COVID-19

Fisiopatologia

1. O SARS-COV-2 se liga aos receptores da angiotensina II (ACE II/ECA) que, na maioria das vezes esses
receptores se localizam no pulmão, porém podem se apresentar em outros órgãos.
2. Com o encaixe do SARS-COV-2 com o receptor vai criar toda essa situação no pulmão.
a. Vai causar uma lesão endotelial e com isso:
i. Degradação do glicocálix
ii. Aumento da expressão de moléculas de adesão
iii. Queda de NO
iv. Aumento pró-coagulantes (Fvw/FT)
v. Baixa de anticoagulantes
vi. Queda de fibrinólise (Aumento PAI-1/Queda TFP1 e tPa)
vii. Tudo isso leva a uma alteração de permeabilidade vascular.
b. O efeito citopático direto nos pneumócitos → leva a lesão pulmonar e também provoca
linfocitopenia (↓CD4) e a produção de citocinas pró-inflamatórias
c. Também vai levar uma ativação do sistema complemento
d. Por último um distúrbio do sistema renina-angiotensina-aldosterona, com o aumento da produção
da renina e angiotensina e com isso efeitos pró-inflamatórios, pró-oxidativos e faz a vasoconstricção.
3. Tudo isso leva a lesão pulmonar e a cascata de inflamação. A lesão endotelial que acontece ali no vaso leva a
alteração de coagulação (distúrbio de coagulação → alteração de trombina → trombose → hipoxemia). A
hipoxemia acontece devido a lesão pulmonar da inflamação e devido a trombose.

COVID-19: Doença Viral Aguda Sistêmica O comprometimento não é só pulmonar. Pode acontecer no cérebro
causando encefalite, no fígado e causar uma hepatite, no instestino causando distúrbios gastrointestinais, rim →
insuficiência renal, coração → injúria cardíaca, miocardite.

Essa viremia leva a uma cascata de citocinas que leva a uma inflamação generalizada.

Pulmão

Mecanismo de agressão – multifatoriais

Tríade de Virchow

• Estado de Hipercoagubilidade
• Lesão endotelial
• Estase de fluxo sanguíneo.
Manifestações clínicas

COVID grave (19%) – Englobada como Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)

• Pneumonia Moderada/Grave (14%): mesmos sintomas que a síndrome gripal, incluindo dispneia intensa
com queda importante de saturação ou hipóxia (ver parâmetros adiantes) e mais de 50% de
comprometimento pulmonar na TC de tórax.
• COVID critica (5%): mesmo sintomas que a pneumologia grave, incluindo a insuficiência respiratória, choque,
disfunção de múltiplos órgãos e sistemas.
• Outros achados menos frequentes da COVID-19 podem ser cefaleia, confusão mental, anosmia, ageusia,
diarreia, manifestações cutâneas, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico e fenômenos
tromboembólicos.

Quem teve COVID passa pelo estágio I, que é a fase da resposta viral, da replicação viral, nessa fase você pode
apresentar sinais e sintomas constitucionais (febre, tosse, diarreia, cefaleia) e sinais laboratoriais (linfopenia,
aumento do tempo de protrombina, aumento de D-Dímero e LDH).

Saindo dessa fase pode ir para estágio II, que alguns manifestam a fase pulmonar, com desconforto respiratório
(baixa de oxigenação, hipóxia, relação pO2/fO2 < 300 e apresenta falta de ar). Pode ter alteração na imagem do
pulmão, transaminites (aumento das transaminases) e a pró-calcitonina normal ou baixa (aqui não é dosada).

Outros pacientes vão para o estágio III que é a fase hiperinflamatória, a resposta inflamatória de todo o organismo,
com SIRS, choque, falência cardíaca e têm o aumento das transaminases, IL-6 (não é dosada aqui), aumento do D-
dímero, ferritina, troponina, LDH, PCR.

As pessoas que têm sintomas mesmo depois de algum tempo é porque ficou na fase pulmonar, pode ter tido 10% de
inflamação pulmonar e aí fica uma sequela. Por isso, tem que fazer exercícios respiratórios, fisioterapia respiratória,
para poder expandir o pulmão e se sentir melhor e também algumas pessoas têm que usar corticoide para diminuir
a inflamação mesmo crônica.

