Sumário

Introdução......................................................................................................................1
1. Classificação dos distúrbios do sono........................................................................2
1.1. Insônia................................................................................................................2
1.2. Hipersonia...........................................................................................................4
1.3. Apnéia do sono...................................................................................................5
1.4. Parasonias..........................................................................................................6
2. Tratamento Farmacológico da Insônia.....................................................................6
2.1. Benzodiazepínicos..............................................................................................6
2.2. Anti-histamínicos................................................................................................7
2.3. Antidepressivos..................................................................................................7
2.4. Outros Sedativos................................................................................................8
Fonte.............................................................................................................................8
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TRANSTORNOS DO SONO EM IDOSOS

INTRODUÇÃO

Já é tradicional a afirmação de que passamos dois terços de nossa vida

dormindo mas, o que ninguém sabe exatamente, é quantas pessoas estão fora
desse cálculo hipotético. Calcula-se, por baixo, que aproximadamente 14% das
pessoas têm algum transtorno do sono. 

Essas pessoas estarão passando muito menos ou muito mais que dois terços
de sua vida dormindo e a insatisfação com a qualidade do sono aumenta com a
idade. Estima-se que os transtornos do sono afetam em torno de 50% das pessoas
com mais de 65 anos.

Um grande número de idosos apresenta alterações na qualidade do sono,

principalmente as dificuldades em conciliar o sono (pegar no sono), sono
entrecortado ou fragmentado, sono muito superficial. Nos idosos, o próprio ritmo
circadiano parece sobre alterações e não são raros os casos de inversão do dia pela
noite (acordado a noite e sonolento de dia). Uma das primeiras alterações que
podem indicar a iminência de transtornos do sono é a alteração do horário de
acordar (muito mais cedo na velhice).

Além de eventual sensação de cansaço durante o dia que segue a noite mal
dormida, outros problemas musculares e articulares podem surgir com as alterações
do sono. É o caso, por exemplo, das bursites, refluxo gastro-esofágico, tendinites,
mialgias (dores musculares), cervicalgias (torcicolos), etc. Se esses problemas
podem ser conseqüência de esforços posturais e posições mal acomodadas durante
noites de insônia, por outro lado, eles também acabam perturbando o sono das
noites seguintes, fazendo assim uma espécie de círculo vicioso.

Os pacientes idosos portadores de demência também costumam apresentar

distúrbios do ciclo sono-vigília, e esse distúrbio pode servir até como avaliação do
grau de demência; quanto mais alterado for o ritmo sono-vigília, mais intensa a
demência. O fato dos pacientes demenciados passarem as noites acordados tem
como complicação, não exatamente a saúde do paciente, mas os transtornos que
isso acaba produzindo nas pessoas que cuidam deles.
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1. CLASSIFICAÇÃO DOS DISTÚRBIOS DO SONO

Entre as chamadas dissonias, parassonias, alterações associadas a

medicamentos e substâncias, associadas a transtornos emocionais ,etc, existem
aproximadamente 100 tipos de problemas do sono. Para nós a classificação pode
ser bem mais simples, interessando mais os casos chamados de insônia, hipersonia,
parassonia e distúrbios dos movimentos noturnos.

1.1. Insônia

Insônia pode ser definida como a dificuldade em conciliar e manter o sono.

Inclui-se aqui (indevidamente?) também, os casos onde a pessoa julga que seu
sono não está sendo suficiente. É bom lembrar que a insônia, apesar de referida
sempre como um estado isolado, é apenas um sintoma e não uma doença em si.

Uma das classificações mais simples é quanto à parte do sono comprometida.

Assim sendo, teríamos Insônia Inicial, quando a pessoa custa a pegar no sono, a
Insônia Intermediária, quando acorda durante a noite e a Insônia Final, quando
acorda muito cedo.

