UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE

CENTRO DE CIÊNCIA E TECNOLOGIA RURAL

UNIDADE ACADÊMICA DE MEDICINA VETERINÁRIA
LABORATÓRIO DIDÁTICO II
DR. FERNANDO CARLOS BORJA DOS SANTOS

OVÁRIO-HISTERECTOMIA

DISCENTES:
CAROLLYNE PENHA CORDEIRO DE LIMA - MATRÍCULA 418140196
DANIELA DE SOUZA CESARINO - MATRÍCULA 416240107
GABRIELLE BARBOSA DA CUNHA - MATRÍCULA 418140208
LETÍCIA RAMALHO DE OLIVEIRA - MATRÍCULA 418140262
LUCAS LUCENA MEDEIROS DA SILVA - MATRÍCULA 418140152
VALDIR DA SILVA CUNHA - MATRÍCULA
VINICIUS MARQUES SILVEIRA DE ARAUJO - MATRÍCULA 418140220

PATOS - PB
2021
 SUMÁRIO

Página

1 INTRODUÇÃO................................................................................... 3

2 PRÉ OPERATÓRIO........................................................................... 4

2.1 HISTÓRICO....................................................................................... 5

2.2 EXAME FÍSICO................................................................................. 6

2.3 PATOLOGIA CLÍNICA...................................................................... x

2.4 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM....................................................... X

3 ANESTESIA E ANALGESIA...........................................................
4 ANATOMIA CIRÚRGICA................................................................
4.1 OVÁRIOS……………………………..………………………………….
4.2 TUBAS UTERINAS…………………...………………………………...
4.3 ÚTERO…………………………...……………………………………….

5 TÉCNICA CIRÚRGICA...................................................................... 9

6 COMPLICAÇÕES.............................................................................. X

7 PÓS OPERATÓRIO.......................................................................... x

8 CONCLUSÃO.................................................................................... x

REFERÊNCIAS........................................................................................... 10
 1. INTRODUÇÃO
A ovário-histerectomia é um procedimento invasivo bastante empregado nas
clínicas e nos hospitais veterinários. É utilizada principalmente para impedir a
reprodução das fêmeas, evitando assim, a superpopulação. Mas também é
recorrente a execução dessa cirurgia com fins de prevenir e tratar algumas
doenças, como distocia, piometra, pseudociese, metrite, prolapso uterino,
hiperplasia vaginal, neoplasias mamárias, e também é utilizada para estabilizar
doenças sistêmicas, como a diabetes e a epilepsia.

Como em qualquer outro procedimento cirúrgico, é necessário realizar

previamente uma série de exames com vistas a evitar possíveis problemas durante
ou após a cirurgia, como hemorragias. Sendo assim, além do exame físico, se
deve realizar alguns exames para saber como está o quadro da paciente, tais
como o hemograma, exame bioquímico, ultrassonografia e dosagem hormonal.
Dessa forma, a equipe cirúrgica terá conhecimento do estado do animal e,
consequentemente, haverá mais chance de obter êxito no procedimento.

Diante disso, também se torna muito relevante abordar como é realizada

essa técnica cirúrgica que é tão importante na rotina veterinária, assim como seus
cuidados para a realização e desenvolvimento dos diferentes momentos do
procedimento. Ademais, realizada a cirurgia, há cuidados que o médico veterinário
assim como o tutor do animal deverão possuir durante os períodos pré e
pós-operatório, o que salienta a importância de o profissional ter total
conhecimento sobre o assunto.
 2. PRÉ OPERATÓRIO
2.1 HISTÓRICO
O histórico da paciente vai ser descrito durante a anamnese. O veterinário
deve ser bastante cauteloso e reunir todas informações pertinentes obtidas pelo
proprietário. É importante saber sobre o histórico reprodutivo do animal, sua
alimentação, o manejo sanitário, as medidas preventivas e a administração de
fármacos (FEITOSA, 2014). Além disso, de acordo com Grimm et al. (2017), é
necessário saber se esse animal já foi submetido a alguma anestesia anterior.

2.2 EXAME FÍSICO

Devem ser realizados os procedimentos habituais de verificação dos
parâmetros do animal, como a temperatura retal, grau de hidratação, coloração das
mucosas, tempo de preenchimento capilar, palpação de linfonodos, palpação e
inspeção das glândulas mamárias, da vulva e do abdome. A palpação abdominal
pode indicar alguma alteração na morfologia do útero, assim como possíveis
massas, deslocamento de vísceras, ou indicação de dor. A vulva pode
apresentar-se edemaciada e com secreção, deve ser levado em consideração o
período do ciclo estral que ela se encontra, já que as alterações podem ser
características do período que a fêmea está. A mucosa vaginal pode ser observada
e existe a possibilidade de realizar a palpação. Já as glândulas mamárias são
avaliadas pela inspeção e palpação, sendo avaliadas quanto ao seu formato,
tamanho, disposição, presença de corrimento ou massas. (FEITOSA, 2014;
FOSSUM, 2014)

2.3 PATOLOGIA CLÍNICA

Os exames hematológicos são essenciais no período pré-cirúrgico. Em
animais mais jovens, é indicado a realização do hemograma, incluindo o valor do
hematócrito e a verificação da concentração de proteínas plasmáticas. Em animais
de meia-idade e animais mais velhos são indicados realizar o hemograma
completo, urinálise e perfil bioquímico, dessa forma a equipe cirúrgica,
principalmente o anestesiologista, poderá utilizar fármacos que não venham trazer
ou piorar algum possível comprometimento renal ou hepático (GRIMM ET AL,
2017).
 Quando o animal apresenta alguma alteração, como nódulos mamários,
secreções vaginais ou mamárias, é interessante que haja coleta desse material
para analisar que tipo de células ou agentes infecciosos estão presentes. Dessa
maneira poderá designar se existe alguma inflamação, infecção ou neoplasia. Em
relação à dosagem hormonal, é mais empregada em casos onde há suspeita de
problemas reprodutivos. (FOSSUM, 2014).

2.4 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

Dentre os exames de diagnóstico por imagem, os mais rotineiramente
utilizados na medicina veterinária são as ultrassonografias e as radiografias. A
ultrassonografia vai ser utilizada para visualizar possíveis alterações no trato
reprodutivo feminino, como massas ovarianas, alterações foliculares, cornos
distendidos por líquidos, espessamento da parede do útero, cistos uterinos ou
massas uterinas (FOSSUM, 2014).

A ultrassonografia é muito usada em diagnósticos e acompanhamento de

gestações, com o objetivo de observar a viabilidade dos fetos, além de detectar
alterações como o aborto, alterações na anatomia fetal, descolamento da placenta
e reabsorção fetal. Na radiografia é possível visualizar quando o útero está
gravídico, devido ao aumento de tamanho após 31 dias de gestação. A partir dos
45 dias vai ser possível visualizar os esqueletos fetais. Existem outros exames que
podem auxiliar nas avaliações do trato reprodutivo, como a vaginografia com
contraste positivo e a endoscopia da vagina (FOSSUM, 2014).

3. ANESTESIA E ANALGESIA
A medicação pré-anestésica (MPA) vai ser realizada alguns minutos antes
da indução anestésica, ela tem o objetivo de deixar o animal preparado para a
anestesia, facilitar a indução, ajudar na contenção, diminuir a quantidade fármacos
a serem aplicados na anestesia, potencializar a analgesia e reduzir atividade
reflexa autônoma arritmogênica. Na MPA, é utilizada associações de fármacos que,
juntos, proporcionam mais objetivos para o paciente. Os grupos utilizados são os
anticolinérgicos, fenotiazínicos, benzodiazepínicos, analgésicos opióides e
agonistas alfa-2-adrenérgicos (GRIMM ET AL, 2017).
 A indução anestésica é mais empregada através de agentes anestésicos
injetáveis ou inalatórios. Os agentes injetáveis na via intravenosa são mais
utilizados devido a rápida perda de consciência e torna possível a intubação
endotraqueal. Os fármacos mais utilizados são: propofol, cetamina-midazolam,
alfaxalona e etomidato. Os agentes inalatórios que são mais utilizados são o
isoflurano e o sevofluorano. Esse meio de indução anestésica apresenta algumas
desvantagens, sendo a principal o prejuízo ao meio ambiente, já que ocorre a
liberação de gases residuais no local da cirurgia. A outra desvantagem se refere ao
modo como é disponibilizado ao animal, o que pode levar ao estresse, devido a
necessidade de colocar a máscara na face do animal (GRIMM ET AL, 2017).

