadro 8.3 Razão de mulheres para homens segundo humanos de saúde é a disponibilidade
o nível de educação atingido, trabalhadores de saúde e de dados nacionais representativos
população total, segundo dados de recenseamento de países sobre o grupo de candidatos elegíveis
seleccionados (por volta do ano 2000)
para educação superior e formação
País Grupo Nível de educação na área da saúde. Monitorizar o grupo
de candidatos elegíveis é uma ques-
No máximo, Secundário Terciário tão importante de política de RHS,
primário
mas essa questão é, muitas vezes,
Trabalhadores 4.5 3.0 1.2 ignorada na investigação e plane-
Argentina de saúde amento de recursos humanos de
População total 1.0 1.4 0.9 saúde (ver Capítulo 4). Monitorizar as
diferenças entre os sexos no acesso
Trabalhadores 2.2 3.4 1.3 a educação é também de grande
Brasil de saúde
importância: a proporção entre meni-
População total 1.0 1.3 1.1 nas e rapazes na instrução primária,
Trabalhadores 0.8 0.6 0.3 secundária e terciária é um dos indi-
de saúde cadores centrais dos Objectivos de
Camboja
Desenvolvimento do Milénio (19).
População total 1.1 0.4 0.3
Trabalhadores 1.1 2.4 1.1 O Quadro 8.3 apresenta uma aná-
Chile de saúde lise elucidativa da desproporção
entre mulheres e homens em termos
População total 1.0 1.1 0.8
de sucesso educacional, segundo
Trabalhadores 6.9 5.3 0.9 dados obtidos de recenseamen-
Equador de saúde tos. Em quase todos os países, as
População total 1.0 1.1 0.8 mulheres trabalhadoras de saúde
ultrapassam em número os seus
Trabalhadores 12.4 9.4 1.3
de saúde homólogos masculinos nas cate-
Hungria
gorias inferiores do ensino, i.e. a
População total 1.3 0.9 1.0 nível primário e secundário. Mais, a
Trabalhadores 3.2 2.8 2.4 estes níveis, a desproporção é mais
Filipinas de saúde pronunciada no âmbito dos traba-
lhadores de saúde em comparação
População total 1.0 1.0 1.4
com a população adulta em geral. É
Trabalhadores 9.0 5.8 2.1 especialmente pronunciada nos dois
Roménia de saúde países da região da Europa de leste.
População total 1.3 0.8 0.9 A excepção é o Camboja, onde há
menos trabalhadoras com educação
Trabalhadores 1.3 1.7 0.3
de saúde inferior do que trabalhadores do sexo
Ruanda
masculino; isto poderá estar relacio-
População total 1.1 0.8 0.3 nado com o facto de o Camboja ser
Trabalhadores 3.7 5.5 1.3 um dos países com o nível de ins-
África do de saúde trução geral mais baixo (98% da
Sul população adulta tem, no máximo,
População total 1.1 1.1 0.9
instrução primária).
Trabalhadores 1.9 2.6 1.7
Tailândia de saúde Enquanto na maioria dos países se
População total 1.1 0.9 1.1 pode ver, a todos os níveis do ensino,
uma proporção feminino-masculina
Trabalhadores 2.5 2.4 0.8
alta entre os RHS – uma tendên-
Vietname de saúde
cia que reflecte a feminização geral
População total 1.1 0.8 0.5 do pessoal de saúde – a propor-
Nota: Os dados sobre o nível de educação referem-se à população com 15 ção é geralmente muito mais baixa
anos ou mais. O nível secundário inclui ensino pós-secundário não universitá- a nível terciário do ensino do que a
rio. Os trabalhadores de saúde são definidos como pessoas economicamente
activas e com uma profissão na área da saúde na altura do recenseamento.
nível primário. No que toca à catego-
ria de ensino mais alta, a proporção
123
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
Figura 8.4 Relação entre a proporção de entre a população geral e a razão de sexo entre espe-
mulheres para homens com nível terciário cialistas da saúde activos. Conclui-se que o coeficiente
de educação e com actividade econômica em de correlação, que avalia a força de uma relação entre
saúde no nível especialista, segundo dados de
recenseamento de países seleccionados (por duas variáveis, é relativamente alto segundo padrões
volta do ano 2000) de ciências sociais (0,54 para a análise de tendências
incluindo todos os 11 países, ou 0,67 excluindo o valor
atípico para a Roménia).
Proporção de mulheres para homens entre especialistas
Roménia
2.0
da saúde (excepto enfermagem e obstetrícia)
Quadro 8.4 Avaliações, entre dois recenseamentos, de perda de pessoal de saúde segundo o sexo,
Tailândia, recenseamentos de 1990 e 2000
Homens Mulheres
Grupo etário
Número % perdas Número % perdas
em 1990 em 2000 em 1990 em 2000 em 1990 em 2000
Médicos
35–39 45–49 1872 1543 18 661 583 12
40–44 50–54 1368 1114 19 527 466 12
45–49 55–59 732 543 26 332 272 18
Enfermeiros
35–39 45–49 694 596 14 7619 6755 11
40–44 50–54 562 407 28 5352 4541 15
45–49 55–59 459 270 41 3042 2217 27
124
Utilização de dados de recenseamento da população para a análise do género nos recursos humanos de saúde
O Quadro 8.4 mostra a alteração, durante a década, CITP (ou o seu equivalente nacional). Os estudos de
do número de trabalhadores para grupos selecciona- casos aqui apresentados mostram como os recensea-
dos de duas profissões, médicos e enfermeiros. Como mentos podem fornecer informações pertinentes para
quase todos os trabalhadores de saúde acabados muitos aspectos sobre o desenvolvimento de planea-
de formar entram na profissão antes dos 35 anos, e mento e políticas sobre a força de trabalho, sobretudo
partindo do princípio que não há uma imigração inter- segundo uma perspectiva de género.
nacional importante, o número de trabalhadores com
até e mais de 35 anos pode ser utilizado para calcular Para que possam ser mais valiosos para a investigação
a taxa de abandono de trabalhadores, ou a percenta- e política, os recenseamentos de população devem ser
gem de redução no total dos especialistas da saúde realizados a intervalos regulares, pelo menos, todos os
durante os últimos dez anos. dez anos (10). Apesar de se reconhecer a importância
dos recenseamentos, muitos países não participaram
A partir de dados de recenseamento, podem verificar- do ciclo de recenseamentos de 2000; em África, um
se três tendências importantes: níveis de abandono terço de todos os países (17 em 53) não participou,
crescentes com a idade; maior abandono entre espe- e o resultado foi que quase metade da população do
cialistas da saúde do sexo masculino, em comparação continente não foi contabilizada. Com esforços e apoio
com as suas homólogas femininas; e, nos grupos de nacionais, regionais e internacionais reforçados, a par-
maior idade, maior abandono entre enfermeiros do tir de meados de 2008, realizaram-se ou estão a ser
que médicos. A observação mais importante é a taxa planeados recenseamentos em 51 países africanos
mais alta de abandono entre enfermeiros masculinos para o ciclo de 2010 (20).
mais velhos. As razões de saída de trabalhadores
de saúde podem incluir aposentação, emigração, Um dos principais obstáculos a fontes de recensea-
mudança de carreira, doença incapacitante para o mento para análise dos RHS (além da periodicidade
trabalho, morte, ou outras. Tais resultados sublinham relativamente longa) tem sido, o acesso e utilização
a importância, para analistas, criadores de planos e limitados de microdados para investigação em saúde,
decisores no campo de RHS, de tomar em conside- sobretudo em muitos países de rendimento baixo e
ração o género, profissão e idade dos trabalhadores, médio. A fim de optimizar a utilização de recensea-
entre as variáveis centrais em esforços nacionais de mentos, deveriam ser planeadas com antecedência
planeamento e projecção de fornecimentos e neces- colaborações entre ministérios da saúde, serviços de
sidades de pessoal. recenseamento e outras entidades interessadas na
elaboração de uma estratégia destinada à recolha e
processamento de dados e sua divulgação e utiliza-
8.5 Resumo e conclusões ção. Esta última devia incluir uma dada combinação
de cada um dos meios de divulgação aqui utilizados:
O presente capítulo concentrou-se na utilização de (i) acesso público a amostras de microdados para
dados de recenseamento nacionais de população investigação académica (tornados anónimos para
para avaliações dos RHS segundo o sexo, como uma proteger a confidencialidade); (ii) acesso limitado a
base para formulação de opções de política docu- bancos de dados totais de recenseamento (tal como
mentadas. Os recenseamentos de população podem acesso seguro para investigadores autorizados); e
ser uma fonte útil de informação para monitorização (iii) perfis especializados de trabalhadores de saúde
e avaliação de RHS. Em especial, dados de recen- como parte das séries nacionais de publicações de
seamento adequados permitem calcular um certo recenseamento. Em termos práticos, o custo de reco-
número de indicadores de mercado de trabalho em lha, tratamento e catalogação de dados sobre RHS
saúde e sua desagregação por sexo, uma necessi- representativos a nível nacional será marginal, para
dade vital para avaliar a equidade de género entre os recenseamentos já incluindo as questões sobre a acti-
trabalhadores. vidade económica da população.
Para que um recenseamento seja útil para análise dos Em geral, a análise apoia a ideia de que a situação dos
trabalhadores de saúde, o requisito mais importante recursos humanos em sistemas de saúde é, muitas
é conter variáveis adequadamente definidas e clas- vezes, um reflexo, ou mesmo um exagero, de normas e
sificadas sobre a força de trabalho, permitindo fazer desigualdades sociais mais vastas em razão de sexo,
a distinção entre profissões no campo da saúde e especialmente em relação ao acesso à educação e
outros campos. Tal como foi frisado previamente no formação necessárias para produzir um profissional
Capítulo 2, o ideal seria que os dados profissionais reu- de saúde competente. A maioria das análises sobre
nidos num recenseamento fossem tratados até ao nível os RHS é abordada de um ângulo profissional, pres-
de desagregação mais baixo, tal como classificado em tando pouca atenção explícita a parâmetros de sexo
125
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
126
Utilização de dados de recenseamento da população para a análise do género nos recursos humanos de saúde
8. Shengelia B, Tandon A, Adams OB, Murray 20. African Centre for Statistics. Status of implementation
CJL. Access, utilization, quality, and effective of 2010 round of population and housing censuses
coverage: an integrated conceptual framework and in Africa. African Statistical Newsletter, 2008,
measurement strategy. Social Science and Medicine, 2(2):7–9 (http://www.uneca.org/statistics/statnews/
2005, 61(1):97–109. ACSNewsletterJune2008.pdf, consultado em 23
Janeiro 2009).
9. Reichenbach L. The overlooked dimension: gender
and the global health workforce. In: Reichenbach
L, ed. Exploring the gender dimensions of the
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10. United Nations Statistics Division. Principles and
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11. Dubois CA, McKee M. Cross-national comparisons
of human resources for health: what can we learn?
Health Economics, Policy and Law, 2006, 1:59–78.
127
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
128
Utilização de fontes de dados
129
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
para avaliar os problemas de RHS, planear interven- completo, seguida da apresentação de um número de
ções eficazes e avaliar tais intervenções. Os dados do estudos de casos obtidos de experiências em países
SIRH, se bem concebidos, geridos e mantidos, podem de rendimento baixo e médio seleccionados.
proporcionar uma fonte de informação de baixo custo
mas extremamente útil, com a qual se pode monitori-
zar e avaliar o impacto de alterações na política social 9.2 Primeiras medidas
a nível nacional e subnacional.
recomendadas para elaboração
A experiência dos países indica que, embora muitas de um sistema de informação
vezes menos precisos do que dados de recensea- sobre recursos humanos
mento ou inquéritos, especialmente nas fases iniciais,
A primeira e mais importante ideia a não esquecer ao
os sistemas de dados de saúde rotineiros melhoram a
desenvolver um SIRH é que, tal como os recursos huma-
sua precisão com o decorrer do tempo (1). Um SIRH
nos são os alicerces de um sistema de saúde (3), o SIRH
em bom funcionamento é mais vantajoso que um
também é uma parte do sistema de informação sanitá-
inquérito, pois permite a monitorização constante de
ria abrangente. E tal como cada aspecto do sistema de
informação detalhada em amostras de tamanho con-
saúde (incluindo prestação de serviços baseados em
siderável, incluindo análises geográficas subnacionais.
unidades e na comunidade, disponibilidade de produ-
Além disso, tem natureza longitudinal com capacidade
tos médicos, financiamento e administração) contribui
para registar a dinâmica dos recursos humanos de
para o sucesso de trabalhadores de saúde e estes têm
saúde. Informação contínua e actual sobre o mesmo
influência sobre a funcionalidade do sistema, também
indivíduo pode ser seguida durante longos períodos
existe uma interdependência crucial entre o SIRH e
de tempo a um custo menor por valor de dado. Graças
os outros componentes do sistema de informação no
aos progressos na tecnologia informática, ligar várias
campo da saúde. Num sistema sensato e abrangente,
bases de dados administrativos é mais fácil, mais
o SIRH será a fonte autorizada de dados de RHS para
barato e mais seguro do que antes (2).
cada um dos outros alicerces. Isto sublinha a natureza
vital do SIRH para a integridade e êxito de todo o sis-
Ao mesmo tempo, muitos países de rendimento baixo
tema de saúde.
têm de criar capacidades, tanto humanas como técni-
cas, a fim de melhorar a utilização de dados do SIRH,
Teoricamente, o processo de desenvolvimento e reforço
incluindo planeamento, concepção de software, apoio
de SIRH engloba cinco fases essenciais, utilizando
e gestão de infra-estruturas, bem como estratégias
uma abordagem de participação (Figura 9.1). Primeiro,
para utilização e reforço de dados. A implementação
estabelece-se um grupo líder de intervenientes, ou um
de uma estratégia nacional abrangente deve incluir os
grupo de trabalho nacional, incluindo todos os orga-
seguintes princípios subjacentes:
nismos principais, liderado pelo ministério da saúde, e
• uma abordagem de participação implicando, desde
identificam-se as questões essenciais da política dos
o início, intervenientes de vários ministérios e secto-
RHS. A seguir, o pessoal técnico de SIRH leva a cabo
res e aumentando a pertença do sistema;
uma avaliação de necessidades para se concentrar na
• uma metodologia de desenvolvimento reiterada que
infra-estrutura actual (por exemplo, redes existentes,
incorpora, tanto quanto possível, sistemas, meios e
ligação à Internet, software) e dados já a serem reco-
processos existentes para baixar os custos e acele-
lhidos pelos diferentes ministérios, conselhos e outros
rar a implementação;
organismos. Uma vez aprovadas as questões e infra-
• uma solução de software elaborada para o contexto
estrutura pelo conjunto dos intervenientes, as soluções
do país e para responder a questões essenciais de
de software de SIRH devem ser adaptadas para
política de RHS para esse país;
responder às questões principais de política e adminis-
• a ênfase na capacitação, garantia de sustentabi-
tração de trabalhadores de saúde para um dado país.
lidade e melhoria contínua do sistema, graças a
O resultado final pode ser uma solução por etapas ou
formação e apoio técnico;
um sistema completo (componentes múltiplos), capaz
• um esforço contínuo para preparar decisores para
de apoiar gestores e decisores nos seus esforços para
analisar e utilizar os dados fornecidos pelo SIRH para
utilizar e analisar eficazmente dados para tomada de
tomada de decisões correctas em relação a RHS.
decisões esclarecidas e fidedignas. Na fase de utili-
zação de dados, deve atender-se à forma como estes
No presente capítulo, expõe-se uma ideia geral dos
são realmente utilizados para a tomada de decisões.
elementos essenciais e lições aprendidas até à data na
Ao longo do processo, a sustentabilidade e melhoria
implementação de uma iniciativa abrangente de reforço
constante do SIRH podem ser asseguradas graças
do SIRH. Discute-se, primeiro, uma série de fases
a formação e criação de capacidades na equipa do
essenciais no desenvolvimento e reforço de um SIRH
130
Utilização de fontes de dados administrativos na análise do pessoal de saúde
Figura 9.1 Estrutura para estabelecimento de um sistema de informação sobre recursos humanos
Solução intermediária
Estabelecer por etapas
grupo de
intervenientes Definir questões
chave da política
dos RHS
Dados para:
Avaliar e • planeamento Resultado
Abordagem
reforçar SIRH?
infra-estrutura IT • gestão
• política
país para, de maneira independente, apoiar, utilizar e Após ter decidido os termos de referência e os princí-
melhorar o sistema no futuro. pios de operações, o grupo está pronto para começar
a definir as questões essenciais relativas a RHS, que
necessitam de resposta e os indicadores que serão
9.2.1 Criar um grupo líder
utilizados para monitorizar a situação dos trabalha-
de intervenientes
dores de saúde através do SIRH, e a reflectir sobre
A capacidade para responder a necessidades internas questões ligadas a confidencialidade de dados, per-
ao país é essencial para o êxito da implementação de tença e políticas para partilha de dados. É essencial
um SIRH. Criar um grupo líder de todos os intervenientes que o país identifique e reconheça estas questões
essenciais que produzem e utilizam informações sobre para assegurar o êxito e utilidade do seu SIRH. Uma
RHS, ajuda a desenvolver um SIRH centrado no país. vez identificadas as questões, o grupo de intervenien-
Este grupo irá iniciar, dirigir e monitorizar todas as activi- tes continuará a reunir-se com regularidade para dirigir
dades subsequentes de reforço do SIRH. O grupo líder o desenvolvimento da infra-estrutura, a programação,
de partes interessadas atribui-lhes o poder de elaborar o fornecimento de dados, a elaboração de relatórios
um SIRH que satisfaça as suas necessidades, assegure e a utilização de informação para os processos de
a posse do sistema e crie a capacidade necessária decisão. É especialmente importante abordar, desde
para apoiar, utilizar e melhorar o SIRH. Outro benefí- o início, questões de confidencialidade e pertença
cio ligado ao facto de incluir as partes interessadas é de dados, já que não são considerações típicas num
abrir canais de comunicação entre grupos de indivíduos sistema com suporte em papel, e as consequências
que normalmente não se encontram, facilitando assim a podem ser graves se não forem estabelecidas garan-
colaboração e a troca de dados entre grupos. tias desde o início.