Assim sendo, a Insônia pode ser tanto a dificuldade de iniciar o sono como de
manter o sono ou mesmo a percepção de que o sono não foi reparador. Para alguns
autores, o diagnóstico de insônia exige que, além do dormir mal ou não dormir,
exista também as perturbações do bem-estar no dia seguinte. Estas perturbações
seriam: fadiga, cansaço fácil, ardência nos olhos, irritabilidade, ansiedade, fobias,
incapacidade de concentrar-se, dificuldades de atenção e memória, mal-estar e
sonolência.

Surpreendentemente, porém, alguns pacientes que relatam passar a noite em

claro, dizem-se bem dispostos de dia. Tais pacientes não poderiam ser classificados
como verdadeiros insones mas como pessoas com baixa necessidade de sono.
Essas pessoas que dormem pouco não se queixam de insônia e nem mesmo
reconhecem a má qualidade do sono como um problema sério em suas vidas.

Em termos de gravidade podemos dizer que a insônia "não mata mas

maltrata". Isso quer dizer que a insônia afeta mais o aspecto psíquico e social da
vida do que ameaça o seu componente biológico. Idosos com Insônia tendem a ter
mais acidentes.

Em relação aos dados estatísticos, podemos dizer que todos os grupos etários,
raciais e socioeconômicos apresentam insônia mas, de modo geral, são as mulheres
que mais referem o problema, o qual aumenta com a idade e nas pessoas que
vivem sós. O sintoma insônia tem múltiplas causas que podem ser reunidas em seis
grupos. As causas situacionais, as psiquiátricas, as clínicas, as disritmias
circadianas, os fatores comportamentais e os distúrbios do sono primários.
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1.1.1. Causas farmacológicas de insônia

As drogas consideradas metilxantinas, tais como a cafeína e a teofilina, as

drogas simpatomiméticas como a efedrina, o álcool, os corticóides, as tiroxinas,
alguns neurolépticos e antidepressivos, particularmente os modernos inibidores
seletivos de recaptação da serotonina, todas elas têm grande potencial para causar
a insônia.

substâncias onde estão

álcool Bebidas, alguns xaropes
cafeína Bebidas, analgésicos, café, xaropes, antigripais, chocolate
teofilina Remédios para bronquite, enfisema e asma
efedrina Descongestionantes nasais, xaropes, antigripais
corticóides Antinflamatórios e antialérgicos
neurolépticos Sedativos
antidepressivos Antidepressivos
tiroxinas Remédios para tireóide e alguns para emagrecer
anorexígenos Remédios para perder peso

Uma das informações muito úteis aos clínicos, é em relação aos anti-
histamínicos e tranqüilizantes diazepínicos (Valium®, Diempax®, Diazepam®,
Lorax®, Dormonid®...) podem causar efeito paradoxal em idosos, ou seja, podem
produzir mais insônia ao invés de melhorá-la. Também o álcool, utilizado em
pequenas doses por alguns idosos para induzir ao sono, pode ser uma das causas
do sono fragmentado e de má qualidade.

1.1.2. Causas médicas de insônia

Em geral, qualquer doença crônica capaz de causar dor ou desconforto pode

produzir alterações na qualidade do sono. Nos idosos, as causas clínicas mais
freqüentemente relacionadas às alterações do sono são: dificuldades urinárias,
doenças articulares, bursites, refluxo gastro-esofágico, dificuldades digestivas com
flatulência e meteorismo, doença pulmonar crônica (bronquite, asma...).

Alguns desses quadros podem ser responsáveis pelo sono fragmentado e

despertar no meio da noite. Atualmente fala-se muito da Síndrome da Apnéia
Noturna como uma das condições mais associadas ao despertar no meio da noite e,
conseqüentemente, de hipersonia no dia seguinte.

Entre as situações clínicas capazes de produzir insônia, podemos

esquematizá-las da seguinte forma:

Causa clínica Insônia leve (%) Insônia grave (%)

Depressão 2,6 8,2
Bronquite Crônica 1,6 1,5
Doença Prostática 1,6 2,7
Insuficiência Cardíaca 1,6 2,5
Dor Lombar 1,4 1,5
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1.1.3. Causas psicológicas de insônia

O estado de tensão produzido por estresse, embora seja encontrado em

qualquer idade, tem uma prevalência muito acentuada nos idosos. Motivos para
alterações depressivas o idoso pode ter de sobra; morte de companheiros, perda do
cônjuge, perda do espaço social, dificuldades financeiras, sentimentos de abandono
por parte da família, limitações físicas próprias da idade, mudanças no status social,
percepção da própria condição de saúde, etc.

