TABELA DE PREÇOS – PLANOS ACIPA – MAIO 2019

FAIXAS PLANO LOCAL - 2137 PLANO REGIONAL – 1302

ETARIAS ENFERMARIA APARTAMENTO ENFERMARIA APARTAMENTO
00 – 18 R$ 102,66 R$ 143,66 R$ 125,99 R$ 176,45
19 – 23 R$ 123,14 R$ 172,39 R$ 151,21 R$ 211,71
24 – 28 R$ 147,77 R$ 206,86 R$ 181,46 R$ 254,06
29 – 33 R$ 169,94 R$ 237,89 R$ 208,72 R$ 292,17
34 – 38 R$ 195,44 R$ 273,59 R$ 240,02 R$ 335,96
39 – 43 R$ 227,30 R$ 318,21 R$ 279,09 R$ 390,74
44 – 48 R$ 284,11 R$ 397,76 R$ 348,87 R$ 488,47
49 – 53 R$ 355,17 R$ 497,04 R$ 436,10 R$ 610,61
54 – 58 R$ 461,71 R$ 646,42 R$ 566,95 R$ 793,84
59 ou + R$ 600,24 R$ 840,33 R$ 737,03 R$ 1.031,94
OUTRAS LOCALIDADES FORA DO SUL DE MINAS
XX
SOMENTE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA SOMENTE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Coparticipação
Franquia Plano Local Franquia Plano Regional
Consultas eletivas R$ 50,09 Consultas eletivas R$ 50,09
Internação Enfermaria R$ 170,25 Internação Enfermaria R$ 156,50
50% da Tabela Médica Internação Apartamento R$ 340,50 Internação Apartamento R$ 313,99
Exames Especiais R$ 169,59 Exames Especiais R$ 153,14
Taxa de adesão R$ 25,00 Taxa de adesão R$ 25,00

CARÊNCIAS:
180 DIAS - EXAMES ESPECIAS, CIRURGIAS E DEMAIS PROCEDIMENTOS
300 DIAS - PARTO
CONSULTAS E EXAMES SIMPLES – SEM CARÊNCIAS

DOCUMENTOS TITULAR / DEPENDENTE / CÓPIA

Titular: RG, CPF, Cartão Nacional do SUS, GFIP para funcionário, Contrato Social para proprietários
Filhos (as): RG ou Certidão de nascimento e Cartão Nacional do SUS
Cônjuge RG, CPF, Certidão de Casamento ou termo de união estável e Cartão Nacional do Sus