Técnica Operatória: 5 Período - Módulo I

TÉCNICA
OPERATÓRIA
5O PERÍODO – MÓDULO I

CAMILA ALCANTARA, MED 11 1

AULA 1 – PARAMENTAÇÃO, ASSEPSIA E
ANTISSEPSIA

ASSEPSIA E ANTISSEPSIA

ASSEPSIA X ANTISSEPSIA

Ø A assepsia é sempre desejada durante uma operação cirúrgica. A etimologia da
palavra significa: negar a putrefação. Dessa forma, busca-se, através do uso de
vestimenta, luvas, máscaras e instrumentos estéreis e do isolamento do campo
cirúrgico, evitar a contaminação de microrganismos.
Assim, sempre lembrar de EVITAR A CONTAMINAÇÃO ao ler a palavra assepsia.

Ø A antissepsia diz respeito, etmologicamente, a combater a putrefação. Isso é
feito por meio do uso de anti-sépticos.
É importante lembrar que antissepsia e desinfecção são termos bastante
diferentes, pois esta última é feita em superfícies inanimadas. Durante o ato
cirúrgico a anti-sepsia é feita por meio do uso de anti-sépticos adequados
durante a lavagem das mãos.
Por isso, lembrar sempre de COMBATER OS MICRORGANISMOS ao ler a palavra
anti-sepsia.

TIPOS DE ANTI-SÉPTICOS

O quadro abaixo apresenta os principais antissépticos utilizados:

Os antissépticos são usados com o objetivo de conferir ação bactericida e bacteriostática
sobre pele e mucosas. Um antisséptico ideal possui as seguintes propriedades:
o Ação bactericida
o Ação bacteriostática
o Ação prolongada (efeito residual)
o Não provocar hipersensibilidade
o Não ser cáustico


o Ter baixo custo

Ø Iodo: já foi o antisséptico mais utilizado. Sua ação sobre os microrganismos se
dá pela oxidação e substituição por iodo livre. Possui boa ação contra gram-
positivos, negativos, micobactérias, fungos e vírus. Uso em forma de álcool
iodado a 0,5 ou 1%. Seu uso nos últimos anos tem sido limitado, pois possui baixa
potência e é propenso a causar queimaduras.

Ø Iodóforos: iodóforos consistem na solução alcóolica, degermante ou aquosa
cujo iodo está ligado a um composto de alto peso molecular. O iodóforo mais
utilizado, (sendo, inclusive, o antisséptico mais utilizado) é o PVP, que se
encontra, nessa solução, na forma PVP-I. Com isso, mantém-se o efeito
germicida do iodo, mas diminui-se sua toxicidade. PVP-I tem caído em desuso
em substituição pela clorexidina, mas o PVP-I ainda é usado para combater
micobactérias (clorexidina não combate) e em cirurgias na região do ouvido
(clorexidina é ototóxica).

Ø Clorexidina: é a primeira opção de escolha quando o paciente apresenta alergia
ao iodo. Se apresenta em forma de sal incolor e inodoro. Seu mecanismo de ação
também consiste na destruição da membrana celular. Possui boa ação contra
fungos, vírus, bactérias gram-positivas e negativas, mas tem baixa efetividade
contra micobactérias. Apesar disso, é considerado significantemente mais eficaz
que os iodóforos. É importante lembrar que não deve ser usado nos olhos (pode
causar lesão na córnea) nem nos ouvidos (ototoxicidade).

Ø Álcool: é utilizado quando não houver outro antisséptico disponível, ou quando
o paciente é alérgico a iodo e clorexidina. A solução mais utilizada é o álcool a
70%. Apresenta como mecanismo de ação a desnaturação de proteínas. Tem boa
ação contra gram-positivos, negativos, micobactérias, fungos e vírus. Seu início
de ação é praticamente imediato, mas bastante curto. Para operações que
utilizam laser ou bisturi elétrico a pele ou mucosa deve ser totalmente seca, pois
o álcool é inflamável. O seu efeito adverso é que pode causar desidratação.

Ø Cloroxilenol ou PCMX: é usado em produtos degermantes para lavagem das
mãos. Seu mecanismo de ação consiste em destruição da membrana celular.
Possui boa ação contra gram-positivos, e baixa efetividade contra gram-
negativos, vírus, fungos e micobactérias.

Ø Triclosan: também usado em soluções degermantes para a lavagem das mãos.
Possui boa ação contra gram-positivos e contra a maioria dos gram-necativos
(exceto Pseudomonas aeruginosa), e baixa efetividade contra fungos. Sua ação
contra vírus e micobactérias ainda não é bem documentada.

Ø Hexaclorofeno: possui ação bacteriostática marcante, porém lenta e de curta
duração, por isso há necessidade de reaplicar. Possui efeito neurotóxico, pois é
absorvido pela pele. Somando isso ao fato de possui baixa efetividade quando
em contato com sangue e exsudatos, atualmente está em desuso.


PARAMENTAÇÃO

MATERIAL CIRÚRGICO

O material cirúrgico deve ser adequadamente preparado a fim de evitar infecções.
Essa preparação se dá por meio dos seguintes passos:
Ø Limpeza: processo que pode ser manual ou mecânico (máquinas que lavam
automaticamente o material). Independente do meio escolhido, a limpeza é
importante para retirar o excesso de sujeira e microrganismos, pois mesmo a
desinfecção e esterilização podem ser ineficazes caso não seja feita uma limpeza
adequada. Esta é feita utilizando-se água corrente, escovas e detergente
enzimático. Caso a limpeza seja manual, o profissional que a realizar deve se
atentar para sua segurança e fazer uso de EPI.