As três situações psiquiátricas mais associadas à insônia no idoso são, por

ordem decrescente de freqüência: ansiedade, depressão e demência. Normalmente,
salvo muitas exceções, a ansiedade é mais responsável pela insônia inicial, ou
dificuldade para conciliar o sono, e à insônia intermediária, proporcionando o ato de
levantar no meio da noite e não conseguir dormir mais.

A depressão, por sua vez, estaria mais relacionada com a insônia terminal, ou
seja, pelos despertares muito cedo, ainda de madrugada. A depressão pode ainda
causar a hipersonia, que é o ato de dormir demais. Na demência, ainda em seus
estágios iniciais, pode haver inversão circadiana, quando o paciente troca o dia pela
noite.

1.1.4. Causas ambientais de insônia

Uma das maneiras mais fáceis de se "aprender" a ter insônia é a opção de

dormir tarde, ficar até de manhã vendo televisão, lendo ou qualque outra coisa. Esse
tipo de insônia adquirida tem sido muito freqüente devido ao hábito das pessoas
terem aparelhos de televisão no quarto.

A Insônia Adquirida também atormenta profissionais com necessidade do

trabalho em turnos noturnos, bem como os pilotos de avião, os quais podem ter
dificuldades para criar uma rotina para o sono devido aos ajustes aos fusos horários.

1.2. Hipersonia

Alguns autores classificam como Hipersonia, um grupo diverso de condições

que tem como principal queixa a Sonolência Excessiva Diurna. Outros preferem
achar que a hipersonia é um transtorno que se manifesta pelo ato de dormir demais,
ou seja, por passar dormindo a maior parte do tempo em que estaria acordado.

Normalmente a maioria das hipersonias é secundária à insônia noturna,

quando então o paciente passa a dormir de dia o tempo que não dormiu à noite,
portanto, não se trata de hipersonia primária. Outros casos de hipersonias que não
sejam secundárias à insônia, podem ser conseqüência de hipotireoidismo,
hipoglicemia, de má ventilação pulmonar nos bronquíticos crônicos e enfizematosos,
ao uso de antihistamínicos (antialérgicos) ou tranqüilizantes. Outros medicamentos
também podem induzir à sonolência, como é o caso dos antiespasmódicos,
antidepressivos, barbitúricos, etc.
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1.3. Apnéia do sono

Pessoas que tem o transtorno conhecido como Apnéia do Sono podem parar
brevemente de respirar quando adormecidos, e tem vários despertares breves e
repetidos ao longo da noite perturbados por essas crises. Este distúrbio
freqüentemente se associa a roncos, que é a tradução sonora do estreitamento da
via aérea durante a passagem do ar.

Quando o referido estreitamento da via aérea se torna mais severo, dá-se o

fechamento desta, resultando em Apnéia. Assim sendo, a Apnéia é arbitrariamente
definida como parada da respiração ou interrupção do fluxo aéreo por no mínimo
durante 10 segundos.

A chamada Apnéia Noturna ou Apnéia do Sono é muito mais comum nos

idosos que em outros grupos etários, e uma importante causa de hipersônia. A
Apnéia Noturna se caracteriza por uma crise de roncos altos, repentina, que se
repete ao longo da noite e cessa em mais ou menos 10 segundos. As crises
acontecem mais quando a pessoa dorme de barriga para cima.

A Apnéia do Sono parece estar relacionada ao excesso de sonolência durante

o dia, a depressão, a dor de cabeça, e o prejuízo da memória da demência. O
quadro de Apnéia do Sono está ainda relacionado a um aumento do risco de morte
súbita dormindo.

