A DECLARAÇÃO DEVERÁ SER EMITIDA POR REPRESENTANTE LEGAL DO CONTRATANTE DOS SERVIÇOS,

DEVIDAMENTE IDENTIFICADO. MODELO 1

DECLARAÇÃO
Declaramos para fins de comprovação da realização de atividade técnica que, o(s)
profissional(is) (identificação do(s) responsável(is) técnico(s) pelos serviços), como Responsável(is) Técnico(s) pela
(identificação da empresa contratada), prestou para a (identificação da empresa contratante) os serviços abaixo
relacionados com as seguintes características:

Dados da obra ou serviço:

Contrato n.º
ART n.º
Objeto do Contrato:
Profissional/Empresa sub-contratada
(nome/razão social, CPF/CNPJ, endereço, título, n.º de registro no
Crea,etc.)

Profissional/Empresa originalmente contratada

(nome/razão social, CPF/CNPJ, endereço, título, n.º de registro no
Crea, ART referente ao Contrato realizado com o proprietário etc.)

Contratante original dos serviços

(nome/razão social, CPF/CNPJ, endereço, etc.)

Proprietário do empreendimento
(nome/razão social, CPF/CNPJ, endereço, etc.)

Período de execução
(início e fim)

Endereço da obra ou serviço

Descrição das atividades desenvolvidas:

(A descrição das atividades desenvolvidas deverá ser feita com um nível de detalhamento que permita uma clara identificação do tipo, características,
quantitativos principais e porte dos serviços executados).

Responsável(is) Técnico(s):
Identificação do(s) Responsável(is) Técnico(s)
(nome, título e n.º do Crea)

Nível de atuação
(discriminar o nível de atuação para cada atividade desenvolvida)

Período de participação nos serviços (início e fim)

Atividades que efetivamente desenvolveu
Observações:
1. No caso do nível de atuação do RT fazer referência a serviços de direção; supervisão ou coordenação; assessoria,consultoria ou
assistência; gerenciamento técnico; ou fiscalização, deverá ser indicado(a) o(a) profissional responsável pela execução das obras, serviços
respectivos ou ainda projetos.
2. Caso haja mais de um RT, informar os dados constantes nos itens 1, 2, 3 e 4 referentes a cada um.
3. No caso do Atestado emitido pela empresa ou órgão contratante referir-se a obra ou atividade que esteja em curso, deverá ser informado
a data final das atividades objeto do atestado, além da data final prevista para término do contrato.

Atividades Sub-Contratadas (descrever as obras/serviços que foram sub-contratados, se for o caso):

1. Número do sub-contrato:
2. Período de Execução:
3. Descrição das atividades sub-contratadas

Rio de Janeiro, _____ de _________________ de ______ .

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Assinatura/Identificação do Contratante
A DECLARAÇÃO DEVERÁ SER EMITIDA POR REPRESENTANTE LEGAL DO CONTRATANTE DOS SERVIÇOS,
DEVIDAMENTE IDENTIFICADO.
MODELO 1
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Assinatura/Identificação do(s) Responsável(is) Técnico(s) relacionado(s) na presente declaração