Ø Desinfecção: esta é feita de acordo com os níveis de desinfecção. Podem ser
utilizados diversos agentes desinfetantes. (Obs.: a desinfecção de alto nível não
consegue eliminar apenas esporos).

o Artigos críticos: todos aqueles instrumentos que entram em contato com
pele e mucosas, com a rede vascular, com campos estéreis. Exemplos:
avental cirúrgico, luvas, cateteres, próteses, fios, agulhas. Eles devem ser,
obrigatoriamente, esterilizados.

o Artigos semicríticos: aqueles que entram em contato com a pele não
íntegra ou com mucosas íntegras. Exemplos: espéculo, sondas
nasogástricas, endoscópio. Requerem desinfecção de alto (elimina
bactérias vegetativas, esporos, vírus e fungos) ou médio nível (elimina
todos os patógenos anteriores em nível médio, mas não elimina esporos).
A esterilização destes instrumentos não é obrigatória, mas pode ser feita
para maior segurança.

o Artigos não críticos: são aqueles que entram em contato apenas com a
pele íntegra do paciente. Exemplos: roupa de cama, estetoscópio.
Requerem uma desinfecção de baixo nível ou limpeza mecânica.

o Essa mesma classificação pode se aplicar aos diferentes locais de um
hospital, de acordo com o risco de infecção. Por exemplo: UTI é uma
região crítica, os quartos de internação e corredores são áreas semi-
críticas, e a região administrativa é uma região não crítica.

o Agentes desinfetantes: um agente desinfetante ideal deve possuir as
seguintes características:

§ Ter ação rápida
§ Ter um amplo espectro de ação
§ Manter sua ação mesmo em contato com fluídos orgânicos


§ Baixo índice de hipersensibilidade
§ Baixo custo
§ Manter sua ação mesmo rediluído
§ Não ser corrosivo para metais e não danificar artigos de borracha
§ Tolerar variações de temperatura e pH.
§ Ter fácil uso, ser inodoro e estável (concentrado ou diluído)

Os principais agentes desinfetantes utilizados são:
§ Álcool: tem baixo custo. Seu espectro de ação compreende
bactérias, fungos, tubérculos e vírus, não sendo eficaz contra
esporos. É usado para desinfecção de nível médio, obtendo-se
boa eficácia após 3 aplicações. Não deve ser usado em materiais
de borracha nem em lentes, pois o álcool as danifica. Exemplos
de uso: olivas de estetoscópio e termômetros.

§ Formaldeído: seu espectro de ação compreende fungos,
bactérias, tubérculos, vírus e esporos. Seu mecanismo de ação
compreende a alquilação de proteínas e de bases nitrogenadas.
O formaldeído pode ser usado em solução aquosa ou alcóolica.
Ele possui razoável ação desinfectante mas nenhuma ação
antisséptica. Assim, seu principal uso é na conservação de peças
e tecidos e para a desinfecção de instrumentos com lentes.
Também pode ser usado na forma de pastilhas e colocado dentro
de caixas para desinfecção de artigos que não podem ser
submetidos a altas temperaturas (a ação se dará pela eliminação
de vapores tóxicos). A desvantagem desse desinfetante é o fato
de ele ser carcinogênico e produzis gases irritantes, por isso seu
uso é limitado.

§ Glutaraldeído: seu espectro de ação compreende bactérias,
fungos, tubérculos, vírus e esporos. Seu mecanismo de ação se dá
pela alteração do DNA, RNA e da síntese proteica. Os artigos a
serem desinfectados pelo glutaraldeído devem ser deixados em
imersão por pelo menos 10 horas. Ele realiza desinfecção de alto
nível e mantém sua ação mesmo após contato com líquidos
orgânicos. Após a imersão, devem ser enxaguados com água
destilada antes de serem manuseados e entrarem em contato
com pacientes, pois esse desinfetante é tóxico para os tecidos
(pode irritar os olhos e vias aéreas). Devido a isso, os funcionários
que trabalham com o glutaraldeído devem realizar o uso
adequado de EPI.

§ Compostos clorados: seu composto ativo se trata do hipoclorito.
É considerado um bom desinfetante, e tem ação sobre bactérias,
vírus, tubérculos, fungos e alguns esporos. Ele inibe reações
enzimáticas e o ácido nucleico, bem como desnatura proteínas.
No entanto, ele não pode ser utilizado em objetos metálicos, pois


provoca a sua corrosão. Assim, os compostos clorados são usados
para desinfetar o piso e superfícies não metálicas e objetos de
plástico e borracha. Exemplos: máscaras de inalação e
nebulização, cânula de Guedel, banheiras infantis.

§ Fenois: o espectro de ação dos agentes fenólicos compreende
bactérias, fungos, tubérculos e vírus (não é esporicida). Seu
mecanismo de ação compreende o ataque à membrana
plasmática e a desnaturação proteica. Esses agentes são usados
para a limpeza de superfícies (devem ser deixados agindo por 30
minutos), para desinfecção de nível médio. As contra-indicações
são no uso para desinfecção de artigos que entram em contato
com neonatos e crianças, pois os fenóis podem causar
hiperbilirrubinemia nos RN. Além disso, os profissionais que o
utilizam devem manuseá-lo com luvas, pois ele pode causar
despigmentação da pele.

§ Quaternários de amônia: seu espectro de ação engloba bactérias
(gram-positivas), pseudômonas, alguns vírus e fungos. Eles
possuem mecanismo de ação semelhante ao dos fenóis (ruptura
da membrana plasmática e desnaturação proteica). São usados
para a desinfecção de superfícies como chão, mobiliário e
paredes de nível não crítico, pois promove uma desinfecção de
nível razoável.

§ Compostos iodados: têm sido substituídos pelos compostos
iodóforos, por causarem queimaduras e irritação da pele e
mucosas. Seu mecanismo de ação é inibir a síntese proteica e
ácidos nucleicos.


PREPARAÇÃO PARA O ATO OPERATÓRIO

Consiste na higiene pessoal, correta vestimenta cirúrgica, colocação dos campos e
coberturas cirúrgicas.

HIGIENE PESSOAL

Ø Banho diário
Ø Unhas aparadas
Ø Evitar uso de maquiagem
Ø Se apresentar infecção respiratória, ocular, ferimentos, lesões de pele não
participar do ato operatório
Ø Vestimenta adequada: pijama cirúrgico, sem qualquer adorno, máscara, gorro,
propés. A camisa deve sempre estar enfiada dentro da calça.
Ø Lavagem das mãos (deve-se criar esse hábito de realizar a sua lavagem rotineira
no CC). Deve ser feita com sabonete antimicrobiano. Também pode-se usar
álcool em gel. Em algumas situações há necessidade de uso de antisséptico, que
deve ser preferencialmente a clorexidina.

LAVAGEM CIRÚRGICA DAS MÃOS

Todos da equipe que irão entrar em contato com campos estéreis devem,
obrigatoriamente, realizar a lavagem cirúrgica das mãos. É realizada com embalagens
individuais de escova embebida em solução antisséptica com iodopovidina ou


clorexidina. A torneira nunca deve ser acionada com os braços ou mãos. A sequência
para a lavagem cirúrgica está apresentada abaixo, mas é importante lembrar que o
processo deve durar cerca de 5 minutos (para os dois braços), e que deve ser repetido
a cada procedimento cirúrgico a ser realizado.