Pessoas que tem o transtorno conhecido como Apnéia do Sono podem parar
brevemente de respirar quando adormecidos, e tem vários despertares breves e
repetidos ao longo da noite perturbados por essas crises. Este distúrbio
freqüentemente se associa a roncos, que é a tradução sonora do estreitamento da
via aérea durante a passagem do ar.

Quando o referido estreitamento da via aérea se torna mais severo, dá-se o

fechamento desta, resultando em Apnéia. Assim sendo, a Apnéia é arbitrariamente
definida como parada da respiração ou interrupção do fluxo aéreo por no mínimo
durante 10 segundos.

A chamada Apnéia Noturna ou Apnéia do Sono é muito mais comum nos

idosos que em outros grupos etários, e uma importante causa de hipersônia. A
Apnéia Noturna se caracteriza por uma crise de roncos altos, repentina, que se
repete ao longo da noite e cessa em mais ou menos 10 segundos. As crises
acontecem mais quando a pessoa dorme de barriga para cima.

A Apnéia do Sono parece estar relacionada ao excesso de sonolência durante

o dia, a depressão, a dor de cabeça, e o prejuízo da memória da demência. O
quadro de Apnéia do Sono está ainda relacionado a um aumento do risco de morte
súbita dormindo.
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1.4. Parasonias

As Parasonias são comportamentos incomuns apresentados pelo paciente

dormindo. Normalmente esses comportamentos incomuns dizem respeito ao
sonambulismo, mioclonias, fala noturna, pesadelos e confusão mental noturna.
Alguns medicamentos agravam essas parasonias, como é o caso dos beta-
bloqueadores que costumam provocar pesadelos, da cafeína, antidepressivos e
álcool que podem produzir mioclonia (movimentos espasmódicos durante o sono).

2. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA INSÔNIA

Antes de se recomendar um medicamento, cujo objetivo seja exclusivamente

fazer dormir, é indispensável verificar se existe alguma condição responsável pela
insônia e que mereça um tratamento anterior e prioritário.A depressão emocional,
por exemplo, deve ter tratamento prioritário sobre a Insônia e, normalmente, esta
cede depois de tratada aquela. O mesmo se diz da diabetes, do hipertireoidismo,
das dores nas juntas, das lombalgias, etc.

Preferentemente o tratamento medicamentoso da Insônia deve ser temporário,

até que se corrijam as causas que a originaram. A duração do tratamento deve ser
definida em função da indicação e informada ao paciente. Trata-se de 2 a 5 dias em
caso de insônia ocasional (ex.: durante uma viagem) e de 2 a 3 semanas em caso
de insônia transitória (quando da ocorrência repentina de um incidente sério). O
tratamento da insônia crônica deve ser instituído somente após consulta a um
especialista. Qualquer persistência de distúrbios do sono após um período de 6
semanas deve ser objeto de investigações adicionais.

Nos idosos, quando necessários, os medicamentos eleitos para induzir o sono

devem ser aqueles com meia-vida curta, tomando-se o cuidado de verificar se os
mesmos não estão tendo um efeito paradoxal, ou seja, se não estão deixando o
paciente mais agitado ainda.

Uma vez que a insônia é um distúrbio complexo, seu tratamento pode exigir
múltiplas abordagens. Para as insônias transitórias, que duram um ou dois dias, a
solução mais prática são os hipnóticos. Atualmente, o uso de hipnóticos tornou-se
bastante seguro mas, mesmo quando havia riscos, esses nunca afastaram os
pacientes da tentação do sono instantâneo. Os laboratórios do sono procuram
estabelecer por meio da história clínica e, às vezes, da polissonografia, as causas
da insônia e instituir tratamentos capazes de corrigi-las.

2.1. Benzodiazepínicos

Os chamados benzodiazepínicos são classificados de acordo com a duração

de sua ação (meia-vida). Nos idosos a meia vida desses medicamentos costuma ser
maior, de tal forma que o flurazepam e o diazepam podem chegar a uma meia-vida
de mais de 100 horas.
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Tanto a sedação do dia seguinte, quanto os efeitos paradoxais (agitação)

devem ser muito bem considerados. Tanto sedação do dia seguinte, quanto agitação
do efeito paradoxal podem favorecer quedas nos idosos.