50 tons da doença

• Assintomáticos (30%)
• Oligossintomático, resfriado, síndrome gripal, pneumonia leve (55%)
• Pneumonia Mod/Grav (10%)
• COVID crítica (5%)
• OU SEJA:
o 85% dos indivíduos → Assintomáticos ou sintomas leves
o 15% dos indivíduos → Covid Grave

Artigo Nature

1. A proteína Spike se liga ao receptor de angiotensina II na primeira fase que é a fase citotóxica
2. Depois vem a fase da desregulação (Angiotensina I → Angiotensina II) e essa cascata leva a injúria do tecido,
inflamação, vasoconstricção, aumento da permeabilidade vascular.
3. Fase de Hipercoagubilidade → danos endoteliais, tromboinflamação levando a diminuição da fibrinólise e
aumento de trombina.
4. Fase da desregulação imune → leva a síndrome de liberação de citocinas.
Período de Contagiosidade

Os indivíduos assintomáticos têm um período dos 30%, que tem um período de contagiosidade baixo chegando a 14,
que hoje é 10, que você já tira do isolamento.

Nos que tem sintomas leves 55%, um pouco mais, até 20.

Já naqueles indivíduos que são hospitalizados vão para UTI, o tempo é maior, até 25 dias. Por isso que nos hospitais
ficam na unidade de COVID por 28 dias, pelo menos, até o RT-PCR negativar.

Imagem na COVID-19 – Recomendações para o uso

Os exames de imagem não substituem os dados clínicos epidemiológicos, os exames RT-PCR ou sorologia.

A TC de tórax não deve ser usada, isoladamente, para diagnóstico de COVID-19, nem tampouco deve ser realizada
para rastreamento da doença.

Diagnóstico de COVID-19: informações clínico-epidemiológicas + exames RT-PCR e/ou sorologia. A TCAR pode ser
auxiliar nesta definição diagnóstica, sempre em correlação com dados clínicos e laboratoriais.

Hoje se interna pacientes com sintomas leves se tiverem comorbidades.

Achados na tomografia de tórax

Sensibilidade da TC: 61-97%

Achados de exame:

• Opacidade em vidro fosco

• Pavimentação em mosaico (“crazy-paving”)
• Consolidações
• Padrão reticular/linhas subpleurais
• Alterações das vias aéreas
• Sinal de halo invertido
• Nódulos pulmonares
• Linfonodomegalias: 4-8% dos casos (pior prognóstico)
• Espessamento pleural: 32% dos pacientes
• Derrame pleural: 5-15% dos pacientes (pior prognóstico)
• Derrame pericárdico: 5% dos casos (pior prognóstico)
 Consolidação

Padrões evolutivos:

Artigo

Mostra que até nos EUA muitos pacientes complicam com pneumonia bacteriana, mas só 38% você identifica o
patógeno, ou seja, fazer cultura de secreção, broncoscopia, tudo isso é algo que requer maior complexidade mesmo
nos EUA. 38% não apresentam positividade.
Complicações

• Tromboembolismo pulmonar
• Infecção bacteriana superposta
• Abscesso pulmonar
• Empiema pleural
• SARA
• Miocardite
• Edema agudo de pulmão

Artigo Ainda nesse artigo do Nature, ele mostra outras alterações que podem ser apresentadas que não
pulmonares, como:

• Neurológicas: cefaleia, tontura, encefalopatia, síndrome de Guillan-Barré.

• Ageusia, anosmia, mialgia, choque.
• Renal: Peça o sumário de urina, que você pode ter proteinúria, hematúria.
• Hepático: peça as transaminases e bilirrubinas que podem estar elevadas. Dosar albumina.
• Gastrointestinal: diarreia, vômitos, náuseas, dor abdominal, anorexia, isquemia mesentérica.
• Fenômenos tromboembólicos: trombose venosa profunda, embolia pulmonar, trombose relacionada a
cateter.
• Cardíaco: arritmias, cardíacas, miocardites, cor pulmonale.
• Endócrino: hiperglicemia, diabetes, cetoacidose.
• Dermatológico: Petéquias, Livedo reticulares, urticária, vesículas, lesões descamativas, eritema, exantema.
• Oftalmológico: conjuntivite