O grupo líder de partes interessadas deve incluir espe- Estão implicadas muitas partes interessadas.
cialistas em planeamento e produção de trabalhadores Ministérios, órgãos de concessão e registo de licen-
de saúde, e em sistemas de informação. Da primeira ças ou de certificação, organizações do sector privado
reunião, devem resultar os termos de referência para o e outros organismos devem trabalhar em conjunto
grupo (tais como a sua liderança, filiação, responsabili- para desenvolver um SIRH completo que monitoriza
dade, missão, função e obrigações) e os princípios de os profissionais de saúde desde o momento em que
funcionamento das reuniões (como igualdade de todos começam a sua formação até que deixam os recur-
os membros, necessidade de ouvir a opinião de todos sos humanos de saúde. Dependendo da importância
os participantes e necessidade de obter consenso do desenvolvimento do SIRH, poderá ser necessário
para materializar as decisões). incluir empregados de postos de prestação de serviços
131
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
no grupo líder de partes interessadas para assegurar Quando existe apenas um sistema em suporte papel,
que os dados de nível individual continuam a ser preci- pode implementar-se um registo electrónico. Quando
sos e que têm acesso a informações necessárias (por um registo electrónico já está instalado, pode criar-se
exemplo, depósitos directos de salário nas suas con- uma base de dados simples. Quando exista uma base
tas bancárias). Em cada conjuntura, o resultado mais de dados simples, esta pode ser progressivamente
importante é que a pertença do SIRH está a ser criada reforçada ou expandida. Por exemplo, pode surgir uma
e a capacidade a ser desenvolvida. situação onde o sistema de base de dados normal
é tão antiquado e pouco fidedigno que os decisores
não conseguem gerir os resultados. Uma solução por
9.2.2 Desenvolvimento de infra-estruturas
etapas particularmente útil é conceber um pequeno
Apesar da dinâmica gerada, muitas vezes, pelo grupo formulário de inquérito para recolha de um mínimo de
líder de intervenientes, a experiência sugere que informações precisas sobre trabalhadores de saúde
nenhum país está pronto para instalar, desde o início, a nível de serviço e introduzir tais dados num registo.
um SIRH completo. Reforçar o sistema de informa- Estes dados podem ser utilizados para actualizar
ção por etapas planeadas, produz resultados rápidos bases de dados e voltar a pôr o sistema operacional.
e sem sobrecarregar a infra-estrutura necessária para Outra solução pode ser a especificação de um SIRH,
apoiar o sistema. Em cada etapa, o pessoal que reco- sensível às questões de género.
lhe e gere os dados, o pessoal de apoio técnico e os
decisores devem receber formação, compreender o O objectivo de uma tal metodologia de reforço reite-
novo sistema e, depois, quando estiverem prontos, rado é assegurar que todos os países ou programas
passar à etapa seguinte. Em particular, a formação organizacionais possam beneficiar rapidamente de
deve ter lugar a partir da actualização de novas infor- um processo de reforço de SIRH, independente-
mações em cada das fases no ciclo de vida laboral mente dos recursos aplicados. Avançar por etapas
(por exemplo, formação pré-serviço, nova comissão, repetíveis, também atenua o impacto de demasiadas
migração, aposentação, morte). alterações levadas a cabo depressa demais, assegu-
rando, ao mesmo tempo, que cada etapa progride na
Melhorias em infra-estruturas de tecnologias de direcção da concretização do objectivo de uma solu-
informação existentes podem geralmente ser imple- ção completa.
mentadas rapidamente, resultando muitas vezes num
aumento de eficiência e produtividade. Tais melhorias Quando um país ou organização estão prontos, e
propostas devem ser baseadas numa avaliação técnica a infra-estrutura apropriada e os sistemas de apoio
e considerar soluções baratas que possam reforçar, estão instalados, um conjunto completo de soluções
rapidamente mas de maneira clara, sistemas e proces- software pode ser implementado para monitorizar os
sos existentes. As melhorias recomendadas podem prestadores de serviços de saúde qualificados, desde
incluir a compra de computadores para trabalhado- o momento em que começam a sua formação técnica
res que necessitem de entrar ou de aceder a dados até o momento em que deixam a força de trabalho.
no sistema, melhorar aplicações e meios software que Para procurar resolver as questões mais cruciais de
são correntemente utilizados, aumentar a capacidade planeamento, produção e gestão de trabalhadores de
de armazenagem de dados, melhorar as ligações em saúde, são necessárias quatro componentes:
rede para transmissão de dados ou expandir os servi- • Qualificação. Esta componente é utilizada para
ços de apoio técnico. recolher e reunir dados sobre prestadores de ser-
viços de saúde qualificados e acelerar o processo
9.2.3 Etapas de desenvolvimento do SIRH de criação de formulários de rotina, tais como cer-
tificações e licenças ou ficheiros de resultados de
Dependendo do formato actual, os sistemas existen-
exames profissionais, que anteriormente eram escri-
tes de informação sobre RHS podem ser reforçados
tos à mão. Para especialistas de nível superior,
por etapas repetíveis. A solução por etapas é qual-
como médicos ou enfermeiros, tais documentos
quer solução provisória para gerir dados de RHS
devem estar na posse de autoridades que estabe-
enquanto se elabora um sistema definitivo. As solu-
lecem licenças ou certificados, autoridades que, na
ções por etapas podem ser desencadeadas de modo
maioria dos países, são conselhos de regulação.
a permitir a um ministério ou qualquer outro organismo
Estes dados são essenciais para as autoridades de
iniciar rapidamente a introdução e a gestão de dados
emprego em todo o país se assegurarem que ape-
sobre RHS. Esses dados podem, depois, ser facil-
nas contratam trabalhadores de saúde qualificados,
mente transferidos para a solução final quando esta
já que a falsificação de documentos em suporte
estiver disponível e o utilizador final estiver pronto para
papel é denunciada em muitos países.
a implementar.
132
Utilização de fontes de dados administrativos na análise do pessoal de saúde
Em conjunto, estes quatro componentes podem for- 9.2.5 Metodologia para melhoramento
necer um forte laço de informação de retorno para sustentável e contínuo
análise, planeamento e gestão de recursos e neces- Um sistema de informação exige apoio e melhoria
sidades dos trabalhadores de saúde. Se todas as constante para assegurar o máximo de utilidade e
quatro componentes utilizarem o mesmo programa sustentabilidade. Dependendo do contexto e neces-
de base, a mesma estrutura de base de dados e os sidades do país, as estratégias de sustentabilidade
mesmos sistemas de apoio hardware e software, uma incluem a recolha contínua de comentários dos inter-
vez que um está completamente instalado, os outros venientes sobre necessidades variáveis de dados e
podem ser adicionados a um custo muito inferior. introdução de melhorias que respeitam essas necessi-
Cada um dos quatro sistemas pode ser instalado de dades. A participação atempada dos intervenientes na
forma independente ou integrado em produtos sof- elaboração e eventual implementação do SIRH enco-
tware já instalados, para proporcionar ao país uma raja o seu sentido de pertença. Dentro deste esquema,
solução adaptada ao seu contexto particular, col- o processo de reforço do SIRH deve incluir a forma-
matando qualquer lacuna que sistemas existentes ção de decisores e intervenientes sobre a forma de
possam ter deixado (1). utilização e análise de dados eficaz para tomada
de decisões esclarecidas e seguras. Além disso, a
133
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
134
Utilização de fontes de dados administrativos na análise do pessoal de saúde
Prestando atenção crescente às oportunidades e obstáculos dos recursos humanos até atingir os
objectivos dos sistemas de saúde, dá-se maior ênfase à recolha de informações para melhorar o
desenvolvimento e monitorização dos RHS. Ter dados longitudinais, ou informações recolhidas em vários
pontos durante um certo período de tempo, permite seguir trabalhadores de saúde nas suas actividades
do mercado de trabalho ou outros acontecimentos importantes, fornecendo apoio, com base em factos,
aos processos de decisão sobre políticas e programas em conjunturas críticas durante a vida laboral.
As informações de nível de prestador tornam-se ainda mais importantes quando utilizadas para
estratégias de desenvolvimento de recursos humanos ou monitorização da prestação de serviços de
saúde. Isto exigirá sistemas de informação, quer em suporte papel quer electrónicos, que assegurem
confidencialidade mas, ao mesmo tempo, permitam acesso relativamente fácil a informações a
nível individual e agregado. Os sistemas implementados também devem satisfazer questões de
disponibilidade.
A utilização de dados pessoais para atingir objectivos de sistemas de saúde deve ser contrabalançada
pelos direitos a privacidade e confidencialidade dos indivíduos, e deve ter como base princípios dos
direitos humanos.
Ao elaborar abordagens de protecção de dados, deve fazer-se uma distinção entre protecção física
contra ameaças ambientais e protecção contra utilização desapropriada de informações sensíveis,
devido a actividades negligentes ou deliberadas.
Três conceitos inter-relacionados, cada um implementado de forma diferente, têm impacto sobre o
desenvolvimento e implementação de protecção de dados confidenciais: privacidade, confidencialidade
e segurança.
Confidencialidade está relacionada com o direito dos indivíduos à protecção dos seus dados durante
depósito, transferência e utilização, de modo a impedir a divulgação não autorizada de tal informação a
terceiros. O desenvolvimento de políticas e procedimentos sobre confidencialidade deve incluir discussão
da utilização e divulgação apropriada de dados de trabalhadores de saúde, tendo em consideração
questões éticas e legais, tal como são definidas pelas leis e regulamentos de privacidade.
Segurança é um conjunto de abordagens técnicas que incluem questões cobrindo aspectos físicos,
electrónicos e de procedimento da protecção de informações recolhidas como parte do SIRH. Deve
abordar tanto a protecção de dados contra divulgação não autorizada ou com intenção criminosa, como
a indisponibilidade de dados devido a deficiência do sistema e erros do utilizador.
apresentarem os seus próprios dados aos seus homó- 9.3 Estudos de casos de países
logos ajuda a criar o sentimento de pertença e
confiança na utilização de tais dados para orientar Eis alguns exemplos dos esforços de desenvolvimento,
decisões de gestão e política. A fase final implica a reforço e avaliação de SIRH em três países de rendi-
elaboração de um plano para divulgação regular de mento baixo e médio: Uganda, Sudão e Brasil.
dados de SIRH, segundo o ciclo de notificação apli-
cado no país. 9.3.1 Criação de um sistema de
informação sobre atribuição de licença
profissional no campo da saúde no Uganda
No Uganda, o Ministério da Saúde (6) e quatro conse-
lhos de regulação de profissões de saúde, incluindo
135
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
136
Utilização de fontes de dados administrativos na análise do pessoal de saúde
enfermeiros e parteiras contratados estão registados Figura 9.2 Número de estudantes admitidos
no Conselho de Enfermeiros e Parteiras do Uganda, em programas de formação de enfermagem e
dando às autoridades centrais e distritais acesso res- obstetrícia (para habilitação como enfermeiros e
parteiras profissionais) no Uganda, 1980–2004
trito a SIRH para verificar se os candidatos a postos
profissionais estão licenciados pelo Conselho.
1~PHURGHHVWXGDQWHV
A Figura 9.4 identifica a localização de escolas de
GHHQIHUPDJHP
enfermagem por distrito, mostrando onde os estudan-
tes têm mais êxito no exame de licenciatura e registo,
e onde têm mais dificuldades. Por exemplo, 18% de
enfermeiros e parteiras que estudaram no Distrito
GHHQIHUPDJHP
zer as necessidades do país. Estes dados também
ajudam educadores, conselhos profissionais e vários
ministérios a identificar problemas potenciais nas fases
(QWUDUDP )L]HUDP 4XDOLILFDGRV 5HJLVWDGRV 5HFHEHUDP
iniciais, visar intervenções prioritárias, indicar onde SDUD RH[DPH SDUDOLFHQoD QRyUJmR OLFHQoD
IRUPDomR GHUHJXODomR GRyUJmR
há necessidade de maior investigação e monitoriza- GHUHJXODomR
ção, e apontar factores importantes para a obtenção
de resultados positivos observados, com os quais os Fonte: Capacity Project (1)
intervenientes podem aprender.
Figura 9.4 Número e percentagem de estudantes de enfermagem que passaram o exame de licença
profissional e foram registados no Conselho de Enfermeiros e Parteiras do Uganda, por distrito de
escola (candidatos entre 1980 e 2001)
3DVVDUDPRH[DPHHUHJLVWDGRV
3DVVDUDPRH[DPHQmRUHJLVWDGRV
1~PHURGHHVWXGDQWHV
GHHQIHUPDJHP
137
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
Com base nos resultados acima discutidos, prove- Cada departamento e programa principais escolheu
nientes do Uganda, foi elaborada uma recomendação pontos principais para assumir responsabilidade pela
para explorar mais profundamente as causas das altas implementação dos seus planos de monitorização e
taxas de fracasso entre os estudantes de enfermagem avaliação de acordo com os indicadores, referências
e obstetrícia e propostas para resolver o problema e alvos apropriados. Em particular, o Departamento de
(8). Realizou-se uma reunião interministerial de inter- Desenvolvimento de Recursos Humanos implementou
venientes para abordar algumas das questões sobre um plano específico de monitorização e avaliação anual
exame de enfermeiros para registo no Conselho de para monitorizar dinâmicas essenciais próprias de vari-
Enfermeiros e Parteiras. áveis de RHS, incluindo as relacionadas com entrada,
população activa e saída. O objectivo era desenvolver
um sistema de informação e monitorização sustentá-
9.3.2 Institucionalização de uma
vel para actualização, verificação e análise contínua de
estrutura de monitorização de recursos
dados sobre dinâmicas de recursos humanos. O plano
humanos de saúde no Sudão apoiou-se na estratégia nacional de 10 anos de RHS e
Nos últimos anos, têm sido implementadas no Sudão outras iniciativas pertinentes. O plano de monitorização
várias estratégias e iniciativas para melhorar a actua- e avaliação foi completamente revisto, discutido e apro-
ção do sistema de saúde, incluindo estratégias para vado por uma larga parte do pessoal do Departamento
atingir os Objectivos de Desenvolvimento do Milénio de Desenvolvimento de Recursos Humanos e pelo
e outros objectivos internacionais, regionais e nacio- subsecretário do Ministério da Saúde.
nais para redução da pobreza e melhoria da saúde
da população. Assim, o Ministério Federal da Saúde Foram apresentados relatórios especiais de monitori-
do Sudão tomou a decisão de monitorizar de perto zação e avaliação de RHS nas reuniões mensais para
os resultados dos principais departamentos e progra- estudo dos resultados departamentais, incluindo o
mas a todos os níveis (9, 10). Em colaboração com a progresso realizado e identificação clara de áreas que
Organização Mundial da Saúde, o Ministério elaborou precisavam de melhorias,. Embora os relatórios não
um modelo completo de monitorização e avaliação, tenham procurado resolver questões globais, como
adaptado ao contexto nacional de desempenho do sis- retenção e migração, monitorizaram recrutamento,
tema de saúde. O modelo serviu-se de informações de comissões, transferência, saídas, oportunidades para
referência e estabeleceu metas periódicas para cada formação pré-serviço e no serviço, e conformidade
indicador aprovado, em comparação com os quais, o com planos de incentivos segundo resultados. Uma
sistema de informação será utilizado para monitorizar o vez aprovados depois do estudo departamental, em
progresso com o decorrer do tempo. Incluíam três sec- cada serviço dentro do Departamento, foram expostos
ções principais: gráficos com as variações estatísticas mensais. Dados
• indicadores globais, incluindo os relacionados com de actividades de monitorização e avaliação em rela-
a cobertura do sistema de saúde e densidade dos ção com os RHS foram adicionalmente utilizados para
recursos humanos; o relatório estatístico anual de todo o Ministério.
• indicadores específicos de doenças, tais como os
relacionados com VIH/SIDA, malária e tuberculose; Várias medidas práticas para desenvolvimento e orga-
• indicadores específicos de departamentos ou nização do sistema de informação e monitorização de
programas. RHS fizeram parte da experiência do Sudão, incluindo:
• estratégia vital de massas: sensibilização para o
A fim de assegurar a pertença nacional, o Ministério da valor crucial do SIRH e procura de empenho político;
Saúde assumiu o papel de líder, especialmente durante • pertença e liderança institucional: abordagens de
o lançamento e organização do sistema de informação. equipas multidisciplinares sob a orientação de um
Além de especialistas internacionais reconhecidos, líder nacional;
também foi solicitada a participação, durante o pro- • acordo sobre um conjunto limitado de indicadores
cesso de concepção e avaliação, de outros parceiros centrais, adaptado ao contexto nacional, incluindo
e representantes comunitários. Enquanto o subsecre- referências e critérios explícitos;
tário do Ministério da Saúde foi o campeão de todo o • passagem a sistema electrónico: distribuição de sof-
processo, o Departamento de Planeamento da Saúde tware de fácil utilização para monitorizar o progresso;
teve a tarefa de estabelecer uma nova seção dedi- • aperfeiçoamento da metodologia e adaptação local:
cada à monitorização e avaliação, com profissionais e permitir flexibilidade para melhorar e adaptar ou rea-
pessoal de apoio a tempo inteiro. Foi feita uma análise daptar o sistema de informação ao contexto local
detalhada para a seção, incluindo termos de referência variável para o pessoal de saúde;
operacionais para as equipas centrais e subnacionais. • formação em análise, divulgação e utilização de dados
e em competências básicas sobre tecnologia da infor-
mação para pessoal nacional de desenvolvimento de
138
Utilização de fontes de dados administrativos na análise do pessoal de saúde
recursos humanos e para coordenadores e pontos de Saúde do Estado do Rio de Janeiro e implementado
focais de monitorização e avaliação; pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do
• divulgação explícita de informação gerada pelo sis- Estado do Rio de Janeiro, o SIRH tem sido constante-
tema, incluindo sessões de divulgação periódicas mente actualizado, modificado e avaliado, em resposta
entre intervenientes principais, com o objectivo de a pedidos locais e aproveitando inovações ao nível das
obter dados e criar um consenso máximo. tecnologias de informação. Em especial, o desenvolvi-
mento de novas aplicações software de fácil utilização
Resultados seleccionados do sistema de informação facilitou operações de introdução de dados a nível
e monitorização de RHS do Sudão são apresentados descentralizado e permitiu a inclusão de variáveis quan-
no Quadro 9.1. O que é crucial nestes resultados é a titativas e qualitativas na gestão de RHS.
ligação entre a análise de monitorização e avaliação
e a resolução de problemas e reforço estratégico de O SIRH inclui dados obtidos de registos administrati-
RHS: não vale a pena investir num sistema de infor- vos de instituições de vários níveis e tipos. A recolha e
mação complexo, se os resultados só são utilizados a introdução de dados são realizadas utilizando mode-
para controlar a implementação. O sistema deve incluir los estandardizados. Os elementos básicos do sistema
mecanismos para identificar e rectificar áreas que incluem características sociodemográficas dos tra-
necessitam de melhoramentos. balhadores de saúde, qualificações profissionais e
variáveis relacionadas com o trabalho, tais como,
posto, sector de emprego e horário de trabalho. Estes
9.3.3 Avaliação de um sistema de
dados permitem estabelecer o perfil dos trabalhadores
informação e gestão de RHS no Brasil
de saúde, por exemplo, a distribuição por idade, sexo
No Brasil, o Sistema de Informação e Gestão de e nível de educação. Estes dados podem ser utilizados
Recursos Humanos em Saúde (SIGRHS) foi concebido para avaliar, entre outras coisas, o conjunto de com-
no contexto de reforma dos sistemas de saúde. Foi ela- petências dos trabalhadores de saúde e a colocação
borado como um instrumento para recolha, tratamento do pessoal entre os diferentes tipos de funções profis-
e utilização de dados primários relevantes para planea- sionais, serviços de saúde e regiões. A actualização
mento e gestão dos trabalhadores de saúde. O sistema regular dos dados também permite avaliar as taxas de
foi desenvolvido para orientar administradores de saúde saída dos trabalhadores. Listas de serviço e folhas de
regionais e locais a tomar melhores decisões em rela- salários de serviços de saúde pública são a principal
ção ao seu pessoal. Iniciado em 1987 pela Secretaria fonte de dados. Devido à natureza confidencial de tais
139
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
dados, uma equipa técnica controla o nível de acesso, estimularam a implementação do SIRH no Brasil.