1. Lavar as mãos, antebraços, até a região logo acima dos cotovelos, utilizando-se
água e sabão antimicrobianos;
2. Abrir as embalagens individuais contendo escova, espuma e antissépticos para a
escovação;
3. Com a espuma, distribuir o antisséptico nas mãos e antebraços;
4. Escovar as faces lateral e medial de cada lado, as comissuras interdigitais, o dorso
e a palma da mão;
5. Passar ao antebraço, e daí ao cotovelo, mantendo-se as mãos mais elevadas;
6. Repetir o mesmo processo para o outro membro;
7. Enxaguar as mãos, antebraços e cotovelos, utilizando-se água em somente uma
direção, a partir das mãos para os cotovelos, sem movimentos dos membros
para frente e para trás;
8. Utilizar uma tintura alcóolica da mesma solução antisséptica, deixando-a
escorrer, a partir das mãos, para os antebraços e cotovelos;
9. Seguir para a sala cirúrgica, mantendo as mãos acima dos cotovelos.

Depois, realizar a secagem das mãos com a compressa que estará em cima do capote.
Cada mão deve ser enxugada com uma face da compressa, bem como cada braço. Deve-
se tomar cuidado para não contaminar o capote.

VESTIMENTA DO CAPOTE

Os aventais cirúrgicos são dobrados de forma que suas mangas e face externa fiquem
voltados para dentro. No momento de vesti-lo deve-se erguer o avental pelo colarinho,
tomar bastante cuidado para que ele não toque em nenhum campo não estéril, e
suavemente o balançar para que ele se desdobre. Após essa etapa deve-se inserir os


braços em cada manga, e um instrumentador irá, por dentro, liberar as duas mangas e
amarrar as tiras do dorso. As mangas possuem alça para evitar a desnudação do punho,
e essas tiras devem ser colocadas. Após essa etapa, deve-se calçar as luvas, para depois
amarrar as tiras da parte da frente do avental.

Como o dorso permanece infectado, em algumas cirurgias em que há maior circulação
da equipe pode-se ou utilizar o capote envolvente ou o opa.


CALÇAMENTO DAS LUVAS

Para o calçamento das luvas deve-se lembrar que a face externa destas não pode ser
tocada, para a manter estéril. Assim, manipular a luva tocando na face interna.

RETIRADA DO AVENTAL

Apenas depois retirar as luvas.


RETIRADA DAS LUVAS

Cuidado para não permitir que a parte externa da luva entre em contato com qualquer
parte desnuda do corpo.


AULA 2 – PREPARO DO INSTRUMENTAL E
FUNDAMENTOS DA INSTRUMENTAÇÃO
CIRÚRGICA

PREVENÇÃO DE CONTAMINAÇÃO

Para se prevenir a contaminação, devem ser seguidas as Precauções Universais:
1. Isolar e desinfetar as regiões que forem respingadas com material orgânico.
2. Após o uso dos instrumentos cirúrgicos estes devem ser armazenados em
recipiente rígido e fechado para evitar que respinguem material.
3. As peças e amostras de tecido ou sangue retiradas durante o procedimento
devem ser armazenados em recipientes rígidos e fechados.
4. Instrumentos cirúrgicos que eventualmente caiam no chão devem ser recolhidos
pelo circulante da sala e colocados em recipiente com desinfetante.
5. Gases, compressas e outros materiais absorventes devem ser descartados em
balde envolto com saco plástico.
6. Itens contaminados ou com suspeita de contaminação devem ser manuseados
cuidadosamente a fim de evitar a contaminação da equipe.

ESTERILIZAÇÃO

A esterilização consiste no procedimento que é capaz de eliminar todos os
microrganismos de um objeto. Ela é capaz de eliminar, inclusive, esporos. Existem
dois principais métodos de esterilização, que são a esterilização física e a
esterilização química. É importante ressaltar que, antes de ser submetido à
esterilização, todos os materiais devem ser, antes, lavados. Isso irá retirar o excesso
de microrganismos e tornar a esterilização mais efetiva, bem como diminuir o risco
de contaminação.
Os materiais devem ser adequadamente preparados: alocados em caixas metálicas
com tampa e furos, bandejas ou em pacotes. Também devem ser colocados em
pacotes individuais apropriados.

Ø Esterilização física

o Esterilização por calor

§ Calor úmido: é chamada de úmida porque se utiliza de vapor
saturado. Esse vapor tem sua ação pela desnaturação e
coagulação do sistema enzimático dos microrganismos.
Mecanismo de funcionamento: o vapor saturado injetado na
câmara expulsa o ar, que é mais frio e denso, sendo retirado
por válvulas que ficam na parte inferior da câmara. A secagem


é feita por ventagem. Esse método é indicado para materiais
termorresistentes.

§ Calor seco: emprego do calor sem a umidade para a
esterilização. Sua ação se dá pela oxidação do protoplasma
das células. Usado para esterilizar óleos e pós (algumas
instituições ainda usam para esterilizar instrumentos).

o Esterilização por radiação ionizante: utiliza-se o Cobalto 60. É um
bom método, não apresenta resíduos e não utiliza calor. Mas possui
alto custo e precisa ser controlado pela Comissão Nacional de Energia
Nuclear, por isso seu uso é mais restrito para esterilização industrial
dos artigos cirúrgicos.
o Esterilização por filtração: são filtros com membranas microporosas,
capazes de retirar microorganismos de fluídos (como produtos
farmacêuticos) ou do ar. Alguns possuem agentes germicidas.

Ø Esterilização química:
o Esterilização por oxido de etileno: se trata de um gás, é utilizado para
esterilizar artigos que não podem ser submetidos a altas
temperaturas. É capaz de eliminar bactérias, fungos, esporos e vírus.
Cuidados: deve-se realizar aeração dos artigos para eliminar resíduos
do gás.
o Esterilização por formaldeído: colocam-se pastilhas de formaldeído
em caixas metálicas devidamente lacradas. Essa caixa é colocada a
uma temperatura de 50oC. Método usado para esterilizar artigos que
não podem ser submetidos a altas temperaturas. Bom para esterilizar
cateteres longos de lúmen estreito (boa penetração). Não possui
ação esporicida. Deve-se realizar aeração ou retirar os resíduos com
compressas úmidas de água destilada. É compatível com muitos
materiais.
o Esterilização por plasma de peróxido de hidrogênio: é usado o vapor
de peróxido de hidrogênio. Também indicado para artigos que não
podem ser submetidos a altas temperaturas, mas não é compatível
com artigos como tecido, papel cirúrgico, etc. Vantagem de não
deixar resíduos tóxicos.