Manifestações cardíacas do coronavírus (Artigo Trials) O SARS-Cov se liga a células que expressam receptores virais,
apropriados, particularmente a enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2). A ECA2 também é expressa no coração,
fornecendo ligação entre os coronavírus e o sistema cardiovascular. Modelos murinos e amostras de autópsia
humana demonstram que o SARS-Cov-1 pode se subregular e as vias miocárdicas e pulmonares da ECA2, mediando a
inflamação do miocárdio, o edema pulmonar e a insuficiência respiratória aguda. Em uma série de casos de com 138
pacientes hospitalizados com COVID-19, observou-se:

• 19,5% dos pacientes desenvolveram a síndrome de angústia respiratória;

• 16,7% dos pacientes desenvolveram arritmia
• 7,2% desenvolveram lesão cardíaca aguda;
• 8,7% dos pacientes desenvolveram choque;
• 3,6 desenvolveram lesão renal aguda;

As taxas de complicação foram universalmente mais altas para pacientem em UTI.

Hu e colaboradores relataram um caso de miocardite fulminante por coronavírus tratado com sucesso com
glicocorticoide e imunoglobulina. Paciente deu entrada no departamento de emergência com quadro de dor
torácica, dispneia e hipotensão. Radiografia de tórax com aumento da silhueta cardíaca. ECG com elevação do
segmento ST em D3 e avF. Troponina altamente positiva. ECO com derrame pericárdico e FEVE 27%. Teste para
coronavírus positivo. Teste para outros 12 vírus negativos. Tratamento inclui metilprednisolona 200mg/dia por 4 dias
e imunoglobulina 20 g/dia por 4 dias, além de norepinefrina, diuréticos e milrinone. ECO realizado 1 semana após o
tratamento mostrou cavidades cardíacas de tamanhos normais e FEVE 66%. (COVID-TRIALS CARDIOLOGIA)

RESUMO

• Arritmias, cardiopatias, choque cardiogênico

• Hematológicos: linfopenia, leucocitose, neutrofilia, trombocitopenia.
• Aumenta VHS, PCR, FERRITINA, IL6, DHL, D-DIMERO, FIBRINOGENIO, TTP, TTPa.
• Infecção relacionada a cateter e trombose relacionada a cateter.
• Endócrino: hiperglicemia, cetoacidose, cetose euglicêmica.
 • Hepatobiliar: náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal, anorexia, isquemia mesentérica, sangramento.
Aumento de transaminases, bilirrubina e queda da albumina.
• Oftalmológico e neurológico: cefaleia, tontura, encefalopatia necrotizante hemorrágica aguda, sd. Gullain
barre, conjuntivite.
• Cutâneas: urticaria, rash, lesões vesiculares.

Pacientes com SRAG por COVID apresentaram mais manifestações gastrointestinais graves do que pacientes com
SRAG sem covid.

Pacientes com COVID apresentaram taxas mais altas de

• Íleo 48% vs 22%

• Isquemia intestinal 4% vs 0%
• Aminotransferases elevadas 55% vs 27%

O estudo incluiu 184 pacientes com SRAG. (Critically III)

DIAGNÓSTICO

Nota Técnica nº01 LACEN/SUVISA/SESAB Material para coleta o LACEN/BA disponibiliza:

• Tubo plástico com tampa de rosca, com Meio de Transporte Viral;

• Swab de Rayon (três por tubo)
• Como solicitar o kit: Encaminhar solicitações via e-mail à Coordenação de Gestão de Redes Laboratoriais. E-
mail: lacen.coreplan@saude.ba.gov.br
• O não cumprimento rigoroso da coleta, acondicionamento, transporte e identificação de espécimes clínicos
podem influenciar no resultado final do exame por testes moleculares ou isolamento viral, principalmente
nas amostras com baixa carga viral.

O teste do RT-PCR é semelhante ao do H1N1 que coleta no nariz e na orofaringe.

Não se coleta mais na orofaringe porque a sensibilidade do antígeno na nasofaringe é maior que na orofaringe.

Tipos de Teste Disponíveis

• O teste de anticorpos (Ac) apenas dosamos o IgM e o IgG, mas pode dosar as outras imunoglobulinas.
• Pesquisa de partículas virais (Ag).

A pesquisa de antígeno é mais fidedigna.

RT-PCR: dosar do 3º ao 5º dia da doença.

A partir do 7º dia você tem o IgM. Geralmente, não indico a dosagem do IgG no décimo dia porque em algumas
pessoas pode ser que não tenha a soropositividade. O ideal é coletar a partir do 20º dia, porque quanto mais dias
maior a probabilidade de você ter anticorpos.

RT-PCR – Indicação/Interpretação A detecção do vírus por RT-PCR permanece sendo o teste laboratorial de escolha
para o diagnóstico etiológico em pacientes sintomáticos na fase aguda (1 a 12 dias de sintomas). Mais seguro dosar
do 3º ao 5º dia.

• (+) = Infecção pelo SARS-CoV2

• (-) = Não Exclui infecção pelo SARS-CoV2 – A clínica é soberana.

Indicador de transmissibilidade?? Depende de que momento você coleta o RT-PCR. No início indica, lá na frente
pode não indicar. PCR Positivo prolongado.

• Relatos de PCR + por mais de 30 dias.

• Sem relatos de transmissão aos 14 dias (RNA residual)
• Logo, inútil PCR de controle (não muda conduta)
• Orientação: alta após isolamento após 10 dias.
Sorologia

Baixa sensibilidade nas fases precoces

Imunocromatografia

• IgM: >10 dias 29-53%, >12 dias 53%

• IgG: >10 dias 57-71%, >12 dias 92%

Quimioluminescência

• IgM: >7 dias: 49 - 67%, >12 dias 62% (E 99%)

• IgG: >7 dias: 59 - 82%, >12 dias 77% (E 97%)

ELISA

• IgA (ELISA): >7 dias 85%, >12 dias 95% (E 91%)

• IgG (ELISA): >7 dias 40%, >12 dias 77% (E 96%)

Positividade tardia + Produção pequena de anticorpos (aumentam com o tempo) - HIV 1° geração?

Paciente com COVID que não produziu IgG: defesa inata → não gera memória imunológica.

Tratamento Remdesivir (antiviral) Foi um medicamento utilizado inicialmente pra ebola. Esse estudo mostra que
não houve variação entre o controle e o uso de remdesivir.

Estudo do Remdesivir no Brasil, no Couto Maia (Solidarity) Estudo publicado no new england também não mostrou
diferenças. O Lancet fez um retracted informando que essa medicação NÃO é segura e isso não tem indicação.

Mostra que o uso de estatinas tem um benefício nos pacientes com COVID.

HIDROXICLOROCLINA O estudo mostra também que o uso de Hidroxicloroquina com ou sem macrolídeos
(Azitromicina) não mostrou diferença no tratamento da COVID. Pelo contrário, houve um maior risco de arritmias
cardíacas por conta das doses altas.

DEXAMETASONA

INFORME DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE INFECTOLOGIA SOBRE O NOVO CORONAVÍRUS N° 14: DEXAMETASONA NO

TRATAMENTO DA COVID-19 (Elaborado em 16/06/20201)

Como temos insistido desde o início da pandemia de COVID-19, os estudos cínicos RANDOMIZADOS e COM GRUPO
CONTROLE e que devem nortear nossa conduta de como tratar COVID-19.

O estudo RECOVERY da Universidade de Oxford acaba de publicar os resultados preliminares de estudo

randomizado com grupo controle que comparou dexametasona x grupo controle que demonstrou que a dose de
6mg de dexametasona por via oral ou por via endovenosa 1x dia por 10 dias que demonstrou:

1) redução de mortalidade em 28 dias de 1/3 (33.3%) nos pacientes com COVID-19 em ventilação mecânica

2) redução de mortalidade em 28 dias de 1/5 (20%) nos pacientes necessitando de oxigênio e que não estão em VM

3) não houve diferença nos pacientes que não necessitam de oxigênio.

Conclusão prática: todo paciente com COVID-19 em ventilação mecânica e os que necessitam de oxigênio fora da
UTI devem receber dexametasona (pode ser outros, mas essa é mais barata) via oral ou endovenosa 6mg 1x/dia por
10 dias. Medicação barata e de acesso universal.

ANTICOAGULAÇÃO ARTIGO CHEST

Fala que na ausência de contraindicação você pode fazer a tromboprofilaxia. É mais indiciada do que não indicada
nos pacientes hospitalizados ou nos pacientes críticos na UTI.
A anticoagulação é feita com a heparina de baixo peso molecular. Fora do Brasil usa o Fundoparinux, nós utilizamos
a enoxheparina não fracionada.

Ele não coloca o D-dímero mas ele é um parâmetro de risco.

• Paciente que já tem trombose e embolia você já indica terapia de anticoagulação por três meses.
• Pacientes hipotensos graves indicar a terapia trombolítica porque esse paciente pode estar tendo uma
embolização e você não identificou. Tromboprofilaxia estendida feita em 12/12h. A normal é feita por dia. As
duas tem o mesmo resultado.
• Pacientes internados tromboprofilaxia 1x dia. • Profilaxia enteral > oral.
• Importante fazer o duplex-scan porque tem TVP no paciente assintomático. Principalmente nos pacientes
que estão na UTI.
• O uso de heparina pode ter pseudo-resistência.
• Se for usar antitrombótico oral usa a rivaroxabana. Hoje ela é usada até a nível ambulatorial. O paciente tem
alta está usando clexane e vai continuar usando a rivaroxabana.
• Paciente que tem a trombose recorrente e você fazer a terapia de anticoagulaçâo você pode aumentar a
dose.
• Vitamina K em situações de terapia antagonista.
o Paciente na UTI → American College usa a dose profilática habitual (80mg) e na Sociedade
Internacional metade (40mg).
o Paciente não-crítico → Igual dose de 40mg
o Depois da alta → American college. Não recomenda a profilaxia estendida e a sociedade
Internacional recomenda para os pacientes de alto risco. Pacientes em casa → Nenhuma
recomenda.

Protocolo-Sugestões de Condutas

• Profilaxia de TEV para todos.

• Importante: período de intervenção. Enoxaparina 40 a cada 12h, assim que o paciente mostrar os primeiros
sinais de hipoxemia com necessidade de suplementação de oxigênio. D-dímero para guiar aumento das
doses e evolução. Atenção aos paciente com IMC >35.
• Se internados em UTI e sob VM e ou IMC >35 – considerar manter heparina EV contínua suficiente para
manter o TTPA em torno de 1,5 a 2,0 junto com a terapêutica de suporte. Iniciar heparina se identificando
algum evento trombótico.
• Piora radiológica, sem elevação substancial do Dímero D, muitas vezes com elevação importante da PCR e
ocasionalmente da DHl. Fibrogenese? Infecção secundária? Metilprediniolona baixa dose e escalonamento
de antibióticos se apropriado.
• Tocilizumab é um imunomodulador usado para diminuir a cascata inflamatória. Nesse caso teve um boa
resposta nos pacientes graves. Tratamentos coadjuvantes Vitamina C e Zinco podem ser usados, mas não
tem evidencia.
• CDC recomenda novo intervalo de quarentena para pessoas que tiveram contato próximo com infectados A
sugestão inicial era de 14 dias mas alguns dados mostrar um intervalo menor:
o 7 dias seguido de teste 48hs antes do fim da quarentena (5% de contaminação com uper limit 12%)
o 10 dias sem teste (Risca de 1% de contaminação (Uper limit 10%)
• O monitoramento de sinais e sintomas deve permanecer por 14 dias
o Essa alternativa parece levar maior aderência e evitar contaminações. Tratamento com anticorpos
monoclonais para pacientes leves e moderados
• Dois anticorpos monoclonais estão associados com a diminuição do risco de hospitalização em pacientes de
tratamento ambulatorial: Bamlanivimab e Casirvimab-Imdevimab, sendo liberados. Pela FDA para uso em
pacientes selecionadas.
o Bamlanimab reduziu o risco de Covid grave de 15 para 4% nos pacientes testados. Já a contaminação
Imdevimab reduziu o risco de internação de 9% para 3% quando comparado ao placebo. o A dose
utilizada não demonstrou mudança na redução do risco
o O uso de fármacos só é liberado apenas para pacientes não hospitalizados e os pacientes precisam
se encaixar em algum dos grupos de risco, que são: A terapia vai de acordo com o quadro. De acordo
com os 50 tons da doença, os criticamente doentes equivalem a 5%. Terapia antiviral que pode ser
usada é o aciclovir e de anticorpo pode usar o Bamlanivimab e o tosmizumab. Terapia
antinflamatória é o aciclovir e corticoide. Resumo mostrando que não tem evidência. Existe
reinfecção persistente. Variantes 10 casos da doença com a nova variante.