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Abstract
The bipolar disorder and substance abuse are illness with highly autonomy
limitation potential, becoming still more serious when associates. This article
presents the available scientific evidences concerning the epidemiology,
etiology, clinical evolution, diagnosis and pharmacological and psychosocial
approaches designed for the bipolar disorder and substance abuse comorbidity.
1 Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas (UNIAD) – Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
2 Programa de Doenças Afetivas (PRODAF) – Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Endereço para correspondência: Marcelo Ribeiro. Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas
(Uniad – Unifesp), Rua Botucatu, 390 – Vila Clementino – 04023-061 – São Paulo – SP; e-mail:
marcelo@uniad.org.br
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sejam bastante recorrentes nos ambulatórios e enfer- concerne ao uso de algumas substâncias, como a co-
marias especializados (Grant, 1997; Hersh e Modesto- caína (Cassidy, 2001). Além disso, o consumo pelas
Lowe, 1998). Apesar da prevalência bem demonstrada, mulheres de substâncias psicoativas chega a ser de
ainda há uma grande quantidade de lacunas, tais quatro a sete vezes mais intenso do que a média geral
como a ausência de parâmetros diagnósticos confiáveis para o mesmo sexo (Hendrick et al., 2000).
e a falta de metas terapêuticas apropriadas, que colo- Já entre os pacientes com problemas relacionados
cam o psiquiatra em situações de dúvida e indecisão. ao uso de álcool e drogas, um quarto apresenta algum
Este artigo apresenta as evidências científicas acerca transtorno do humor associado (Hasin e Nunes, 1998).
da etiologia e da evolução clínica dessa comorbidade, Nos serviços especializados, a prevalência de depen-
seus critérios diagnósticos, bem como as estratégias dentes químicos com depressão associada pode atingir
farmacológicas e psicossociais disponíveis. 50% e com transtorno bipolar, de 20% a 30% (Grant,
1997; Hersh e Modesto-Lowe, 1998). Esses achados fo-
ram corroborados no Brasil por Cividanes (2001), que
Epidemiologia encontrou uma porcentagem de 22,4% de transtornos
relacionados ao consumo de álcool entre 85 pacientes
Os transtornos relacionados ao consumo de substâncias
internados em dois hospitais psiquiátricos e um serviço
psicoativas estão entre as patologias psiquiátricas mais
ambulatorial. Por outro lado, Menezes e Ratto (2004)
comuns. Em um estudo realizado em três capitais
observaram psicóticos (incluindo o transtorno bipolar
brasileiras (Brasília, São Paulo e Porto Alegre) no início
do humor) em diversos ambientes de tratamento em
dos anos noventa, o uso indevido de álcool foi detectado
São Paulo e encontraram uma baixa porcentagem de
em quase 10% da população, e mais da metade desta
uso nocivo (4,2%) e dependência (3,1%) de álcool. Quanto
estava desprovida de tratamento (Almeida-Filho et al.,
ao uso indevido de outras drogas, 8,3% dos participantes
1992). O I Levantamento Domiciliar sobre o Uso de
referiram algum consumo nos últimos 12 meses, sendo
Drogas no Brasil (2001) (Carlini et al., 2001) detectou
a maconha (5,2%), os benzodiazepínicos (4,1%) e a
que cerca de dois terços da população já consumiu álcool
cocaína (2,6%), os mais consumidos.
pelo menos uma vez na vida e outros 10% são
Antecedentes familiares de uso indevido de álcool e
dependentes da substância. Quanto ao uso de drogas
drogas são muito comuns nos pacientes acometidos pela
ilícitas e prescritas, quase um quinto dos brasileiros o
comorbidade em questão (Nolen et al., 2004). A
fez. Entre estudantes do ensino fundamental e médio,
prevalência é ainda maior quando, além do transtorno
o consumo de álcool atinge 70% deles, enquanto o de
bipolar e do uso de substâncias psicoativas, um trans-
outras substâncias, 25% (Galduróz et al., 1997).
torno de conduta é diagnosticado (Biederman et al., 2000).
