z Investigação e

analise de
acidentes
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METODOLOGIA ÁRVORE DE
CAUSAS “ADC”
§ HISTÓRICO:

§ Onde - França

§ Quando – Década de 70

§ Quem - INRS Institute National de

Recherche et de Sécurité

§ Porque? – Estagnação da redução da taxa

freqüência de acidentes de trabalho, que vinha
ocorrendo nos últimos 20 anos
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MÉTODO ADC Árvore de
Causas

§ Em princípio o
método ADC não se
resume a um
questionário, mas
define um processo de
investigação preciso.
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DIAGRAMA DE CAUSA E
EFEITO
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z
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Máquina: É quando um
componente do sistema
(equipamento) não trabalha nos
padrões especificados, ausência
de proteções de máquinas.

Mão-de-obra: É quando existe um

método mas não é seguido (por
falta de capacidade ou
envolvimento).Treinamento, não
utilização de EPI

Método: É a ausência/deficiência
de padrões para o processo
(instrução de trabalho, APR,
procedimentos, etc).
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Matéria-Prima: É todo material

agregado ao processo que
podemos detectar como não-
conforme.EPI´S não conformes

Meio ambiente – relacionado a

condições ambientais tais como
agentes físicos, químicos,
biológicos, arranjo físico,
iluminamento, pisos etc..

Medição – relacionada a
freqüência de atividades,
calibração de instrumentos,
inspeções de segurança
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Investigação de
acidentes
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Olha o perigo gente
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Viva a segurança do trabalho
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MÉTODO ADC
Árvore de Causas

§ A investigação consiste em
montar um quadro de antecedentes a partir do acidente.
Os antecedentes são de dois tipos:

§ Antecedentes-estado: Como está a situação de trabalho,

tais como ausência de proteção sobre uma máquina em
sua fabricação, um ambiente continuamente quente ou
barulhento, uma postura de trabalho penosa etc.

§ Acidentes-variações: são as condições não habituais ou

modificações que sobrevêm durante o desenvolvimento
do trabalho, como uma modificação em seu desenrolar,
um incidente técnico, etc.
O acidente só pode ser explicado se houver ao menos
um elemento da situação habitual que tenha sido
modificado.
Não é possível que ocorra um acidente considerando-
se apenas fatos permanentes. O encadeamento da
variações traduz a dinâmica do acidente.

A empresa deve ser considerada um grupamento de

indivíduos que cooperam para uma realização
econômica comum. Constituindo um sistema, isto é, um
conjunto de partes interdependentes, articuladas em
função de um fim.
METODOLOGIA ÁRVORE DE CAUSAS
“ADC”
OS COMPONENTES DA ATIVIDADE
SÃO:

INDIVÍDUO (I) -Aspectos físicos e

psicológicos

TAREFA (T) -Ações executadas pelo

indivíduo

MEIO DE TRABALHO (MT) -Ambiente

 Os quatro componentes que formam a atividade são:
1) O indivíduo (I) designa a pessoa física e
psicológica trabalhando em seu meio profissional
e trazendo consigo o efeito de fatores como trazer
problemas pessoais para o trabalho.

No caso de indivíduo as variações mais comuns são:

Modificações psicológicas: preocupação,
descontentamento, etc.
Modificações fisiológicas: fadiga, embriaguez, sono,
condição etc.
Formação: sem treinamento, treinamento deficiente,
pouca experiência, etc.
Ambiente moral: clima social no local de trabalho.
2) A tarefa (T) designa de maneira geral as ações do
indivíduo que participa da produção parcial ou total
de um bem ou de um serviço, como por exemplo:
chegar ao ambiente de trabalho, preparar o
trabalho, etc.

No caso de tarefa as variações mais comuns são:

Do modo operacional: tarefa não habitual, rara,
imprevista, modificação em tarefa habitual, precipitação
ou ritmo de trabalho fora do normal, neutralização ou
perturbação da máquina ou produto, antecipação de uma
manobra, interpretação errônea na execução da tarefa,
postura não prevista para efetuar uma operação, etc.
Utilização da máquina ou ferramenta: emprego anormal
de uma máquina, utilização ou não de ferramenta ou
acessório previsto, emprego de instrumento adaptado,
uso de ferramenta em mau estado, etc.
Equipamento de proteção: equipamento com defeito,
impróprio, inabitual, falta de uso de EPI, etc.
3) O material (M) compreende todos os meios técnicos,
a matéria-prima e os produtos colocados à
disposição do indivíduo para executar sua tarefa,
como por exemplo: um caminhão, uma peça a usinar,
um produto a utilizar, etc.

No caso de material as variações mais comuns são:

Matéria prima: modificação em sua características
(peso, dimensão, temperatura), mudança no ritmo de
alimentação de material.
Máquinas e meio de produção: mal funcionamento,
pane, de uma máquina, nova instalação, falta de
manutenção, falta de dispositivo de proteção, etc.
Energia: variação, interrupção, variação brusca ou não
controlada, etc.
4) O meio de trabalho (MT) designa o quadro de
trabalho e o ambiente físico e social no qual o
indivíduo executa sua tarefa.

No caso de meio de trabalho as variações mais

comuns são:
Ambiente físico de trabalho: iluminação, nível de
ruído, temperatura, umidade, aerodispersóides, etc.
 A coleta de dados deve ser efetuada imediatamente após a
ocorrência do acidente seguindo-se o critério:
1) O mais breve possível, logo após a ocorrência, quando as
pessoas envolvidas não se autocensuram e desabafam
informações mais concretas e sem pressão;
2) No próprio local onde aconteceu o acidente, pois as
evidências importantes ainda estão no mesmo lugar. Deve-se,
porém evitar situações constrangedoras;
3) Reunir pessoas importantes como testemunhas, como por
exemplo técnicos especializados conhecedores do assunto
(máquinas, operações, profissões, etc) que possam fornecer
o máximo de dados elucidativos;
4) Registrar e preservar todas as informações possíveis para
futuras consultas.
Deve-se coletar somente os fatos concretos e objetivos,
evitando-se interpretações e julgamentos de valores ou
conclusões precipitadas.
 METODOLOGIA ÁRVORE DE
CAUSAS “ADC”

GRUPO DE TRABALHO
Ø O acidentado

Ø Testemunhas

Ø CIPA

Ø SESMT

Ø Supervisor

Ø Manutenção

Ø Projeto

Ø Psicologia
 METODOLOGIA ÁRVORE DE
CAUSAS “ADC”

A elaboração tem início na lesão. A

partir dela procura-se os fatos que
levaram a ocorrência do acidente,
voltando-se o mais atrás possível.
O objetivo é descobrir o
encadeamento das causas que o
provocaram.
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Um pouco de conhecimento