De acordo com Grimm et al. (2017), a manutenção anestésica é iniciada

quando o animal entra em estado de inconsciência. Tem o objetivo de manter o
animal sob efeitos dos anestésicos para finalizar o procedimento cirúrgico. Pode
haver a manutenção a partir de agentes inalatórios e de agentes injetáveis. É
importante que o anestesiologista esteja sempre acompanhando o animal durante
toda a cirurgia para que o animal não entre em um plano anestésico superficial ou
muito profundo, o que pode acarretar no óbito do paciente.

No período pré-operatório, é necessário que o animal tenha restrição à

ingestão de alimentos e água, sendo o jejum de alimentos de 6 à 12 horas,
enquanto que o jejum hídrico é de no máximo 4 horas. É realizado a tricotomia
desde a cartilagem xifóide até o púbis, que consiste em retirar todos os pelos da
região, com o objetivo de eliminar os microorganismos que ficam retidos, evitando
assim, uma possível infecção. Após a retirada dos pelos, é necessário fazer uma
antissepsia do local que será operado, com a polivinilpirrolidona, iodo ou
clorexidina degermante (OLIVEIRA, 2012).

4. ANATOMIA CIRÚRGICA

A realização de todo e qualquer procedimento cirúrgico inclui a necessidade

de se conhecer detalhadamente a fisiologia e a localização anatômica dos órgãos
que compõem o organismo do animal. Para tanto, salienta-se de que segundo
Dyce, Sack e Wensing (2004), o aparelho reprodutor feminino é composto por um
conjunto de estruturas – ovários, tubas uterinas, útero, vagina e vulva,
responsáveis pela produção de gametas e hormônios e realização funções
reprodutivas como a cópula, prenhez e parto.

Para a ovariohisterectomia, se faz necessário recordarmos a localização

dos ovários, tubas uterinas e útero, que são as estruturas a serem removidas e ou
incididas no procedimento. (FOSSUM, 2014)

4.1. OVÁRIOS

De acordo com Konig e Liebich (2016), os ovários são um par de órgãos

parenquimatosos que possuem subdivisão em córtex (margem externa,
possuindo folículos e corpos lúteos) e medula (centralmente, composta por
tecido conjuntivo e vasos), exceto em éguas que possuem a divisão inversa.
Quanto à localização, em cadelas e gatas, estes ficam laterais à coluna lombar,
imediatamente caudal aos rins, juntos ao teto do abdome, suspensos pelo
ligamento suspensor do ovário, que é um espessamento do mesovário.

Em éguas, a localização dos ovários se dá cranioventral às asas ilíacas. Em

ruminantes assumem uma posição intermediária entre o teto e o assoalho da
cavidade abdominal, imediatamente cranial à entrada da cavidade pélvica. Em
suínos, essas estruturas ficam suspensas em meio às alças dos intestinos,
látero ventralmente à entrada da cavidade pélvica, podendo assumir um local
próximo ao flanco, possibilitando sua remoção por incisão lateral. Em todas as
espécies os órgãos estão suspensos pelo mesovário – uma prega do peritônio
(KONIG; LIEBICH, 2016).

4.2. TUBAS UTERINAS

Segundo Dyce, Sack e Wensing (2010), são estruturas tubulares estreitas e

sinuosas, que possuem o infundíbulo em sua margem cranial, a região
responsável por acolher o ovário. A parte mais extensa das tubas é dividida em
ampola – cranial e mais dilatada, e istmo – caudal e mais estreita. Possuem
localização próxima ao teto do abdome, ficando suspensas devido ao ligamento
formado por pregas do peritônio, a mesossalpinge. Segundo Getty (1986), o
 mesovário e a mesossalpinge formam a bolsa do ovário, que em éguas é rasa e
incapaz de segurar o órgão, enquanto em cadelas e gatas é profunda e fechada.

