ISSN: 1981-8963 DOI: 10.5205/reuol.9681-89824-1-ED.

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Gomes ATL, Silva MF, Morais SHM de et al. Erro humano e cultura de segurança à luz da...

ARTIGO ANÁLISE REFLEXIVA

ERRO HUMANO E CULTURA DE SEGURANÇA À LUZ DA TEORIA “QUEIJO
SUÍÇO”: ANÁLISE REFLEXIVA
HUMAN ERROR AND SAFETY CULTURE IN APPROACH OF THE "SWISS CHEESE'S" THEORY: A
REFLECTIVE ANALYSIS
ERROR HUMANO Y LA CULTURA DE LA SEGURIDAD A LA LUZ DE LA TEORÍA "QUESO SUIZO": UN
ANÁLISIS REFLEXIVO
Andréa Tayse de Lima Gomes1, Micheline da Fonseca Silva2, Soraya Helena Medeiros de Morais3, Flávia
Barreto Tavares Chiavone4, Soraya Maria de Medeiros5, Viviane Euzébia Pereira Santos6
RESUMO
Objetivo: apresentar um ensaio teórico à luz da Teoria “Queijo suíço”. Método: estudo descritivo, tipo
ensaio teórico reflexivo, elaborado à luz da Teoria do “Queijo suíço”, proposta por James Reason.
Resultados: 1) A Teoria do “Queijo suíço” demonstra o quanto o rompimento das defesas por uma trajetória
de falhas pode conduzir ao erro; 2) A segurança do paciente à luz da Teoria do “Queijo suíço”: a atuação
sobre as condições que o ser humano trabalha produz defesas no sistema, diminuindo os erros; e, 3) A
emergência de um novo paradigma: cultura de segurança, cultura de notificação, justiça e imparcialidade,
flexibilidade e aprendizagem compõem a cultura de segurança. Conclusão: o sistema de saúde encontra-se
em crise paradigmática no que concerne a segurança do paciente, portanto, é relevante a transição do
paradigma punitivo para outro voltado à educação dos profissionais. Descritores: Segurança do Paciente;
Sistemas de Saúde; Cultura; Pessoal de Saúde.
ABSTRACT
Objective: to present a theoretical essay about the "Swiss cheese's" Theory. Method: a descriptive study,
reflective theoretical essay type, drawn from the Theory of "Swiss cheese", proposed by James Reason.
Results: 1) The theory of the "Swiss cheese" shows how the disruption of the defenses by a history of failure
can lead to error; 2) Patient safety in light of the Theory of "Swiss cheese": the work on the conditions that
the human being works produces defenses in the system, reducing errors; and, 3) The emergence of a new
paradigm: security culture, notification culture, justice and fairness, flexibility and learning make the culture
of safety. Conclusion: the health system is in paradigmatic crisis with respect to patient safety. So, it is
important to transition from punitive paradigm to another aimed at education professionals. Descriptors:
Patient Safety; Health Systems; Culture; Health Personnel.
RESUMEN
Objetivo: presentar un ensayo teórico acerca de la teoría "Queso suizo". Método: este es un estudio
descriptivo y reflexivo, del tipo de ensayo teórico, elaborado a la Teoría del "Queso suizo", propuesto por
James Reason. Resultados: 1) La teoría del "queso suizo" muestra cómo la alteración de las defensas por una
historia de fracaso puede conducir a error; 2) La seguridad del paciente a la luz de la teoría del "Queso suizo"
- el trabajo en las condiciones que el ser humano funciona produce defensas en el sistema, reduciendo los
errores; y, 3) La emergencia de un nuevo paradigma: la cultura de seguridad, la cultura de notificación, la
justicia y la equidad, la flexibilidad y el aprendizaje constituyen la cultura de seguridad. Conclusión: el
sistema de salud está en crisis paradigmática con respecto a la seguridad de los pacientes, por lo que es
importante para la transición de paradigma punitivo a otro dirigido a profesionales de la educación.
Descriptores: Seguridad del Paciente; Sistemas de Salud; Cultura; Personal de Salud.
