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[Localidade], [00/00/0000]
O Proprietário/Usufrutuário
[Assinatura]
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Nos termos do n.º 2, art.º 107º e anexo IX, Portaria n.º 273/2013, de 20 de agosto, alterada pela Portaria 106/2015 de
13 de abril e n.º 1, art.º 2º; n.º 1, art.º 6º, ambos da Portaria n.º 272/2013, de 20 de agosto, alterada pela Portaria n.º
105/2015, de 13 de abril