4.3 ÚTERO

Local de desenvolvimento do embrião e do feto. Parte mais dilatada do

aparelho reprodutor da fêmea. É dividido em corpo, cornos e cérvix, possuindo
maior tamanho em fêmeas que desenvolvem mais de um feto em uma única
gestação. A forma dos cornos é variável: carnívoros são extensos, retos e
divergentes; em equídeos são como carnívoros, porém curtos uma vez que são
uma espécie monótoca; ruminantes são curtos e enrolados e em suínos são
longos e repletos de flexuras. O corpo une os cornos à cérvix, é curto e reto
sendo maior em equídeos. A cérvix também é curta e reta, porém possui
paredes mais espessas, se encerra na vagina, onde há o óstio uterino externo
(DYCE; SACK; WENSING, 2010).

De acordo com Konig e Liebich (2016), em todas as espécies de animais

domésticos o útero se encontra suspenso ao teto do abdome pelo mesométrio
ou ligamento largo do útero. Os cornos em ruminantes possuem pontas em
direção à entrada da cavidade pélvica; em suínos assumem posição
ventrolateral; em carnívoros possuem os seus ápices caudais aos ovários; em
equídeos sua posição fica praticamente ventral às asas ilíacas. Corpo e colo
ficam ventrais ao reto, no interior da cavidade pélvica em todas as espécies.

Além disso, faz-se necessário também conhecermos a vascularização dos

órgãos para evitar possíveis complicações tais como hemorragias. Neste sentido,
salienta-se que segundo Getty (1986), os ovários e tubas uterinas são irrigados
pela artéria ovariana – ramo da artéria abdominal, e drenados pela veia satélite –
veia ovariana, cujo a direita desemboca na veia cava caudal e direita, na veia renal.

5. TÉCNICA CIRÚRGICA

Após realizada a anestesia, a incisão inicial deve ser realizada medialmente

(na linha alba) caudal ao umbigo – retro umbilical (FOSSUM, 2014). O início da
incisão deve assumir 2 cm após a cicatriz umbilical, pois facilita exteriorizar e
posteriormente a ligar o corpo uterino, a extensão da incisura pode estar entre 4 a
8 centímetros, podendo ser estendida de acordo com a necessidade do cirurgião,
com vistas a ter cautela de não promover muita tensão na pele (OLIVEIRA, 2013).

Oliveira (2013), salienta que o paciente posicionado ventrodorsal sobre a

calha cirúrgica terá o ovário e corno esquerdos em localização mais acessível se
comparados aos direitos, o que convenientemente, resulta na remoção destes
inicialmente. Para isso, um afastador auxilia a lateralização (e/ou elevação) da
parede esquerda do abdome, de modo a introduzir um gancho ou o próprio dedo
indicador do cirurgião. A introdução deve ser realizada de 2 a 3 cm caudal aos rins,
juntamente com a parede abdominal esquerda, até que se atinja a parte dorsal do
abdome. Realiza-se o afastamento das vísceras. Esta manobra possibilita a
visualização, apreensão e subsequente exteriorização do corno uterino esquerdo.

. Ao passo em que exteriorizado, o corno uterino pinçado facilita a

localização, por palpação, do ligamento suspensório - estrutura fibrosa e tensa, na
extremidade ovariana. O ligamento deverá ser rompido para permitir a
exteriorização do ovário, esta secção deve ser realizada com cautela, pois há
passagem de vasos ovarianos na região em questão. O rompimento em geral é
realizado por realização de deslocamento caudolateral pelo dedo indicador do
cirurgião, que paralelamente, realiza tração caudomedial no corno uterino,
rompendo o ligamento (OLIVEIRA, 2013).

Caudal ao plexo arterioso ovariano, fica localizado o mesovário, neste

ligamento deverá ser realizado, com auxílio de uma pinça, um orifício que será o
ponto de partida para o rompimento do mesmo (FOSSUM, 2014). Neste momento,
indica-se que sejam utilizadas 3 pinças distais ao ovário, enquanto o mesmo segue
em contato digital com o cirurgião: uma medialmente, no pedículo, como forma de
conferência da ligadura, uma proximal para auxiliar o nó e uma distal, mais
proximal ao abdômen, é onde se realiza a ligadura, é importante para prevenir o
fluxo de sangue após a transecção. A secção se dá entre as pinças média e distal
(OLIVEIRA, 2013).

O pedículo deve ter sua ligadura realizada com uso de fios absorvíveis
(como categute cromado, polidioxanona, ácido poliglicólico, polidioxanona,
poligliconato), cujo calibre varia entre as diversas espécies de animais domésticos.
Removido o ovário e corno esquerdos, com auxílio das mãos, guiados pelas
estruturas esquerdas, acompanha-se o corpo do corno uterino direito até
alcançar-se o ovário direito, o qual passará pelo mesmo procedimento descrito que
resultará na sua remoção.