1
Enfermeira, Mestranda, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem/PGENF, Universidade Federal do Rio Grande do Norte/UFRN. Natal
(RN), Brasil. E-mail: andrea.tlgomes@gmail.com; 2Enfermeira, Mestranda, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem/PGENF,
Universidade Federal do Rio Grande do Norte/UFRN. Natal (RN), Brasil. E-mail: michelinefonseca@yahoo.com.br; 3Discente, Graduação
em Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Norte/UFRN. Natal (RN), Brasil. Natal, Rio Grande do Norte (RN), Brasil. E-mail:
soraya.rn@hotmail.com; 4Discente, Graduação em Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Norte/UFRN. Natal (RN), Brasil.
E-mail: flavia_tavares@hotmail.com; 5Enfermeira, Professora Doutora, Graduação e Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem/PPGENF, Universidade Federal do Rio Grande do Norte/UFRN. Natal (RN), Brasil. E-mail: sorayamaria_ufrn@hotmail.com;
Enfermeira, Professora Doutora, Graduação e Programa de Pós-Graduação em Enfermagem/PPGENF, Universidade Federal do Rio Grande
do Norte/UFRN. Natal (RN), Brasil. E-mail: vivianeepsantos@gmail.com

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Rev enferm UFPE on line., Recife, 10(Supl. 4):3646-52, set., 2016 3646
ISSN: 1981-8963
Gomes ATL, Silva MF, Morais SHM de et al.
INTRODUÇÃO
A problemática do erro humano e da
Segurança do Paciente (SP) no sistema de
saúde vem sendo tema de vários estudos,
dentre eles, destaca-se a divulgação do
relatório intitulado To err is human: building a
safer healthcare system, publicado
pelo Institute of Medicine (IOM), considerado
marco para a SP no panorama mundial.1-2
A publicação do IOM evidenciou que o
número de mortes decorrentes de erros
durante a assistência à saúde é maior que as
relacionadas aos acidentes de automóvel,
câncer de mama e Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida combinados.
Enfatiza-se que, nos Estados Unidos, cerca de
98.000 pessoas morrem por ano em
decorrência de falhas na assistência à saúde.3
Dados divulgados pelo Sistema de
Informação Hospitalar do Sistema Único de
Saúde (SIH/SUS), em 2011 apontam que
ocorreram 11.117.837 internações no Brasil,
com uma estimativa de 844.875 (7,6%) EA.
Destes, estima-se que 563.575 (66,7%) foram
eventos evitáveis, os quais contribuíram para
o óbito de quase 40% dos casos.4
Atrelado a essa realidade, as temáticas
relacionadas aos Eventos Adversos (EA) e as
iatrogenias configuram-se em um grave
problema de saúde pública e, envolvem todo o
cenário mundial, uma vez que o risco e a
ocorrência destes acidentes têm aumentado
substancialmente nos ambientes da saúde.5
Os EA são responsáveis por causar danos
permanentes e/ou mortes e podem ocorrer
por falhas no processo assistencial, na
organização dos serviços (estrutura), na falta
de liderança e/ou de atitudes que modifiquem
as realidades existentes nas instituições de
saúde.6-7
Diante desse cenário, é perceptível que,
embora o cuidado em saúde traga amplos
benefícios a todos os envolvidos, a ocorrência
de erros é possível, e os pacientes podem
sofrer graves consequências, inclusive evoluir
ao óbito. À vista disto, pesquisadores,
gestores e profissionais passaram a demandar
maior preocupação no que diz respeito a SP, e
este assunto tornou-se prioritário na área da
saúde.8
Assim, a SP pode ser definida
sucintamente, como a redução a um mínimo
aceitável, do risco de dano desnecessário
associado ao cuidado em saúde. E, este dano
diz respeito ao comprometimento de
estrutura(s) ou função(ões) do organismo
humano, seja físico, social ou psicológico.9
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Reconhecendo a magnitude do problema, a