O transtorno bipolar do humor acomete cerca de
1% da população geral brasileira (Almeida-Filho et al.,
1992). Mesmo sendo pouco freqüente, seu impacto sobre Hipóteses etiológicas
a vida dos indivíduos e seus grupos de convívio se traduz
em um sério problema de saúde pública. Além disso, o A razão para os altos índices de uso indevido de subs-
conceito da doença sofreu reformulações significativas tâncias em indivíduos com transtorno bipolar do
nos últimos anos, ampliando-se o seu espectro (Angst, humor é desconhecida. Atualmente, reconhece-se que
2004). Desse modo, estudos mais recentes apontam para as relações etiológicas entre o consumo de álcool e
índices de prevalência até cinco vezes maiores, se drogas e os transtornos afetivos são complexas, hetero-
comparados aos atuais (Akiskal, 1996). A partir desses gêneas, bidirecionais e variáveis ao longo do tempo.
novos critérios, cerca da metade dos indivíduos com Algumas hipóteses já foram aventadas (Quadro 1).
diagnóstico para depressão unipolar poderia ser Apesar de observadas em algumas situações, nenhuma
considerada portadora de transtorno bipolar tipo II destas é aplicável a todos os casos, podendo também
(Perugi e Akiskal, 2002). Isso significa que essa cate- aparecer associadas em sinergismo (Brady 1999;
goria de transtorno bipolar pode ser mais prevalente que McQueen e Young, 2001).
a depressão maior, requerendo atenção redobrada por Sintomas depressivos podem predispor o uso de
parte dos profissionais e órgãos de saúde (Angst, 2004). substâncias químicas (hipótese da automedicação).
O transtorno bipolar é a patologia do eixo I mais Podem também resultar de dificuldades socioeco-
associada ao uso indevido de substâncias psicoativas. nômicas (desemprego, separações afetivas etc.) decor-
Os índices de comorbidade com o uso indevido de álcool rentes de um consumo mal-adaptado (hipótese socioeco-
atingem 60% a 85% desta população ao longo da vida nômica) ou serem decorrentes de alterações neuro-
(Regier et al., 1990; Vieta et al., 2001), enquanto o químicas (transitórias ou persistentes) produzidas pelo
consumo de outras substâncias psicoativas (excluído uso crônico ou pela síndrome de abstinência (hipótese
o tabaco), de 20% a 45% (Strakowski e DelBello 2000; neurotóxica). Por fim, é possível que sejam patologias
Krishnan, 2005). O uso de indevido de álcool e drogas independentes ocorrendo coincidentemente num
parece ser mais prevalente no sexo masculino, apesar mesmo indivíduo (hipótese genética) (Merikangas e
de não haver diferença com as mulheres no que Stevens, 1998; Strakowski e DelBello, 2000).
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Quadro 3. Diretrizes diagnósticas do DSM-IV (APA,1993) para a atribuição de um transtorno mental induzido
por substância.
Sinais de transtorno mental induzido por substância
• Início durante a intoxicação ou abstinência, com melhora após a resolução destas.
• Presença de características atípicas do transtorno mental (por exemplo: primeiro episódio de mania após os 45 anos).
Sinais de transtorno mental não-induzido por substância
• Persistência dos sintomas a despeito da resolução do quadro de intoxicação ou abstinência por mais de quatro semanas.
• Sintomas surpreendentes em número e/ou intensidade em comparação aos observados nas síndromes de intoxicação ou abstinência.
• Episódios anteriores do transtorno mental livre do uso de substâncias.
Sinais de transtornos mentais mimetizados por substância
• Sinais e sintomas ligados às características fisiológicas e comportamentais da intoxicação ou da abstinência da substância, após
a utilização de uma dose compatível ao quadro observado.
e estimulantes podem ser marcados por sintomas alucinógenos (Halpern, 2003). Por fim, a combinação
depressivos, tais como disforia, lentificação e alteração de agentes depressores e estimulantes em usuários
do sono, do apetite e da concentração (Brunette et al., pesados pode tornar ainda mais difícil a diferenciação
2003; Rush, 2003; Krishnan, 2005). Ao contrário dos entre os transtornos afetivos induzidos e não-induzidos
sintomas depressivos, os quadros maniformes são por substâncias (Strakowski et al., 2000; Strakowski
induzidos principalmente pelo uso de estimulantes e e DelBello, 2000; Crawford et al., 2003).