Obs.: para esterilização de artigos endoscópicos, que são muito e frequentemente
utilizados, indica-se a lavagem criteriosa seguida de imersão em glutaraldeído a 2%
(imersão de no mínimo 30 minutos) ou em ácido paracético (imersão de 20 minutos
para atingis esporos). Depois é necessário retirar os resíduos com água destilada.

MONITORES DE ESTERILIZAÇÃO

A função desses monitores é verificar se a esterilização foi efetiva.

Ø Indicadores biológicos:


o Método mais preciso para avaliar a esterilização. Usa-se bactérias não
patogênicas nem infectantes que possuem alta resistência ao calor. Se as
bactérias morrerem a esterilização foi eficaz. O indicador biológico é
sempre colocado apenas internamente.
o Sistema autocontido: é o sistema mais prático utilizado atualmente.
o Sistema autocontido com leitura rápida: enzima tem fluorescência
detectável à raio UV.

Ø Indicadores químicos:
o Indicadores externos: colocados por fora do artigo. Exemplo: corantes.
o Indicadores internos: colocados por dentro em partes de difícil acesso.

EMBALAGENS PARA A ESTERILIZAÇÃO DE ARTIGOS

Todos artigos críticos de uso hospitalar devem ser adequadamente embalados, a fim de
mantê-los estéreis.

Devem:

Ø Permitir a entrada do agente esterilizante
Ø Seja flexível ao manuseio
Ø Funcione como eficiente barreira microbiana
Ø Resistente ao calor, tração e perfurações
Ø Livre de nutrientes microbianos (como amido) e resíduos tóxicos
Ø Garanta a manutenção da esterilidade
Ø Permita a abertura para retirada do material com técnica asséptica
Ø Proporcionar selagem íntegra

As embalagens mais usadas na esterilização por vapor são embalagens de algodão, não-
tecido e papel de grau cirúrgico.

Embalagens de algodão: precisam ser lavadas antes de usadas pela primeira vez (retirar
amido), e também após a sua utilização. Podem ser usadas por tempo limitado. Não
podem ser realizados remendos. São muito utilizados.

Ø Papéis:
o Papel de grau cirúrgico: muito usado com óxido de etileno e autoclave. É
bastante utilizado.
o Papel crepado
o Papel kraft: atualmente em desuso.

Ø Outros:
Filmes transparentes, Tyvec, vidro refratário, papel tipo TNT (este também é
muito utilizado).

Cuidados com a confecção dos pacotes:


Ø Remover o ar da embalagem
Ø Utilizar dobradura universal de empacotamento quando se emprega tecido de
algodão ou não-tecido.
Ø Identificar corretamente o material
Ø Observar se a embalagem contém o indicador químico de esterilização
Ø Fechar as embalagens de papel cirúrgico e ou filme ístico em máquina seladora,
nunca utilizar fita adesiva e/ou esparadrapo
Ø Realizar a selagem de embalagens com margem mínima de 3cm
Ø Evitar a utilização de embalagem dupla de papel de grau cirúrgico e/ou filme
plástico
Ø Observar a validade de esterilização de cada material

Tempo de manutenção da esterilização depende dos seguintes fatores listados abaixo.
Deve-se sempre atentar à validade e estado dos produtos esterilizados.

Ø Tipo de invólucro
Ø Condições de estocagem
Ø Condições de manipulação

Reutilização de artigos médicos:

Ø Artigo hospitalar de uso único: não são projetados para a reutilização.
Ø Reprocessamento: reutilização de artigos realizando-se lavagem, desinfecção,
esterilização, etc.
Ø Reesterilização: esterilizar novamente artigo previamente esterilizado, mas não
utilizado.
Ø Risco potencial ou real: produtos que tiveram suas características adequadas de
uso alteradas.

DINÂMICA OPERATÓRIA

PRÉ-OPERATÓRIO IMEDIATO

O paciente é posicionado na mesa, e nesse momento é importante que o cirurgião
converse com o paciente e o tranquilize.
Todos os membros da equipe cirúrgica devem estar presentes nesse momento,
devidamente trajados. É importante lembrar que todo o procedimento e o trabalho de
toda equipe é de responsabilidade do cirurgião. Por isso, ele deve cobrar a
paramentação adequada, o comportamento adequado da equipe, etc.
Procede-se a anestesia, e os membros realizam a escovação, paramentação. O
instrumentador auxilia (já deve estar paramentado).
As mesas (de Mayo e auxiliar) são corretamente dispostas e a equipe se posiciona.

ABERTURA DA PAREDE ABDOMINAL


O cirurgião confirma com o anestesiste se tudo está como planejado. Realiza-se a
demarcação do local de sutura, antissepsia, colocação do campo cirúrgico e compressas.
Na dinâmica operatória, o ideal é que haja menor quantidade de conversa possível.
Dessa forma, existem os gestos universais para comunicação do cirurgião com o
instrumentador (apesar de esses gestos estarem em desuso).
No momento da abertura da parede, para se solicitar o bisturi o cirurgião realiza o
movimento com a mão direita ilustrado abaixo. O instrumentador deve entrega-lo na
forma pronta para uso, para agilizar.

A técnica de incisão é exposta na terceira aula. Após realiza-la de forma adequada, o
instrumento é devolvido ao instrumentador (isso sempre deve ser feito após o seu uso).
Após esse momento as compressas são usadas para comprimir as bordas da ferida (uma
pelo cirurgião e outra pelo auxiliar), já se realizando a hemostasia.

Hemostasia

Para a sua realização podem ser utilizadas pinças ou o eletrocautério. É sempre
importante tentar realizar essa hemostasia na menor quantidade de tecido possível para
se diminuir área de necrose.
Para realizar esses procedimentos, o cirurgião solicita as pinças, uma a uma, e apenas
depois usa o bisturi, tesoura ou eletrocautério. Posteriormente, devolve os
instrumentos, um a um, ao instrumentador.


Campos operatórios secundários:
Essa prática tem sido cada vez menos utilizada. Não existem estudos de que ela diminua
o risco de infecção do campo operatório. Ela consiste em colocar compressas sobre os
campos secundários e realizar a fixação destas com agulhas curvas montadas em porta-
agulha (geralmente com fios de algodão).

Aponeurose:

Depois das incisões cutânea e subcutânea, o cirurgião precisa de boa visualização para
a correta dissecção da aponeurose. Assim, os auxiliares realizam o afastamento das
bordas com os afastadores (com afastadores dinâmicos, geralmente o de Farabeuf ou
Volkman). Se o campo operatótio for menor ou não houver auxiliares, pode-se usar
afastadores autoestáticos (Gelpi, Mayo-Adams, Weitlaner).


A figura abaixo mostra a forma correta de se solicitar e utilizar os afastadores.

Para a diérese da aponeurose pode ser usado o bisturi ou a tesoura curva
(Metzenbaum). A técnica para a incisão da aponeurose é mostrada na imagem abaixo.
Notar que os afastadores acompanham a incisão.

Notar que são usadas pinças para reparar as bordas. Com a mão esquerda o cirurgião
ampara uma das bordas, e o instrumentador outra. Para esse procedimento o cirurgião
realiza um gesto único para solicitar dois instrumentos, os quais são passados pelo
instrumentador de forma simultânea também.


Para essa entrega dupla, deve-se entregar o instrumento com mãos homólogas (direita
com direita, esquerda com esquerda), como na imagem acima.
Para o uso de compressas nessa etapa, deve-se tomar cuidados para o não
esquecimento destas na cavidade. Por isso, algumas medidas podem ser tomadas como
prender uma pinça nas bordas de uma compressa.


Plano muscular:

O plano muscular é separado por divulsão suave de suas fibras. O tecido muscular é
reparado pelo auxiliar por suas bordas laterais com pinças delicadas e atraumáticas.
Depois, introduz-se os afastadores (Farabeuf).


Nos casos em que há necessidade de secção do plano muscular, procede-se conforme a
figura abaixo:

Caso haja sangramentos, deve-se realizar a ligadura ou eletrocautério. A figura abaixo
mostra o gesto para solicitar o fio e as formas com as quais o instrumentador o passa ao
cirurgião.

Peritônio:
Uma vez exposto, o peritônio é reparado por pinça elástica, de uma borda da ferida pelo
cirurgião, e na outra borda pelo auxiliar. O cirurgião passa seus dedos indicador e
polegar entre as áreas elevadas para verificar se não há aderência de nenhuma alça
intestinal. Verificando-se que não há, é realizada uma pequena incisão entre as áreas
elevadas (com bisturi ou tesoura curva). Depois, as pinças anteriormente utilizadas para
reparar o peritônio agora são reposicionadas e usadas para afastar as bordas enquanto
o cirurgião termina a abertura do peritônio.
Uma vez aberta a cavidade peritoneal, se utilizam afastadores mais específicos. Como
por exemplo, o de Gosset. Em geral são posicionadas compressas cirúrgicas limpas sob


esses afastadores. A figura abaixo mostra os gestos de solicitação para esses
afastadores.

FECHAMENTO DA PAREDE

Após o término do procedimento, realizar revisão exaustiva da cavidade (verificar se
ainda há pontos de sangramento, se há compressas ou instrumentos na cavidade).
Retira-se o afastador de cavidade e se realiza a reparação das bordas do peritônio com
pinças (tipo Allis ou Kelly) par facilitar o fechamento com sutura contínua. Mas
geralmente o peritônio não é suturado.
Quando o plano muscular sofre apenas divulsão ele é aparado com pinças atraumáticas,
se realizando a união dos pontos separados. Caso ele seja seccionado, o cirurgião passa
os fios cirúrgicos e o auxiliar realiza os nós.
Para a sutura da aponeurose o reparo é feito com pinças mais robustas, com dentes
(como a de Kocher).
Caso se opte pela sutura do tecido subcutâneo, ela será amparada por pinças elásticas
de dissecção com dentes delicados (como a de Adson).


No tecido cutâneo não se utilizam pinças anatômicas (comprometimento estético). O
melhor é utilizar pinças elásticas com dentes delicados (como a de Adson). O cirurgião
passa os fios e o auxiliar realiza os nós.
Reliza-se a antissepsia da ferida, e posteriormente retiram-se os campos cirúrgicos.

INSTRUMENTAÇÃO

A equipe cirúrgica é composta pelo cirurgião, pelos cirurgiões assistentes, pelo
anestesiologista, instrumentador e circulante.

As funções do circulante:
Ø Prover os materiais necessários, inclusive em casos de intercorrências.
Ø Preenchimento do prontuário do paciente.
Ø Não se ausentar da sala durante o ato cirúrgico.
Ø Verificar, previamente, a sala operatória (SO): limpeza, equipamentos, gases,
iluminação, temperatura.
Ø Auxiliar na transferência do paciente da maca para a mesa cirúrgica e no seu
posicionamento adequado.

Funções do instrumentador:
O instrumentador deve, idealmente, ser um profissional de enfermagem (mas também
é permitido que seja um acadêmico de Medicina, Enfermagem ou residente).

Ø Preparar, junto com o circulante, a SO.
Ø Planejar o material para o procedimento, verificar a data de validade de
materiais usados.
Ø Checar o funcionamento de equipamentos.
Ø Verificar se todos os insumos necessários ao lavabo estão presentes
Ø Realizar a escovação cirúrgica.
Ø Proceder a paramentação e auxiliar o restante da equipe a se paramentar
Ø Estar atendo à quantidade de gazes e compressas usadas.
Ø Manter a mesa organizada, limpa (inclusive limpar os instrumentos recebidos
pelo cirurgião).
Ø Descartar os materiais que o cirurgião autorizar (na mesa auxiliar).
Ø Realizar a entrega ao cirurgião já na forma de uso: mão esquerda com esquerda,
direita com direita, curvatura e face cortante para baixo.
Ø Entregar as pinças sempre fechadas, e quando montadas, entrega-las pela haste.
Ø Após o ato operatório:
o Identificar, protocolar e encaminhas eventuais peças cirúrgicas
o Conferir todo o instrumental.
o Acondicionar o material usado para a limpeza, preparo e esterilização.
Materiais articuláveis devem ser colocados abertos (menos a pinça de
Backaus e de Pozzi, para evitar acidentes).
o Auxiliar na transferência do paciente.

