TESTES SAÚDE

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Praça Costa Azevedo, s/n - Centro - CEP. 55400-000 - Cuba-PE

FICHA DE EMERGÊNCIA - POLICLINICA

Prontuário N°: Nome Paciente:

Nascimento: Hora: Telefone:
Idade: Sexo: Estado Civil:
SUS: RG: CPF:

Ocupação:
Endereço: N°:
Bairro: CEP: Cidade: Estado:
Nome da Mãe:
Nome do Responsável: Fone do Responsável:

HISTÓRIA CLÍNICA
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Exame Físico: _____________________________ PA: _____________ Temperatura: _______

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Diagnóstico:________________________________________ CID:____________________________
Condulta: (__) Internação para Observação (__) Outras: ______________________________________

PRESCRIÇÃO MÉDICA
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Médico(a): _____________________________ Tec(a). Enfermagem: _______________________

Assinatura do Paciente ou Responsável:

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