quer parcial, quer total, às informações contidas no sis- A fim de avaliar o êxito da manutenção e consolida-
tema para fins de investigação. ção do sistema, e a utilização de informação como
um instrumento de planeamento e gestão, realizou-se
A utilização de dados administrativos oferece muitas um inquérito em colaboração com a Universidade do
vantagens em comparação com outros tipos de fon- Estado do Rio de Janeiro para avaliar a implementação
tes estatísticas correntes. Tradicionalmente, no Brasil, do SIRH e seus resultados. Foi criada uma ferramenta
as informações sobre RHS provêm de bases de dados de avaliação, servindo-se de uma estrutura para ava-
em grande escala, compiladas por diferentes agências liação do processo de implementação, incluindo três
e com objectivos diferentes, incluindo recenseamen- componentes essenciais de responsabilização de
tos decenais de população, inquéritos por amostragem políticas e programas de saúde: nível administrativo,
sobre agregados familiares, incluindo o inquérito mensal político e comunitário (13, 14). O inquérito foi feito a
sobre a população activa, e inquéritos das unidades de vários intervenientes em todo o país graças a visitas
saúde realizados pelo Instituto Brasileiro de Geografia ao local e entrevistas semiestruturadas. Os objectivos
e Estatística (11). Entre outras fontes oficiais de informa- específicos do inquérito incluíam:
ção sobre o mercado do trabalho formal: vários registos • identificação dos diferentes tipos e graus de parti-
do Ministério do Trabalho sobre empregos, ordenados, cipação de actores pertinentes à implementação e
recrutamentos e despedimentos, e sobre trabalhos utilização do SIRH;
específicos através de sistemas de registo de associa- • identificação das oportunidades e obstáculos à inte-
ções, uniões e conselhos profissionais (12). Contudo, gração de informações adicionais na área de gestão
estas fontes tendem a ser fragmentadas e, frequente- dos RHS, principalmente informação qualitativa;
mente, não são utilizáveis imediatamente para apoiar • avaliação do grau de satisfação entre administrado-
práticas e estratégias de gestão a nível local, especial- res de serviços de saúde em relação à utilização
mente no sector da saúde. das informações contidas no SIRH;
• perfil da utilização das informações originadas pelo
O processo de reforma e descentralização de sistemas SIRH entre outras organizações, tanto no interior
de saúde, e a disponibilidade de novas tecnologias de como no exterior do sector da saúde.
informação ao nível de organizações de saúde locais,
Quadro 9.2 Indicadores seleccionados e critérios correspondentes utilizados para avaliação dos
resultados do sistema de informação e gestão de RHS no Brasil
140
Utilização de fontes de dados administrativos na análise do pessoal de saúde
Os resultados de SIRH foram avaliados à luz de um capacidades para implementar e utilizar o sistema, ou
certo número de critérios, incluindo cobertura, intei- respostas recolhidas para a sua avaliação. Contudo,
reza, grau de plenitude, qualidade, actualização e os resultados indicam uma evolução global positiva na
regularidade de utilização (Quadro 9.2) (15). Quarenta utilização de informações sobre o pessoal de saúde
e cinco por cento dos sítios estudados foram classi- em situações diferentes. A necessidade de informação
ficados como tendo um alto nível de resultados de abrangente para os processos de gestão dos RHS e
SIRH, 33% resultados médios e os restantes 22% insu- sistemas de saúde tem prioridade sobre as condições
ficientes. Embora uma avaliação das características até dos resultados mais baixos da implementação do
técnicas e funcionamento do programa software do próprio sistema de informação.
sistema de informações não tivesse sido explicitamente
sublinhada, os resultados do inquérito recolheram Mais recentemente, a pedido do Ministério da Saúde do
informações sobre a potencialidade de utilização do Brasil (16), o sistema de informação foi actualizado para
instrumento que orientou melhoramentos futuros. incorporar informações mais detalhadas sobre educa-
ção e formação para trabalhadores de saúde, incluindo
O Quadro 9.3 apresenta resultados seleccionados números de licenciados de programas de ensino
sobre o impacto institucional da implementação do superior no campo da saúde. Tanto um novo software
SIRH no Brasil (15). Dado o facto da gestão do sistema (Sistema de Informação sobre a Graduação em Saúde,
de saúde neste contexto ser descentralizada, não era ou SIGRAS) como a última versão do pacote SIGRHS
de prever homogeneidade nas necessidades de infor- estão disponíveis na Internet (17) (ver também a Caixa
mação relativas aos RHS, expectativas para o SIRH, 9.2). Os programas baseados na Internet ou em rede
– planeamento de recursos
humanos
– criação de equipas;
– educação contínua
– integração de informações
sobre RHS com outras bases de
dados de sistemas de saúde;
– implementação de programas
para melhoramento de
resultados.
Fonte: Pierantoni (15).
141
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
O sistema SIGRHS de informação e gestão de RHS foi adoptado e implementado pelo Ministério da
Saúde Pública da Guiné Bissau como parte de uma parceria entre o Ministério da Saúde do Brasil e a
Organização Mundial da Saúde para apoiar a utilização de sistemas de informação para desenvolvimento
dos recursos humanos de saúde nos Estados Membros da organização PALOP (Países Africanos de
Língua Oficial Portuguesa).
Para implementar na Guiné Bissau o programa SIGRHS para recolha, armazenamento e análise de
dados, foi necessário adaptar o sistema às especificidades locais. Uma nova configuração baseou-se
na organização administrativa do sistema de saúde do país, na estrutura de funcionamento do Ministério
da Saúde Pública, na identificação e distribuição de unidades e serviços de saúde a nível distrital, nos
postos e localização de trabalhadores de saúde, e na estrutura do sistema de educação para produção
de prestadores de serviços de saúde competentes.
Também foi necessário transferir cerca de 2.400 registos pré-existentes de pessoal de unidades na
sua forma prévia de simples folha de cálculo (ficheiro em Excel). A incorporação destes dados iniciais
no sistema adaptado SIGRHS permitiu organizar relatórios preliminares e obter um perfil inicial dos
trabalhadores de saúde. Os resultados mostraram que os recursos humanos de saúde do sector público
da Guiné Bissau são largamente constituídos por trabalhadores com níveis de educação baixos; só
11% tinham educação de nível universitário. A maioria dos trabalhadores de saúde (63%) trabalhava em
unidades de cuidados primários, 25% em unidades de nível secundário e os restantes 12% em grandes
unidades de nível regional.
electrónica, de acesso livre e adaptáveis, devem facili- Em muitos países, especialmente em ministérios da
tar a integração de dados de serviços de saúde locais saúde, procuram-se cada vez mais indicadores bem
com outras informações sobre processos de criação definidos e dados de grande qualidade para monito-
e gestão de RHS, a redução de custos de funciona- rizar continuamente o estado dos recursos humanos
mento, o reforço da divulgação e utilização de dados, e de saúde e avaliar resultados. Contudo, os países
a expansão da base de provas para orientar decisores interessados não procuram apenas a melhor tecno-
em mudança de gestão no âmbito de organizações. logia disponível e assistência técnica com manuais e
directivas atraentes, mas sim opções práticas e méto-
dos de utilização fácil para monitorizar as dinâmicas
9.4 Sumário e conclusões complexas dos RHS. Uma estrutura genérica e con-
ceptualmente correcta para implementação do SIRH
Devido ao interesse crescente por reforço de sistemas não é útil nem suficiente. A experiência no terreno
de saúde e, em especial, seus recursos humanos vitais, demonstra que a receita “uma estrutura serve para
a necessidade de documentar e analisar tendências e todos” não é a solução dado que, em cada país, o con-
resultados relativos aos trabalhadores de saúde está a texto do pessoal de saúde é único.
tornar-se parte dos objectivos mundiais e nacionais de
monitorização de resultados dos sistemas de saúde. Ao mesmo tempo, este capítulo revelou um certo
Embora a instalação e manutenção de um SIRH em número de elementos comuns entre várias experiên-
actividade a nível nacional, regional e mundial não seja cias e lições específicas a cada país, que são cruciais
um esforço fácil, é viável, graças ao empenho político para a elaboração de um SIRH operacional que seja
e desenvolvimento de investigação em muitos países viável, de funcionamento eficaz e sustentável dentro da
para criar políticas baseadas em provas factuais para estrutura normal do sistema administrativo de saúde.
progredir na resolução de desafios relacionados com
os RHS. O desenvolvimento e sustentabilidade de um Em primeiro lugar, embora outros parceiros e repre-
SIRH abrangente para elucidar a tomada de decisões sentantes locais devam participar no desenrolar do
é uma questão de liderança, fundos, educação, parce- processo, cabe ao ministério da saúde estabelecer e
ria e gestão (18). institucionalizar o sistema de informação. Além disso,
142
Utilização de fontes de dados administrativos na análise do pessoal de saúde
a prontidão institucional é uma das condições mais Infelizmente, certos países continuam a não se sentir
cruciais para tornar um SIRH funcional e sustentável. inclinados a pôr à disposição do público dados para
Reunir todos os intervenientes de SIRH, muitas vezes aprofundar análises, principalmente em contextos de
pela primeira vez na mesma sala, assegura a troca grande escassez de RHS. É altamente recomendável
de informações e ajuda a identificar os dados que já ligar resultados do sistema de informação à resolução
existem e a conseguir o acordo para escolha de indi- de problemas entre especialistas de planeamento e
cadores e critérios apropriados. É essencial, desde gestão de recursos humanos de saúde. Partilhar infor-
as fases iniciais de planeamento, a formação e cria- mação consistente é importante para que melhores
ção de capacidades entre intervenientes do sistema, estratégias no campo de recursos humanos possam
não só em análise de dados e capacidades básicas ser comparadas e utilizadas por outros. A troca de
de tecnologia de informação, mas também em divul- conhecimentos entre países, como parte do processo
gação e utilização de dados para orientar as tomadas de reforço do SIRH, proporciona modelos que ajudam
de decisão. a evitar a repetição de erros e a padronizar informa-
ções e provas sobre RHS entre regiões e países. Tal
Também é preciso tomar em consideração vários como será discutido no Capítulo 12 deste Manual, os
aspectos práticos. A pertinência do SIRH para análise observatórios de RHS são um mecanismo valioso que
da situação nacional dos RHS depende da qualidade pode ser utilizado para divulgação a larga escala de
dos dados utilizados na sua concepção. As dimen- informação e provas para práticas eficazes a nível
sões com as quais se pode avaliar a qualidade dos nacional, regional e mundial.
dados incluem: validade, fiabilidade, integridade,
precisão, veracidade e actualidade do sistema (19).
Como exemplo, a validade dos dados pode ser
comprometida se os registos individuais não são actu-
alizados depois da aposentação, emigração ou morte.
Enquanto o desenvolvimento do SIRH é constante, um
plano de avaliação convencional para qualidade de
dados incluiria a comparação de dados administrati-
vos rotineiros, utilizados para monitorização contínua
com inquéritos periódicos ou dados de recensea-
mento para fins de confirmação. Uma outra questão
estreitamente relacionada com a qualidade de dados
é a de privacidade e confidencialidade. O público não
deve ter acesso a dados a partir dos quais indivíduos
podem ser especificamente identificados. Mesmo a
troca de dados agregados deve ser feita com autori-
zação da parte interessada responsável.
143
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
144
Compreender os problemas dos
145
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
forma mais aprofundada do que a que é possível no deve registar, no que se concentrar e onde aprofundar.
âmbito deste capítulo (1–11)1. Para ilustrar tanto os A nível da análise existe um desafio semelhante, uma
pontos sobre metodologia como o valor potencial do vez que os resultados dependem, em certa medida,
trabalho qualitativo, o capítulo baseia-se em dois estu- da interpretação dos dados mais do que no caso da
dos provenientes da Etiópia e do Ruanda. investigação quantitativa.
O resto do capítulo está organizado da seguinte forma: Na prática, a “investigação qualitativa” aplica-se a uma
na secção que se segue descrevem-se os métodos vasta gama de técnicas de investigação diferentes.
e abordagens qualitativos e analisa-se a sua utilidade Neste capítulo, descrevem-se três abordagens meto-
nos estudos sobre pessoal de saúde. Na secção dológicas principais: (i) entrevista individual; (ii) grupos
seguinte, analisam-se temas escolhidos sobre concep- de foco; (iii) etnografia ou observação dos partici-
ção e implementação de investigação sobre pessoal de pantes (Caixa 10.1). Cada uma das três técnicas aqui
saúde. A última secção termina com algumas sugestões analisadas2 tem as suas próprias vantagens e incon-
sobre a forma como o trabalho qualitativo em questões venientes, mas também têm, em comum, um certo
de RHS pode ser ampliado e reforçado no futuro. número de pontos fortes e fracos.
Entrevista individual. Termo genérico para descrever entrevistas de natureza qualitativa. O entrevistador
tem a opção de utilizar uma abordagem estruturada, semi-estruturada ou não-estruturada. A entrevista
individual qualitativa distingue-se da entrevista quantitativa pelo facto de deixar as respostas em aberto e
registá-las sob a forma de texto, enquanto que nos inquéritos quantitativos as opções de resposta são em
geral precodificadas.
Grupos de foco. São debates em grupo, nos quais os participantes são convidados a falar abertamente
sobre determinados tópicos. Estes exercícios tendem, por natureza, a ser semi-estruturados ou
não-estruturados.
146
Compreender os problemas dos recursos humanos de saúde: guia selectivo sobre utilização de métodos qualitativos
• Permitem respostas abertas e exploração interactiva examinados no trabalho qualitativo. Mais importante é
de questões com o entrevistado. Isto pode ajudar o facto dos entrevistados serem poucos e selecciona-
a esclarecer questões difíceis de quantificar, tais dos intencionalmente. Isto significa que os resultados
como crenças, sentimentos, valores e percepções. não podem ser verdadeiramente considerados repre-
Um efeito secundário positivo desta abordagem é o sentativos ou generalizáveis a uma população mais
facto de permitir registar o vocabulário dos partici- vasta. Outra limitação potencial é a objectividade rela-
pantes, o que é frequentemente útil para conceber tivamente fraca resultante da implicação íntima do
inquéritos quantitativos e para comunicar com os investigador na recolha dos dados e da natureza inte-
intervenientes sobre as questões em estudo. ractiva deste exercício. Esta característica dos métodos
• Esta interacção ilimitada com os inquiridos ajuda a qualitativos significa que o trabalho qualitativo é difícil
criar a confiança e a relação necessárias para explo- de repetir, seja por outro investigador ou num contexto
rar questões difíceis ou sensíveis ou a estabelecer diferente. Embora estes pontos fracos dos métodos
contactos com grupos marginalizados ou de difícil qualitativos sejam, pelo menos até um certo ponto,
acesso. Por exemplo, questões como a corrupção inerentes à metodologia, podem ser parcialmente supe-
e outras formas de comportamento ilícito são muito rados com concepção e implementação cuidadosas e
difíceis de captar através de inquéritos, mas podem documentação transparente dos métodos e aborda-
ser exploradas com êxito – embora não quantifica- gens (ver secção 10.3, abaixo).
das – por meio de abordagens qualitativas.
• Os métodos qualitativos podem igualmente facultar Os pontos fortes e fracos dos métodos qualitati-
uma melhor compreensão dos comportamentos e vos explicam o interesse de combinar a investigação
das relações entre diversas variáveis. Por exemplo, qualitativa com a quantitativa, dado que as duas se
podem ser utilizados para explorar padrões de com- complementam. Diversos autores têm procurado cap-
portamento (tais como a percepção dos serviços tar as características diferenciadoras dos dois métodos
rurais por parte dos trabalhadores de saúde, com através de imagens e conceitos sólidos e fáceis de
diferentes perfis socioeconómicos e demográficos) compreender. Estas características, descritas na
ou a natureza da relação entre diferentes variáveis Quadro 10.1, são generalizações e não se ajustam
mensuráveis (tais como educação e emigração). necessariamente a todos os casos; no entanto, são
• Através da escolha intencional de entrevistas indi- úteis e mostram que a investigação qualitativa pode,
viduais ou grupos de foco, os métodos qualitativos por exemplo, ser muito útil nos casos em que a teo-
podem elucidar diferenças de pontos de vista e de ria é fraca ou inexistente para afinar hipóteses que
perspectivas entre e dentro dos grupos e explorar podem ser testadas com dados quantitativos ou para
as razões de tais diferenças. compreender melhor os resultados da investigação
quantitativa (15–17). Além disso, ao demonstrar a forma
Inevitavelmente, o mérito dos métodos qualitativos tem como os intervenientes encaram e debatem uma polí-
o seu senão. Uma das limitações dos dados qualitati- tica ou um fenómeno e ao identificar as reacções e
vos é o facto de não poderem ser facilmente descritos os comportamentos que uma política pode suscitar,
e resumidos; assim, é difícil fazer declarações sobre os métodos qualitativos podem servir de base à ela-
a magnitude e a importância relativa dos fenómenos
Qualitativa Quantitativa
Palavras Números
Pontos de vista de participantes Ponto de vista do investigador
Investigador próximo Investigador distante
Teoria emergente Teoria de teste
Não estruturada Estruturada
Compreensão contextual Generalização
Dados complexos e detalhados Dados sólidos e fiáveis
Significado Comportamento
Tendência para seguir uma abordagem indutiva Tendência para seguir uma abordagem dedutiva
Fonte: Adaptado de Hammersley (15), Bryman (16) e Halfpenny (17).