Organização Mundial de Saúde estabeleceu em
2004 a Aliança Mundial para a Segurança do
Paciente (World Alliance for Patient Safety), a
qual é voltada para a elaboração de
programas e diretrizes que visam sensibilizar e
mobilizar profissionais de saúde e a população
para a busca de soluções que auxiliemna
efetividade da SP, a partir da divulgação de
conhecimentos e desenvolvimento de
ferramentas que possibilitem a mudança da
realidade no cenário mundial.10-2
Em resposta a essa crescente mobilização
associada à SP, emerge um novo paradigma
denominado modelo de Cultura de Segurança,
o qual foi idealizado pela United Kingdom
National Health Service, Joint Commission for
the Accreditation of Healthcare Organizations,
Agency for Healthcare Researchand Quality e
United States National Quality Forum.8
As ideias propostas por estas organizações
versavam sobre a adesão da cultura de
segurança pelos serviços de saúde, a fim de
substituir “a culpa e a vergonha” por um
“repensar os processos assistenciais”, com o
desígnio de antecipar a ocorrência dos erros
antes que causem danos.13
Os inúmeros EA e erros evitáveis ocorridos
nos serviços de saúde são veementemente
capazes de gerar incapacidades físicas
irreparáveis e óbitos e este fato demonstra a
importância da discussão teórica desta
problemática. Além disso, a contribuição para
a ocorrência de tais eventos pode estar
relacionado à estrutura inadequada das
instituições de saúde, deficiência de recursos
humanos e materiais, comunicação não
efetiva entre os profissionais, sobrecarga de
trabalho, bem como habilidades e
conhecimentos insuficientes por quem presta
o atendimento, ou seja, relacionada ao erro
humano.4,11
OBJETIVO
● Apresentar um ensaio teórico à luz da
Teoria do “Queijo suíço”.
MÉTODO
Estudo descritivo, tipo ensaio teórico
reflexivo, conduzido em três tópicos, a saber:
1) a Teoria do “Queijo suíço”; 2) a segurança
do paciente à luz da Teoria do “Queijo suíço”
e, por fim, 3) a emergência de um novo
paradigma: cultura de segurança.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
 A Teoria do “Queijo suíço”
James Reason, professor de psicologia da
Universidade de Manchester, Reino Unido,
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Gomes ATL, Silva MF, Morais SHM de et al.
propôs um modelo que se conforma em um
paradigma voltado para a análise de eventos
envolvendo a SP. Este modelo, que também é
conhecido como a Teoria do “Queijo suíço”,
compara as vulnerabilidades do sistema de
saúde aos buracos de um queijo suíço. A
representação deste demonstra o quanto o
rompimento das defesas por uma trajetória de
falhas pode levar a ocorrência de um erro.11-4
Ressalta-se que para a ocorrência do erro
faz-se necessário o alinhamento de diversos
orifícios (Figura 1). E, cada “queijo suíço”
representa uma etapa desse sistema complexo
denominadas em: fonte do problema, falhas
ativas e falhas latentes.11,15-6
A fonte do problema pode ser
frequentemente desencadeada por múltiplos
fatores, como: falhas estruturais ou pontuais,
prática inadequada ou descuido dos
profissionais de saúde, comportamentos
inseguros ou comportamento de risco por
Fonte: Google imagens18
Figura 1. Modelo do “queijo suíço”. Natal/RN, Brasil, 2016.
Conforme demonstra a Figura 1, ao ocorrer
o alinhamento dos orifícios dos “queijos
suíços”, o EA acomete o paciente e, a SP é
imediatamente afetada.11 Diante disto,
denota-se que as falhas na SP têm um caráter
multifatorial e não depende apenas dos
profissionais, mas também dos pacientes e,
principalmente, dos serviços de saúde no que
diz respeito à estrutura e aos processos
disponíveis.