Montagem da mesa


Os materiais necessários devem ser alocados nas mesas de Mayo e auxiliar. Na mesa de
mayo, a alocação dos materiais é feita de acordo com os tempos operatórios
(numerados a seguir de 1 a 4, 5 e 6 são alocados na mesa auxiliar):
1- Diérese: tesouras, bisturis, serras, trépanos.
2- Hemostasia: pinças hemostáticas.
3- Exérese: variam de acordo com cada operação.
4- Síntese: porta-agulha e agulha.
5- Instrumentos auxiliares: pinças elásticas anatômicas ou dente de rato.
6- Afastadores.
Para o preparo da mesa deve-se colocar a fronha de Mayo (estéril) com técnica
asséptica, o oleado sobre a fronha, e dobrá-la sobre ele para evitar contato com o chão.
Depois, organiza-se os instrumentos na mesa. A imagem abaixo mostra como eles são
normalmente organizados.


AULA 3 – TEMPOS OPERATÓRIOS

Os tempos operatórios consistem nas 3 etapas básicas que compõem um processo
cirúrgico. Elas são divididas em:

Ø Diérese: técnica para se realizar a incisão e permitir a via de acesso ao local.
Ø Hemostasia: técnicas para se evitar ou conduzir uma hemorragia.
Ø Síntese: técnicas para reunir o tecido, retomando sua anatomia e/ou função.

É importante lembrar que esses tempos nem sempre são seguidos dessa forma. Por
exemplo, em uma operação na qual haverá retirada de algum tecido irá se acrescentar
um tempo operatório chamado exérese, o qual irá se situar antes da síntese. Outro
exemplo é a drenagem de um abcesso superficial: geralmente há presença de apenas
um tempo operatório, a diérese.

DIÉRESE

A primeira etapa da técnica operatória é a diérese. A palavra tem origem grega e
significa separar. Assim, durante esta etapa são realizadas a separação, dissecção,
divulsão de tecidos.

As características básicas da diérese são:
Ø Incisão proporcional ao procedimento que será feito;
Ø Técnica adequada a cada plano anatômico;
Ø Dissecção apropriada com hemostasia rigorosa;
Ø Manipulação cuidadosa considerando a estrutura tecidual.

No entanto, antes de se realizar a incisão em si, é preciso se ter alguns cuidados
preparatórios:
Ø Demarcar a incisão:
o Pressionando um fio cirúrgico no local;
o Escarificação com o bisturi (essa prática não é muito recomendada pois
podem se juntar microorganismos nas regiões laceradas, e também
pode-se favorecer a cicatrização hipertrófica);
o Uso de canetas específicas ou da tinta azul de metileno;
o No imaginário.
Ø Realizar a antissepsia: sempre a partir da linha de incisão para fora, nunca
retornar de fora para a linha;
Ø Posicionar o campo estéril;
Ø Colocar compressas nas bordas (para absorver sangue ou fluídos).

Depois desses preparos, pode-se realizar a incisão. A técnica consiste em:


Ø Segurar o bisturi como se fosse um lápis (polegar à esquerda, indicador à direita
e dedo médio à direita e na parte posterior do instrumento). Para se ter mais
precisão pode-se segurar o instrumento bem próximo à lâmina.
Ø Fixação da pele para realizar a diérese, usando o dedo indicador e polegar, em
movimento de afastamento entre os dedos.

Ø Para se realizar a incisão:
o Cirurgião à direita do paciente;
o Posicionar o bisturi praticamente na vertical ao penetrar a pele,
incliná-lo para ter maior contato da lâmina com a pele;
o Realizar a incisão de forma contínua, com força constante;
o Antes de retirar o bisturi retorná-lo à posição quase vertical com
uma flexão forçada do punho.
Ø Além disso:
o A incisão é sempre realizada da esquerda para a direita, da parte
mais distal para a mais proximal (em relação ao cirurgião).
o Se a área for em declive: iniciar a incisão na parte mais baixa.

INSTRUMENTOS

Os instrumentos utilizados nesse tempo operatório podem ser os “principais”: bisturi e
tesoura, e auxiliares: pinças, afastadores, tentacânula.

Instrumentos de diérese:

Bisturi:
Atualmente o bisturi utilizado é de encaixe, no qual há o cabo reutilizável e a lâmina de
uso único. A figura abaixo mostra a técnica adequada para se realizar a montagem
(lembrar de sempre realizá-la apontando para o vazio, para evitar acidentes).
Lembrando que a preensão da lâmina é feita com uma pinça, e nunca com os dedos.


Existem três tamanhos de cabos de bisturi mais utilizados em cirurgia geral, são os
números 3, 4 e 7. Os cabos possuem também suas variações longas, sendo nomeados
pelo número seguido da letra “L”, por exemplo: 3L. Os cabos também podem ser
angulados e longos, sendo nomeados, além da letra “L”, pela letra “A”, exemplo: 3LA.

Para cada um desses tipos de cabo há os tipos adequados de lâminas que neles se
encaixa. Os cabos 3 e 7 encaixam-se às lâminas 10 a 15 (lembrar da dica: ímpar-ímpar).
E o cabo 4 se encaixa nas lâminas 20 a 25 (lembrar da dica: par-par).


Tesouras:

Existem muitos modelos de tesouras, e cada um possui uma determinada função. De
uma forma geral, elas possuem objetivo de cortar, dissecar, desbridar e divulsionar
tecidos orgânicos, e, ainda, cortar materiais como fios de aço, compressas, fio de sutura,
etc.
A imagem abaixo ilustra as partes que compõem as tesouras. Os anéis são onde os dedos
são inseridos para a sua manipulação, a haste das tesouras podem ser curtas ou longas.
A parte 3 apontada na figura se refere à articulação da tesoura, que também pode ser
chamada de caixilho ou fulcro. A tesoura ainda conta com a lâmina (que pode ser reta
ou curva) e com a ponta, que pode ser aguda, semi-aguda e romba.

Usos das tesouras:
Ø Tesouras curvas: são de uso exclusivo do cirurgião. O seu formato permite que o
cirurgião veja a sua ponta quando a manipular dentro de cavidades. Para manter
o seu corte e qualidade, devem ser usadas exclusivamente para os tecidos
orgânicos. A imagem abaixo ilustra o uso das tesouras curvas.


Ø As tesouras retas podem ser usadas pelos auxiliares, e elas são usadas para
cortar fios, gases, compressas, etc.

A forma de manusear o instrumento:
Ø Inserir os dedos polegar (apenas falange distal) e anelar (falange distal e um
pouco da média) nos anéis.
Ø Para maior precisão no manuseio, apoiar o dedo na haste (ou na articulação da
tesoura quando ela for menor).