147
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
boração de questionários para inquéritos quantitativos dos trabalhadores de saúde, bem como da corrupção
(2, 12, 15, 18, 19).3 e da relação entre prestadores e utentes dos serviços
de saúde. Grande parte dos estudos recorre a entrevis-
Por reflectir os pontos fortes e fracos atrás mencio- tas qualitativas individuais, grupos de foco, ou ambos
nados, os métodos qualitativos têm sido amplamente os métodos. O método de observação dos partici-
utilizados na investigação sobre sistemas de saúde, pantes tem tido uma utilização mais limitada, devido
incluindo em iniciativas para compreender os com- provavelmente à natureza privada das relações entre os
portamentos saudáveis, identificar as necessidades prestadores de cuidados de saúde e os seus pacientes.
de saúde das comunidades, avaliar a qualidade dos Contudo, um bom exemplo do que deste modo pode
cuidados de saúde e a satisfação dos utentes, elabo- ser obtido, é oferecido por Jaffré e Olivier de Sardan
rar programas para grupos difíceis de alcançar (por (20), que combinam a observação dos participantes
exemplo, prostitutas ou consumidores de drogas injec- com visitas no terreno, entrevistas estruturadas e gru-
táveis). Consequentemente, o desenvolvimento de um pos de foco, no seu estudo marcante sobre as relações
conjunto substancial e crescente de trabalhos qualita- médico-paciente, em cinco países da África Ocidental.
tivos sobre questões ligadas ao pessoal de saúde não
é surpreendente. Em alguns casos, implementam-se estudos qualitati-
vos como um complemento à investigação quantitativa,
seja para compreender enigmas levantados pela inves-
10.2.3 Investigação qualitativa
tigação quantitativa ou para preparar a investigação
sobre os trabalhadores de saúde
quantitativa. A Caixa 10.2 descreve a forma como a
O campo da investigação sobre trabalhadores de investigação qualitativa pode ajudar a preparar a aná-
saúde é relativamente recente e uma consequência lise quantitativa.
importante é o campo teórico para estudar o compor-
tamento dos trabalhadores de saúde ser muito limitado. Embora os trabalhos qualitativos sobre questões de
Os estudos quantitativos existentes, embora cada pessoal de saúde tenham já fornecido muitas clarifica-
vez mais numerosos, continuam a ser quase sempre ções, existe ainda um vasto campo de trabalho futuro.
de natureza descritiva e podem beneficiar muito de Nele se inclui a exploração de questões semelhantes
uma abordagem qualitativa. A investigação qualitativa às destacadas no Quadro 10.2, em diferentes contex-
pode, por exemplo, ajudar a compreender e a classi- tos, bem como a utilização de métodos qualitativos,
ficar o ambiente complexo em que o trabalhador de para uma melhor compreensão de um conjunto mais
saúde actua. Pode igualmente ajudar a explicar a moti- alargado de questões ligadas ao mercado do trabalho,
vação na base de certos comportamentos e contribuir na área da saúde. Esta questão será novamente abor-
para melhorar a avaliação do desempenho de traba- dada na conclusão deste capítulo.
lhadores de saúde. Os investigadores que estudam o
comportamento de trabalhadores de saúde estão cada
vez mais cientes destes e de outros contributos poten-
10.3 Questões na concepção
ciais da abordagem qualitativa, como o demonstra o
número crescente de estudos sobre RHS que utilizam e implementação de um
esta abordagem. estudo qualitativo
Enquanto na secção anterior se descreveu o valor e utili-
O Quadro 10.2 descreve a forma como a investigação
zação potencial dos métodos qualitativos na investigação
qualitativa tem sido utilizada de diversas formas para
sobre pessoal de saúde, nesta secção abordam-se os
abordar um vasto conjunto de questões de RHS, desde
principais desafios práticos na concepção e implemen-
exercícios de diagnóstico generalistas que procuram
tação dessa investigação. Dedicam-se principalmente
explorar a motivação e o comportamento dos profis-
a entrevistas e debates (termos usados alternadamente
sionais de saúde no local e no mercado do trabalho,
no presente capítulo, independentemente de como se
a estudos mais centrados em fenómenos específicos,
estrutura a interacção). Uma terceira técnica descrita
tais como o emprego duplo ou a migração. A maioria
anteriormente, etnografia e observação de participan-
dos estudos aborda questões que são mal compreen-
tes, é raramente aplicada na investigação sobre pessoal
didas ou difíceis de avaliar de forma quantitativa. Este
de saúde e por essa razão não é aqui desenvolvida,
é o caso, por exemplo, do desempenho e motivação
uma vez que requer uma metodologia mais específica
e outras aptidões. As referências citadas na nota de
3 Para mais informação sobre a combinação de abordagens rodapé 1 deste capítulo fornecem uma orientação mais
qualitativas e quantitativas, ver Bryman (2), Holland e
Campbell (12), Hammersley (15) e Morgan (18). Para recursos abrangente sobre técnicas e metodologias.
e debates em curso sobre as diferenças, complementaridades
e tensões entre as duas abordagens na investigação sobre a
pobreza, consultar Centre for International Studies (19).
148
Compreender os problemas dos recursos humanos de saúde: guia selectivo sobre utilização de métodos qualitativos
149
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
10.3.1 Que tipo de entrevista? A vantagem das entrevistas individuais (ou frente a
Uma das primeiras questões a considerar é se as entre- frente) é o facto de permitirem a clarificação e a desen-
vistas devem ser individuais ou com grupos. A principal volvimento do diálogo com cada pessoa. O ambiente
diferença entre elas reside na interacção entre os mem- privado e seguro destas entrevistas é mais susceptível
bros do grupo. Os debates de grupo, que envolvem de criar uma atmosfera de confiança e abertura, o que
normalmente grupos de quatro a nove pessoas, dão também facilita a abordagem de questões tabu. Além
aos investigadores a possibilidade de extrair inúmeros disso, o investigador pode relacionar os resultados da
pontos de vista sobre um tópico, e estudar e compa- conversa com as características do entrevistado (tais
rar as opiniões dos diversos participantes. Permitem como a experiência profissional ou as raízes socioe-
igualmente aos investigadores recolher dados sobre conómicas). De modo geral, as entrevistas individuais
uma vasta gama de comportamentos, num período são mais fáceis de gerir do que os debates de grupo.
de tempo relativamente curto. Um dos riscos inerentes Contudo, pode ser difícil manter a orientação das
aos debates de grupo é o facto que alguns indivíduos entrevistas, especialmente quando não são estrutura-
dominam os debates, enquanto outros participantes se das, existindo o risco de produzir um grande volume
retraem de exprimir as suas ideias por não estarem de de dados que exigirão um grande esforço de análise.
acordo com o ponto de vista dominante. Isto pode con- As entrevistas individuais tendem também a demo-
duzir a um “falso” consenso.
150
Compreender os problemas dos recursos humanos de saúde: guia selectivo sobre utilização de métodos qualitativos
Até à data, a maior parte do trabalho sobre absentismo tem sido de natureza quantitativa, testando
especificações provenientes de teoria económica padrão. Quando aplicado ao pessoal de saúde,
o trabalho é geralmente de natureza investigativa. Uma razão importante é o facto que as estruturas
teóricas existentes sobre o absentismo parecem ser menos apropriadas para o estudo dos recursos
humanos na área da saúde, especialmente em países em desenvolvimento.
Para abordar esta questão, foram implementados dois estudos qualitativos na Etiópia e no Ruanda
utilizando grupos de foco, com uma concepção semelhante. Estes estudos foram intitulados como pré-
investigação, dado que o seu objectivo principal era fornecer dados para trabalhos quantitativos futuros.
O apoio financeiro para a sua implementação foi cedido pelo Banco Mundial, a Fundação Bill e Melinda
Gates e o Governo da Noruega.
Estes estudos confirmaram que a teoria existente não permite estabelecer uma estrutura apropriada
para analisar o absentismo entre o pessoal de saúde nos dois países referidos. Os grupos de foco
sugerem que as causas teoricamente previstas do absentismo (salários, horas de trabalho contratadas
e o custo esperado da detecção), afectam o absentismo conforme indicado pela teoria, mas que a sua
importância relativa parece depender do contexto de cada país. Os estudos mostraram igualmente
que factores adicionais, tais como acesso a um segundo emprego, motivação intrínseca, mobilidade
do trabalho e eventuais riscos para a saúde, desempenham um papel importante para explicar os
níveis de absentismo. Isto sugere uma revisão da teoria e das estimativas empíricas, a fim de levar em
consideração este vasto conjunto de indicadores.
rar mais tempo e a ser mais dispendiosas do que as factor. O factor diferienciador essencial é a liberdade
entrevistas de grupo.4 concedida aos participantes para exprimir e elaborar
os seus pontos de vista, e ao entrevistador para orien-
O Quadro 10.3 apresenta algumas directivas sobre em tar os debates. Se o objectivo for recolher dados muito
situações que se devem utilizar entrevistas individu- informativos e profundos sobre tópicos mal conheci-
ais ou de grupo, ponderando também considerações dos, o guião pode ser menos estruturado. Contudo,
logísticas e financeiras (43). Uma terceira opção muito tem o inconveniente de originar dados menos compa-
utilizada é a combinação dos dois métodos, como é ráveis entre entrevistados. Por sua vez, quanto menos
frequentemente o caso da investigação sobre pessoal estruturada for a entrevista, maior aptidão e experiên-
de saúde (ver, por exemplo, o Quadro 10.2). cia são necessárias por parte do entrevistador, bem
como mais tarde ao analista dos dados.
Outra escolha que os investigadores terão de fazer
é determinar até que ponto a entrevista ou o debate Um caso especial de entrevista de grupo é o grupo
serão estruturados. Na Caixa 10.3 faz-se uma breve de foco, que é um debate semi-estruturado sobre um
descrição de alguns tipos de entrevistas correntes, estabelecido conjunto de tópicos. Neste caso, o guião
segundo o respectivo grau de estruturação (2, 13, 43, do entrevistador é utilizado sobretudo como auxiliar de
44). Na realidade, as entrevistas estruturadas e não memória e a técnica principal é provocar uma reac-
estruturadas são um contínuo, onde é regulado um só ção e sondar os participantes. Perguntas de estímulo
de reacção visam iniciar o debate sobre um tópico, de
4 Quando as entrevistas individuais são feitas com
maneira neutra, dando um contributo sem impor ideias
especialistas, são frequentemente designadas por
“entrevistas por especialistas”. Por exemplo, para preconcebidas, enquanto que sondar, ou explorar,
compreender o contexto orientador e institucional em que serve para provocar respostas mais profundas.
trabalham os agentes de saúde, pode ser útil entrevistar
funcionários governamentais a nível nacional e distrital,
representantes de associações profissionais de saúde e Estruturar completamente o guião é considerado uma
de organizações não-governamentais activas na área da boa prática, uma vez que permite uma transparência
saúde, entre outros.
total do processo de concepção da investigação. A
151
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
Factores a considerar Utilizar entrevistas de grupo quando…. Utilizar entrevistas individuais quando….
Interacção do grupo Interacção dos participantes possa suscitar É provável que a interacção dos
respostas mais elaboradas ou perspectivas participantes seja limitada ou não produtiva
novas e relevantes
Pressão do grupo ou dos Pressão do grupo ou colegas for importante Pressão do grupo ou dos colegas for
colegas para estimular as ideias dos participantes e susceptível de inibir respostas e dificultar a
esclarecer opiniões contraditórias percepção do significado dos resultados
Sensibilidade do assunto em O assunto em questão não for tão delicado O assunto em questão for tão delicado que
questão que possa eventualmente limitar as os participantes não estarão dispostos a
respostas ou esconder informações falar abertamente num grupo
Número de questões Houver necessidade de cobrir um Houver a necessidade de cobrir um grande
a analisar, contra a pequeno número de questões sobre número de questões sobre um tópico que
profundidade das respostas um tópico, acerca do qual a maior parte requer grande profundidade das respostas
individuais dos participantes pode dizer tudo que é por indivíduo
relevante em menos de 10 minutos
Necessidade de guia para Existirem dados suficientes para elaborar Possa ser necessário desenvolver o guia de
entrevistas um guia útil para abordar tópicos entrevistas, alterando-o após uma série de
entrevistas iniciais
Necessidades logísticas For possível reunir num local um número Os participantes estiverem dispersos ou
aceitável de participantes-alvo seja fácil reuni-los
Custos e formação For essencial poupar tempo e os fundos Não for essencial poupar tempo e o
forem limitados orçamento permita custos mais elevados
Disponibilidade de pessoal Facilitadores de grupos de foco podem Entrevistadores prestam apoio e são bons
qualificado para realizar a controlar e dirigir debates de grupo ouvintes
entrevista
Fonte: Adaptado de Frechtling, Sharp e Westat (43)
Entrevista estruturada ou normalizada. Neste tipo de entrevista utiliza-se um guião que contém,
geralmente, um número estabelecido de questões predeterminadas, que são submetidas ao entrevistado,
uma após a outra. Uma vez que todos os entrevistados recebem as mesmas indicações, as suas
respostas podem ser reunidas com alguma segurança, o que é frequentemente o principal objectivo
desta técnica. Também se podem reunir dados para uma análise quantitativa, especialmente se as
respostas às questões forem pré-codificadas.
Entrevista semi-estruturada. Esta expressão abrange uma grande variedade de casos mas geralmente
refere-se a entrevistas em que o guião inclui uma série de perguntas que, em contraste com as entrevistas
estruturadas, podem mudar de sequência; o entrevistador tende também a dispor de uma maior
liberdade para fazer outras perguntas, em reacção a respostas que pareçam significativas. As respostas
são abertas e dá-se mais importância aos argumentos desenvolvidos pelos entrevistados.
Entrevista não-estruturada. O entrevistador tem normalmente apenas uma lista de tópicos ou questões,
geralmente designado como guião do entrevistador ou auxiliar de memória, que ele, ou ela, espera cobrir
durante a entrevista. O estilo do questionário é geralmente informal e a disposição das frases e sequência
das perguntas variam de uma entrevista para outra.
Fontes: Adaptado de Bryman (2), Descombe (13), Frechtling, Sharp e Westt (43) e Atkinson (44).
152
Compreender os problemas dos recursos humanos de saúde: guia selectivo sobre utilização de métodos qualitativos
Caixa 10.4 apresenta um extracto de um guião para sua vez, estimula a monitorização recíproca) e permite
debates de grupo de foco com trabalhadores de uma melhor aplicação de sanções.
saúde da Etiópia5. Começa por tentar estimular uma
reacção, referindo os potenciais problemas de desem-
10.3.2 Selecção dos participantes
penho entre trabalhadores de saúde, e depois sonda
as questões de motivação, utilização do tempo, insti- Em contraste com a investigação quantitativa, em que
tuições de mercado do trabalho e corrupção. Como a representatividade é a principal preocupação na
o guião serve principalmente de lista de controlo dos concepção de material tipo de referência, o objectivo
temas abordados, os tópicos são geralmente deba- principal da selecção de participantes para investi-
tidos conforme vão surgindo, mas o guião facilita a gação qualitativa é incluir pessoas que estejam bem
condução dos debates e a produção de dados mais informadas sobre um tema e que tenham uma grande
elaborados ou informativos (as questões de reacção variedade de pontos de vista e de experiências. Isto
são preparadas após uma breve consulta preparató- contribui para tornar as entrevistas qualitativas informa-
ria da bibliografia existente). Outras técnicas clássicas tivas e gerar dados relevantes e com conteúdo (2,13).
de estímulo de reacção e sondagem – tais como ficar A selecção de participantes para debates de grupo
calado, repetir a pergunta, repetir as últimas pala- levanta outros problemas relacionados com o tamanho
vras do entrevistado ou participante, dar ou pedir um do grupo, o número de grupos, a dinâmica dentro dos
exemplo, pedir um esclarecimento ou mais pormeno- grupos e a variedade desejada de perfis de participan-
res – foram igualmente utilizadas, embora não estejam tes dentro de cada grupo.
explícitas no guião.
A escolha do tamanho do grupo depende do facto de
Outra vantagem de estruturar completamente o guião, se desejar um debate animado ou um intercâmbio mais
é facilitar a reprodução das entrevistas, o que poderá íntimo entre os participantes. Os debates em grupos
ter o seu interesse para a comparação de resultados maiores são frequentemente mais animados, enquanto
provenientes de diferentes contextos. Por exemplo, que os grupos mais pequenos serão mais apropriados
num contexto em que se utilizou um guião e uma estru- para debater tópicos delicados. Por razões de com-
tura de investigação semelhantes, os trabalhadores parabilidade e transparência é aconselhável utilizar em
de saúde da Etiópia aceitaram debater práticas de todo o estudo grupos do mesmo tamanho.
corrupção como o absentismo, pagamentos ilícitos,
O número de grupos deverá ser calculado de modo
desvios (peculato) de material, furto de medicamentos,
a que em cada um estejam representados os dife-
exercício de uma actividade privada dentro do sec-
rentes pontos de vista, por pessoas bem informadas
tor público, enquanto que trabalhadores de saúde no
sobre o tema. Como alternativa, podem acrescentar-
Ruanda mostraram uma maior relutância em reconhe-
se grupos até as respostas se tornarem mais ou menos
cer este tipo de procedimentos. Contudo, após mais
previsíveis. Contudo, isto poderá não ser realista uma
sondagens, os trabalhadores de saúde acabaram por
vez que o número de grupos de foco é frequente-
admitir a existência de tais práticas, mas que eram
mente estabelecido durante a concepção do estudo.
geralmente em pequena escala, não ocorriam frequen-
Outra questão é a homogeneidade dentro do grupo.
temente e que se tinham tornado menos frequentes.
A homogeneidade do estatuto é, por exemplo, uma
A Caixa 10.5 apresenta alguns exemplos elucidativos.
preocupação comum, dado que a interacção entre
A análise comparativa indica que as práticas de cor-
participantes de estatuto social muito diferente poderá
rupção estão menos alastradas no Ruanda do que na
ser menos produtiva. No caso de pessoal de saúde,
Etiópia, e os dados revelam as razões subjacentes.
é aconselhável ter grupos separados por categorias.
O sistema de saúde no Ruanda faculta uma melhor
Este ponto é particularmente importante em investiga-
monitorização e responsabilização (por exemplo,
ção para abordagem de questões delicadas, como o
envolvendo os trabalhadores comunitários na gestão
absentismo, furto ou outros comportamentos ilícitos.
das unidades de saúde), e está actualmente a preparar
Os trabalhadores com uma relação hierárquica, pro-
a adopção atribuição de bónus por mérito (o que, por
vavelmente sertir-se-ão desconfortáveis para partilhar
abertamente as suas opiniões (por exemplo, enfermei-
5 O guião completo, que pode ser disponibilizado se
ros com médicos).
solicitado, continha as seguintes secções (com a respectiva
atribuição de tempo em minutos, entre parênteses): A última questão é como se pode assegurar a dinâ-
Introdução e aquecimento (10´); formação profissional,
mica dentro do grupo, e qual é a quantidade de
recrutamento e percursos profissionais (30´); contratos,
remuneração, benefícios e actividades económicas paralelas opiniões diferentes desejada dentro do grupo. Para
(20´); satisfação com o emprego, motivação e desempenho assegurar uma dinâmica construtiva, em regra, os
(30´); impacto do VIH/SIDA (10´); treino de outras pessoas
(10´); e agradecimentos, pagamento e assinatura (10´).
participantes não devem conhecer-se. No entanto,
há quem defenda o contrário em situações em que
153
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
exista um tabu sobre o tópico em debate, tornando realizar um debate que fosse “o mais natural pos-
difícil uma discussão franca entre participantes que sível”. Um potencial problema desta abordagem, é
não se conhecem. Kitzinger (45), por exemplo, ao o facto de que os pontos de vistas partilhados por
analisar o VIH/SIDA seleccionou deliberadamente todos os participantes, não serem frequentemente
pessoas que se conheciam, com o objectivo de formulados de modo explícito (18).
Início da entrevista:
Em muitos países, os utilizadores manifestam-se insatisfeitos com os serviços de saúde. Por exemplo, há
frequentemente queixas de que os trabalhadores de saúde não estão muito motivados, que não passam
o tempo que deviam a fazer o seu trabalho, não são bons a fazer o trabalho, e até mesmo algumas vezes,
que estão ligados a actividades ilícitas, como roubo de medicamentos e material, e cobrar demasiado
pelos serviços. O que pensa da situação na Etiópia?
Considera que a maior parte dos trabalhadores de saúde estão satisfeitos com o seu trabalho?
Qual considera ser a mais importante fonte de motivação dos trabalhadores de saúde?
• dinheiro e benefícios?
Considera que o empenho dos trabalhadores de saúde é diferente, de acordo com o sector (privado,
com fins lucrativos, sem fins lucrativos)? Porquê ?
(...)
Que medidas são tomadas no seu lugar de trabalho para diminuir estes problemas?
Fonte: os autores
154
Compreender os problemas dos recursos humanos de saúde: guia selectivo sobre utilização de métodos qualitativos
Quando o objectivo da investigação é explorar um pro- aspectos mais relevantes dos dados reunidos, são
blema, os dados mais importantes provêm de debates obtidos comparando, durante a análise, as opiniões de
em que se confrontam pontos de vista diferentes. Uma pessoas com experiências e antecedentes diferentes.
boa forma de assegurar a diversidade de opiniões entre
os participantes, é prestar especial atenção à selecção
10.3.3 Concepção de estudo e
dos mesmos. Para um estudo sobre o desempenho
recolha de dados: como melhorar
e escolha de carreira de trabalhador de saúde, por
exemplo, poderá ser útil considerar as potenciais influ-
a validade e fiabilidade
ências, tais como género, idade, situação familiar (com A forma como os dados são reunidos e analisados
ou sem filhos), área de actividade (público, privado afecta os resultados do estudo. Existe actualmente
com fins lucrativos, religioso), actividades de traba- bibliografia de qualidade sobre a melhor forma de tra-
lho (por exemplo, ter dois ou mais empregos). A Caixa tar as questões de validade e fiabilidade (46–49)6. Esta
10.6 apresenta a ficha de selecção dos enfermeiros e bibliografia concentra-se em questões práticas que
das parteiras utilizada na Etiópia. Fichas semelhantes
6 Validade refere-se à preocupação com a integridade das
foram elaboradas para médicos, enfermeiras-assisten-
conclusões provenientes da investigação, enquanto que
tes e utentes de serviços de saúde. a fiabilidade se refere até que ponto os valores dos dados
são estáveis (para mais informação ver Guba e Lincoln (46),
A mesma abordagem pode ser utilizada para as entre- Le Compte e Goetz (47), Lincoln e Guba (48) e Mason (49).
Tanto a validade como a viabilidade podem ser afectadas
vistas individuais. Uma vez determinados os critérios por vários factores, até pelos próprios objectivos do estudo.
e características da selecção, escolhem-se os par- Outras questões, tais como o orçamento disponível e a
motivação e controlo do organismo financiador também
ticipantes utilizando esses critérios. Neste caso, os
desempenham um papel.
“A corrupção surgiu e propagou-se por toda a parte nos últimos dez anos. Agora a corrupção é
dominante entre todas as pessoas, a todos os níveis de educação e em todas as áreas.”
—Responsável médico numa cidade provinical na Etiópia
“Trabalhei numa farmácia privada. Os medicamentos chegam ilegalmente e nós sabemos qual é a fonte…
são desviados de unidades públicas.”
— Assistente de cuidados de saúde numa cidade provinical na Etiópia
“Pessoal mal pago poderá estar envolvido em pequenos subornos… Existe algo de humano nisto e ajudar
é aceitável, porque as pessoas que trabalham noutros serviços, tal como no abastecimento de água,
tiram o seu proveito cobrando por serviços que são gratuitos.”
—Médico em Addis Abeba, Etiópia
“Houve clientes que pagaram mais do que estava registado, mas identificamos a maior parte destes casos.
Também sei que alguns agentes foram despedidos por causa de fraude nos registos de pagamentos.”
—Agente de saúde auxiliar em Kigali, Ruanda
“Vi um cliente dar 1.000 francos a um enfermeiro. O enfermeiro ficou com medo, o que mostra que não é
uma prática corrente.”
—Cliente dos serviços de saúde em Kigali, Ruanda
“Os trabalhadores de saúde já não vendem medicamentos desviados do centro de saúde. Isto é algo do
passado. Talvez nas zonas rurais, mas não aqui na cidade.”
—Cliente dos serviços de saúde em Kigali, Ruanda
Fonte: os autores
155
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
Caixa 10.6 Critérios de selecção para grupos de foco com oito participantes
sobre desempenho e escolha de carreira de enfermeiros e parteiras na Etiópia
Critérios de selecção:
• Cinco enfermeiros; todos devem ter tido dois anos ou mais de ensino de enfermagem, depois de
completado o ensino secundário; pelo menos dois homens e duas mulheres
• Pelo menos dois participantes que combinam trabalho no sector privado e no sector público de saúde
• Pelo menos dois participantes devem trabalhar exclusivamente no sector privado com fins lucrativos
• Pelo menos um participante deve trabalhar exclusivamente no sector privado sem fins lucrativos
• Pelo menos um participante deve trabalhar exclusivamente no sector público (sem qualquer actividade
no sector privado)
• Nenhum dos participantes deve ser muito tímido (para participar neste tipo de discussão de grupo)
Fonte: os autores
devem ser consideradas ao planear um estudo qualita- normalmente quererão assegurar-se de que o
tivo com trabalhadores de saúde. empregador autorizou o estudo, sobretudo quando
as entrevistas decorrem durante as horas de tra-
• Posição do investigador. A participação do investi- balho. Uma carta do ministério da saúde será, na
gador na recolha e análise dos dados é um parâmetro maior parte dos casos, uma autorização necessária,
essencial da investigação qualitativa. É sabido que embora possa às vezes não ser suficiente, especial-
o sexo, a idade e a origem étnica do entrevistador mente se o empregador for uma sociedade privada.
têm influência nas respostas dos entrevistados (13). • Local, hora e duração. O local, a hora e a dura-
Isto pode ter consequências consideráveis na vali- ção da entrevista devem ser os mais convenientes
dade do estudo. Acontece frequentemente que, em para os entrevistados. O local da entrevista deve
estudos aplicados sobre trabalhadores de saúde, sugerir uma atmosfera privada onde a entrevista
os próprios investigadores fazem parte do sistema não seja perturbada. O local de trabalho – frequen-
de saúde que analisam. Funcionários do ministé- temente uma unidade de saúde ou o ministério
rio e trabalhadores de saúde são frequentemente da saúde – pode ser o lugar apropriado, excepto
encarregues da implementação e às vezes, se não quando fazem parte da entrevista questões deli-
mesmo de toda a concepção e gestão do projecto cadas, tal como o absentismo e a corrupção, ou
de investigação, o que pode influenciar os resulta- quando os trabalhadores de saúde devem dar opi-
dos. Uma preocupação semelhante pode surgir se niões sobre assuntos em que os seus pontos de
os investigadores forem vistos como representan- vista podem divergir dos do seu empregador. As
tes das agências doadoras envolvidas no sector. qualidades acústicas do local são importantes se a
Uma vez que o preconceito decorrente do “efeito entrevista for gravada. Por exemplo, a chuva a cair
do entrevistador” é difícil de remediar, é necessário num telhado de chapa ou o trânsito numa rua movi-
prevê-lo e reconsiderar a composição da equipa de mentada podem causar um ruído de fundo forte
investigação ou dos papéis a desempenhar pelos que torna a gravação inaudível.
investigadores da equipa, se necessário. • Compensação. Se as despesas resultantes da
• Autorização. Os estudos sobre pessoal de saúde participação na entrevista não forem totalmente
baseiam-se geralmente em entrevistas a pessoal cobertas, há o risco de os participantes não compa-
clínico e administrativo. Os trabalhadores de saúde recerem ou não terem vontade de participar. Uma
156
Compreender os problemas dos recursos humanos de saúde: guia selectivo sobre utilização de métodos qualitativos
compensação muito elevada, por sua vez, poderá refeições, bebidas ou presentes. Estas atenções
suscitar um comportamento oportunista, tal como poderão eventualmente contribuir para uma atmos-
querer agradar ao entrevistador com as suas res- fera mais descontraída, e oferecer uma bebida, no
postas. No mínimo, devem ser reembolsadas as inicio da entrevista, pode ajudar a passar o tempo
despesas de transporte para ir à entrevista. Para até todos os participantes estarem presentes.
uma compensação adicional é aconselhável procu- Qualquer que seja a decisão e antes de começar a
rar a opinião de trabalhadores locais; por exemplo, entrevista é importante informar os participantes das
quando os salários locais são manifestamente insu- modalidades previstas.
ficientes, muitos trabalhadores de saúde estão • Confidencialidade. O anonimato e a confidencia-
habituados a receber incentivos financeiros para lidade são importantes, pois podem ter impacto
participar em seminários, sessões de formação e na abertura dos participantes. Se estes suspeita-
de investigação. Como alternativa, os incentivos rem que as suas respostas nos resultados finais
financeiros podem ser substituídos ou complemen- do estudo possam ser atribuídas às suas pessoas
tados com compensações não financeiras, como estarão menos dispostos de falar francamente.
Boa tarde. Em primeiro lugar, gostaríamos de vos agradecer pela vossa vontade para colaborar neste
discussão de grupo. O objectivo é conhecer melhor os recursos humanos na área da saúde no Ruanda
e investigar quais são os problemas e as oportunidades que enfrentam os trabalhadores de saúde. O
debate de hoje faz parte de um estudo mais amplo que examina a política de recursos humanos de
saúde do Ruanda. Este estudo é financiado pelo Banco Mundial e foi aprovado pelo Ministério da Saúde.
Se o desejarem, podemos ler-vos a carta da aprovação pelo Secretário-Geral.
O primeiro objectivo da nossa reunião é ouvir dos próprios trabalhadores de saúde como é que eles vêem
os diversos aspectos relacionados com o seu trabalho. Gostaríamos de ter um debate aberto e franco
com todos vós, sobre os diversos aspectos do trabalho no sector da saúde. Estamos aqui para vos ouvir
e aprender convosco.
O debate decorrerá da seguinte forma: o/a [NOME] e eu vamos conduzir o debate; preparámos alguns
tópicos sobre os quais gostaríamos de ter a vossa opinião.
É muito importante que não sintam qualquer constrangimento em exprimir as vossas opiniões. Sejam o
mais abertos, directos e sinceros possível; as vossas declarações deverão ter por base experiências e
observações da vida real. Para nós, é importante conhecer a situação real e não a situação que deveria
existir. Se não estiverem de acordo com algum comentário de outra pessoa, não deixem de o dizer.
Gostaríamos de sublinhar que as vossas declarações e opiniões não serão partilhadas com ninguém fora
desta sala. Para garantir o anonimato dos participantes neste debate não registaremos os vossos nomes.
Teremos igualmente alguns outros debates, de modo a que os vossos pontos de vista sejam ponderados
com as declarações de outros participantes.
Devemos igualmente assinalar que os debates serão gravados; isto deve-se ao facto de que nós não
queremos perder nada do que aqui for mencionado. No entanto, podem ficar seguros de que nada
do que aqui disserem será alguma vez tornado público, com qualquer dos vossos nomes associado.
Os resultados dos debates serão apenas registados como o relatório de um debate com “um grupo de
trabalhadores de saúde seleccionados”.
Para terminar, a duração dos debates deverá ser de aproximadamente duas horas e os participantes
receberão no final da sessão uma compensação para as despesas de transporte, tempo e colaboração
nos debates.
Fonte: os autores
157
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
158
Compreender os problemas dos recursos humanos de saúde: guia selectivo sobre utilização de métodos qualitativos
Caixa 10.8 Análise baseada numa matriz de dados obtidos num debate de
grupo, na Etiópia
Fonte: os autores
foco na Etiópia. A matriz contem citações de 3 grupos Caixa 10.8). O passo a seguir é atribuir pelo menos um,
profissionais distintos, relativas às suas opiniões sobre mas normalmente mais do que um código, a cada parte
o sector público. do texto ou citação inteira (estes códigos correspon-
dem aos temas e subtemas da metodologia da matriz).
Se os dados forem analisados com ajuda de um sof-
tware especializado, o primeiro passo é atribuir aos A vantagem de uma análise baseada num software é
dados de cada participante uma etiqueta identifica- imediatamente clara, dado que permite uma maior fle-
dora (por exemplo “Médicos urbanos – Etiópia” relativa xibilidade na utilização de códigos. Por exemplo, torna
ao título da última coluna da matriz apresentada na mais fácil atribuir diversos códigos à mesma citação,
159
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
como também rever qualquer estrutura hierárquica apresentando tais resultados aos participantes
dos códigos. A forma como se concebem os códigos e incorporando a sua reacção nos resultados da
depende, em parte, de se a investigação é explorató- investigação.
ria (em cujo caso se utiliza uma codificação livre) ou • Descrever as suposições que estão na base do
se desejamos testar uma teoria (em cujo caso o inves- estudo e a informação sobre o seu contexto ajuda
tigador utiliza sobretudo códigos preconcebidos). Tal os leitores e utilizadores potenciais a avaliar até
como acontece na abordagem manual, os códigos são que ponto os resultados podem ser comparáveis a
reorganizados durante toda a análise, à medida que se outros contextos.
vai obtendo uma compreensão mais clara dos dados. • A confiança interna – isto é, até que ponto outros
A fase seguinte da investigação é identificar padrões investigadores teriam chegado às mesmas conclu-
entre os dados codificados. A análise baseada num sões – pode ser reforçada incluindo uma auditoria
software é mais flexível na medida em que a codifi- que examine os processos de recolha e análise de
cação é facilitada, e logo que a codificação esteja dados e identifique potenciais fontes tendencio-
terminada, podem extrair ou combinar-se os dados de sas. Uma abordagem mais intensiva seria solicitar
várias formas, utilizando os códigos. Por outro lado, a outros investigadores que codificassem os mes-
permite um grau mais avançado de análise exami- mos dados qualitativos, especialmente no caso de
nando os padrões dos dados. Visto que uma citação codificação livre, e comparar os resultados obtidos.
pode receber múltiplos códigos, podemos examinar a
associação entre os códigos ou até que ponto algumas
10.3.5 Elaboração do relatório
questões são levantadas em conjunto. Uma desvanta-
gem eventual é o custo inicial relativo à aprendizagem Dado que a investigação qualitativa trabalha com
do software. A sua utilização na análise de dados dados sob forma de textos, pode ser um desafio apre-
poderá assim ser menos interessante nos projectos sentar os resultados de um modo fácil de digerir. Há
unipessoais de pequena dimensão. A Caixa 10.9 pro- sempre a tentação de apresentar inúmeras citações
porciona um exemplo prático de uma análise baseada no relatório final e a regra de ouro para o investigador
num software. é apresentar apenas uma pequena porção das cita-
ções que gostaria de incluir. Uma ajuda eventual será
Para abordar as questões de confiança e validade compilar um documento ”resumo de citações” depois
desta análise, podem empreender-se as seguintes da análise, mas antes da elaboração do relatório; este
acções: documento deverá conter 10 citações por tema, no
• Visto que a investigação qualitativa visa essencial- máximo, e poderá ajudar a seleccionar as citações
mente os pontos de vista dos participantes, pode mais apropriadas para incluir no relatório final e na sua
melhorar-se a validade dos resultados do estudo apresentação. As citações são normalmente escolhi-
das pela sua relevância e porque reflectem um tema
Neste estudo, realizaram-se dez debates de grupo de foco. Estes debates foram gravados digitalmente,
obtendo-se um ficheiro áudio por debate. Os ficheiros foram depois transcritos, obtendo-se descrições
escritas de cerca de 10 a 15 páginas cada. Os debates falados em Kinyarwanda foram traduzidos para
francês. Procedeu-se à análise utilizando o software de análise de dados qualitativos QSRNVivo 2.0.
A principal vantagem deste software é a facilidade de codificação dos dados e as suas funções que
permitem a visualização de diferentes secções transversais de dados. Não permite, porém, obter uma
visão geral dos dados sob a forma de matriz.
Em primeiro lugar, codificaram-se todas as transcrições; atribuiu-se um código a cada peça de dados
(citação). Utilizou-se um total de 35 códigos, o que reflecte o vasto interesse do estudo; os códigos
abrangeram temas como vocação, zonas rurais ou urbanas, abandono do sector da saúde, satisfação no
trabalho, remuneração, absentismo, corrupção. Uma citação receberia diversos códigos se abrangesse
diferentes tópicos ao mesmo tempo, permitindo, assim, examinar associações entre as citações. No total,
examinaram-se 1.203 citações.
Fonte: os autores
160
Compreender os problemas dos recursos humanos de saúde: guia selectivo sobre utilização de métodos qualitativos
importante dos debates. Um grande número de cita- credibilidade dos resultados do estudo, embora seja
ções não convence necessariamente mais o leitor. No ainda negligenciado em muitos estudos; por outro
relatório final, as citações principais são inseridas no lado, permite a sua utilização noutros contextos. Um
texto ou em quadros separados do texto principal. segundo ponto importante é não considerar a inves-
tigação qualitativa isoladamente. Combinar diferentes
Outro ponto importante na apresentação de relató- metodologias reforça a validade dos resultados e o alto
rios sobre a investigação qualitativa é reservar um grau de complementaridade entre os métodos qua-
certo espaço para descrever as técnicas utilizadas. litativo e quantitativo apela a uma junção das duas
Ser transparente e explícito sobre o método do estudo, abordagens.
inserindo os guiões e as folhas de selecção dos par-
ticipantes, assinalando os problemas encontrados na O valor da futura investigação qualitativa sobre RHS
implementação e descrevendo a forma como a análise será avaliado pela forma como ajuda a redireccionar
foi efectuada, tudo isto aumenta a confiança do leitor políticas. Por exemplo, as políticas de recursos huma-
nos resultados da análise, tornando igualmente possí- nos no sector da saúde têm normalmente dado ênfase
vel a repetição do estudo noutros contextos. a uma abordagem de planificação do trabalho – par-
tindo da ideia de que os trabalhadores de saúde são
competentes e motivados para servir a população,
10.4 Resumo e conclusões mas passivos nas escolhas de carreira. Actualmente,
considera-se cada vez mais que o pessoal de saúde,
No presente capítulo, argumentou-se que as técnicas tal como outros profissionais, reage deliberadamente
qualitativas podem desempenhar um papel importante aos incentivos do seu ambiente, procurando equilibrar
para uma melhor compreensão dos desafios e das polí- a sua felicidade e a da sua família, com a preocupação
ticas de pessoal de saúde. As técnicas qualitativas são pelos doentes. Assim, a investigação sobre o pes-
particularmente apropriadas para ajudar a compreen- soal de saúde incorpora cada vez mais a abordagem
der situações ou meios complexos, tendo por objectivo do mercado de trabalho, utilizando mais conceitos e
conceber e aperfeiçoar hipóteses (que podem ser tes- ideias da economia do trabalho, conforme é ilustrado
tadas através da investigação quantitativa) e identificar pelos estudos sobre a satisfação no trabalho (51), par-
e tratar de questões de avaliação. Estas capacida- ticipação das mulheres no mercado do trabalho (52),
des reflectem-se num corpo crescente de trabalhos concepção organizacional e processos de decisão
de investigação qualitativa sobre o pessoal de saúde. (53), e o interesse crescente pela economia, disciplina
Muitos estudos combinam métodos qualitativos dife- utilizada nos métodos qualitativos (ver Bewley (54) por
rentes: as abordagens mais frequentemente utilizadas exemplo). Dado os conhecimentos limitados sobre os
são as entrevistas individuais e os debates de grupo, mercados de trabalho de pessoal de saúde e dada a
enquanto que a terceira abordagem, observação dos sua complexa estrutura institucional, as técnicas de
participantes, é uma opção que tende a ser menos uti- investigação qualitativa serão sobretudo utilizadas na
lizada. Muitas abordagens servem de complemento a fase inicial deste novo caminho de investigação sobre
um estudo quantitativo, seja para melhor compreender pessoal de saúde. A investigação qualitativa que se
enigmas levantados pela investigação quantitativa ou apoia numa concepção cuidadosa e em métodos
para preparar um inquérito quantitativo. sólidos será um instrumento poderoso para apoiar o
desenvolvimento deste e de outros elementos de uma
A implementação da investigação qualitativa enfrenta investigação inovadora sobre pessoal de saúde.
um certo número de desafios metodológicos e práti-
cos. Assim, um objectivo importante deste capítulo é
fornecer uma orientação prática sobre a forma de con-
ceber e implementar um trabalho qualitativo. Um ponto
importante nesta matéria é o facto de que a obten-
ção de dados de alta qualidade exige preparação e
implementação cuidadosas do estudo. Embora os
métodos qualitativos tenham pontos fracos inerentes
– sobretudo a fraca objectividade resultante do envol-
vimento do investigador na produção e interpretação
dos dados – os efeitos destes pontos fracos podem
ser mitigados até um certo ponto na concepção do
estudo. Assinalar o método aplicado de uma forma
transparente (por exemplo inserindo guiões, selec-
ção de participantes e método de análise) aumenta a
161
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
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Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
164
Análise e síntese de informação
165
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
medições precisas a partir de fontes estatísticas estan- uma amostra representativa da população. Contudo, a
dardizadas. Em contraste com a população em geral, última contagem realizada (2005) não incluiu questões
o pessoal de saúde é, geralmente, um grupo de tra- no campo da educação ou de actividades económi-
balhadores altamente qualificado, cujo nível e campo cas e, assim, não fornece a informação requerida para
de formação tem tendência para estar estreitamente análise dos RHS. Embora a contagem anterior (1995)
relacionado com a natureza das suas funções. A ela- tenha recolhido informações relevantes, algumas dife-
boração de políticas sobre RHS com bases factuais renças na redacção do questionário, em relação ao
exige a avaliação contínua de qualquer desequilíbrio recenseamento, impossibilitam a comparabilidade na
potencial entre o nível de educação formal alcançado avaliação de alguns indicadores entre estas duas fon-
pelos trabalhadores de saúde e a sua situação profis- tes. Uma dificuldade importante foi a incapacidade de
sional e actividades de trabalho (3). acompanhar o campo de educação com o decorrer
do tempo.
No México, podem ser utilizadas fontes diferentes para
avaliar o número de profissionais de saúde e sua situ- Tal como acontece em muitos países, o México realiza
ação laboral. Tais fontes incluem o Recenseamento regularmente inquéritos sobre a população activa, uma
Geral de População e Habitação (Censo General de boa opção para obter actualizações regulares sobre a
Población y Vivienda) e o Inquérito Nacional sobre situação laboral do pessoal de saúde (5). O inquérito
Emprego (Encuesta Nacional de Empleo). Os recense- mexicano sobre emprego é realizado trimestralmente
amentos são realizados a cada 10 anos pelo Instituto desde 1988, recolhendo informações sobre, por exem-
Nacional de Estatística (4). O recenseamento de plo, características sociodemográficas da população
2000 cobriu uma série de tópicos relacionados com (incluindo nível e campo de educação), actividade eco-
a educação e actividades do mercado de trabalho nómica (participação na força de trabalho, situação de
(Quadro 11.1). Para além disso, uma contagem inter- emprego, profissão, sector industrial) e condições de
calar aos recenseamentos recolhe informações de trabalho (remuneração, benefícios, horas de trabalho).
Quadro 11.1 Questões sobre educação e actividade laboral incluídas no recenseamento nacional de
população e nas contagens intercalares, México, 1995–2005
166
Análise e síntese de informação sobre recursos humanos de saúde provenientes de fontes múltiplas: casos de estudo seleccionados
A existência de questões relacionadas com educa- • Inactivos–elegíveis: indivíduos que não estão à pro-
ção e actividades de trabalho, no recenseamento e cura de trabalho mas que seriam elegíveis devido
no inquérito sobre emprego, permite estimar o número às suas competências, idade e capacidade. Isto
de médicos, enfermeiros e outros grupos de profissio- inclui os que escolheram sair do mercado do tra-
nais de saúde em todo o país e da sua posição laboral. balho como uma opção pessoal (a curto ou a longo
Entre os empregados actualmente, é possível ava- prazo), incluindo os que se dedicam a trabalho
liar o tipo de actividade desempenhada e sua relação doméstico.
possível com os estudos feitos. Os dados disponíveis • Inactivos–inelegíveis: indivíduos não disponíveis ou
também oferecem estimativas sobre o número de pes- impossibilitados de trabalhar, por exemplo, devido
soas com uma educação relacionada com a saúde que a aposentação, estudos, deficiência limitadora a
não fazem parte da força de trabalho convencional (por capacidade de trabalhar ou outra razão.
exemplo, trabalho doméstico, reformado, doentes).
O Quadro 11.2 apresenta resultados escolhidos de
Tais informações são valiosas para avaliar o desper- duas fontes diferentes sobre indicadores de desper-
dício de RHS, que se refere a recursos humanos com dício de RHS no México, utilizando microdados, ou
habilitações que, embora em idade que lhes permite dados recolhidos de inquiridos individuais, do último
desenvolver actividade laboral, estão em situações de recenseamento de população e do inquérito nacional
emprego inadequadas por não trabalharem ou porque sobre emprego correspondendo ao mesmo período
desempenham actividades que não correspondem à (terceiro trimestre do ano 2000) (8). Os indicadores
sua formação (6). Segundo uma perspectiva de reforço dizem respeito a pessoal médico e de enfermagem,
de sistemas de saúde, o facto de pessoas habilitadas calculados utilizando as mesmas definições de ambas
não utilizarem as suas competências específicas deri- as fontes de dados. Apesar da metodologia utilizada
vadas da sua educação implica o desperdício de um ser semelhante, encontram-se diferenças importantes
investimento social, público ou privado que não resulta no número total de médicos (sendo os resultados do
em benefício para a população ou para os próprios inquérito cerca de 20% mais altos do que os do recen-
trabalhadores. Os indivíduos preparados para a pres- seamento), mas os indicadores de população activa
tação de serviços de saúde que, por várias razões (em percentagem) são geralmente consistentes nas
(capacidade de absorção do mercado inadequada ou duas fontes.
motivação pessoal) continuam desintegradas, entram
em várias categorias: Em relação aos especialistas de enfermagem, e ao
• Subempregados: indivíduos que completaram a sua contrário dos médicos, as estimativas dos efectivos
educação e estão empregados mas desempenhando totais são mais baixas (7%) segundo o inquérito que
actividades não relacionadas com a sua formação. segundo o recenseamento e os indicadores de parti-
Isto inclui profissionais de saúde a trabalhar fora de cipação na população activa mostram uma assimetria
serviços de saúde, o que significa uma desade- maior. Por exemplo, a diferença na taxa de emprego
quação de competências profissionais. O conceito entre enfermeiros é de 9 pontos percentuais nas duas
está de acordo com a definição da Organização fontes, e para as taxas de subemprego e desemprego
Internacional do Trabalho de subemprego de indi- 6 pontos percentuais cada.
víduos cujo “emprego é inadequado, em relação a
normas especificadas ou emprego alternativo, tendo Existe a possibilidade de que, pelas divergências nos
em conta as suas competências profissionais” (7).1 indicadores estimados de actividades económicas
• Desempregados: indivíduos que procuram acti- entre especialistas da saúde de duas fontes diferen-
vamente emprego, pressionando o mercado do tes no México, possam encontrar-se diferenças em
trabalho em busca de emprego ou esperando o amostras, formação de recenseadores e supervisores,
resultado de uma candidatura (durante um período códigos de descrições de profissões dos inquiridos,
de tempo determinado, como: a semana anterior operações de inserção e processamento de dados, ou
à recolha de dados). A definição também pode outras considerações metodológicas.
englobar os que procuram trabalho fora do sector
económico formal. Segundo este estudo de caso, é também evidente
que as fontes estatísticas padrão podem ser um ins-
trumento útil para análise dos RHS em muitos países.
1 Uma alternativa à abordagem relacionada com competências
No contexto do México, os dados disponíveis permi-
para avaliar subemprego diz respeito a um critério de tempo,
como no caso de profissionais de saúde empregados em tem quantificar o conceito essencialmente qualificativo
serviços de saúde que tenham trabalhado menos que um do desperdício de pessoal de saúde, o que por sua
limite relacionado com o tempo de trabalho (por exemplo,
menos do que é considerado no país como trabalho a
vez ajuda a sensibilizar os decisores para a impor-
tempo inteiro). tância dos desafios de RHS e recomendações de
167
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
políticas de orientação (6). Apesar das barreiras per- dados do recenseamento e da contagem intermédia,
cepcionadas no acesso a um trabalhador de saúde o que limitou a possibilidade de relevantes indicadores
competente, em certos segmentos da população, os pertinentes desta última. Os países são encorajados
dados demonstram a existência simultânea dentro do a compilar e publicar as informações disponíveis de
país de um grande número de prestadores formados todas as fontes mesmo se, à primeira vista, os dados
que não estão a trabalhar na prestação de serviços de parecem ser de qualidade duvidosa. Isto pode alimen-
saúde. Embora a análise actual seja limitada a médi- tar a perspectiva, que de outra maneira se poderia
cos e enfermeiros, poderia certamente ser alargada a perder, de desenvolvimento de técnicas para avalia-
outros grupos de profissionais e técnicos de saúde e, ção e correcção dos dados e de aprendizagem com
até, para outros países onde a formulação de questio- a experiência.
nários de tais fontes é semelhante.
168
Análise e síntese de informação sobre recursos humanos de saúde provenientes de fontes múltiplas: casos de estudo seleccionados
formam a base das estatísticas oficiais sobre pessoal inquérito foi realizado entre Julho de 2004 e Junho de
de saúde – tendem a ser imprecisos devido a falta de 2005. Partindo do princípio que o aumento do pessoal
rectificação sobre os trabalhadores de saúde que dei- de saúde segue o aumento da população em geral,
xam o serviço por razões de falecimento, migração ou as estimativas do recenseamento foram aumentadas
aposentação, ou por contagem dupla de trabalhado- em 8% para reflectir o crescimento demográfico entre
res registados em mais de um estado. Para além disso, 2001 e 2005.
nem todos os estados seguem o mesmo processo de
registo, o que provoca problemas de comparabilidade; Os trabalhadores de saúde foram identificados nas
por exemplo, o Conselho Médico de Deli exige que os amostras do recenseamento e do inquérito sobre
médicos se registem a cada cinco anos, um processo emprego segundo a Classificação Nacional das
que não é seguido em outros estados. Finalmente, Profissões (16). O recenseamento utilizou a última ver-
algumas categorias de trabalhadores de saúde (como são da classificação (de 2004) (também conhecida
investigadores biomédicos, fisioterapeutas e técni- como NCO-04), enquanto o inquérito utilizou a versão
cos de laboratório) não são registados em estatísticas mais antiga, de 1968 (NCO-68). Na estimativa aqui
oficiais, o que torna difícil avaliar o tamanho e compo- apresentada, os códigos NCO-68 foram convertidos
sição globais dos recursos humanos de saúde (9, 10). para NCO-04 com pouca perda de informação. Para
melhorar a comparabilidade entre os dois, certas cate-
Como referido anteriormente, diversas fontes de dados gorias de trabalhadores de saúde foram separadas
disponíveis na maioria dos países podem ser utilizadas ou reunidas. Por exemplo, como a função de enfer-
para fornecer informações úteis sobre indicadores de meiros e parteiras é muitas vezes semelhante, foram
RHS. Nesta análise, são reexaminadas estimativas dos reunidos numa única categoria. Num número limi-
números de trabalhadores de saúde, tanto de fontes tado de casos onde faltava a informação profissional,
oficiais como de fontes estatísticas padrão (baseadas alguns indivíduos empregados foram reconhecidos
na população): como trabalhadores de saúde com base no seu ramo
• As estatísticas oficiais sobre os números de médi- de actividade económica ou nas suas qualificações
cos e enfermeiros registados foram obtidas junto de educação.
dos conselhos médicos e de enfermagem da Índia
(baseados em relatórios compilados dos seus esta- O conjunto final de categorias de trabalhadores de
dos homólogos, cobrindo os sectores público e saúde para os quais se produziram estimativas incluía
privado); outras estatísticas sobre RHS serviram- médicos e cirurgiões (médicos de prática alopática),
se de diversos relatórios do Ministério da Saúde pessoal de enfermagem e obstetrícia, dentistas, farma-
(11–13). cêuticos, praticantes AYUSH (ayurveda, ioga, unani,
• Do recenseamento da Índia, de 2001, que reco- sidha, homeopatia), outros praticantes de medicina
lheu informação sobre a profissão comunicada por tradicional, e outros (dietistas, ópticos, assistentes de
todos os indivíduos no país (14), retiraram-se con- medicina dentária, fisioterapeutas, assistentes e técni-
tagens do pessoal de saúde em várias profissões. cos médicos, pessoal hospitalar).
Esta análise utiliza uma amostra de microdados de
recenseamento de 20% de áreas de contabilização Como se pode ver na Figura 11.1, as estimativas oficiais
rurais e 50% de áreas urbanas em todos os distri- do Ministério da Saúde são geralmente mais elevadas
tos, representando uma amostra de cerca de 300 do que as provenientes de fontes de recenseamento e
milhões de inquiridos, ponderada para representar inquérito e, de assinalar, há maior concordância entre
a população total. as duas últimas. Em todas as três fontes, as medidas
• Estimativas dos recursos humanos de saúde eram semelhantes para médicos e dentistas. No total,
segundo várias profissões também foram obtidas do as estimativas de recenseamento e de inquérito sobre
ciclo 2004–2005 de um inquérito realizado a cada emprego sugerem a existência, na Índia, de cerca
cinco anos sobre emprego e desemprego, imple- de 2,1 milhões de trabalhadores de saúde, o que se
mentado pela Organização Nacional de Inquérito traduz numa densidade de aproximadamente 20 tra-
Tipo (15). O inquérito sobre agregados familiares balhadores de saúde por cada 10.000 habitantes. Não
representativo de todo o país registou a principal existiam, à data, estatísticas comparáveis de fontes
actividade económica auto-declarada dos indiví- administrativas, sobre o número total de trabalhadores
duos empregados. de saúde. Também estão excluídos destas estimativas
cerca de 1,5 milhão de trabalhadores comunitários de
Para tornar comparáveis as estimativas do inqué- saúde para os quais a actual classificação não incluiu
rito sobre emprego e as do recenseamento, foram um código profissional específico (embora seja possí-
feitas algumas rectificações. As estimativas do recen- vel que alguns deles estejam assimilados no pessoal
seamento foram registadas em Março de 2001 e o de enfermagem e obstetrícia).
169
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
Figura 11.1 Densidade de pessoal de saúde por profissão, segundo fonte de dados, Índia 2005
19.5
TOTAL 19.7
1.4
Outros 3.1
Recenseamento
0.5
Outros praticantes de Inquérito sobre emprego
0.7
medicina tradicional
Ministério da Saúde
1.8 estatísticas oficiais
Praticantes AYUSH 2.6
6.5
2.2
Farmacêuticos 1.7
0.2
Dentistas 0.2
0.5
7.4
Pessoal de enfermagem
7.1
e obstetrícia 12.8
6.1
Médicos e cirurgiões 4.3
5.9
0 5 10 15 20
Densidade de trabalhadores de saúde (por 10.000 pessoas)
Fontes: Indian Nursing Council (11), Medical Council of India (12), Central Bureau of Health Intelligence (13), Census of India 2001 (14),
National Sample Survey Organization 2004–2005 (15).
Uma análise mais aprofundada dos dados de recense- dimensão considerável da amostra de microdados
amento e do inquérito revelam variações importantes aqui utilizada – cobrindo todos os distritos do país
na densidade do pessoal de saúde (todas as pro- e, dentro de cada distrito, zonas urbanas e rurais
fissões combinadas) nos diversos estados da Índia – permite estimativas realistas por categorias de traba-
(Figura 11.2). Para uma maioria desses estados, as lhadores de saúde e por estado. No exemplo indiano,
estimativas do recenseamento são mais elevadas do as estimativas de recenseamentos mostraram ter boa
que as obtidas com o inquérito sobre emprego. A correspondência com as obtidas a partir do inquérito,
pequena dimensão da amostra deste último impede ao nível agregado, indicando boa fiabilidade.
boas estimativas desagregadas a nível estatal.
170
Análise e síntese de informação sobre recursos humanos de saúde provenientes de fontes múltiplas: casos de estudo seleccionados
Figura 11.2 Densidade de recursos humanos de saúde (por 10.000 habitantes), com base nos dados de
recenseamento combinados com os dados de inquérito, por estado, Índia 2005
60
Nagaland
Arunachal Pradesh
30 Himachal
Jammu & Kashmir Pradesh Maharashtra
Punjab
West Bengal Tamil Nadu
Manipur
20 Orissa Uttaranchal
Tripura Gujarat
Assam Andhra Pradesh
Jharkhand Karnataka
10 Bihar Meghalaya Haryana
Fontes: Census of India 2001 (14), National Sample Survey Organization 2004–2005 (15).
de absentismo ao trabalho. Avaliar este indicador local) ou ausência não autorizada ou não explicada. O
de dinâmica do trabalho requer a recolha de dados segundo caso inclui saída do pessoal do serviço (mas
adicionais mas limitados, e a subsequente triangula- não da lista de salários) devido a morte, doença a pro-
ção dos novos dados baseados nas infra-estruturas longada ou mesmo fraude. Em certos contextos, os
com informações de registos administrativos corren- trabalhadores-fantasma reflectem uma estratégia entre
tes (17). pessoal de saúde para compensar remuneração ou
condições de trabalho insatisfatórias.