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Por outro lado, sintomas leves de mania, especial- panhamento multidisciplinar especializado, de longa
mente entre os cicladores rápidos e bipolares tipo II, duração, preferencialmente em ambiente ambulatorial
são freqüentemente diagnosticados como sinais de e supervisionado por uma única equipe profissional
recaída e fracasso dos pacientes em alcançar a absti- (NIDA, 2001; Department of Health, 2002).
nência ou como componentes da síndrome de Ainda que o tratamento apresente melhores resul-
abstinência da substância que utilizavam (Katzow et tados quando o transtorno bipolar e a dependência de
al., 2003). Sherwood et al. (2001) chamam a atenção substâncias psicoativas aparecem em suas formas
para os altos índices de sintomas hipomaníacos entre puras, a abordagem dessa comorbidade pode ser bem-
pacientes de serviços ambulatoriais estadunidenses, sucedida. Drake et al. (2004) acompanharam por três
ressaltando que estes, quando não diagnosticados, anos o tratamento multidisciplinar de 51 pacientes com
estão diretamente relacionados à baixa adesão e história de transtorno bipolar há mais de dez anos e
refratariedade ao tratamento instituído. Vieta et al. dependência de substâncias psicoativas. Ao final do
(2000) observaram que o transtorno bipolar tipo II é seguimento, observaram que a maioria estava absti-
menos diagnosticado do que deveria, em decorrência nente e vivendo de maneira autônoma, com trabalho,
da semelhança entre as suas sintomatologias e suas contatos sociais com não-usuários de álcool e drogas e
principais comorbidades, entre elas, o uso indevido de satisfeitos com sua qualidade de vida. No entanto, houve
substâncias psicoativas. pouca ou nenhuma melhora dos sintomas psiquiátricos,
Por fim, o transtorno bipolar do humor pode estar que os autores consideraram “crônicos” e “arraigados”.
associado a outras patologias psiquiátricas, tais como A primeira meta terapêutica deve ser a remissão
déficit de atenção e hiperatividade e transtorno de dos sintomas afetivos agudos e a obtenção de uma
personalidade borderline, ambos intimamente asso- abstinência estável (McElroy, 2004). Isso aumenta a
ciados ao consumo de substâncias psicoativas (Sasson adesão ao tratamento e melhora o prognóstico de
et al., 2003). Desse modo, a avaliação diagnóstica do ambas as patologias (Department of Health, 2002). A
psiquiatra deve ser cuidadosa, requerendo, na maior gravidade da comorbidade não é per se um preditor de
parte dos casos, algumas sessões com o paciente, fami- fracasso, mas o profissional deve possuir a sua
liares e grupos de convívio até a construção de um dimensão exata (Figura 1), para que possa escolher a
diagnóstico responsivo às estratégias de tratamento estratégia medicamentosa e o ambiente de tratamento
farmacológicas e psicossociais propostas. mais adequados (Department of Health, 2002;
Crawford et al., 2003).
Tratamento Farmacoterapia
O indivíduo com transtorno bipolar do humor, que faz Há pouco conhecimento acerca de estratégias medica-
uso indevido de substâncias psicoativas, requer acom- mentosas específicas para essa população. Segundo
Alta
Baixa
Gravidade do transtorno
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pantes (McDowell et al., 2000). Um estudo maior e para o tratamento, por meio de abordagens não-con-
com grupo controle está sendo realizado no momento frontativas e empáticas. Nesse período, a observação
(Kosten e Kosten, 2004). e o manejo de necessidades prementes, tais como
Benzodiazepínicos complicações clínicas, resolução de conflitos interpes-
soais e melhora da qualidade de vida, podem ser mais
Os benzodiazepínicos são prescritos com bastante importantes do que a abstinência imediata.
