Tratamento cirúrgico das moléstias da tireoide

No começo do século XX, houve premiação para uma nova técnica cirúrgica da tireoide por
promover menor mortalidade. É evidente que anteriormente se tratava de uma cirurgia de elevada
mortalidade

Embriologia:

 1ª estrutura endócrina: 3ª semana

 7ª semana: posição pré-traqueal
 9ª semana: síntese de Tireoglobulina
 Único órgão que utiliza iodo (11ª semana)
 14ª semana: organização folicular e acumulo de coloide
 2º trimestre: hormônios no soro fetal

Tireoglobulina principal substrato proteico dos hormônios tireoidianos, produzido estritamente pelo
tireocito: célula folicular.
Isso é importante pois é nessa proteína que irá se incorporar as iodos tirosinas, portanto se precisar
complementar o tratamento cirúrgico de um câncer de célula folicular, tem-se como única forma eficiente o
enriquecimento da molécula de iodo com radiação, ou seja, iodo terapia radioativa. Logo, só pode ser
destinado aos CA de células foliculares que produzem tireoglobulinas e captam iodo.
A indiferenciação celular está relacionada com o comportamento biológico do tumor. Logo, o grau de
diferenciação histológico é importante em CA Se formado por células bem diferenciadas implicam em
maior agressividade tumoral e maior disseminação e no caso da glândula tireoide menor incorporação de
iodo, menor atividade biológica.
Pode haver um tumor macroscópico que não responde a nenhum tratamento e ao fazer uma cintilografia
após uma carga de iodo terapia para fazer uma varredura em todo corpo do paciente e se torna evidente a
ausência de captação que significa: não há célula ou essa célula não capta por sem bem diferenciada.
Quente ou frio relacionado ao rádio traçador, marcador nuclear da cintilografia.

Biossíntese hormonal:
  Transporte de iodo: co-transporador Na/I (symporter NIS)
 Organificação do I: iodotirosinas
 Acoplamento: TGB
 Endocitose do coloide: secreção hormonal
OBS: todas as etapas são estimuladas pelo TSH
É a única glândula e célula do corpo que depende do iodo para o seu funcionamento.
A glândula tem uma biossíntese hormonal que envolve 4 etapas estimuladas pelo TSH:
3 primeiras etapas são oxidativas e envolvem gasto energético e a última etapa sem gasto energético:
1. Transporte de iodo por uma proteína cotransportadora que associa iodo com sódio presente na
superfície celular do tireoicito para incorporar o iodo.
*Ausência dessa proteina congênita por um defeito bioquímico e genético defeito no gene  sem
produção da proteina  há uma patologia por disormonogenico congênito = hipotireoidismo congênito por
não haver a incorporação de iodo para o meio intracelular (sem produção hormonal).
2. Incorporação da molécula de iodo com a tireosina = formação iodotirosinas
3. Acoplamento das iodotirosinas pela enzima tireoperoxidase de acordo com moléculas de
diiodotirosina ou monoiodotirosina que dependerá da demanda metabólica, formando T3 e T4.
4. Liberação dos hormônios para circulação sanguínea.
No tratamento do CA de tireoide, sabe-se que deve realizar a iodo terapia, ressecção tumoral e ainda
interrupção proliferação celular dos tireocitos por meio do bloqueio do TSH para exterminar as células
malignas e até benignas da tireoide.

Mecanismo de ação:

 Papel critico na diferenciação, crescimento e metabolismo celular

 Regulação do metabolismo dos lipídeos, carboidratos e proteínas
 Efetios na contratilidade e frequência cardíaca
 Desenvolvimento estrutural do cérebro
 Termogênese
 Desenvolvimento do esqueleto
 Regulação do IGF- e outros
Hormônio tireoide principal diferenciador celular do corpo intrínseco à vida.
No período fetal, já ocorre produção desse hormônio para acelerar a maturação e diferenciação das
células.
A glândula tireoide tem relação intima com os fatores de crescimento do corpo, inclusive os estrógenos,
por isso é comum nódulos de tireoide nas mulheres. Logo, a glândula tem muita interferência por esse
hormônio feminino (estrógeno).