O absentismo de trabalhadores de saúde toma diver-
sas formas, mas deve fazer-se uma distinção entre: (i) Para obter informações fidedignas sobre absentismo
absentismo de trabalhadores de saúde registados e ou trabalhadores-fantasma é fundamental recolher
geralmente presentes no serviço mas ausentes numa dados primários através de avaliações baseadas em
determinada altura (daqui em diante referido como unidades de saúde, especialmente sobre trabalha-
absentismo); e (ii) trabalhadores de saúde não pre- dores de saúde registados a esse nível (ou seja, nas
sentes entre o pessoal activo, não fazendo parte das listas de inventário do pessoal), os que devem estar
listas de pessoal do serviço, mas inscritos nos regis- a trabalhar na altura da recolha de dados (nos planos
tos oficiais de salários (daqui em diante referidos como de serviço) e os que estão realmente presentes nessa
trabalhadores-fantasma). O primeiro caso pode incluir altura (os contabilizados). Também são necessários
ausência programada por serviço oficial ou razões pes- dados atempados de fontes administrativas sobre tra-
soais (i.e. actualmente ausente devido, por exemplo, a balhadores de saúde inscritos nas grelhas de salários
trabalho a tempo parcial, comparência a formação ou (públicas ou privadas). Os indicadores respectivos são
reuniões, transferência temporária, férias, licença por calculados da seguinte maneira:
maternidade ou paternidade), ausência não prevista • absentismo = trabalhadores baseados em unidades
(por exemplo, doença ou outra circunstância urgente), de saúde registados nos planos de serviço menos
emprego duplo (i.e. a trabalhar actualmente em outro os contabilizados
171
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
172
Análise e síntese de informação sobre recursos humanos de saúde provenientes de fontes múltiplas: casos de estudo seleccionados
possíveis, é importante ter em conta algumas consi- A técnica também pode ajudar a formular recomenda-
derações, principalmente o momento da recolha de ções para reforço de futuros esforços de avaliação. O
dados a nível de unidade: os retratos instantâneos de presente capítulo chamou a atenção para os pontos
absentismo podem variar segundo a recolha seja feita fortes e os limites da utilização de certas combinações
no princípio ou no fim de um dia de trabalho, dado que de recenseamentos de população, inquéritos sobre
na parte de tarde os níveis de absentismo são frequen- emprego, avaliações de unidades de saúde e regis-
temente mais elevados. Anunciar antecipadamente a tos administrativos de rotina para avaliação de RHS.
recolha de dados a gestores responsáveis de tomada Assegurar uma agenda estratégica para recolha, pro-
de decisões também pode condicionar a imagem do cessamento, análise e utilização de dados – incluindo
absentismo em certas situações. Os gestores do ser- a classificação profissional comum (e detalhada),
viço podem querer assegurar a presença de pessoal identificadores únicos para trabalhadores de saúde,
pois altos níveis de absentismo podem ser considera- actualização constante de registos administrativos
dos como resultados de má gestão ou, pelo contrário, para justificação de ausências e abandono de traba-
expor as ausências como provas documentadoras da lhadores, consistência no tempo da concepção de
necessidade de apoio para planeamento e negocia- instrumentos de recolha de dados e a divulgação sis-
ções futuras sobre os recursos humanos. temática de resultados – abre novas possibilidades
para que a análise dos RHS apoie recomendações
Não se tem a certeza sobre que combinação de atempadas para a informação dos processos de deci-
razões para ausência de trabalhadores momentânea são com bases factuais.
explique os resultados da triangulação de dados para
a Zâmbia. O método incluiu comparações de pessoal
presente, inscrito na lista ou na grelha de salário no dia
do inquérito. Contudo, a avaliação do serviço não reco-
lheu informações detalhadas que pudessem explicar
melhor as dinâmicas do absentismo, tais como dura-
ção da ausência ou suas razões (por exemplo, prevista
e não prevista). Melhorar os sistemas de informação de
rotina da gestão de RHS, incluindo a actualização diá-
ria do calendário do pessoal ao nível da unidade de
saúde, permitiria explicar melhor os comportamentos
e grau de eficiência do pessoal numa base contínua.
173
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
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174
Parte IV:
DIVULGAÇÃO E
UTILIZAÇÃO DE DADOS
175
Introdução de informação e bases
177
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
as intervenções de saúde são afectadas por um vasto o mesmo conceito, tais como “aumento de capa-
leque de factores contextuais, políticos, culturais e cidades”, “gestão de conhecimentos” e “ligação e
sociais que determinam o processo de decisão (2). Há intercâmbio”) é cada vez mais utilizada para descrever
uma lacuna significativa na nossa compreensão dos uma série de actividades levadas a cabo para gerar
mecanismos, estruturas e factores com que os respon- conhecimentos visando necessidades de utilizadores,
sáveis pela formulação de políticas se deparam. Para divulgar tais conhecimentos, criar capacidades para a
colmatar tal lacuna, é necessário identificar essas bar- sua utilização pelos decisores, e adaptar e seguir a sua
reiras e factores favoráveis em cada contexto, através aplicação em contextos específicos (7). No campo da
de melhor investigação sobre a forma como a formu- saúde, tem sido descrito como um processo dinâmico
lação de políticas baseadas em provas pode integrar e contínuo que inclui síntese, divulgação, intercâmbio
contexto, valores e política na busca de melhor saúde e aplicação eticamente correcta dos conhecimentos
para as populações (3). de modo a prestar serviços e produtos de saúde mais
eficazes, fortalecer sistemas de saúde e melhorar a
O debate sobre as provas no campo da saúde pública saúde da população (8).
tem sido muitas vezes concentrado na “utilização
linear de provas derivadas de pesquisa, num contexto A separação tradicional entre investigadores, respon-
mais programático do que político”, e não tem levado sáveis pela formulação de políticas, financiadores de
em conta a capacidade de implementar a política (4). investigação, gestores de programas, profissionais de
A capacidade de tomar em consideração factores polí- saúde e utilizadores de serviços de saúde tem sido
ticos e agir de acordo com as provas é fundamental identificada como um dos principais obstáculos à
para a aplicação de uma política informada, mas até transferência eficaz de conhecimentos e à utilização
agora tem faltado na maioria das iniciativas. A parti- da investigação em processos de decisão. Em aborda-
cipação activa de responsáveis pela formulação de gens que reconhecem a complexidade da formulação
políticas e de outros intervenientes na identificação de de políticas e acção no âmbito de sistemas de saúde,
problemas e sistematização de provas é vital, mas rara a necessidade de melhorar a comunicação entre os
(5). Um processo de política mais integrado – no qual diferentes intervenientes no processo de tomada de
a determinação da agenda, a formulação de políticas, decisão é um dos factores fundamentais identificado
a implementação e os resultados estão estreitamente (9). Isto é essencial para produzir políticas praticáveis
relacionadas entre si – é necessário para assegurar que podem ser implementadas conforme um contexto
uma implementação efectiva da utilização das melho- específico. Um tal modelo orientado para os interve-
res provas científicas em diferentes contextos (6). nientes tem sido denominado de “modelo interactivo”
(4) – o processo contínuo para “adoptar, adaptar e
Capítulos anteriores do Manual realçaram o que pre- agir” em conhecimentos, utilizando investigação para
cisa de ser monitorizado, quais os tipos de informação orientar a política e, simultaneamente, dotando as polí-
necessários, quais as possíveis fontes de dados e ticas de diferentes interesses, motivações e valores.
informações, e como podem ser recolhidos e proces-
sados. O presente capítulo estuda a forma como estas Uma análise sistemática de estudos que avaliam as
informações e resultados de investigação podem ser percepções de responsáveis pela formulação de políti-
comparados, divulgados, partilhados e utilizados para cas sobre utilização de provas, identificou os seguintes
facilitar o diálogo e implementação de políticas. As factores adjuvantes: (i) contactos pessoais frequentes
secções seguintes fazem o inventário de várias ini- e bilaterais entre investigadores e responsáveis pela
ciativas implementadas para construir mecanismos formulação de políticas; (ii) uma estimativa de que a
eficazes de produção e divulgação de informações e investigação produzida é atempada, relevante e de
provas sobre recursos humanos de saúde, aos níveis boa qualidade; e (iii) a apresentação de resultados que
subnacional, nacional, regional e internacional, e como incluam resumos com recomendações bem definidas
melhorar a utilização de provas científicas na formula- de política. As barreiras mais comummente identifi-
ção e monitorização de políticas e na avaliação da sua cadas foram a ausência de interacção, oportunidade,
implementação. relevância e credibilidade; falta de tradução para o uti-
lizador; e desconfiança mútua entre investigadores e
responsáveis pela formulação de políticas (10).
12.2 Estratégias para introduzir
A utilização de resultados de investigação implica pro-
bases factuais nas políticas mover activamente estes factores adjuvantes e superar
e na prática barreiras de formas inovadoras para ter em conta a
A designação “tradução de conhecimentos” (ou alter- complexidade do processo de formulação de políti-
nativas de expressão que, basicamente, abranjam cas. A criação de um contexto propício, interactivo e
178
Introdução de informação e bases factuais na prática e na definição de politicas: estratégias e mecanismos
de aquisição de conhecimentos com diferentes inter- ciências do comportamento e outras áreas-chave para
venientes é vital (1, 11, 12). Para promover a aplicação uma melhor compreensão das dinâmicas dos RHS.
de informações e provas na formulação de políticas e
decisões, foram propostas três estratégias principais: Um aspecto adicional da investigação sobre RHS é
• estratégias para promover o empenho na inves- que a maioria dos estudos disponíveis concentram-se
tigação, concentrando-se na difusão a uma vasta em países desenvolvidos (15). Estima-se que unica-
audiência – incluindo divulgação de resultados atra- mente 5% dos artigos publicados sobre investigação
vés de sumários informativos concisos e sínteses de em política e sistemas de saúde se enfocam em países
provas existentes; de baixo e médio rendimento (16). Os investigadores
• estratégias para impulsionar a formulação de de questões de RHS para países de baixo e médio
políticas, concentradas nas necessidades dos uti- rendimento encontram frequentemente dificuldades
lizadores, criando um interesse por resultados de para dispor de dados de qualidade (quantitativa e qua-
investigação – incluindo o desenvolvimento de litativa) e na definição de indicadores de resultados
capacidades para responsáveis pela formulação de apropriados, necessários como matéria prima para
políticas no apoio à investigação e desenvolvimento conduzir a investigação (17).
de mecanismos de resposta rápida;
• estratégias para promover ligações e intercâmbios, A questão de especificidade de contexto entre e den-
ou criação e manutenção de relações a fim de tro- tro dos países também constitui um desafio importante.
car conhecimentos e ideias – incluindo mecanismos As pessoas que trabalham para fortalecer o sistema de
conjuntos para estabelecer prioridades para políti- saúde numa dada jurisdição, fazem-no em ambientes
cas de saúde e de recursos humanos de saúde, políticos, socioeconómicos e culturais muito específi-
e fóruns e reuniões de trabalho para intercâmbios cos. Especialmente em questões de política de RHS
entre investigadores, responsáveis pela formula- – nas quais os factores financeiros, políticos, legais e
ção de políticas e representantes da sociedade civil culturais são de grande significado – é extremamente
sobre bases factuais e sua aplicação a políticas difícil retirar conclusões generalizadas de um estudo
específicas (7, 13). realizado num dado país, num contexto específico e
numa altura específica. Para além disso, característi-
A formulação de políticas e os processos de deci- cas subnacionais ou de nível local podem ser muito
são requerem resultados de investigação dedicados diferentes dentro de um dado país, especialmente
à resolução de problemas e abordando procura para no caso de sistemas de saúde descentralizados. Por
questões específicas de política. Assim, a definição outras palavras, é evidente que uma medida não serve
da questão de investigação baseada num problema para tudo, exigindo o desenvolvimento de mecanismos
identificado pelo decisor (promotor), facilita a liga- para contextualização de resultados de investigação.
ção entre a investigação e a política. Patrocinadores e
financiadores de investigação na área da saúde aper- Como as intervenções nos sistemas de saúde são
cebem-se cada vez mais de que os seus pedidos experiências sociais com impacto numa grande parte
de propostas para estudar os detalhes dos sistemas da população, as pessoas afectadas pelas políticas
de saúde devem apoiar-se na procura de respon- são, inevitavelmente, intervenientes essenciais (18–
sáveis pela formulação de políticas e decisores, por 20). Investigadores e responsáveis pela formulação
oposição à definição mais tradicional de projectos de de políticas não só devem conhecer e compreender
investigação orientados por investigador. Assegurar a as restrições e oportunidades dos agentes envolvidos
interacção sustentada entre investigadores e respon- neste processo, como devem também desenvolver um
sáveis pela formulação de políticas parece ter impacto ambiente de trabalho orientado para os intervenientes
no apoio a processos de tomada de decisão esclare- (21). Abordagens interactivas, que criam e reforçam
cida (14). um ambiente de estudo com constantes trocas ou
ligações de ideias e experiências entre um conjunto
Além da necessidade de interacção directa com variado de intervenientes, são essenciais para promo-
responsáveis pela formulação de políticas, a investi- ver o uso apropriado de provas de investigação (22).
gação sobre RHS também implica uma abordagem Inicialmente, o processo pode ser conduzido por deci-
interdisciplinar para enfrentar os aspectos múltiplos sores e outros utilizadores (por exemplo, profissionais
relacionados com recursos humanos em sistemas de de serviços de saúde), com os investigadores actu-
saúde. Isto coloca um desafio para o desenvolvimento ando como recursos (23). Em simultâneo, tal pode
de metodologias inovadoras e de contactos, inte- facilitar a implementação da política pois as contri-
grando mecanismos que tragam para a investigação buições de diferentes utilizadores irão melhorar a
sobre RHS competências em financiamento, legisla- capacidade para identificar factores que permitem a
ção e regulamentação, gestão de sistemas de saúde, aplicação (Figura 12.1) (24).
179
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
Deste modo, é crucial identificar, promover, estabe- • proporcionar plataformas de tradução de conheci-
lecer e reforçar mecanismos eficazes para apoio de mentos para partilha de informações e provas entre
desenvolvimento, implementação e monitorização todos os intervenientes chave;
e avaliação de políticas para RHS. Os mecanismos • estabelecer e reforçar mecanismos e processos
devem assegurar não só a recolha de dados ou produ- de cooperação, tais como observatórios de recur-
ção de provas, mas também a divulgação e utilização sos humanos de saúde, com o objectivo de integrar
para decisões de políticas e gestão. Políticas viáveis informações e provas sobre RHS (incluindo análises
sobre RHS podem ser desenvolvidas, adoptadas e de boas práticas) com o desenvolvimento e imple-
implementadas se forem baseadas em informações mentação de políticas.
e provas, princípios e valores, e responderem aos
interesses dos vários intervenientes. Assim, qualquer Outros capítulos do Manual dedicam-se principalmente
diálogo sobre políticas tem de utilizar mecanismos que às duas primeiras abordagens; o remanescente deste
assegurem que a participação dos intervenientes é capítulo examina exemplos das duas últimas. Em espe-
tomada em consideração, mas modelada com o con- cial, as plataformas de tradução de conhecimentos (por
tributo de informações. Políticas de recursos humanos exemplo, fóruns ou redes virtuais de discussão) são
de saúde formuladas unicamente pelo consenso dos valiosas para facilitar interacções contínuas entre inves-
intervenientes correm o risco de ser motivadas por inte- tigadores e responsáveis pela formulação de políticas
resses (por exemplo, médicos criando a política para e para ajudar a transformar provas científicas em políti-
o pessoal médico); por oposição, políticas concebidas cas e práticas (25). A Caixa 12.1 apresenta um exemplo
isoladamente, dentro de um gabinete governamen- de sucesso de uma plataforma de tradução de conhe-
tal, baseadas unicamente em princípios ou valores, cimentos para sistemas de saúde e políticas enfocando
correm o risco de ser irrealistas ou dogmáticas (por países de baixo e médio rendimento (26–28).
exemplo, forçar profissionais de saúde a trabalhar em
zonas desfavorecidas sem considerar incentivos para Os observatórios de RHS oferecem oportunidades
os seus resultados e retenção). A circulação de infor- para facilitar o planeamento, monitorização e avaliação
mações pode equilibrar estes pontos de vista, que de da implementação de políticas sobre RHS através da
outra forma seriam parciais. promoção de mecanismos para o acesso atempado
e utilização de dados e informações pertinentes. A
Para esta finalidade, podem seguir-se várias aborda- secção a seguir concentra-se nesta abordagem, com
gens diferentes mas complementares: exemplos de nível regional e nacional.
• fortalecer os sistemas de informação sobre traba-
lhadores de saúde para gerar os dados necessários
de monitorização e avaliação de políticas e progra- 12.3 Um mecanismo para
mas sobre RHS;
mobilizar a agenda dos RHS:
• desenvolver capacidades de investigação para pro-
duzir e divulgar informações e provas destinadas à observatórios de pessoal de saúde
formulação de opções de política entre decisores e Os observatórios de pessoal de saúde são cres-
outros parceiros; centemente reconhecidos como um mecanismo
potencialmente valioso para melhorar a informação e
os conhecimentos de base sobre a situação dos RHS,
Figura 12.1 Bases para políticas de RHS e para apoiar o desenvolvimento e monitorização de
políticas. Embora cada um tenha evoluído de maneira
diferente, em contextos diferentes, compartilham um
aspecto fundamental: uma iniciativa de cooperação
Princípios e valores
em rede entre países e parceiros para produzir e par-
tilhar informações e conhecimentos necessários para
melhorar as decisões de políticas relativamente a
recursos humanos.
180
Introdução de informação e bases factuais na prática e na definição de politicas: estratégias e mecanismos
A EVIPNet abrange uma série de redes ligadas (mas distintas), coordenadas a nível regional e global,
que reúnem equipas nacionais. Cada uma das regiões da África, Ásia e Américas acolhe redes regionais
que em conjunto funcionam em cerca de 25 países. A nível regional, a EVIPNet é apoiada pelas sedes
regionais da OMS e por pequenos secretariados responsáveis pela promoção da coordenação regional.
Um grupo coordenador a nível mundial facilita o intercâmbio entre regiões e apoia actividades a nível
internacional. O trabalho é conduzido por um grupo de especialistas internacionais no campo da
aplicação de resultados de investigação em políticas, que oferece orientação estratégica, organiza
análises técnicas das propostas relativas à EVIPNet, desenvolve metodologias inovadoras e, quando
necessário, oferece apoio técnico directo a equipas nacionais. A prioridade de um projecto consiste em
identificar boas práticas no desenvolvimento de capacidades, tanto de responsáveis pela formulação
de políticas como de investigadores, trabalhar com contactos científicos dedicados à aplicação de
resultados científicos em políticas, simultaneamente envolvendo cidadãos e grupos de promoção no
apoio à procura de políticas de saúde baseadas em provas.
Desde o seu início, a EVIPNet tem trabalhado em colaboração com a Iniciativa de Políticas de Saúde
da Comunidade Regional da África Oriental, um mecanismo institucional cuja missão consiste em
aceder, sintetizar, compilar e comunicar provas requeridas pelas políticas e práticas na área da saúde e
para influenciar as agendas de investigação relevantes que tenham por objectivo melhorar a equidade
na saúde (28). Iniciativas semelhantes estão a surgir noutros países, concentradas em incentivar os
governos a utilizar provas de investigação na tomada de decisões em políticas de saúde – embora o
âmbito específico das actividades, da natureza dos esforços de colaboração e dos métodos de avaliação
da investigação sejam únicos em todos os contextos. Por exemplo, equipas nacionais podem organizar
reuniões de trabalho para criar capacidades técnicas; várias promovem a inclusão de jornalistas como
observadores e defensores. Assim, a EVIPNet contribuiu para criar um ambiente político de apoio ao
lançamento de políticas informadas por factos.
diferentes temas de saúde pública. Incluíam observa- A nível regional, com a implementação de vastas
tórios em França encarregues de ajudar na formulação reformas nos cuidados de saúde e o crescente reconhe-
de decisões de políticas locais sobre saúde e assis- cimento da necessidade de uma melhor monitorização,
tência social, através da produção de informações observou-se no final dos anos 1990 a emergência de
úteis, e os observatórios de saúde pública no Reino observatórios de sistemas de saúde e recursos huma-
Unido que foram considerados como tendo contribu- nos, em especial o Observatório Europeu de Sistemas
ído com conhecimentos inéditos no campo da saúde, e Políticas de Saúde (30) e o Observatório de Recursos
fornecendo não só informação mas também contexto Humanos em Reformas do Sector da Saúde (entre paí-
e perspectiva (29). ses da América Latina e das Antilhas) (31).