Tesouras para dissecção tecidual:

As mais utilizadas em cirurgia geral são a Metzenbaum, Mayo-Stille e Mayo-
Harrington.


Tesouras específicas:

Designadas para funções relativamente específicas.


Tesouras fortes:

Tesouras para a retirada de pontos cirúrgicos: tesoura de Spencer.


INSTRUMENTOS AUXILIARES

Esses instrumentos auxiliares são utilizados nos três tempos operatórios. Eles são
utilizados para se ter a correta exposição do campo operatório e consistem em:
Ø Pinças para preensão
Ø Afastadores

Pinças elásticas (ou de dissecção):

São as pinças cujas hastes são unidas do tipo “mola”. Podem ter 10 e 30cm. Podem ser:
Ø Dissecção do tipo anatômica (ou simplesmente de dissecção): face preensora
serrilhada. Servem para manipular tecidos mais delicados, nervos, paredes
viscerais (não devem ser usado na parede cutânea pois a força empregada na
preensão pode causar isquemia).
Ø Pinças de dissecção com dentes (ou pinças “dente de rato”): apresentam dentes
em sua face preensora. Empregadas no manuseio delicado, quando há
necessidade de preensão firme (como na pele no momento da sutura, por
exemplo). Nunca utilizar em vísceras ocas ou vasos.

Outros tipos mais usados são:


Algumas pinças possuem pontas de vídea, o que confere maior delicadeza e firmeza na
preensão. Essas pinças são identificadas por uma parte dourada.

A forma de manuseio da pinça é segurá-la com a mão esquerda, como se fosse um lápis.


Tentacânula:

Instrumento de 15cm de comprimento, e possui múltiplas aplicações. A sua parte
fenestrada pode ser usada para auxiliar operações em “freios” de língua e lábios. Na sua
outra extremidade possui uma face côncava e outra convexa. O instrumento pode ser
introduzido na pele e utilizado para guiar uma incisão retilínea. Seu uso mais comum em
cirurgia geral é para operações em unhas.

Estiletes:

Podem ser aplicados em múltiplos usos (como por exemplo na operação de uma fístula
anal). Disponíveis em vários modelos:


Afastadores:

São utilizados para afastar estruturas teciduais e possibilitar a visualização e
manipulação adequada da área operada. São divididos em afastadores (ou retratores)
de parede ou de conteúdo intracavitário. Eles podem ser do tipo manual e auto-
estáticos.
Os afastadores manuais dependem da força de quem o manipula (geralmente são o
primeiro contato do aprendiz a cirurgião com a cirurgia).

Ø Afastadores mecânicos de parede: o mais frequentemente utilizado é o de
Farabeuf, Mayo-Collins e Parker.


Ø Afastadores mecânicos de cavidade:


Ø Afastadores autoestáticos de superfície:

Ø Afastadores autoestáticos de cavidade

Ø Afastadores especiais:
Possuem uma parte fixa (geralmente na mesa operatória) e nela se acoplam as
lâminas afastadoras que podem ser ajustadas. Eles propiciam excelente campo


operatório e reduzem a necessidade de auxiliares. A imagem abaixo mostra um
exemplo desses afastadores.


HEMOSTASIA

O tempo operatório da hemostasia tem o objetivo de prevenir ou corrigir hemorragias.
Existem diversos tipos de hemostasia:

Ø Temporária.
Ø Definitiva.
Ø Preventiva: medidas de profilaxia contra a hemorragia.
Ø Corretiva: medidas para coibir a hemorragia já instalada.

Hemostasia temporária

Ø Compressão:
Pode ser realizada diretamente pela pressão dos dedos sobre a ferida que
sangra. Caso o sangramento seja dentro da cavidade se realiza a pressão com
gases apreendidas por pinças elásticas (no preparo da pinça deve-se deixar uma
borda da gaze livre, para que ela fique para fora da cavidade e seja menos
provável o esquecimento desta na cavidade).
A compressão pode ocasionar hemostasia definitiva em pequenos vasos, devido
à estase causada, que pode levar à formação de coágulos. Para vasos maiores
isso não ocorre, mas a compressão pode ser realizada para evitar o sangramento
enquanto se prepara outro método mais eficiente para a hemostasia.
Obs.: além da compressão as gazes e compressas também são utilizadas para
enxugar o campo operatório (sendo desprezadas sempre que a parte molhada
atingir até 2/3 de sua área).

Ø Pinçamento do vaso sangrante:
Pinçamento do vaso sangrante pode ser uma medida temporária para prevenir
a hemorragia enquanto se estuda outra forma mais eficiente. Para vasos
pequenos ela também pode resultar na hemostasia definitiva.

Ø Clampeamento de tronco vascular:
Quando a operação envolve vasos de grosso calibre usam-se as pinças
hemostáticas atraumáticas ou os clampes do tipo Bulldog. O objetivo é manter
um segmento sem sangue para se realizar a sua secção. Assim, o clampeamento
é feito antes e depois do ponto a ser seccionado. Além das pinças, outra forma
de fazer esse procedimento é com o uso de um material chamado vessel-loop,
que são menos traumáticos ao vaso (não usar fio cirúrgico). O vessel-loop é
mostrado na imagem abaixo (fio azul na figura A).


Ø Garrote ou torniquete:
Método em geral realizado fora do campo operatório, por meio de baixa ou tubo
colocado em torno da raiz do membro. A propriedade deste método é comprimir
os vasos contra a estrutura óssea, propiciando hemostasia temporária.
No procedimento cirúrgico, podem ser utilizados manguitos pneumáticos e
faixas de Esmarch (considerados métodos eficazes de garroteamento).
Exemplo de manguito pneumático: esfigmomanômetro.
Faixa de Esmarch: fita elástica de borracha, aplicada no membro estendido e
elevado. Enrolada em espiral, sob grande tensão e na raiz do membro. A
isquemia no membro pode ser mantida por até 60 minutos no membro superior,
e por até 90 minutos no membro inferior.
Caso o procedimento dure mais que o tempo máximo, deve-se proceder a
eliminação da compressão por 10 a 30 minutos. Antes de fazer a síntese também
se deve fazer a descompressão para avaliar pontos de sangramento.