Bocio: aumento de volume da tireoide, de natureza local ou difusa

(2x).
De forma ampla pela OMS caracteriza como todo ou qualquer aumento da tireoide.
Epidemiologia dos bócios

 4% a 7% população adulta – nódulos

 30% a 50% da população adulta ao US
 4 mulheres: 1 homem
 5% dos nódulos palpáveis são câncer
 Área endêmica: 10% da população (locais montanhosos)
 10% hiperfuncionantes

Classificação Clínica de bócio:

 Nodular : uninodular/ multinodular ou difuso

 Tóxico ou atóxico funcionamento da tireoide: sinais de hipermetabolismo ou hipometabolism
Bócios atóxicos : hipometabolismo

 Uninodular atóxico ou simples – esporádico

 Multinodular atóxico – endêmico
 Difuso atóxico – Hashimoto, fisiológico e disormonogenico
Bócios tóxicos : hipermetabolismo

 Uninodular toxico – Plummer

 Multinodular toxico – Plummer
 Difuso toxico – Graves
OBS.: Bócio coloide: utiliza-se esse termo de forma restrita hiperplasia relacionado com o aumento do
volume glandular, não é neoplasia verdadeira.

PROVA: Qual a principal manifestação clínica de um tumor de tireoide? Ele se manifesta em 70 %

dos casos:

 nódulo único tireoidiano

 frio ou atóxico relacionada com queixas clinicas da paciente. Mas, ao submeter a cintilografia,
essa área cancerígena se apresenta no estudo fisiológico de captação de iodo como uma área
menos captante com caracteristica desfuncionalizante da glândula
Paciente com clínica de único nódulo teireoideano, em mais de 50% dos casos, no estudo morfológico por
USG ( maior sensibilidade a órgãos superficiais que RNM): pode ser visível ser apenas um nódulo
dominante e maior com presença de multinodulos simultaneamente. Além disso, é visível que um desses
nódulos é verdadeiramente encapsulado.
No exame de sangue pode-se ter TSH suprimido e T3 3 T4 no limite da normalidade = hipertireoidismo
subclinico e com cintilografia há área hiperfuncionante = toxico. Logo, um bócio clinicamente uninodular
atóxico, após os exames passou a ser multinodular toxico associado a discreto hipertireoidismo (pré-
plummer).
Na ressecção da glândula: na mesma glândula pode ser visível uma neoplasia verdadeira (encapsulado
composto por proliferação de células novas com figuras de mitose e aneuploidia) associado a presença de
um infiltrado monomorfonuclearlinfocitario no parênquima restante, ainda associado com áreas de
hiperplasia (bócio coloide) e ainda uma tireoideopatia autoimune APRESENTAÇÃO DE VÁRIOS TIPOS
DE DOENÇAS NA MESMA GLANDULA.
*20% dos CA papiliferos possuem multicentricidade.
*CA por nódulo hiperfuncionante por Tireotoxicidade: RARO
* Quando a tireotoxicidade ocorre em quase todas as células tireoidianas, ou seja, há Anticorpos
específicos (antitrab) que compete com o receptor TSH na tireoide, o que propicia a liberação de RNA
mensageiro, fazendo a célula hiperfuncionar = Bócio difuso toxico ou doença de Graves.
OBS.: o anti-trab: é importante para diferenciar a doença de Graves verdadeiro do falso (pode ser a
instalação da tireoidite de Hashimoto que as formas iniciais pela degradação dos folículos e liberação dos
hormônios – é associado com um discreto hipertireoidismo = RASH GRAVES que tem anti-trab negativo)
*Um ou mais de um nódulo focalmente hiperfuncionante que pode ser tumor ou neoplasia verdadeira ou
até adenoma folicular com função de hipercaptação, ou seja, há maior captação de iodo do que o tecido
adjacente = Adenoma clássico/tóxico de Plummer é uma única neoplasia hiperfuncionante,
verdadeiramente encapsulado (tecido adjacente fica frio ou subestimulado e o nódulo tumoral quente).
Pode ser mais de um tumor ou até por focos hiperplásicos.

Características clinicas:

 História clinica familiar

 Aumento glandular (nodular ou difuso)
 Sinais e sintomas compressivos
 Associação com hipertireoidismo
 Sinais e sintomas de disfunção glandular
 Nódulos acima de 3 a 4 cm já ocorre sintomas compressivos (maior
sintomas em jovens por terem o colágeno denso, já o idoso possui
colágeno mais complacente e acomoda melhor as estruturas
comprimidas) distensão musculo do pescoço, desvio traqueia e
esôfago.
*Carcinoma pouco diferenciado em jovens é uma forma bem agressiva de tumor e de crescimento rápido.