freqüência (e eficácia comprovada) para os pacientes A partir do estabelecimento de um bom vínculo
com transtornos do humor (Licht, 1998). O mesmo terapêutico, a motivação para a mudança deve ser
não pode ser comprovado quando o transtorno bipolar trabalhada, visando a um estilo de vida livre de subs-
vem associado ao uso indevido de substâncias psicoa- tâncias e mais compatível com a eutimia. Cabe nesse
tivas: nesses casos, além de não ser eficaz no manejo momento desenvolver atividades psicoeducativas com
dos sintomas de depressão, mania e ansiedade, aumen- o paciente sobre o consumo de substâncias e suas
tam consideravelmente o risco de dependência ao repercussões na sua saúde física e mental, apre-
medicamento (Brunette et al., 2003). Desse modo, essa sentar dados objetivos acerca da evolução do seu
classe de substâncias deve ser utilizada com bastante estado (exames do perfil hepático, testes neuropsi-
reserva (ou mesmo evitada) para essa população cológicos etc.), promover um balanço dos prós e con-
(Roache et al., 1995; Johnson et al., 1998). tras da abstinência e da permanência do uso, avaliar
as barreiras e ameaças ao tratamento, levantar os
Abordagens voltadas para a abstinência de problemas passados relacionados ao consumo de
substâncias psicoativas drogas e ao transtorno bipolar do humor e escolher a
Qualquer abordagem famacoterápica para o trata- estratégia farmacoterápica mais adequada.
mento da depressão ou mania perde eficácia diante do Superadas as etapas anteriores, começa o trata-
uso de drogas (Nunes e Levin, 2004). Desse modo, mento ativo. Ele deve ser implementado de maneira
não se pode pensar no tratamento do transtorno bipolar integrada, a partir de abordagens motivacionais e
do humor em usuários de substâncias psicoativas sem cognitivas, aconselhamento individual e em grupo, e
estruturar abordagens e atuar diretamente sobre o com preocupação voltada ao suporte social. O período
consumo de álcool e outras substâncias psicoativas. A de tratamento é de longa duração. A quarta etapa
abstinência continua a ser o melhor parâmetro para complementa a terceira e consiste na instituição de
a execução de uma boa avaliação clínica e planeja- técnicas de prevenção da recaída e habilidades sociais,
mento terapêutico do transtorno bipolar do humor a partir da identificação de fatores de risco de recaída
(Brown et al., 2001; Nunes e Levin, 2004). e das necessidades do paciente.
As abordagens motivacionais e cognitivo-compor-
tamentais têm-se mostrado as mais promissoras Conclusão
(Department of Health, 2002; Carroll, 2004). Diversos
programas específicos de tratamento têm aumentado Há uma série de lacunas acerca do entendimento
a adesão, reduzido recaídas, remitido sintomas afetivos etiológico do transtorno bipolar do humor associado
e melhorado a reinserção social entre os indivíduos ao uso indevido de substâncias psicoativas. Por outro
bipolares com problemas relacionados ao consumo de lado, há uma grande variedade de estratégias medica-
álcool e drogas (Carroll, 2004). mentosas e psicossociais em desenvolvimento, que
ainda necessitam de estudos mais elaborados e por
Programas de tratamento estruturados tempo mais prolongado. Entre as pesquisas farmaco-
O tratamento das comorbidades deve ser planejado e terápicas em curso, merecem atenção especial aquelas
estruturado longitudinalmente, com a participação do acerca dos novos estabilizadores do humor, cujo
paciente e seus familiares. O Department of Health potencial terapêutico parece contribuir tanto para a
(2002) propõe um modelo de atenção multidisclipinar remissão dos sintomas afetivos, quanto para a melhora
dividido em quatro etapas: engajamento, motivação dos padrões de abstinência. A criação de programas
para a mudança, tratamento ativo e prevenção da estruturados de atenção, com participação da família
recaída com treinamento de habilidades sociais. e supervisionado por equipe multidisciplinar parece
Inicialmente, deve-se buscar o engajamento de todos ser o caminho mais promissor.
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