FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL

Identificação Pessoal:
Nome:_________________________________________________________________ Data Nasc:______/______/_____
Endereço:____________________________Cidade:________________Tel:___________________Cel:________________
E-mail:_____________________________________________________Profissão:________________________________
Estado civil:_________________________________________________Indicação:________________________________

ANAMNESE
Queixa Principal:_____________________________________________________________________________________
Já fez algum tratamento estético: ( ) sim ( ) não Quais: ___________________________________________
Teve resultado:______________________________________________________________________________________

Avaliação Clínica
HSA ( ) Diabetes ( ) Neoplasia ( )
Problema hormonal? Qual?____________________________________________________________________________
Alergia ( ) ________________________________________Implante Metálico ( ) sim ( ) não
Marca Passo ( ) sim ( ) não Bioplastia ( ) sim ( ) não
Lente de Contato ( ) sim ( ) não Neoplasia ( ) sim ( ) não Qual?_____________
Alergia: __________________________________________ Cirurgia ( ) sim ( ) não Qual?_____________
Dmenarca_____/_____/_____ D.U.M _____/_____/_____ Está grávida ( ) sim ( ) não
Quantos Filhos_____________ Medicamentos em uso: ( ) sim ( ) não Quais?___________________________

Hábitos
Atividade física: ( ) sim ( ) não Qual?__________________________________________________________________
Toma quantos copos de água por dia?____________________ ( ) Satisfatório ( ) Insatisfatório
Etilista ( ) sim ( ) não Tabagista ( ) sim ( ) não Refrigerante ( ) pouco ( ) moderado ( ) muito
Sono tranquilo ( ) sim ( ) não Quantas horas + ou - _______________________________________________________
Regularidade Intestinal ( ) sim ( ) não
Psicológico ( ) depressão ( ) ansiedade ( ) estressado ( ) ansioso ( ) outros Qual?__________________________
Faz dieta ( ) sim ( ) não Qual? _____________________________________________________________________
Cosmético em uso ( ) sim ( ) não Qual? _____________________________________________________________

Análise da Pele
Biotipo Cutâneo:
Acne grau ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV
Oleosa ( ) Mista ( )
Seca ( ) Sensível ( )
Fototipo Cutâneo:
Tabela Fitzpatrick: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( )V ( )VI

Lesões Elementares:
( )Cicatriz: ( )atrófica ( ) Hipertrófica ( ) Quelóide
( )Comedões abertos ( )Comedões fechados ( ) Millium ( ) Nódulos
( )Pápulas ( )Pústulas ( ) Nevo melanocítico ( ) Efélides
( )Cistos ( )Nero vascular ( ) Melasma ( )Profundo ( )Superficial
( )Rosácea ( ) Telangiectasia
( )Rugas: ( ) Estáticas ( ) Dinâmicas ( ) Nasogeniano
( )Palpebrais ( ) Peribucais ( ) Frontais ( )Glabelares
Expectativa quanto ao tratamento:
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Tratamento proposto:
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Objetivo do tratamento:
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Indicação para Manutenção

Manhã Noite Cuidado Especiais

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Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Eu, ______________________________ declaro e que as informações prestadas acima são expressão da verdade,
assumindo a responsabilidade acerca de dados falsos ou declarações enganosas, isentando o (a) terapeuta de quaisquer
indenizações ou outros meios judiciais provenientes de prejuízos causados pela referida declaração.

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FISIOTERAPEUTA / ESTETICISTA CLIENTE

Natal, _________de _______________de _______