Além dos ligamentos descritos, também há o ligamento redondo e largo do

útero que devem ser rompidos corretamente no procedimento, para isso, Oliveira
(2013) notabiliza:
“Para separar os ligamentos redondo e largo do corno uterino, faz-se uma
janela no ligamento largo com auxílio de uma pinça hemostática,
adjacente ao corpo uterino e à artéria e veia uterinas. O ligamento largo
pode ser rasgado com o auxílio das mãos do cirurgião e o ligamento
redondo rompido. Fazem-se ligaduras ao redor do ligamento largo se a
paciente estiver no cio ou gestante, ou na presença de vasos sanguíneos
calibrosos ou de tecido adiposo.” (OLIVEIRA, 2013, p. 453)

Ainda segundo Oliveira (2013), uma vez que exteriorizados os cornos e

ovários, aplica-se uma tração cranial no útero para que haja exposição da cérvix,
por meio da palpação (sabendo que é uma região de paredes mais espessas).
Neste momento, é realizada a ligadura no corpo do útero, esta deve incluir os
vasos da região como forma de evitar possíveis hemorragias, e sequencialmente, é
realizada a secção do órgão. Após avaliar a estase sanguínea, com o auxílio de
uma pinça hemostática, se coloca o coto uterino de volta à cavidade abdominal.

Vale ressaltar a importância de avaliar possíveis hemorragias na cavidade

ao término de ambas as ligaduras e transecções livres (sem pinças hemostáticas)
(FOSSUM, 2014). Feito isso, a cavidade abdominal pode ser fechada, na seguinte
ordem: musculatura, tecido subcutâneo e pele. A primeira sutura pode ser do tipo
simples interrompida, sendo esta com fio do tipo absorvível (categute, entre outros)
ou do tipo simples contínua se optar por utilização de fio não absorvível. A segunda
e terceira suturas (subcutâneo e pele) devem ser de aproximação, usando a
técnica simples contínua se for fio absorvível, ou a técnica simples separada se o
fio utilizado for não absorvível (polipropileno ou náilon monofilamentar).

6. COMPLICAÇÕES
 Uma boa técnica cirúrgica pode evitar a maioria das complicações pós
cirúrgica, através de uma manipulação cuidadosa dos tecidos, uma boa
hemostasia, um bom protocolo anestésico, e uma boa técnica assépticas. Uma das
causa mais frequente de hemorragia esta associado à uma ligadura feita de forma
inapropriada, sendo os locais mais frequentes de ocorrer é a partir dos pedículos
ovarianos, vasos uterinos ou paredes uterinas. Em cães de grande porte a
hemorragia é uma das principais complicações que podem ocorrer. Outro fator que
pode predispor a uma hemorragia seria a realização da cirurgia no período de
estro(FOSSUM, 2014; OLIVEIRA, 2013).

Quando ocorre uma má exposição do polo caudal ou de forma inadequada

pode acontecer de ocorrer a ligadura do ureter ou mesmo um trauma neste, na
tentativa de ligar um ovário caído ou hemorrágico. Caso a bexiga esteja distendida
e o trígono e a junção ureterovesical estiverem deslocados cranialmente, o ureter
pode ser erroneamente ligado. Essa ligadura do ureter pode levar a uma
hidronefrose e hidroureter que necessite de uma uresteronefrectomia. Síndrome do
ovário remanescente também pode ocorrer quando resto de tecido ovariano
permanece na cavidade abdominal, e o animal volta a entrar em estro (FOSSUM,
2014).

Podem ainda ocorrer tratos fistulosos e granulomas podem ocorrer quando

se utiliza material de sutura não absorvível multifilamentado de ligas duras, essas
fistulas geralmente se localizam no flanco, ou ao longo da coxa medial ou da região
inguinal. Liberam exsudato sanguinolenteo ou mucopurulento, que podem ser
reduzidos com o uso de antibioticoterapia, mas em caso se interrompida ele
retorna. O tratamento consiste na remoção do material do local, sempre com
bastante cuidado pois pode haver aderência com a veia cava e outras estruturas
(FOSSUM, 2014; HOWE, 2006).