Ø Posicionamentos anti-hemorrágicos:
Posicionar o segmento a ser operado acima do nível do coração é uma forma
eficiente de se diminuir o sangramento.
Posição de Trendelenburg para operações na metade inferior do corpo, e
posição de Trendelenburg reversa para operações de cabeça e pescoço.
Na operação de mão, por exemplo.


Ø Oclusão endovascular com cateter tipo Fogarty:
Seu uso principal é para a retirada de trombos, mas também pode ser usado para
ocluir o fluxo sanguíneo durante uma operação ao se deixar o balonete inflado.

Ø Hemostasia temporária medicamentosa:
Uso local de vasoconstritores (como adrenalina) ou administração EV de
hipotensores (como nitroprussiato de sódio). Também pode ser utilizada como
meio de hemostasia definitiva em procedimentos endoscópicos para ruptura de
varizes esofagianas.

Hemostasia definitiva

Além das formas descritas abaixo, também é possível obter a hemostasia definitiva com
cauterização, obturação ou coagulação tópica.

Ø Ligadura:
Geralmente é realizada após um procedimento temporário de hemostasia (e
geralmente é corretiva). Mas também pode ser usada antes da dissecção do vaso
para uma hemostasia preventiva.


Na preventiva, o vaso é dissecado e posteriormente ligado, sendo que esse
procedimento pode ser realizado de duas formas, lembrando-se de sempre
deixar um bom espaço entre os dois pontos de oclusão do fluxo.
o Dissecção do vaso, pinçamento distal e proximal com pinças
hemostáticas, secção com bisturi ou tesoura curva.

o Dissecção do vaso, introdução de pinça hemostática curva (ou
angulada com ponta fina) para a passagem de fios cirúrgicos sob
o vaso, fazer a ligadura com os fios (parte proximal e distal),
secção com bisturi ou tesoura.


Ø Clipe:
Preferencialmente deve ser aplicado em vasos previamente isolados, mas
também pode ser aplicado em massa para controlar hemorragias de difícil
controle. Tem a vantagem de fornecer maior agilidade e aplicabilidade em
espaços exíguos.

Ø Tamponamento por compressas:
Quando há sangramento difuso e de difícil controle tanto em parede quanto
intracavitário, são usadas compressas umedecidas em compressas frias (ficam
menos irritantes aos tecidos, aderem menos).
Em situações extremas, quando há sangramento difuso e as tentativas para
estanca-lo forem insuficientes, pode-se inserir muitas compressas na cavidade,
pressionando a área sangrante, depois proceder o fechamento da parede,
aguardando-se 24 a 48 horas. Após esse período realiza-se nova laparotomia
para retirada das compressas (de forma muito cuidadosa).

INSTRUMENTOS DE HEMOSTASIA

Pinças hemostáticas
As partes da pinça são semelhantes às da tesoura, a imagem abaixo ilustra o nome de
cada uma delas.
Obs.: considera-se que as pinças hemostáticas curvas são aquelas realmente
hemostáticas. Às pinças retas cabe a função de reparo, ou seja, evidenciar um plano
tecidual ou borda de alguma ferida, reparar um fio, etc.
Ao se realizar o reparo de vasos de pequeno calibe deve-se encapar as garras da pinça
com material sintético semelhante ao vessel-loop, para evitar o rompimento desses
vasos.


Clampes vasculares:


Para a hemostasia temporária deve-se utilizar os clampes atraumáticos, que ocluem a
luz dos vasos sem causar danos. Esses materiais possuem superfície de preensão
apropriada para tal objetivo. São eles:

o Bulldogs: são pequenos (entre 5,5 a 12cm) e usados para vasos de
pequeno calibre, em locais de difícil acesso.

o Clampes DeBakey: existem muitos modelos disponíveis, muito usados em
cirurgia cardiovascular.

o Clampes de Satinsky: clampes longos (20 a 27cm), juntamente com os
clampes DeBakey são usados em cirurgia cardiovascular. Permite o
clampeamento parcial devido ao seu formato hexagonal angulado.

Clampes gastrointestinais


Usados na ressecção de segmentos do trato gastrointestinal. A preensão que eles
realizam evita a passagem de secreção gastrointestinal para a cavidade abdominal, e
acabam, também, por provocar hemostasia temporária. Eles podem ser traumáticos ou
atraumáticos, sendo preferível evitar os traumáticos.

o Clampes atraumáticos:

o Clampes traumáticos: usados em ressecções gástricas.

Outras pinças de preensão tecidual



SÍNTESE

O tempo da síntese se refere às manobras que irão realizar a reconstituição tecidual.
Essa reconstituição pode ser de dois tipos, a depender do procedimento:

Ø Com exérese: o objetivo será a reconstituição fisiológica (mas não será possível
a reconstituição anatômica, pois houve retirada de algum segmento).
Ø Sem exérese: o objetivo será a reconstituição anatômica e funcional.

É importante que, durante a síntese, as margens das feridas fiquem perfeitamente
justapostas para que a cicatrização e retorno da função sejam adequados.

A síntese total é sempre preferível, mas também poderá ser realizado, a depender do
objetivo do procedimento, a síntese parcial (tardia) ou a aproximação tardia das bordas
da lesão.

Na maior parte das vezes, o material usado na síntese são os fios cirúrgicos, mas também
há a utilização de fitas adesivas ou colantes (sutura estética da pele).

Alguns cuidados devem ser tomados durante todo o ato operatório para garantir uma
cicatrização adequada da ferida:

Ø Assepsia e antissepsia
Ø Bordas regulares
Ø Hemostasia
Ø Uso de material apropriado
Ø Técnica perfeita

INSTRUMENTOS
Os instrumentos se destinam à realização das manobras da síntese. Constituídos
basicamente pelos porta-agulhas e fios de sutura. Existem muitas variedades desses
instrumentos, mas, em geral, os porta-agulha são retos, para permitir um melhor
manuseio pelo cirurgião.
É importante se atentar que tanto os porta-agulhas quanto as agulhas podem ser
delicados, semidelicados ou robustos. Deve-se sempre utilizar a agulha correspondente
em seu porta-agulha, para garantir um bom funcionamento do instrumento.
O porta-agulha mais frequentemente usado é o Mayo-Hegar, mas existem diversos
outros modelos, como mostrado nas imagens a seguir.



Obs.: os materiais que possuem detalhe dourado (nos anéis ou parte mais superior)
possuem acabamento de vídea, o que confere maior qualidade e durabilidade ao
instrumento (e maior preço também).


Técnica Operatória: 5 Período - Módulo I

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