 A segurança do paciente à luz da
Teoria do “Queijo suíço”
O conceito atual de SP associado à Teoria
do “Queijo suíço” aponta como principais
fatores (fonte dos problemas) responsáveis
pela ocorrência de EA, as deficiências do
sistema de prestação de cuidados de saúde, a
organização e o funcionamento, ao invés de
responsabilizar os profissionais ou produtos
isoladamente.11,17
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parte dos pacientes; as falhas ativas
consistem em atos inseguros ou omissões
cometidas pelos profissionais de saúde, cujas
consequências geram efeitos adversos
imediatos para o paciente. Estas falhas podem
assumir diferentes formas, como deslizes,
lapsos, perdas, erros e violações de
procedimentos; e, as falhas latentes dizem
respeito a problemas já existentes no sistema,
decorrentes de decisões ou medidas adotadas
antes do acidente e, relacionam-se à
estrutura e o processo nos serviços de saúde,
os quais permanecem ocultos, até que um
evento ou acidente ocorra e os exponham.11,15-
6
Destaca-se que as falhas ativas não podem
ser facilmente previstas, entretanto, as
latentes podem ser identificadas e corrigidas
antes que um EA ocorra. Esta compreensão
possibilita que o gerenciamento do cuidado
seja proativo ao invés de reativo.17
O erro humano tem enfoque no indivíduo e
fundamenta-se na concepção de que o ser
humano é falível e, portanto, sujeito a falhas
em suas atribuições cotidianas. Destarte,
embora não seja possível modificar a condição
humana, é viável atuar naquelas sobre as
quais os seres humanos trabalham, com vistas
a produzir defesas no sistema. Com isto, o
erro pode ser discutido sob duas perspectivas-
abordagem pessoal e sistêmica.17,19
A abordagem pessoal, que corresponde as
falhas ativas, caracteriza-se por enfatizar os
erros nos indivíduos envolvidos diretamente
na assistência, depreendendo que estes erros
são originados de processos mentais, como:
esquecimento, desatenção, desmotivação,
descuido, negligência, imprudência e fadiga.
Além destes, inclui-se os fatores ambientais,
psicológicos e fisiológicos como coadjuvantes
para a ocorrência de erros,17,20-1 de acordo
com o exposto na Figura 2.
3648
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FONTE: Adaptado20-2
Figura 2. Fatores que contribuem para a ocorrência de erros. Natal/RN, Brasil,
2016.
Em referência a abordagem sistêmica, que
condiz com as falhas latentes, uma das
propostas contemporâneas de enfrentamento
ao erro é a dos estudiosos,15-6,23 em que as
medidas de prevenção ao erro são baseadas
em modificações nas condições de trabalho
oferecidas pelos serviços de saúde. Este ponto
de vista sistêmico considera os erros como
consequências ao invés de causas, bem como
não estão associadas às falhas humanas.17
A ideia da concepção sistêmica é
proporcionar a defesa através da criação de
um sistema de barreiras e retaguardas, que
atuem nas múltiplas etapas do cuidado, a fim
de evitar erros. E, quando estes vierem a
ocorrer, interessa saber “como” e “por que”
as defesas falharam, não importando quem as
tenha cometido,17 vislumbrando a substituição
da “vergonha e punição” pela cultura de
segurança.
Então, compreende-se que a complexidade
das organizações de saúde e o encadeamento
de fatores sistêmicos contribuem
consideravelmente para a ocorrência dos EA.
Tais fatores incluem: as estratégias adotadas
por uma instituição, a cultura, as práticas de
trabalho, a gestão da qualidade, a prospecção
de riscos e a capacidade de aprendizagem a
partir dos erros.11-2,17
Diante do exposto, reforça-se que a SP não
depende exclusivamente dos profissionais, um
dos fatores que garantirá a boa qualidade da
assistência é o processo administrativo do
trabalho, isto é, a rotina do cuidar, que se
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inicia desde a disposição dos materiais a
serem utilizados à capacitação profissional.22
Ainda que o profissional seja a última
barreira no seguimento do cuidar em saúde,
ou seja, este atua após o alinhamento de
todos os outros mecanismos do sistema, esse
deve manter a atenção, a fim de colaborar
para a efetividade da SP. Assim, é inegável
que os erros não eximem o profissional da
responsabilidade, todavia, o sistema deve
dispor de medidas de proteção para que a SP
seja preservada.22
Diante da proposição que errar é humano,
insta que a organização do sistema de saúde
seja efetiva, com o propósito de contribuir
para que os orifícios do queijo suíço não se
alinhem, tendo em vista a prestação de um
cuidado seguro e livre de erros. A partir da
compreensão de que é possível a ocorrência
destes eventos, as instituições devem buscar a
adesão de uma nova cultura de SP e
profissional, gestão da qualidade,
gerenciamento de riscos e aprendizagem a
partir dos erros cometidos, para que o
sentimento de culpa se transforme em ações
que preservem a vida do paciente.22
 A emergência de um novo paradigma:
cultura de segurança
Os erros relacionados à assistência à saúde
são culturalmente abordados de maneira
punitiva, acusando o profissional responsável
pelo cuidado direto ao paciente. A maioria dos
erros são cometidos por profissionais
comprometidos e bem treinados, sendo
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improvável que punições evitem a ocorrência
de novos erros. Deste modo, evitar a
exposição dos pacientes a situações de risco
depende da criação de estratégias que
antecipem, previnam e bloqueiem os erros
antes de causarem danos.24
Destarte, é notória a necessidade da
substituição do paradigma punitivo por uma
cultura voltada para a educação, promoção e
avaliação da assistência à saúde. Daí, a
importância da adoção da cultura de
segurança pelos serviços de saúde, a qual
consiste em um paradigma emergente.1,8,11,25
A cultura de segurança é definida como o
produto de valores individuais e da
coletividade, atitudes, competências e
padrões de comportamento, que podem ser
FONTE: Adaptado15-6,18
Figura 3. Elementos da cultura de segurança associados ao modelo do queijo suíço.