Para os idosos, o triazolam e o lorazepam (Lorax®, Mesmerin®) são

preferíveis, apesar desse último ter probabilidade de desenvolver dependência.
Nesses casos a relação custo-benefício deve ser considerada. Normalmente eles
não têm efeito pardoxal e a meia-vida é menor. Particularmente em idosos o
lorazepam é o benzodiazepínico com melhor ação hipnótica e ansiolítica. O
midazolam (Dormire®, Dormonid®) é o benzodiazepínicos com menor meia-vida,
entretanto, numa porcentagem de até 12% dos casos pode haver agitação
paradoxal e/ou confusão mental noturna. Isso deve ser previsto e orientado para a
família do paciente idoso.

Para pacientes suspeitos de portarem Apnéia do Sono, cujo diagnóstico pode

ser suspeitado pelo roncar muito alto e em surtos, devem ser evitados os
benzodiazepínicos em geral.

2.2. Anti-histamínicos

Alguns antihistamínicos, como por exemplo, a difenidramina (antialérgico),

cicloheptadina (Periatim®) ou a prometazina (Fenergam®) costumam ser usados
como hipnóticos por profissionais que evitam benzodiazepínicos. Não se recomenda
essa prática, tendo em vista os efeitos colaterais dos antihistamínicos, bem como a
grande probabilidade do efeito paradoxal e agitação em idosos.

2.3. Antidepressivos
Alguns antidepressivos tricíclicos, como é o caso da amitriptilina (Amytril®,
Tryptanol®) podem ter um bom efeito hipnótico. Na realidade eles são preferíveis
quando a eventual causa da Insônia possa estar sendo a depressão.

Nos idosos, entretanto, devemos estar atentos para os efeitos anti-colinérgicos

desses medicamentos tricíclicos, tais como a constipação intestinal, a glossite por
ressecamento de mucosas, excesso de sudorese, hipotensão e, principalmente em
homens idosos, a retenção urinária ou prostatismo.

A nortriptilina (Pamelor®), também um antidepressivo tricíclico, tem menos

efeitos anti-colinérgicos e pode induzir também ao sono. A dose capaz de induzir ao
sono chega a ser até menor que a dose terapêutica para a depressão. Assim sendo,
tendo em vista a ausência de possibilidade de dependência, muitas vezes é
preferível induzir ao sono com antidepressivos que com tranqüilizantes.
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2.4. Outros Sedativos

O zolpidem (Stilnox®) é um hipnótico não-benzodiazepínico e está indicado

nos casos de insônia (ocasional, transitória). O zolpidem atua principalmente sobre
os distúrbios do sono e quando usado isoladamente, não se constitui em tratamento
para nenhum outro problema psíquico, podendo mascarar outros sintomas
emocionais.

Em pacientes idosos com mais de 65 anos recomenda-se que a dose inicial

seja de 5 mg e que uma dose de 10 mg não seja ultrapassada. Estudos de
farmacologia humana e animal não demonstraram quaisquer efeitos sobre os
centros respiratórios, todavia, o uso do zolpidem em pacientes com insuficiência
respiratória severa deve ser realizado com cautela, bem como nos portadores de
Apnéia do Sono.

O zopiclone (Imovane®) também pertence a um novo grupo químico,

farmacologicamente semelhante às benzodiazepinas. É um hipnótico que
rapidamente induz o sono, além de mantê-lo dentro dos padrões normais durante a
noite (melhora a qualidade de sono). O zopiclone possui uma meia-vida de
eliminação curta, sendo rapidamente excretado, não havendo, pois, acúmulo do
produto e de seus metabólitos. Nos estudos realizados, mostrou-se que zopiclone
não causou dependência nos pacientes em que ele foi administrado.

FONTE

Ballone GJ - Transtornos do Sono em Idosos, PsiqWeb, internet, disponível em

<http://www.psiqweb.med.br/geriat/sonogeri.html>, revisto em 2002