Em cerca de 5% das Ovariohisterectomia, ocorre incontinência urinária

principalmente em cadelas idosas. Essa porcentagem pode aumentar em até 13%
em fêmeas castradas antes dos três meses de idade. A incontinência urinária
incluem-se baixos níveis de estrogênio (HOWE, 2006).
 Podem ainda ocorrer porem raro, persistência de genitália infantil,
hipotermia, hipoglicemia, auto trauma, edema de incisão, seroma, infecção, atraso
na reparação, deiscência, trauma ao intestino ou baço, entre outros (FOSSUM,
2014; HOWE, 2006; OLIVEIRA, 2013).

7. PÓS OPERATÓRIO
Após o procedimento cirúrgico os animais devem ser internados e
acompanhados durante um período de 48 horas, a fim de monitorar a dor,
hemorragias e infeções. Os opioides são os principais analgésicos empregados no
pós-operatórios. A incisão deve ser verificada ao menos duas vezes ao dia em
busca de sinais de inflamação, tais como por exemplo: rubor, inchaço e/
exsudação. O animal deve ser mantido em ambiente calmo, seguro, de preferência
escuro e de espaço limitado, para que este não se machuque. Alimentos só devem
ser oferecidos após total recuperação deste, que pode variar dependendo do
protocolo anestésico utilizado, mas costuma se dar entre 6 à 12 horas após o
procedimento. Caso não ocorra vômito, a água pode ser oferecida após 4 ou 6
horas depois a castração. O animal deve ter suas atividades limitadas, para evitar
deiscência dos pontos, até que a sutura possa ser removida, que ocorre entorno de
14 dias(FOSSUM, 2014; OLIVEIRA, 2013).

Animais que apresentam alguma patologia, ou anormalidade devem ser

monitorados e tratados continuamente no período pós-operatório com maior
cuidado. A antibioticoterapia pós-operatória deve ser realizada em pacientes que
apresentavam infecções pré-operatórias, ou que tiveram alguma falha na assepsia
no decorrer do procedimento. O animal deve utilizar colar elizabetano, roupinhas
cirúrgicas, bandagens e curativos para conseguir preservar os locais da cirurgia e
evitar o auto traumatismo (OLIVEIRA, 2013).

8. CONCLUSÃO

A técnica da Ovariohisterectomia é bastante comum na rotina de pequenos

animais, por ser um procedimento cirúrgico simples de ser realizado e aplicado
como prevenção de inúmeras doenças. Novas técnicas minimamente invasivas
estão sendo inseridas e pesquisadas, visando uma melhor cicatrização, menos
risco de infecção e qualidade de vida do animal. Quando realizada por profissionais
capacitados, e treinados é bastante segura e eficiente.

REFERÊNCIAS

DYCE, K.M.; SACK, W.O.; WENSING, C.J.G. Tratado de Anatomia Veterinária.

4ª edição. Rio de Janeiro - RJ. Elsevier Editora Ltda. 2010. 856p.

FEITOSA, F. L. F. Semiologia Veterinária. 3ª ed. Ed. Roca, São Paulo, 2014.

FOSSUM, T. W. Cirurgia de pequenos animais. 4.ed. Rio de Janeiro: Elsevier,

2014.

GETTY, R. Anatomia dos Animais Domésticos. Rio de Janeiro-RJ. 5ª edição. G.

Koogan. 1986. Volumes I e II. 2000p.

GRIMM, K. A.; LAMONT, L. A.; TRANQUILLI, W. J.; GREENE, S. A.;

ROBERTSON, S. A. Lumb & Jones Anestesiologia e Analgesia em Veterinária.
5 edição. Rio de Janeiro: Roca, 2017.

HOWE, M.L. Surgical methods of contraception and sterilization. Theriogenology.

v. 66, n.3. 2006. p. 500-509.

KÖNIG, H.E.; LIEBICH, H.G. Anatomia dos animais domésticos: Texto e atlas
colorido. 4ª edição. Porto Alegre - RS. Editora Artmed. 2016. 788p.

OLIVEIRA, A. L. A. Técnicas Cirúrgicas de Pequenos Animais. 1º edição. Rio de

Janeiro: Elsevier, 2013.