NÚMERO

ANÁLISE DE ACIDENTE
DATA

NOME Nº REGISTRO

RESIDÊNCIA

SEXO IDADE DATA DO ACIDENTE

MASCULINO FEMININO

GRAU DE INSTRUÇÃO 1º GRAU 2º GRAU SUPERIOR

N / ALFABETIZAÇÃO INCOMPLETO INCOMPLETO INCOMPLETO

DADOS PESSOAIS

PRIMÁRIO COMPLETO COMPLETO COMPLETO

FUNÇÃO HÁ QUANTO TEMPO (ANOS, MESES)

OCUPAÇÃO ABITUAL ÁREA

CHEFE IMEDIATO Nº REGISTRO

CHEFE ESTAVA PRESENTE AO ACIDENTE NOME DE QUEM PLANEJOU A EXECUÇÃO Nº REGISTRO

TREINADO PARA A FUNÇÃO HOUVE INSTRUÇÃO ESPECÍFICA

SIM NÃO SIM NÃO

LOCAL ATIVIDADE NO MOMENTO

DESCRIÇÃO (AGENTE, FONTE DA LESÃO, Nº DE PESSOAS QUE TRABALHAVAM COM O ACIDENTADO)

TIPO

IMPACTO DE PESSOA CONTRA ESFORÇO EXCESSIVO

IMPACTO SOFRIDO POR PESSOA EXPOSIÇÃO À ENERGIA ELÉTRICA

QUEDA DE PESSOA COM DIFERENÇA DE NÍVEL CONTATO COM SUPERFÍCIE DE TEMPERATURA EXTREMA

QUEDA DE PESSOA EM MESMO NÍVEL EXPOSIÇÃO À TEMPERATURA ELEVADA (ALTA / BAIXA)

APRESIONAMENTO EM, SOBRE OU ENTRE INALAÇÃO, INGESTÃO OU ABSORÇÀO (CONTATO C/ A PELE DE

SUBST. CAUSTICA, TÓXICA, NOCIVA
ATRITO OU ABRASÃO
DADOS DO ACIDENTE

CAUSAS
FATOR PESSOAL

DESAJUSTAMENTO FÍSICO, EMOCIONAL, MENTAL DE TERCEIROS

FALTA DE CONHECIMENTO / EXPERIÊNCIA DO PRÓPRIO

CONDIÇÃO AMBIENTE

PROTEÇÃO COLETIVA INADEQUADA / INEXISTENTE MÉTODO OU PROCEDIMENTO PERIGOSO

DEFEITO DO AGENTE VESTUÁRIO / E.P.I. IMPRÓPRIO

DISPOSIÇÃO PERIGOSA CONDIÇÃO SANITÁRIA IMPRÓPRIA

RISCO RELATIVO AO AMBIENTE

ATO INSEGURO

OPERAR SEM AUTORIZAÇÃO

TRABALHAR / OPERAR A VELOCIDADE INSEGURA

TORNAR INEFICIENTE O DISPOSITIVO DE SEGURANÇA

CARREGAR, COLOCAR, MISTURAR DE MANEIRA INSEGURA

USAR IMPROPRIAMENTE O E.P.I. OU VESTUÁRIO

UTILIZAR EQUIP. DE SEGURANÇA IMPRÓPRIO, INSEGURO OU

INDEVIDAMENTE DEIXAR DE USAR EQUIP. PRÓPRIO

Nº ACIDENTES ANTERIORES HOUVE TREINAMENTO P/ O ACIDENTADO

SEGURANÇA

EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

F QSMS 023 REV 01 EM 14/01/11