EXAMES: com suspeita clinica está autorizado a maior investigação  indicio clínico de aumento
glandular = bocio é a principal indicação para realização de US cervical.
Dosagens hormonais: em glândulas que tem uma patologia associada com desarranjo hormonal.

 TSH
 T4 livre e T3 total
 Anti-TPO
 Anti-TGB
 Anti-TRAB (receptor TSH)
 Tireoglobulina
 Calcitonina
Teste de triagem: obrigatório após os 50 anos.
*Pela ATA, não se pede de rotina: calcitonina para triar precocemente um carcinoma medular da tireoide,
ou seja, CA de célula parafolicular
*Relembrando: célula parafolicular/ células C advém do respingo da crista neural que entra e fica nos
órgãos paravertebrais e adentram o tecido tireoidiano juntamente com o vasos.
Células C: produção de calcitonina: originam CA medular – não produz tireoglobulina  não funciona
iodo radioativo. Não tem custo efetividade triar um tumor precoce de Ca medular pela dosagem de
calcitonina, não pede de princípio, pois é bem raro, logo pede em situações especificas com relação
familiar, punção com célula diferente e duvida diagnostica.
Para fixar, CA de células foliculares: funciona com iodo radiotativo por produzir tireoglobulina
Raio X simples/ contrastado

 Pode ter desvio de traqueia e esôfago

 Pode indicar cirurgia por ele estar sintomático como desconforto
respiratório
 Pode ter sintomas digestivos como engasgos e dificuldade de
deglutição

US cervical

(nódulo hipoecogenico)
US cervical: exame ideal para morfologia da tireoide

 Nódulo hipoecogenico: característica bem prevalente nas neoplasias malignas.  ecogenicidade é

bem distinta do tecido adjacente, sendo bem delimitado. Se associar ao doppler a vascularização é
bem contida dentro do ambiente capsular do nódulo = moderada a alta suspeita para neoplasia
verdadeira
 Associado com Transdutor com citoaspirador: padrão ouro para estudo da morfologia macroscopia
e microscopia, sendo um exame citológico da tireoide pela varredura celular por punção.
Clínica + exames de sangue + USG + punção = já direciona bem as condutas (95% dos casos),
inclusive clinicamente e cirurgicamente.

Diagnostico: PAAF/US
GUIDELINE ATA para indicar punção

Guideline ATA: indicação da punção aspirativa que se da por características visíveis no US

Hoje é possível diagnósticos em nódulos menores que 1 cm pela alta definição do USG que permite o
agulhamento preciso a milímetros. Contudo, o CA de tireoide na maioria das vezes são de baixa
agressividade, logo pode-se esperar um maior tamanho para indicar punção em nódulos suspeitos (1 cm).
Se a suspeita é baixa, indica-se punção em nódulos maiores que 2 cm. Se for cistos tireoidiano de parede
fina, conteúdo anecoico e sem composto solido (não é cisto complexo) nem se indica punção, somente em
casos de que se tem como objetivo esvaziar o cisto e aplicar etanol (etanolização como forma de
tratamento esclerozante para colabar o cisto, é pouco utilizado)

Cintolografia de tireoide
Exame funcional – exame fisiológico: a tireoide normalmente capta, mas
quando há sinal de hipocaptancia/ desfuncionalizante, pode ser tumor.
Antigamente: Nódulo único frio era a principal indicação de cirurgia de
tireoide. Com os exames morfológicos, isso mudou.
Objetivo: indicada hoje em casos de supressão de TSH,
hipertireoidismo (não se usa mais de forma rotineira) ou em casos de
alargamento do mediastino em assintomático e na tomo visualizou nódulo bem delimitado de 3 cm
deslocando vasos laminares atrás do esterno no mediastino anterior = bócio intratorácico em
crescimento de forma de ampulheta (sem como fazer punção) - por um erro embriológico e pode formar
um bócio ectópico. Pode ter nódulos com formas mistas.
Em caso de nódulo quente com restante do tecido hipofuncionante/hipocaptante e suprimido, há
autonomismo focal na região noduar. Se há anticorpos negativos, sem doença autoimune + esse nódulo
composto por células benignas = tratamento com hemitireoidectomia que trata tumor (adenoma) e o
hipertireoidismo.
Se invés do nódulo quente, temos glândulas difusamente hipercaptante, tem antitrab positivo e na punção
tem carcinoma papilifero ou adenoma = tratamento tireoidectomia total por ser doença difusa glandular
Logo a cintilografia é um exame complementar.
PETSCAN exame que concilia exame funcional com a morfologia: cintilografia do corpo inteiro com
tomografia /RNM.
Tem como objetivo de localizar no corpo toda e qualquer parte com hipermetabolismo celular células
malignas usa o traçador/marcador glicose.
Linfacintilografia: traçar o linfonodo sentinela para ver o transito linfático a partir de um tumor para ver qual
os primeiros linfonodos vão receber linfa de determinada região anatômica. Primeiro, deve analisar
linfonodos que serão drenados por um tumor que realiza disseminação linfática e o tumor primário deve
estar em uma região que permite minfiltrar o marcador como mama, pênis, pele, lábio. Vê altura que se
tem o linfonodo mais quente, rastreado no intraoperatorio por gama prob e faz o estudo em vivo pela
cintilografia e após ex-vivo no intraoperatorio para retirar o linfonodo quente.