181
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
No início da sua actividade, o Observatório Europeu de O observatório regional tem sido definido como “uma
Sistemas e Políticas de Saúde foi descrito como uma iniciativa de cooperação entre os países da região com
nova parceria tendo por objectivo efectuar uma apro- o objectivo de produzir informação e conhecimentos
ximação entre meios académicos e responsáveis de com o objectivo de melhorar as decisões políticas
formulação de políticas. O seu fundamento lógico foi sobre recursos humanos, assim como de contribuir
explicado da seguinte maneira por um dos directores para o desenvolvimento de recursos humanos dentro
do observatório: da área da saúde, baseando-se na troca de experiên-
cias entre países” (33). Deste modo, os observatórios
Existe informação que identifica as reformas destinam-se a ser não só divulgadores de informa-
que resultam e onde resultam, mas não é de ção, mas também actores proactivos na formulação
fácil acesso nem fácil interpretação. As informa- de políticas. Por exemplo, reuniões regionais regulares
ções encontram-se principalmente em revistas (bienais) proporcionam um fórum para discussão inte-
académicas mas uma grande parte não é publi- ractiva, troca e planeamento estratégico.
cada. A especialidade do observatório consiste
em reunir informação, analisá-la, estruturá-la e Mais recentemente, com a crescente atenção global e
apresentar os resultados de modo claro aos res- mobilização de recursos para enfrentar a crise de pes-
ponsáveis pela formulação e implementação de soal de saúde na África, o Observatório de recursos
políticas de saúde. humanos de saúde em África (34) desenvolveu-se como
Fonte: Figueras (32) parte da agenda de actividades. Com o seu secreta-
riado instalado na Organização Mundial da Saúde, a
Na região das Américas, estimulada por esforços da sua missão é de “apoiar acções que procurem resol-
Organização Pan-Americana da Saúde (OPS) para ver problemas de RHS, promovendo, desenvolvendo
monitorizar reformas em curso na área da saúde e e mantendo uma base de conhecimentos sólida para
seus impactos sobre o pessoal de saúde, uma ini- informações sobre RHS a todos os níveis: subnacional,
ciativa foi lançada em 1999 reunindo 23 países numa nacional, entre países e regional” (35) (Caixa 12.2).
rede de observatórios de RHS. O resultado foi o
desenvolvimento de uma comunidade de profissio- Da mesma maneira se desenvolveu, com o apoio
nais empenhados em políticas de pessoal de saúde. da OMS, o Observatório da Região do Mediterrâneo
Entre uma série de iniciativas recentes para monitorizar e enfrentar a crise de RHS em África, com défice
e desequilíbrios críticos de pessoal de saúde, temos o estabelecimento do Observatório de recursos
humanos de saúde em África (34).
O observatório começou com um pequeno secretariado baseado no Escritório Regional da OMS para a
África, com uma série de actividades com o objectivo de melhorar os dados, as informações e as provas
sobre RHS de toda a região. As principais tarefas e funções incluem divulgação de informação, apoio
ao trabalho em rede para troca de experiências, estudos entre países para contribuição em processos
nacionais de formulação de políticas, e apoio para actividades adicionais a nível nacional.
O trabalho do secretariado regional é dirigido por um grupo de orientação composto por representantes
dos principais parceiros do observatório, incluindo as comunidades económicas regionais da União
Africana, a Nova Parceria para o Desenvolvimento de África, instituições académicas e de formação,
organizações internacionais (OMS, Banco Mundial, Comissão Europeia) e agências bilaterais (por
exemplo, a Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional).
182
Introdução de informação e bases factuais na prática e na definição de politicas: estratégias e mecanismos
Oriental de Recursos Humanos de Saúde a partir de Os observatórios nacionais implicam redes de todos
um observatório regional existente de sistemas de os parceiros em desenvolvimento de pessoal de
saúde, com o objectivo de “ajudar os Estados Membros saúde no país. As responsabilidades habituais de
a utilizar uma abordagem proactiva e a compartilhar membros das redes implicam muitas vezes moni-
as melhores e mais inovadoras opções para enfrentar torizar e documentar a implementação de políticas
os desafios relacionados com os RHS” (36). As suas e estratégias de RHS. Embora os membros pos-
realizações no domínio público incluem representa- sam trabalhar separadamente sob as suas próprias
ções actualizadas sobre a situação dos RHS dentro e identidades, as tarefas são repartidas de maneira
entre países, análises de correlações entre indicado- coordenada e os resultados do trabalho são com-
res importantes de pessoal de saúde, e ligações de partilhados de maneira sistemática. Normalmente, as
funcionamento e políticas a referências e objectivos redes de observatórios implicam a participação de
nacionais e regionais de RHS. representantes a vários níveis: governo (ministérios
da saúde, educação e finanças, comissão do serviço
Embora as funções destes vários observatórios e a público, institutos nacionais de estatística); institui-
força que impulsionou a sua emergência sejam dife- ções académicas e de formação; órgãos de regulação
rentes, dependendo dos contextos e necessidades de profissões de saúde; sindicatos e associações de
específicos, cada um trabalha para colmatar o hiato pessoal de saúde; principais organizações privadas
entre factos e políticas. Os objectivos comuns podem e não-governamentais prestando serviços de saúde;
ser resumidos como: produzir informações e conhe- sociedade civil (por exemplo, grupos de pacientes
cimentos necessários para melhorar as decisões, e utilizadores de serviços de saúde); e parceiros de
planeamento e implementação de políticas sobre desenvolvimento.
recursos humanos; trocar experiências nacionais
sobre desenvolvimento de recursos humanos; e faci- Os observatórios nacionais de pessoal de saúde
litar o diálogo sobre políticas. Recentes contribuições podem servir de mecanismos para promover o empe-
importantes, atribuídas a observatórios regionais de nho na colaboração entre os intervenientes e melhorar
RHS, incluem: os seus papéis e contribuições para o desenvolvi-
• criação e divulgação de bases de dados de esta- mento de RHS. Contudo, tal como os observatórios
tísticas comparáveis entre países, sobre vários regionais evoluem de maneira diferente, também os
indicadores de metrologia do pessoal de saúde observatórios nacionais podem ter prioridades, estru-
– por exemplo, a interface pública para o Atlas turas, conjuntos de membros e maneiras de trabalhar
Africano do Pessoal de Saúde é mantida no sítio da diferentes, segundo os contextos e interesses nacio-
Internet do observatório regional (37); nais. O Quadro 12.1 fornece um exemplo de parceiros
• criação de perfis regionais e nacionais da situação potenciais e os seus papéis no contexto do observató-
de RHS e orientações para análise e referências rio nacional do Sudão (38).
gerais;
• realização de estudos nacionais e entre outros Entretanto, certos princípios e aspectos comuns
países sobre tópicos específicos de políticas de entre observatórios nacionais de RHS podem ser
pessoal de saúde – por exemplo, actividades con- identificados:
juntas em observatórios regionais para avaliação • Apoiam-se em estruturas e mecanismos existentes,
da capacidade de seções de RHS em ministérios tais como grupos de trabalho associados e nacio-
nacionais da saúde (nas regiões da OMS da África, nais técnicos multissectoriais, evitando a duplicação
Américas e Mediterrâneo Oriental) e para mapea- de esforços e estruturas paralelas.
mento do pessoal de gestão no campo da saúde • A flexibilidade organizacional adapta-se a diversos
(nas regiões da África e do Mediterrâneo Oriental). contextos sociopolíticos (embora os modelos actu-
ais de organização variem de país a país, de acordo
com estruturas e liderança existentes).
12.3.2 Observatórios nacionais
• As funções de coordenação são assumidas por
de pessoal de saúde um pequeno secretariado ou por um centro de
Embora os observatórios regionais possam desempe- administração.
nhar um papel essencial em termos de organização e • A implicação activa do ministério da saúde, espe-
coordenação, é aos observatórios nacionais de RHS cialmente num papel de líder, é essencial.
que cabe atingir os objectivos desejados já discutidos. • Podem contribuir para reforçar capacidades e habi-
Trabalham para reunir esforços e consolidar recursos litar os departamentos de RHS dos ministérios de
a nível do país, contribuindo para um plano de trabalho saúde e outros intervenientes.
aprovado por todos os intervenientes para responder
às necessidades do país.
183
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
Quadro 12.1 Principais intervenientes e o seu papel no apoio ao observatório nacional de RHS no Sudão
184
Introdução de informação e bases factuais na prática e na definição de politicas: estratégias e mecanismos
Facilitação de diálogo
Coordenação
Escritório da OMS no Apoio técnico ao Ministério Apoio para avaliações do pessoal de saúde
Sudão Federal da Saúde
Apoio e assistência técnica na área da tecnologia de informação
e comunicação
De acordo com estes princípios, as Caixas 12.3, 12.4 actuais e futuros de sistemas de saúde e necessidades
e 12.5 apresentam exemplos de diferentes estruturas de saúde das populações, com cobertura equitativa e
de funcionamento de observatórios de RHS (39–42). de qualidade. Em muitos países, isto implica reforço
A promoção do trabalho e resultados conjuntos entre da capacidade institucional para definir políticas apro-
intervenientes pode contribuir para continuação da priadas e a sua revisão periódica, o que em si mesmo
promoção e empenho dos observatórios e, consequen- depende de colaboração estreita no diálogo político
temente, para a sua sustentabilidade. Uma questão desde as fazes iniciais, entre uma leque vasto de inter-
que continua em suspenso é a de saber se o obser- venientes, não só o ministério da saúde como também
vatório nacional deve ser integrado como parte do outros sectores: departamento de finanças, comissão
departamento de RHS do ministério da saúde (como do serviço público, organismos de educação, órgãos
no caso do Brasil), ou como um grupo inter-institucional de regulação e associações de profissões de saúde,
autónomo com orientação da autoridade nacional. As gestores de programas (no sector público, privado e
duas opções têm vantagens, mas riscos também – no parapúblico), parceiros de desenvolvimento e grupos
primeiro caso, a proximidade estreita com as directi- de utilizadores de serviços de saúde. Para alcançar
vas políticas pode impedir uma vasta participação de o equilíbrio entre as diferentes perspectivas, e sem
intervenientes; no segundo, a informação gerada pode esquecer que cada país tem problemas e contexto
não ser importante para a formulação de políticas e específicos para desenvolvimento do pessoal, é pre-
planeamento. ciso identificar uma estrutura comum onde se possam
concentrar os esforços de colaboração. Para este fim,
Globalmente, experiências provenientes de contex- no presente capítulo examinaram-se várias estratégias
tos diferentes têm mostrado que os observatórios de e mecanismos para, com informações e factos científi-
RHS podem ser um mecanismo eficaz para melho- cos, dar bases sólidas a políticas e estratégias de RHS.
rar a circulação de informação e conhecimentos para
fundamento de decisões baseadas em factos concre- O fornecimento sustentável de dados, informações e
tos para enfrentar problemas de pessoal de saúde nos provas atempadas, fiáveis e relevantes para melho-
países. A título exemplificativo, o Quadro 12.2 analisa rar as políticas de RHS, requer mecanismos para
uma série de estudos realizados no contexto da rede apoiar a divulgação, acesso e utilização em proces-
do observatório brasileiro e a sua influência em políti- sos de tomada de decisão. Diferentes plataformas de
cas nacionais de RHS. transferência de conhecimentos (como a EVIPNet) e
mecanismos de cooperação (observatórios de RHS),
podem oferecer a instituições mundiais e nacionais
12.4 Oportunidades e direcções de saúde a oportunidade de tirar partido dos mais
recentes meios inovadores e válidos, para suportar a
A elaboração e sustentabilidade de políticas e planos formação de decisões. O seu valor reside nos fóruns
a longo prazo e abrangentes sobre RHS é um desa- que promovem para facilitar a troca de informações e
fio comum a todos os países: assegurar que o pessoal experiências e promover colaborações a nível nacio-
de saúde está preparado para responder a objectivos nal, regional e internacional.
185
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
186
Introdução de informação e bases factuais na prática e na definição de politicas: estratégias e mecanismos
O Observatório de Recursos Humanos em Saúde do Brasil abrange uma rede de cerca de duas dúzias
de estações de trabalho que têm sido gradualmente desenvolvidas em universidades e departamentos
de saúde a nível de estado. O trabalho é dirigido por um secretariado instalado no Ministério Federal da
Saúde em parceria com o Escritório da OMS no Brasil, o qual fornece apoio financeiro e técnico.
As estações de trabalho concentram-se no seguinte:
• investigação sobre RHS orientada para tópicos específicos e pedidos propostos pelo Ministério da Saúde;
• partilha e divulgação dos resultados dessa investigação como um bem público através de diferentes
canais, mas principalmente pelo portal na Internet do observatório (39);
• actividades e produção conjuntas, incluindo reuniões e boletins informativos periódicos;
• promoção da entrada de novos membros na rede;
• cooperação com outros centros no Brasil e noutros países da região da América Latina e das Antilhas
para promoção da agenda de investigação sobre RHS.
Com o decorrer dos anos, as diferentes estações de trabalho produziram alguns relatórios de
investigação temática, alguns dos quais foram compilados numa série de livros. A rede também criou
vários meios e instrumentos, para uso dos profissionais de RHS e à disposição do público em geral, tais
como metodologias para contratar trabalhadores de saúde públicos, software para análise de mercados
do trabalho em unidades de saúde e bases de dados de estabelecimentos de formação em profissões
de saúde.
O Observatório de Recursos Humanos de Saúde do Gana foi iniciado como uma equipa técnica de RHS
em 2005. Com o apoio de intervenientes-chave envolvidos no planeamento, monitorização, formação
e gestão de pessoal de saúde, a equipa técnica elaborou um plano de cinco anos para orientar o
desenvolvimento de políticas e estratégias sobre RHS no país (40). A equipa veio a ser alargada
e transformada em observatório. Com a nova participação de muitos outros parceiros nacionais e
internacionais, foi estabelecido como parte do mais vasto Observatório de Recursos Humanos de Saúde
em África (ver Caixa 12.2). O observatório do Gana e o seu sítio da Internet oficial foram lançados pelo
Ministro Adjunto da Saúde em Dezembro de 2007 (41).
O observatório do Gana é composto por um órgão consultivo, um comité técnico e um secretariado com
representantes do Ministério da Saúde, e outros ministérios e agências do governo, universidades e
outras instituições parceiras. Os seus objectivos são:
• reforçar a capacidade de administração e regulação do Ministério da Saúde e suas agências;
• apoiar e promover a formulação de políticas documentadas;
• reforçar a base de conhecimentos e a utilização de dados e informações sobre RHS para formulação
de políticas e decisões;
• aumentar a capacidade de avaliação e monitorização da situação dos recursos humanos e tendências
no sector da saúde;
• proporcionar um foro e uma rede para troca de experiências entre produtores e utilizadores de dados
sobre RHS.
Desde a sua inauguração, o observatório tem organizado vários eventos, incluindo uma conferência
sobre RHS em Junho de 2008, que procurou induzir acção no plano estratégico de cinco anos e também
identificar lacunas no documento existente. O papel do observatório seria o de servir de mecanismo
para a implementação de decisões acordadas durante esta primeira conferência (e qualquer outra
subsequente) de intervenientes.
Fonte: Contribuição de James Antwi, Director Adjunto, Desenvolvimento de Recursos Humanos de Saúde, Ministério da
Saúde, Gana.
187
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
A Rede de Observatórios de Recursos Humanos de Saúde dos Andes (Rede ObservaRH Edmundo
Granda)a foi elaborada com o apoio dos Observatórios de Recursos Humanos de Saúde das Américas
e com o apoio de um acordo de cooperação técnica entre a OPS e o Governo Brasileiro. A rede reúne
parceiros de observatórios nacionais de RHS de seis países: Bolívia, Chile, Colômbia, Equador, Perú e
Venezuela. A sua função é apoiar acções locais entre equipas nacionais participantes, com actividades
específicas dependendo da capacidade interna de cada país (42).
• criação de um espaço para comunicação entre intervenientes sobre questões de RHS em países
membros;
• apresentação de diferentes perspectivas na análise dos desafios de RHS pelas várias intervenientes,
incluindo universidades, departamentos de investigação, instituições governamentais, organizações
de representantes (escolas, sindicatos), prestadores e clientes de serviços de saúde;
O que cobre?
• tem um estrutura descentralizada em que cada país assume a responsabilidade pelo conteúdo
nacional;
• está ancorada num centro sub-regional dinâmico, continuamente em comunicação com os países
participantes;
• tem mecanismos de gestão de informação instalados a vários níveis (regional, nacional e institucional)
para entrada, processamento, actualização e confirmação de informações sobre RHS;
• oferece uma plataforma comum na Internet para os administradores dos países enviarem a sua
informação nacional.
a. Dar à rede de observatórios o nome de Edmundo Granda (1946–2008) foi aceite em memória do distinto professor do
Equador pelas suas valiosas contribuições na área da saúde pública, especialmente questões de RHS.
Fonte: Contribuição de Mónica Padilla, Consultora, Recursos Humanos de Saúde, Sub-região Andina, OPS.
188
Introdução de informação e bases factuais na prática e na definição de politicas: estratégias e mecanismos
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190
Manual para a monitorização e avaliação de recursos humanos de saúde
• Para mais informações sobre o programa da USAID em recursos humanos de saúde, por
favor visite: www.usaid.gov/our_work/global_health/hs/techareas/workers.html
O Banco Mundial está empenhado em ajudar os países que usufruem dos seus serviços, a
lutar e a alcançar os Objectivos de Desenvolvimento do Milénio relacionados com a Saúde.
O Banco trabalha com os governos desses países para o desenvolvimento de projectos sus-
tentáveis baseados em políticas e estratégias sólidas. Tendo como ponto de partida a própria
visão do país sobre o seu desenvolvimento, o Banco está empenhado em construir siste-
mas de saúde sustentáveis, dos quais os recursos humanos são área relevate. A garantia de
um pessoal de saúde qualificado faz parte da estratégia do Banco para diminuir a pobreza.
Aumentar as capacidades de gestão e análise de líderes de saúde constitui, igualmente, um
objectivo importante para reforçar os sistemas de saúde.
• Para mais informações sobre o programa da OMS em recursos humanos de saúde, por
favor visite: www.who.int/hrh
• Para mais informações sobre as actividades dos escritórios regionais da OMS em relação
a RHS, por favor visite: www.who.int/hrh/activities/regional/en/index.html
191
Manual para a Manual para a
Sally K. Stansfield
Secretária Executiva
Rede de Metrologia da Saúde
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