CERTIFICADO DE VISTORIA ANUAL (CVA)

DECLARAÇÃO DO RESPONSÁVEL TÉCNICO PARA O

PROCEDIMENTO ASSISTIDO

EU, ___________(NOME COMPLETO)________________, REGISTRO PROFISSIONAL Nº

___(COM PONTOS)____, EMITIDO PELO ______ EM ___/___/____, RESPONSÁVEL
TÉCNICO DA EDIFICAÇÃO SITUADA EM __________(ENDEREÇO COMPLETO COM
CEP)___, DECLARO QUE SOU O RESPONSÁVEL PELO SERVIÇO CONFORME
DOCUMENTO DE RESPONSABILITADE TÉCNICA __(CITAR ART/RRT/TRT)____________
Nº ___________.

A(S) MEDIDA(S) DE SEGURANÇA PREVISTA(S) NO LAUDO DE EXIGÊNCIAS Nº

___________ FOI(RAM) EXECUTADA(S) E ESTÁ(ÃO) EM CONFORMIDADE COM A
LEGISLAÇÃO VIGENTE, SENDO DE MINHA RESPONSABILIDADE AS INFORMAÇÕES
AQUI PRESTADAS.

ESTA DECLARAÇÃO ATESTA O ATENDIMENTO DA (S) MEDIDA(S) DE SEGURANÇA E

DO(S) RISCO(S) ESPECÍFICO(S).

ESTOU CIENTE DE QUE A EDIFICAÇÃO ESTÁ SUJEITA A INSPEÇÕES PELO

CBMERJ SEM PRÉVIO AVISO. EM CASO DE INCOMPATIBILIDADES, O
CERTIFICADO DE VISTORIA ANUAL PERDERÁ A VALIDADE E O RESPONSÁVEL
TÉCNICO ESTARÁ SUJEITO ÀS MEDIDAS LEGAIS CABÍVEIS.

DECLARO QUE ESTOU CIENTE DAS SANÇÕES LEGAIS PREVISTAS NO CASO DE

FALSA DECLARAÇÃO, QUE ESTOU HABILITADO PARA O EXERCÍCIO
PROFISSIONAL DE RESPONSÁVEL TÉCNICO PELA EDIFICAÇÃO E QUE AS
INFORMAÇÕES AQUI PRESTADAS SÃO VERÍDICAS.

Local/Data:_________________________,_____ / _____ / _____.

____________________________________________________________________
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL TÉCNICO/Nº REGISTRO PROFISSIONAL