Videolaringoscopia
Visualização das cordas vocais :
Paciente sem alteração de voz e que será operado da tireoide, espera-
se na endoscopia sem fonação e respiração espontânea: cordas vocais
aertas, simétricas e arqueadas e tensão semelhante e isometria. Na
fonação: cordas vocais se encontrem coaptadas com precisão.
Se paciente com tumor com desvio de estruturas e ainda rouco: se
visualiza uma corda vocal paralisada em região paramediana e mais
arciforme com tônus mais frouxo, houve a desnervação da laringe.
Logo, houve extravasamento do tumor em relação a capsula tireoidiana
que infiltrou no nervo laríngeo recorrente, levando a paralisia dessa corda vocal. Isso pode ocorrer
também por iatrogenia, por isso é importante a visualização antes da cirurgia de tireoidectomia, na qual
pode-se lesar o nervo.
Se houver lesão nos dois nervos, pode haver paralisia bilateral que pode haver uma incompetência glótica
e consequente insuficiência respiratória.

Tomografia:
Indica caminho mais fácil para realizar uma traqueostomia, por exemplo. Em caso de tumor anaplasicio
mais difícil para evitar lesar vasos.
Em casos de bócio mergulhante: bócio projeta ao tórax, a mesma circulação do pescoço é a mesma
nutrição do bócio que são as tireoidianas superior e inferior.
A tireoide pode ter crescido em forma de ampulheta, pois o estreito superior do tórax é inexpansivo.
Problema é quando há grande bócio intratorácico apartado, sem comunicação não tem como puxar nem
descolar ele, dai deve fazer esternotomia para evitar lesar vaso torácico.

TRATAMENTO:
Tratamento clinico

 Terapia supressiva com L-tiroxina: Suprimir o TSH  para o TSH não estimular o crescimento do
tumor ate ter viabilidade para operar. Em desuso como tratamento exclusivo. Uso em caso de
gestantes para operar após o parto.
 Reposição hormonal em glândula disfuncionante
 Terapia anti-tireoidiana
 Iodoterapia radioativa
*Não há medicamento que remova o nódulo.
Tratamento cirúrgico – PROVA: QUAIS AS CLASSICAS 5 INDICAÇÕES DE TIREOIDECTOMIA?

 Suspeita de neoplasia maligna ou malignidade comprovada: pela suspeição citológica

 Compressão traqueal / esofágica
 Bócio mergulhante / intratorácico
 Tireotoxicidade
 Estética

Classificação das tireodectomias: hoje so faz as duas em negrito.

 Nodulectomia (nódulo com pouco tecido)

 Tireoidectomia parcial (mais tecido)
 Tireoidectomia subtotal bilateral: mais de 50% cada lado com istmo
 Hemi-tireoidectomia: total unilateral + istmo
 Tireoidectomia quase total – 2g de um lado
 Tereoidectomia total: remoção extracapsular todo com o tecido
Tireoidectomia – considerações anatômicas

