ESTADO DO MARANHÃO

FUNDAÇÃO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE – FUNAC/MA

Fonte do Bispo, Rua Cândido Ribeiro, nº 850, Centro, São Luís-MA-CEP: 65015-910
Fone: (98) 3221-1504. Fax: (98) 3221-1504. E-mail: presidencia@funac.ma.gov.br
CNPJ n.º 05.632.559/0001-58.

Programa de Apoio ao Egresso – PAPE

FICHA DE ATENDIMENTO

UNIDADE DE ATENDIMENTO:

1 – DADOS PESSOAIS:

NOME DO ADOLESCENTE:

DATA DE NASC:

ESTADO CIVIL: ETNIA/COR: RELIGIÃO:

FILIAÇÃO:

NOME DO PAI:

IDADE: ESTADO CIVIL: RELIGIÃO:

ESCOLARIDADE: PROFISSÃO:

NOME DA MÂE:

IDADE: ESTADO CIVIL: RELIGIÃO:

ESCOLARIDADE: PROFISSÃO:

RESPONSÁVEL:

IDADE: ESTADO CIVIL: RELIGIÃO:

ESCOLARIDADE: PROFISSÃO:

GRAU DE PARENTESCO: TELEFONE: CIDADE:

ENDEREÇO:

OBS: PONTO DE REFERENCIA:

INSTITUIÇÕES EM QUE JÁ PASSOU:

HABILIDADES/ATIVIDADES QUE GOSTA:

DOCUMENTAÇÃO EXISTENTE:

Registro de Nascimento ( ) RG ( ) CPF ( ) Título Eleitoral ( )

Certificado de Reservista ( ) CTPS ( )

 ESTADO DO MARANHÃO
FUNDAÇÃO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE – FUNAC/MA
Fonte do Bispo, Rua Cândido Ribeiro, nº 850, Centro, São Luís-MA-CEP: 65015-910
Fone: (98) 3221-1504. Fax: (98) 3221-1504. E-mail: presidencia@funac.ma.gov.br
CNPJ n.º 05.632.559/0001-58.

Programa de Apoio ao Egresso – PAPE

2 – ASPECTOS PEDAGÓGICOS:

ESCOLARIDADE:

ESCOLA EM QUE FREQUENTOU:

HISTÓRICO ESCOLAR? SIM ( ) NÃO( )

3 – ASPECTO DE SAÚDE:

FAZ USO DE ALGUM MEDICAMENTO? SIM ( ) NÃO ( )

QUAL?

4- REGISTROS DAS CONDIÇÕES FÍSICAS:

ATUALMENTE FAZ USO DE DROGAS? SIM ( ) NÃO ( )

QUAIS?

5 – ASPECTOS PSICOSSOCIAIS:

6 – ASPECTOS JURÍDICOS: DADOS PROCESSUAIS.

N° DO PROCESSO: ATO INFRACIONAL:

COMARCA: DATA DE ADMISSÃO: _____/________/________

DATA DA SENTENÇA:

JÁ TEVE PASSAGENS POR DELEGACIAS? SIM ( ) NÃO ( )

QUAL?

JÁ CUMPRIU OUTRA MEDIDA? SIM ( ) NÃO ( )

QUAL?
LIBERDADE ASSISTIDA ( ) SEMILIBERDADE ( ) INTERNAÇÃO ( ) PSC ( )

OBS: