CENTRO UNIVERSITÁRIO IMEPAC ARAGUARI

LORRAYNE APARECIDA DA SILVA

MAGDA MARIA BERNARDES
MARIANE DE ÁVILA FRANCISCO
SUNARA MARIA LOPES
VICTOR GABRIEL DE MORAES

CASO CLÍNICO: FARMACOTERAPIA DO DIABETES MELLITUS

ARAGUARI
2021

1
 LORRAYNE APARECIDA DA SILVA
MAGDA MARIA BERNARDES
MARIANE DE ÁVILA FRANCISCO
SUNARA MARIA LOPES
VICTOR GABRIEL DE MORAES

CASO CLÍNICO: FARMACOTERAPIA DO DIABETES MELLITUS

Trabalho acadêmico apresentado à disciplina

de Farmacoterapêutica e Atenção
Farmacêutica do Centro Universitário IMEPAC
Araguari, como quesito parcial para a
conclusão segunda etapa avaliativa.

Professor: Rita Alessandra Cardoso

ARAGUARI
2021

2
 SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO .............................................................................................................4

2 DESENVOLVIMENTO .................................................................................................7

3 CONCLUSÃO ............................................................................................................15

REFERÊNCIAS: ..............................................................................................................16

3
 1. INTRODUÇÃO

O termo Diabetes Melittus (DM) descreve uma desordem metabólica de

múltipla etiologia, caracterizado por hiperglicemia crônica decorrente de defeitos
na secreção e/ou ação da insulina, resultando em resistência insulínica. Altas
concentrações plasmáticas de glicose levam ao desenvolvimento de
degenerações crônicas associadas à falência de diversos órgãos, principalmente
olhos, rins, coração, nervos e vasos sanguíneos. (FERREIRA et al., 2011, p.
183).

De acordo a Sociedade Brasileira de Diabetes cerca de 90% das pessoas

com diabetes tem o tipo II. Ele se manifesta mais frequentemente em adultos,
mas crianças também podem apresentar. Dependendo da gravidade, ele pode
ser controlado com atividade física e planejamento alimentar. Em outros casos,
exige o uso de insulina e/ou outros medicamentos para controlar a glicose.

No Diabetes Melittus tipo 2 (DM2), o principal fenômeno fisiopatológico é

a resistência à ação da insulina, diminuindo a captação de glicose em tecidos
insulina dependentes. No início da doença, em resposta a esta resistência,
ocorre hiperinsulinemia compensatória, continuando por meses ou anos. Com o
avanço do DM2, por causa da disfunção e redução das células β pancreáticas,
a síntese e a secreção de insulina poderão ficar comprometidas. (FERREIRA et
al., 2011, p. 183).

Geralmente o DM2 ocorre em pessoas obesas com mais de 40 anos de

idade, embora na atualidade se vê com maior frequência em jovens, em virtude
de maus hábitos alimentares, sedentarismo e stress da vida urbana. Neste tipo
de diabetes encontra-se a presença de insulina, porém sua ação é dificultada
pela obesidade, o que é conhecido como resistência insulínica, uma das causas
de hiperglicemia. Por ser pouco sintomática o diabetes na maioria das vezes
permanece por muitos anos sem diagnostico e sem tratamento o que favorece a
ocorrência de suas complicações no coração e no cérebro.

A obesidade caracteriza-se pelo acúmulo excessivo de tecido adiposo ou

excesso de gordura corporal em relação à massa magra (acima de 20% do peso

4
corporal em homens, 30% em mulheres). Entre as complicações da obesidade
podem-se citar DM II, AVC e hipertensão arterial (TERRES et al, 2006).

Conforme preconizado pela Sociedade Brasileira de Diabetes, o teste de

A1c é um dos instrumentos mais importantes para avaliar o controle glicêmico
da pessoa com diabetes e, também, para confirmar o diagnóstico do mesmo. A
glicose sanguínea liga-se à molécula de hemoglobina (o pigmento vermelho que
dá cor ao sangue). Quanto maior for o nível de glicose na circulação, maior será
a ligação da glicose com a hemoglobina. O resultado do teste de A1c é dado em
porcentagem de hemoglobina ligada à glicose. Quando a A1c é utilizada para
avaliação do controle glicêmico em pessoas com diabetes, a A1c maior que 7%
indica diabetes mal controlado.
Cerca de 50% da população com diabetes não sabe que são portadores
da doença, algumas vezes permanecendo não diagnosticados até que se
manifestem sinais de complicações. Por isso, testes de rastreamento são
indicados em indivíduos assintomáticos que apresentem maior risco da doença,
apesar de não haver ensaios clínicos que documentem o benefício resultante e
a relação custo-efetividade ser questionável. Fatores indicativos de maior risco
são listados a seguir:
✓ Idade >45 anos.
✓ Sobrepeso (Índice de Massa Corporal IMC >25).
✓ Obesidade central (cintura abdominal >102 cm para homens e >88
cm para mulheres, medida na altura das cristas ilíacas).
✓ Antecedente familiar (mãe ou pai) de diabetes.
✓ Hipertensão arterial (> 140/90 mmHg).
✓ Colesterol HDL d”35 mg/dL e/ou triglicerídeos e”150 mg/dL.
✓ História de macrossomia ou diabetes gestacional.
✓ Diagnóstico prévio de síndrome de ovários policísticos.
✓ Doença cardiovascular, cerebrovascular ou vascular periférica
definida.
Indivíduos de alto risco requerem investigação diagnóstica laboratorial
com glicemia de jejum e/ou teste de tolerância à glicose, como discutido na
próxima seção. Alguns casos serão confirmados como portadores de diabetes,
outros apresentarão alteração na regulação glicêmica (tolerância à glicose

5
diminuída ou glicemia de jejum alterada), o que confere maior risco de
desenvolver diabetes.

6
 2. DESENVOLVIMENTO

Parte I

Paciente do sexo feminino, 52 anos, altura 1,60 m e peso 80 Kg, Índice de

Massa Corporal 31 Kg/m2, perímetro da cintura 120 cm. Foi encaminhada a
um endocrinologista pelo médico da Unidade Básica da Saúde da Família,
por apresentar uma A1c de 8% (feita no mês anterior) apesar da dieta (tinha
emagrecido 6 Kg nos últimos 6 meses, quando foi diagnosticada com
Diabetes mellitus tipo 2). Estava medicada desde então com metformina,
850 mg, 2 vezes ao dia.

Questão 1: Discuta o significado clínico de cada um dos dados

apresentados acima e também discuta cada uma das abordagens
terapêuticas abaixo, optando pela que melhor se adeque à situação.

No Caso clinico apresentado estamos diante de uma paciente, portadora

do Diabetes Mellitus tipo 2 e com obesidade I. Dados clínicos e laboratoriais
permitem a conclusão de DM 2 e obesidade, considerando peso, IMC,
circunferência abdominal e teste de hemoglobina glicada. Tais dados indicam
atenção no quadro da paciente, bem como atenção na farmacoterapia.
A mesma estava prescrita com Metformina de 850 mg, 2 vezes ao dia,
medicamento antidiabético oral de primeira escolha. No entanto, a HbA1c era de
8%, diante disso, não estava dentro dos parâmetros recomendados pela
Sociedade Brasileira de Diabetes.
Apontaremos seguidamente as seis possíveis abordagens terapêuticas
para a paciente referida no estudo de caso.

1-Aumentar a dose de metformina para 1000 mg, 2 vezes ao dia.

A Metformina é um fármaco antidiabético da família das biguanidas com

efeitos antihiperglicêmicos, reduzindo a glicose plasmática pós-prandial e basal.
Não estimula a secreção de insulina, não tendo, por isso, ação hipoglicemiante
7
em pessoas não diabéticas. Em diabéticos, a Metformina reduz a hiperglicemia,
sem o risco de causar hipoglicemia, exceto em caso de jejum ou de associação
com insulina ou sulfonilureias.
A Metformina pode agir através de três mecanismos:
✓ Na redução da produção da glicose hepática através da
inibição da gliconeogênese e glicogenólise;
✓ No músculo, através do aumento da sensibilidade à insulina,
melhorando a captação e utilização da glicose periférica;
✓ No retardo da absorção intestinal da glicose.
A Metformina estimula a síntese de glicogênio intracelular atuando na
síntese de glicogênio e aumenta a capacidade de transporte de todos os tipos
de transportadores de glicose de membrana (GLUTs) conhecidos até hoje. Em
humanos, independentemente de sua ação na glicemia, a mesma exerce efeito
favorável sobre o metabolismo lipídico. Tal efeito tem sido demonstrado com
doses terapêuticas em estudos clínicos controlados de média a longa duração,
com a metformina reduzindo os níveis de colesterol total, LDL e triglicerídeos.
Tem sido demonstrada uma redução de complicações diabéticas em pacientes
adultos com diabetes tipo 2, tratados com cloridrato de Metformina como terapia
de primeira linha após a dietoterapia. Em estudos clínicos, o uso de Metformina
está associado à estabilização do peso corporal ou a uma modesta perda de
peso.
Não existe regime posológico fixo para o tratamento da hiperglicemia no
diabetes mellitus com a Metformina ou qualquer outro agente farmacológico. A
posologia da Metformina deve ser individualizada, tomando como bases a
eficácia e a tolerância ao produto. Não deve ser excedida a dose máxima
recomendada que é de 2.550mg.
Sendo assim, essa abordagem é uma possibilidade viável, levando em
consideração que a paciente não estava prescrita com a dose máxima permitida,
para tanto seria necessário verificar a função renal da paciente.
Embora, atualmente é aconselhado a introdução mais precoce das
associações de fármacos com efeito sinérgico. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES, 2014).
Ainda sim, faz-se necessária uma associação de tratamento
farmacoterapêutico com não farmacoterapêutico, a fim de conhecer os hábitos

8
alimentares e sobre a prática de exercícios físicos associados, para atingir a
meta terapêutica segundo orientações e padrões estabelecidos pela Sociedade
Brasileira de Diabetes.

2- Associar acarbose.

A acarbose exerce sua atividade no trato intestinal. Tal ação é baseada

na inibição das enzimas intestinais (-glicosidases), envolvidas na degradação
dos dissacarídeos, oligossacarídeos e polissacarídeos. Isso causa um retardo,
dependente da dose, na digestão desses carboidratos. Além disso, o mais
importante é que a glicose derivada desses carboidratos é liberada e absorvida
no trato gastrintestinal mais lentamente. Dessa maneira, a acarbose retarda e
reduz a elevação pós-prandial da glicose no sangue. Como resultado desse
efeito balanceador da captação de glicose a partir do intestino, as flutuações dos
níveis de glicose sanguínea no decorrer do dia mostram-se reduzidas e os
valores médios da glicose sanguínea diminuem.
A terapia combinada é prescrita rotineiramente no tratamento do
DM2. Drogas com mecanismos complementares devem ser usadas para
maximizar a eficácia da terapia combinada. A combinação de metformina e
acarbose é uma terapia racional por causa de seus mecanismos de ação
diferentes e complementares, que fornecem controle glicêmico efetivo com
benefícios cardiovasculares adicionais e minimiza eventos adversos.
(SHASHANK et al, 2014)
Porém quando associado à Metformina, a Acarbose pode aumentar o
potencial hipoglicemiante desse antidiabético, e assim demandando uma
diminuição adequada da dose de Metformina.

3- Associar uma glitazona.

Os estudos clínicos demonstram que a pioglitazona (glitazona) melhora a

sensibilidade à insulina em pacientes resistentes à insulina. A pioglitazona
melhora a capacidade de resposta celular à insulina, aumenta a eliminação de
glicose dependente de insulina, e aumenta a sensibilidade hepática à insulina.
Em pacientes com diabetes tipo II, a redução na resistência à insulina produzida
9
pela pioglitazona resultou em concentrações reduzidas de glicose no plasma,
concentrações mais baixas de insulina no plasma e valores mais baixos de
HbA1c. Em estudos clínicos controlados, a pioglitazona teve um efeito aditivo
sobre o controle glicêmico, quando usado em combinação com Metformina. Em
geral, os pacientes tratados com pioglitazona tiveram reduções médias no
triglicérides séricas, aumentos médios no HDL colesterol, e sem alterações
médias consistentes em LDL e colesterol total. Porém este medicamento
condiciona aumento de peso e retenção hídrica, o que é um ponto negativo para
a paciente.

4- Associar uma sulfonilúreia.

A gliclazida é uma sulfonilureia, um antidiabético oral, diferindo de outros

compostos relacionados por um anel heterocíclico nitrogenado com uma ligação
endocíclica. A gliclazida reduz os níveis sanguíneos de glicose por estimulação
da secreção de insulina pelas células beta das ilhotas de Langerhans. O
aumento de insulina pós-prandial e a secreção de peptídeo C persistem após 2
anos de tratamento. Além destas propriedades metabólicas, a gliclazida possui
propriedades hemovasculares. No diabético tipo 2, em resposta a glicose, a
gliclazida restaura o pico inicial de secreção da insulina na presença de glicose
e aumenta a segunda fase de secreção de insulina. Um aumento significativo na
resposta da insulina é observado após uma refeição ou uma ingestão de glicose.
A potencialização do efeito da diminuição da glicose no sangue, em
alguns casos, pode causar hipoglicemia em caso de tratamento concomitante
com os seguintes fármacos: outros antidiabéticos (insulina, acarbose,
metformina, tiazolidinediona, inibidores da dipeptil peptidase-4, agonistas dos
receptores GLP-1), betabloqueadores, fluconazol, inibidores da enzima
conversora de angiotensina (captopril, enalapril), antagonistas do receptor H2,
IMAO, sulfonamidas, claritromicina e antiinflamatórios não-esteroidais.

5- Associar uma gliflozina (inibidor da SGLT2).

Representam uma nova opção terapêutica oral por impedirem a

reabsorção de glicose via inibição das proteínas SGLT2, nos túbulos

10
 proximais dos rins. Com baixo risco para hipoglicemia. Perda de peso de 2 a
3 kg e redução da pressão arterial sistólica de 4 a 6 mmHg. Pode ser
combinada com todos agentes orais e insulina. Por outro lado, apresenta
risco aumentado para infecções genitais e trato urinário. Apresenta ação
diurética (glicosúria) e pode levar a depleção de volume (no caso do paciente
específico com risco de depleção de volume, reduzir dose ou não usar). Esta
classe não deve ser indicada na insuficiência renal moderada ou grave.

6- Associar um inibidor da DPP-IV (sitagliptina).

Os inibidores da DPP-IV (gliptinas), sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina

e linagliptina constituem uma nova classe de antidiabéticos orais, cujo
mecanismo de ação é essencialmente a estabilização do GLP-1 endógeno pela
inibição da enzima que o degrada, a DPP-IV. O glucagon, hormônio produzido
pela célula alfa pancreática, tem como função manter a glicemia no período de
jejum, devendo ter seus níveis reduzidos no pós-prandial.
Pacientes com DM2 apresentam diminuição dos níveis de GLP-1 no
estado pós-prandial, contribuindo para a redução do estímulo fisiológico da
secreção de insulina e não permitindo a supressão do glucagon. Ocorre que o
GLP-1 tem uma vida média extremamente curta por ser inativado pela enzima
DPP-IV, e, com uso de inibidores dessa enzima, os níveis de GLP-1 ativo
aumentam em duas a três vezes.
A utilização das gliptinas em monoterapia pode promover redução da
HbA1c em 0,6 a 0,8%, mas, na dependência da população estudada e dos
valores iniciais de HbA1c (> 9%), as reduções observadas podem ser maiores.
São neutras quanto a efeitos no peso. Esses medicamentos podem ser usados
associados a metformina, glitazonas, sulfonilureias e, mais recentemente,
surgiram estudos com insulina, e agora, em 2012, as Sociedades europeia e
americana de diabetes manifestaram-se favoráveis a combinação gliptina com
insulina, em um posicionamento.

Levando em conta todos os prós e contras de cada abordagem

terapêutica, a abordagem 6 (associar um inibidor da DDP-IV sitagliptina) é a mais
indicada, pois há a possibilidade de obter melhor controle com menor risco de

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hipoglicemia acompanhado da perda de peso e possível redução no risco
cardiovascular. E também permite uma simplicidade posológica, não induz
hipoglicemia nem outros efeitos adversos conhecidos, inclusive o aumento de
peso, que de suma importância uma vez que, a paciente tem obesidade classe
I.

Parte II

Passados seis meses, a paciente volta à consulta. Sentia-se bem, embora

referisse por vezes cólicas abdominais. O peso era de 75 Kg e a PA 130/85
mmHg. Apresentava A1c 7,8% e microalbuminúria 30 mg/24 horas.

Questão 2: Discuta o significado clínico de cada um dos dados

apresentados acima e também discuta cada uma das abordagens
terapêuticas abaixo, optando pela que melhor se adeque à situação.

Transcorridos seis meses, a paciente retorna à consulta médica. Sentia-

se bem, embora referisse por vezes cólicas abdominais, a mesma retinha a
Pressão Arterial 130/85 mmHg. Com a nova diretriz de hipertensão
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2020) é considerado
hipertensão arterial quando a pressão está igual ou maior que 130 milímetros de
mercúrio (mmHg) por 80 mmHg. Apresentava a HbA1c 7,8%, indicando diabetes
mal controlado (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2014), e
microalbuminúria elevada considera-se nefropatia incipiente, caracterizada pela
presença e albumina na urina de 24 horas entre 30 e 200 mg. Desse modo, a
paciente encontrava-se fora dos parâmetros ótimos recomendáveis.
Diante da atual situação, faz-se necessária uma nova intervenção
farmacoterapêutica para a paciente, tendo em vista as seguintes abordagens
terapêuticas:

1.Tendo em conta a melhoria da A1c, manter a terapêutica.

2. Associar mais 1000 mg de metformina (passar a 3000 mg), mantendo a
sitagliptina.
3. Utilizar uma associação fixa de metformina + sitagliptina e associar uma TZD.
4. Utilizar uma associação fixa de metformina + sitagliptina e associar uma
sulfonilureia.

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5. Manter a metformina e a sitagliptina e associar insulina noturna.

Permanecer com a terapêutica 1, é totalmente incorreto devido aos riscos

cardiovasculares (PA 130/85 mmHg) apresentados pela paciente, devendo ser
corrigido com anti-hipertensivos, além de ter tido baixa redução na Hba1c.
Avaliando as outras abordagens terapêuticas todas são possíveis, até
poderia associar mais 1000 mg de metformina, porém a paciente anteriormente
referiu cólicas abdominais que é um efeito adverso desse medicamento.
No entanto, para se obter uma melhor adesão ao tratamento o melhor a
se fazer era introduzir a associação fixa de metformina+sitagliptina que tem
efeitos sinérgicos e associar a pioglitazona ou sulfoniluréia, no caso da paciente
a melhor combinação seria com a pioglitazona que é um fármaco sensibilizador
de insulina, e a paciente apresenta resistência insulínica, devido a obesidade.
Iniciar a insulinoterapia com a paciente seria uma terapêutica bastante
eficaz para a redução da HbA1c, mas para tal, é necessário esgotar as diversas
possibilidades com os antidiabéticos orais.

Questão 3: Perante esta situação, que alteração na terapêutica

hipoglicemiante seria mais adequada?

1.Aumentar a dose de TZD.

2.Adicionar uma sulfonilureia.

3.Associar à terapêutica a insulina NPH ao jantar.

4. Suspender os antidiabéticos orais, exceto a metformina, e iniciar

insulinização plena, com três aplicações diárias de insulina Regular antes
do café da manhã, almoço e jantar e Insulina NPH antes do café da manhã
e jantar.

Diante dos achados laboratoriais (glicemia em jejum 300 mg/dl e a HbA1c

10,2%) a paciente apresenta uma descompensação do DM2, para tanto é
necessário fazer uma alteração no plano terapêutico. Porém a mesma estava
prescrita com corticoide, devido ao diagnóstico de reumatismo.

13
 É sabido que os glicocorticoides como a prednisolona podem aumentar
as concentrações de glicose no sangue, através da redução da tolerância aos
carboidratos (UNIÃO QUÍMICA, bula profissional de fosfato sódico de
prednisolona).
Perante as possibilidades de terapêuticas citadas acima, a que melhor se
adequa ao perfil da paciente é a quarta hipótese suspender os antidiabéticos
orais, exceto a metformina, e iniciar insulinização plena, com três aplicações
diárias de insulina Regular antes do café da manhã, almoço e jantar e Insulina
NPH antes do café da manhã e jantar.
Nessa circunstância, a insulina é o fármaco absoluto no controle do efeito
hiperglicemiante causado pelos corticoides.

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 3. CONCLUSÃO

Nota-se uma variedade de tratamentos para casos de Diabetes 2, sempre

aliado ao quadro clínico e laboratorial adequado às necessidades a cada
paciente, devendo ser observado a resposta terapêutica do paciente.

Deve-se atentar para fatores de risco associado a outras patologias e

fatores de complicações, como hipertensão, obesidade, dislipidemia, risco
cardiovascular entre outros.

Outro fator interessante é a associação de fármacos, que buscam

alcançar metas terapêuticas quando se verifica a necessidade e alternativa ideal
como foi mencionado no caso da paciente.

É importante associar à terapia medicamentosa a inclusão de hábitos

saudáveis, como uma alimentação balanceada e prática de exercícios físicos,
que vão auxiliar na qualidade de vida do paciente e ajudam a atingir metas
terapêuticas, evitando possíveis complicações da doença.

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REFERÊNCIAS:

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Fonseca de Moraes. Hortolândia: Nova Química Farmacêutica S/A; 2020. Bula
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16
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