Natal/RN, Brasil, 2016.
Diante deste cenário, a cultura de
segurança deve ser construída e alicerçada
nos elementos da relação interpessoal, a
saber: confiança, comunicação e cooperação.
Visto que, os indivíduos tornam-se mais
solícitos para fornecer informações diante de
um clima de credibilidade e colaboração no
ambiente. Por outro lado, um sistema de
informações deficiente compromete
substancialmente a cultura de segurança,
porquanto, inviabiliza o aprendizado a partir
das falhas.16
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A Teoria do “Queijo suíço” evidencia que
os EA em saúde atrelados aos erros humanos
constituem-se em problemáticas advindas,
principalmente, da estrutura e do processo
inerentes aos próprios serviços de saúde,
sendo representados pelos orifícios do queijo
suíço, os quais constituem fragilidades do
sistema. Neste contexto, os erros também
podem ser provenientes de processos mentais;
fatores ambientais, psicológicos e/ou
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baseados em seus valores e em suas atitudes,
os quais determinam o comprometimento e o
estilo de uma organização. Diante disto,
instituições que apresentam uma cultura de
segurança positiva são caracterizadas por
comunicações baseadas em confiança mútua,
compartilhamento da percepção sobre a
importância da segurança e convicção quanto
à eficácia das medidas preventivas
16,26
adotadas.
Neste sentido, a cultura de segurança é
composta por quatro principais pilares:
cultura de notificação, justiça e
imparcialidade, flexibilidade e
aprendizagem,16 as quais atuam como
barreiras contra a ocorrência dos EA em
saúde, conforme demonstrado na Figura 3.
fisiológicos; bem como das condições de
trabalho oferecidas pelas instituições de
saúde.
Assim, denota-se que o sistema de saúde
encontra-se em um momento de crise
paradigmática no que diz respeito a SP. É
nitidamente visível a importância da transição
do paradigma punitivo para outro que seja
voltado à educação dos profissionais. Daí urge
a veemente necessidade de adoção da cultura
de segurança pelos serviços de saúde.
Ressalta-se que esta nova abordagem
cultural proporcionará às instituições de saúde
um ambiente mais seguro, visando: a
comunicação efetiva entre os profissionais; a
proatividade frente aos EA que possam vir a
acontecer, propiciando, assim a
exequibilidade de uma cultura voltada para a
diminuição dos acidentes atrelados aos erros
humanos; e, a notificação de EA, incentivada
por uma cultura não punitiva, mas que
contribui para a aprendizagem baseada nos
próprios erros.
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Submissão: 08/07/2015
Aceito: 12/02/2016
Publicado: 15/09/2016
Correspondência
Andréa Tayse de Lima Gomes
Rua Severino Soares, 76 – Dix-Sept Rosado
CEP 59052-450 ― Natal (RN), Brasil
Português/Inglês
Rev enferm UFPE on line., Recife, 10(Supl. 4):3646-52, set., 2016 3652