IAM com Supra

CASOS ESPECIAIS
Transient ST-segment elevation
These individuals are referred to as having transient STEMI, and there is some
evidence that the size of the infarct is small in most.

Elderly patients
Elderly patients more frequently have an atypical presentation, including silent or
unrecognized MI. Left bundle branch block and Killip class ≥2 acute heart failure are
much more common in patients ≥85 years of age.

Women
women have more atypical symptoms, are older, have greater delays to presentation
and have higher prevalence of hypertension. In addition, they are at higher risk of
bleeding.

Cocaine-associated MI
patients should be managed in a manner similar to other ACS patients, but
benzodiazepines should be administered early and beta blockers should not be used.

Possible stent thrombosis

Immediate PCI is the treatment of choice, but fibrinolysis has also been used.

INITIAL ASSESSMENT
An electrocardiogram (ECG) should be obtained within 10 minutes of arrival.
initial history, physical examination, ECG, and chest radiograph.

ECG
Seriar ECG a cada 10-15 minutos se o primeiro ECG não for diagnóstico (muito comum)
mas a suspeita se mantiver alta. Critérios:
 Supra de 1 mm em duas derivações ou 2 mm em V2 e V3
 Novo BRE

Laboratório
Troponinas, eletrólitos, hematócrito e hemoglobina.
Solicitar coagulograma em usuários de anticoagulantes.

Early risk stratification

TIMI risk score.
INITIAL THERAPY
Continuous cardiac monitoring, oxygen, and intravenous access.
Tratar: Dor, estabilizar hemodinamicamente, reduzir isquemia. Considerar ansiolíticos.

Oxigênio
Indicado para Sat < 90%.

Terapia Antiplaquetária
AAS 325 mg
Mastigar e engolir (exceto em caso de suspeita de dissecção de aorta).
Antagonista do ADP
1. Fibrinolíticos:
a. Clopidogrel 300 mg para < 75 anos.
b. Clopidogrel 75 mg para > 75 anos.
2. ICP
a. Ticagrelor 180 mg ou prasugrel 60 mg (CI AVC, AIT, > 75a, < 60 Kg).
b. Clopidogrel 600 mg: Se alto risco de sangrar, que contraindica ticagrelor
e prasugrel.

Terapia Antianginosa
Nitroglicerina
Sublingual 0.4 mg. Repetir até um total de 3 doses, com intervalo de 5 minutos, em
caso de dor refratária. Usar IV se sintomas persistentes.
Contraindicações: Infarto de VE, inibidores da fosfodiesterase.
Betabloqueadores (tartarato de metoprolol 25 mg VO)
Mecanismo de Ação
Redução do consumo miocárdico de O2, reduz risco de FV, reduz o remodelamento e
melhora a função diastólica de VE. Inibe agregação plaquetária e síntese de
tromboxano.
Indicações
Todos os pacientes com IAM e sem contraindicações. Dentro de 24h do diagnóstico. A
via venosa é reservada aos pacientes hipertensos ou com angina persistente.
Contraindicações
Absolutas: Hipotensão, broncoespasmo, BAV de 2º ou 3º grau sem MP, PR > 300 ms,
bradicardia severa. ICC ativa, edema pulmonar.
Relativas: Asma, DPOC, IVE com fração de ejeção reduzida, DM, DAOP. Nas
circunstâncias em que tais comorbidades são leves ou moderadas betabloqueador
pode ser tolerado e apresentar benefício em termos de sobrevida.
Posologia
A meta é manter PAS > 90 e FC 55-70 bpm.
  VO: Metoprolol 25 mg VO a cada 6-12h ou atenolol 25 mg a cada 12h.
 EV: Metoprolol 5 mg (até de 5/5 min, máximo 15 mg).
Morfina
Em caso de dor persistente e inaceitável (2-4 mg EV a cada 15 min).

Tratar IVE conforme necessidade

Tridil 40 mcg/minuto para reduzir pós-carga – se não houver hipotensão ou CI;
furosemida EV; VPP BiPAP SN.

Reperfusão
Escolha: ICP. Fibrinolítico se ICP indisponível em 120 minutos do primeiro contato
médico.

Anticoagulação
Fundamentação Teórica
Heparina Não Fracionada
Ativa AT para clivar fatores II, IX, X, XI e XII. É incapaz de inativar trombina ligada ao
coágulo. Pode se associar à ocorrência de HIT, cujo risco é bem menor na HBPM e
inexistente com fondaparinux ou inibidores diretos da trombina.
HBPM
Estimula inativação do fator Xa pela AT, com menos influência na trombina, razão pela
qual não prolonga o PTTa de maneira previsível.
Inibidores diretos da trombina
Hirudina, Bivalirudina, Lepirudina.
Fondaparinux
Uma heparina sintética de ação mediada pela AT contra o fator Xa.
ICP
1. Grupo ticagrelor/prasugrel: HNF 50-70 U/kg (máx. 5000). pTTA alvo 50-70s (1.5-
2x o controle).
2. Grupo clopidogrel: Bivalirudina → IV bolus of 0.1 mg/kg and an infusion of 0.25
mg/kg per hour before angiography. If PCI is performed, an additional 0.5
mg/kg bolus is given and the infusion rate is increased to 1.75 mg/kg per hour.
Fibrinolítico
1. HNF: 02 dias.
2. Enoxaparina (pacientes com baixo risco de sangramento):
a. < 75a: 30 mg EV + 1 mg/kg 12/12h (dose máxima 100 mg)
b. Clearance < 30: 30 mg EV + 1 mg/kg a cada 24h.
c. > 75 anos: Não fazer ataque venoso. Dose = 0.75 mg 12/12h (máximo 75
mg). Se Clearance < 30: 1 mg/kg/24h (sem ataque EV).
d. Duração: 07 dias.
3. Fondaparinux (pacientes com alto risco de sangramento) e que não serão
encaminhados para ICP. Nestes casos, a anticoagulação deve durar 48h-08 dias.
 Posologia: 2.5 mg EV seguido de 2.5 mg SC a cada 24h. Não usar de Clearance <
30.
4. Bivalirudina parece ter um risco aumentado de sangramento neste contexto e,
portanto, não está indicada.
5. Inibidores diretos da trombina: Não há estudos neste contexto, preferir
heparina.

Outras intervenções
Atorvastatina 80 mg tão cedo quanto possível, de preferência antes da ICP.
Potássio e Magnésio
Manter K > 4 e Mg > 2 mEq/L (2.4 mg/dL ou 1 mmol/L).
GIK
Não recomendado.

Prevenção E Tratamento De Arritmias

Início precoce de betabloqueador, tratamento rápido de hipocalemia e
hipomagnesemia.
Tratamento

Bradicardia
Atropina SE paciente sintomático. Considerar MP temporário conforme necessidade.

MI WITH NO OBSTRUCTIVE CORONARY ARTERY

DISEASE
The prevalence is greater in younger patients and in women. Potential mechanisms
that can be identified in some of these patients include coronary spasm, acquired or
inherited coagulation disorders, toxins such as cocaine, collagen vascular disease,
embolism, myocarditis, and microvascular disease.
Stress-induced cardiomyopathy (takotsubo cardiomyopathy) is an increasingly
reported.