 Nervos:
- Laringeo superior
-Laringeo inferior ou laríngeo recorrente

 Paratireoides
  Demais órgãos
Laríngeo não recorrente

 Vasos lusorios
 Divertulo de Kommerell

Cirurgia: objetivo: deixar meia porção de glândula para oferecer a chance de não precisar de reposição
hormonal, mas se apresentar sintomas complementar com o tratamento clinico de reposição hormonal.
1. Incisão arciforme de Kocher que deve ficar próxima da topografia de maior volume de glândula,
sendo abaixo da cricoide, entre a cricoide e a fúrcula.
2. Abre pele e subcutâneo
3. Descola subcutâneo para cima e para baixo – confecção retalho dermogorduroso
4. Faz uma abertura vertical (transforma incisão transversal – estética em uma dobra em uma incisão
longitudinal – funcional abre compartimento visceral pela rafemediana entre as duas jugulares
anteriores).
5. Expo a glândula e afasta músculos pretireoidianos esterno-iode e esterno-tireoide
6. Ressecção inicial com a ligadura do polo glandular superior, inicia pelo lado superior com intuito de
tomar cuidado com nervo laringeano superior, pois se lesar o laríngeo superior (nervo de menor
importância) que inerva o musculo cricotireoide que ao contrair, há o estiramento da corda vocal
(esticada e tensa) para alcançar o extremo dos timbres tanto agudo quanto grave
Também tomar cuidado com a glândula paratireoidea
 Ao começar pelo polo superior, tem condição de anteriorizar a glândula e visualizar de forma
melhor o nervo laríngeo recorrente que tem mais relação anatômica com o polo inferior e está no
sulco traqueoesofagico, assim evita-se lesá-lo por ser um nervo importante em que a lesão pode
propiciar uma insuficiência respiratória.
*Hemitireoidectomia com ressecção do istmo para evitar dificuldade de cirurgia por aderências se for
preciso reabordar. É comum essa cirurgia em casos de tumor benigno.
Nervo Laringeo recorrente vem no sulco traqueoesofagico e penetra na junção cricotraqueal
posteriormente. Do lado esquerdo, ele sai do vago e recobre a costa da aorta e do lado direito recobre o
tronco braquiocefalico, envolta da subclávia direita. Em alguns casos, pode ocorrer que no lado direito,
tenha um nervo laringeano não recorrente (raro) : sai do vago e entra direto na tireoide. Normalmente, a
não recorrência ocorre quando há uma alteração anatômica chamada de vaso ilusório ou divertículo de
kommerell: não há troncocefalico que mostra a subclávia direita: há só carótida direita e um vaso anômalo
que sai por trás da aorta e cruza esôfago indo para o braço esquerdo.
Complicações gerais: hemorragia
Complicações especificas da tireoidectomia (PROVA)

 Neuropraxias
- disfunção do nervo laríngeo inferior ou recorrente (unilateral / bilateral) mais importante
(visualiza corda vocal frouxa, se for bilateral deve realizar traqueostomia)
- disfunção do nervo laríngeo superior (não sabe se lesou muitas vezes – adquire fadiga vocal
precoce e não atinge os extremos de timbre.

 Especificas metabólicas
- hipocalemia por hipoparatireoidismo (se ressecção – paciente depende de cálcio para o resto da
vida)
- crise tireotoxica

NEOPLASIAS DA GLANDULA TIREOIDE:

Folículo tireoidiano é a unidade epitelial funcional da tireoide.
Há o estroma tireoidiano que fica entre os folículos, onde há
vasos,nervos e células C.
Essa célula folicular tireoidiana é um epitélio simples
(monocamada) que varia de acordo com seu status metabólicos: se
a célula está mais achatada – não está funcionando ou se está
cuboide - esta funcionanate.
Essas células podem conter no citoplasma corpúsculos metabólicos
(mitocôndrias, grânulos, protoaminoglicanas) que vão dar estrutura
e capacidade metabólica e ao corar fica mais eusinofilico, mais
azul essas células coradas são chamadas de células de Hartel,
desconhece-se sua funcionalidade, sabe-se que é uma célula
folicular mais hipermetabolica e quando o tumor possui mais predominacia por essas células são
chamados de tumor de hurthle ou oncociticos.

Neoplasia do epitélio folicular

 Adenoma folicular / Hurthle

 Carcinoma folicular / Hurtle – bem diferenciado
 Neoplasia folicular não invasiva papilifero-símile
 Carcinoma papilifero – bem diferenciado
 Carcinoma insular – pouco diferenciado
 Carcinoma anaplasico – pior tipo de CA, primitivo
Neoplasia com diferenciação células C

 Carcinoma medular
OBS.: tanto o carcinoma ou adenoma folicular possuem o mesmo prognostico e a mesma forma de
tratamento. Ambos são considerados tumores oncocíticos por apresentarem células de hurtle, a diferença
é que quando possui a predominância dessas células, considera-se como CARCINOMA folicular.
OBS2.: antigamente o carcinoma papilifero era subdivido em papilifero encapsulado ou focal. Mas, a partir
de 2016, não há essa classificação como carcinoma, mas sim como uma doença em conversão, ou seja
neoplasia folicular não invasiva papilifero símile por apresentar características microscópicas papiliferas
(doença em transição). Logo, não trata com ioda e sim como benigno, mas acompanha de perto como se
fosse maligno por apresentar potencial para malignidade de maior agressão.
OBS3.: O Carcinoma insular é pouco diferenciado, apresentando dúvida por apresentar características
papiliferas e foliculares simultâneas e ter padrão de comportamento inespecífico/misturado, podendo ser
um pouco mais agressivo nas formas mistas insulares.
OBS4.: O Carcinoma anaplasico é o pior câncer do corpo por ser primitivo e logo não se conhece a origem
embriológica do câncer: se é epitelial, mesenquimal, carcinomatosa ou linfoide. Tem semelhança com o
tumor primitivo do mediastino, sendo tumor intratável e com prognostico em meses.
OBS5.: há linfoma e sarcoma nas miscelancias da tireoide (não entendi).

CARCINOMA FOLICULAR/ HURTHLE E PAPILIFERO (PROVA)

Ambos tem comportamento biológico distinto.
PAPILIFERO:
 Maior predominância (70 a 80%)
 Pico terceira e quarta década
 Mais comum na mulher (4:1)
 Fatores prognósticos relacionado com o próprio tumor e com o paciente: mais agressivos nos
extremos das idades e no homem é mais grave (hormônio estrogênico feminino é protetor), grau de
diferenciação, grau de extensão, grau de disseminação do tumor estratificação em grupos de
riscos de morte a fim de realizar a melhor conduta de tratamento.
 BAIXO RISCO: tireoidectomia = cura
 MODERADO E ALTO RISCO: tireoidectomia com radio- iodo terapia.
FOLICULAR: segundo de maior predominância

Nódulo suspeito de malignidade

 Homens
 Idade <15 ou > 60 anos
 História familiar
 Nódulo >3cm, endurecido, fixo
 Crescimento rápido
 Linfoadenomegalia
 Paralisia de prega vocal (rouquidão)
 História previa de irradiação

Nódulo sugestivo de malignidade pelo US

 Linfonodos com mesma ecogenicidade

 Microcalcificação
 Hipervascularizaçao central (IR – índice de resistência > 0,7)
 Inversao das medidas
 Limites mal definidos
 Hipoecogenicidade
 Elastografia típica: capacidade de medir a compressividade/ depressividade desse nódulo
comparado com o tecido adjacente, evidenciando que o nódulo tem maior desidade e portanto
mais duro.
OBS.: extravasamento da capsula é sinal de malignidade.
OBS.: moderada suspeição: boa limitação e hipoecoico
OBS.: baixa suspeição: nódulos iso, pode ter componente liquido, solido cístico com aspecto espongiforme
(típico de bócio cisto simples)

Características principais da neoplasia: Criterios de Betehsda (classificação citológica)

 

Tumor com predileção para invasão de linfonodos: papilifero

Tumor com predileção para invasão a distância: folicular (tropismo por vasos – disseminação hematológica
e capsular – não são critérios evidenciados no estudo citológico que se é obtido pela punção aspirativa,
sendo pertinentes de critérios histológicos).
Essa classificação sugere malignidade, ou seja, aqueles bem indiferenciados: betehsda 3,4 e 5 (leve,
moderado e altamente suspeito). Mas, o que é maligno no estudo citológico é o papilífero por ter maior
sensibilidade ao ser observado estruturas papiliformes que denominam o tumor e ainda estruturas
nucleares que são núcleo em vidro fosco, inclusões citoplasmáticas (núcleo quase partido). Isso é feito por
meio da varredura de algumas células tumorais e feita analise microscópica. Logo, o papilifero tem alta
sensibilidade a microscopia por ter alterações nucleares típicas (critério de betehsda : B6).

 B1: cisto (sem células); B2: hiperplasia ou tireoidite; B3: benigno (bócio) – duvida se esta em
ambiente hiperplásico ou em ambiente neoplásico por ver coloide, célula inflamatoria;
 B3, B4 e B5 = sempre há suspeição de malignidade  não sabe afirmar se é adenoma/carcinoma
folicular porque os critérios são histológicos: invasão capsular e invasão vascular, logo o folicular
dissemina à distancia.

CIRURGIA: Tireoidectomia e faz o esvaziamento de linfonodos quando o pescoço é positivo.

*Mais importante para seguimento: US e tireoglobulina.