Apostila de Técnicas Básicas Versão 2 Passei Direto

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Apostila elaborada pela Enf.ª / Prof.ª Luciene Ackel
Técnicas Básicas
2019
Mogi das Cruzes-SP
1
Impresso por Julia Cristina, CPF 388.290.328-75 para uso pessoal e privado. Este material pode ser protegido por direitos autorais e não
SUMÁRIO
1 – Agradecimentos ............................................................................................................................................... – 5
2 – Dedicatória ...................................................................................................................................................... – 5
3 – Biografia ........................................................................................................................................................... – 5
4 – Primeiras Orientações ..................................................................................................................................... – 5
4.1 – A postura do Profissional de Enfermagem ...................................................................................... – 5
4.2 – Material de Bolso ............................................................................................................................ – 6
5 – História da Enfermagem .................................................................................................................................. – 6
5.1 – História da Enfermagem no Brasil ................................................................................................... – 7
5.2 – Período de Anna Nery ..................................................................................................................... – 7
5.3 – Primeiras Escolas de Enfermagem no Brasil ................................................................................... – 7
5.4 Enfermagem nos Nossos Dias .................................................................................................... – 7
6 – Direitos do Paciente / Cliente .......................................................................................................................... – 8
7 – Alguns Direitos do Profissional de Enfermagem .............................................................................................. – 9
7.1 – Resolução COFEN Nº 564/2017 ...................................................................................................... – 9
8 – Metas Internacionais de Segurança do Paciente ........................................................................................... – 10
9 –Funções do Hospital ....................................................................................................................................... – 12
9.1 – Objetivo do Hospital ..................................................................................................................... – 12
9.2 – Classificação dos Hospitais ............................................................................................................ – 12
10 – Terminologia Hospitalar .............................................................................................................................. – 13
11 – Protocolo Operacional Padrão (POP) .......................................................................................................... – 14
11.1 – Objetivos ..................................................................................................................................... – 14
11.2 – Tipos de Protocolos ..................................................................................................................... – 14
12 – Definindo Alguns Termos ............................................................................................................................ – 14
13 – Unidade do Paciente ................................................................................................................................... – 15
13.1 – Unidade de Internação ............................................................................................................... – 15
13.2 – Unidade do Paciente ................................................................................................................... – 15
14 – Anotação de Enfermagem ........................................................................................................................... – 15
14.1 – Finalidade dos Registros ............................................................................................................. – 15
14.2 – Fundamentos Legais das Anotações de Enfermagem ................................................................. – 16
14.3 – Anotação da Equipe de Enfermagem .......................................................................................... – 17
15 – Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) .................................................................................. – 21
16 – Conceito de Técnicas Básicas ....................................................................................................................... – 21
A – Técnica de Passagem de Plantão ................................................................................................................... – 21
B – Conferir a Identificação do Paciente com Pulseira Branca ............................................................................ – 22
C 1 – Higienização Simples das Mãos .................................................................................................................. – 23
C 2 – Fricção Antisséptica das Mãos com Preparação Alcoólica ......................................................................... – 25
C 3 – Degermação com Escovação das Mãos e Antebraços ................................................................................ – 26
D 1 – Preparo da Unidade do Paciente ................................................................................................................ – 28
D 2 – Preparo do Leito com Paciente .................................................................................................................. – 28
D 3 – Preparo do Leito com Paciente Operado ................................................................................................... – 29
E 1 – Técnica de Calçar Luvas Estéreis ................................................................................................................. – 30
E 2 – Técnica de Retirar as Luvas ......................................................................................................................... – 31
F 1 – Técnica de Colocar o Avental Descartável de Mangas Longas .................................................................... – 31
F 2 – Técnica de Retirar o Avental Descartável de Mangas Longas ..................................................................... – 32
G – Técnica de Colocar a Máscara N95 (PFF2 OU EPR) ....................................................................................... – 32
H 1 – Técnica de Verificação do Pulso no Adulto ................................................................................................ – 33
H 2 – Técnica de Verificação da Frequência Respiratória no Adulto ................................................................... – 34
H 3 – Técnica de Verificação da Pressão Arterial no Adulto ................................................................................ – 35
2
H 4 – Técnica de Verificação da Temperatura Axilar no Adulto .......................................................................... – 36

H 5 – Técnica de Verificação da Dor .................................................................................................................... – 37
H 6. – Terminologias Específicas dos SSVV .......................................................................................................... – 38
I 1 – Técnica de Limpeza Concorrente ................................................................................................................. – 38
I 2 – Técnica de Limpeza Terminal ....................................................................................................................... – 39
J – Técnica de Mudança de Decúbito .................................................................................................................. – 40
K – Técnica de Contenção Física / Mecânica ....................................................................................................... – 43
L – Técnica de Transporte do Paciente ................................................................................................................ – 45
M – Técnica de Curativo de Cateter Venoso Central Simples ............................................................................. – 46
N 1 – Feridas e Curativos ..................................................................................................................................... – 47
N 2 – Tipos de Cicatrização .................................................................................................................................. – 50
N 3 – Prevenção e Tratamento de Lesão por Pressão ......................................................................................... – 51
N 4 – Plano de Trabalho da Equipe de Enfermagem ........................................................................................... – 52
N 5 – Avaliação da Lesão por Pressão ................................................................................................................. – 53
N 6 – Escore de Avaliação de Intensidade de Dor (escala de faces; visual analógica ou numérica) ................... – 54
N 7 – Tratamento de Lesão por Pressão .............................................................................................................. – 55
N 8 – Coberturas Mais Utilizadas......................................................................................................................... – 56
N 9 - Técnica de Limpeza da Ferida ..................................................................................................................... – 59
O – Técnica de Retirada de Pontos Cirúrgicos ..................................................................................................... – 60
P – Técnica de Tricotomia Cirúrgica .................................................................................................................... – 62
Q – Medidas de Conforto e Segurança do Paciente ............................................................................................ – 63
R – Tipos de Nutrição .......................................................................................................................................... – 65
R 1. – Administração de Dieta Via Oral com Auxílio ............................................................................................ – 65
R 2. – Administração de Dieta Via Sonda Nasogástrica ....................................................................................... – 65
R 3. – Administração de Dieta Via Sonda Nasoenteral ........................................................................................ – 67
R 4. – Administração de Dieta Via Gastrostomia ................................................................................................. – 69
S – Cuidados com a Pele ao Redor da Gastrostomia ........................................................................................... – 69
T – Administração de Dieta Via Parenteral .......................................................................................................... – 70
U 1 – Passagem de Cateter Vesical de Alívio no Homem .................................................................................... – 71
U 2 – Passagem de Cateter Vesical de Alívio na Mulher ..................................................................................... – 72
U 3 – Cateterismo Vesical de Demora Masculino ............................................................................................... – 73
U 4. – Cateterismo Vesical de Demora Feminino ................................................................................................ – 75
U 5 – Instalação de Dispositivo Urinário Externo Masculino – Uripen ................................................................ – 77
U 6 – colocação e Retirada de Comadre .............................................................................................................. – 78
U 7. – Colocação e Retirada de Papagaio ............................................................................................................ – 78
V 1 – Coleta de Escarro para Exame Bacterioscopico ou Cultura ........................................................................ – 79
V 2 – Coleta de Aspirado Traqueal ...................................................................................................................... – 80
V 3 – Coleta de Swab Nasofaringeo ..................................................................................................................... – 81
V 4 – Coleta de Fezes para Exame Parasitológico (EPF) ...................................................................................... – 83
V 5 – Coleta de Fezes para Cultura (Coprocultura) ............................................................................................. – 84
V 6 – Coleta de Swab Retal .................................................................................................................................. – 84
V 7 – Coleta de Sangue Venoso ........................................................................................................................... – 85
Anexo 1 – Identificação dos Tubos de Coleta ........................................................................................ – 86
V 8 – Coleta de Hemoculturas ............................................................................................................................. – 86
V 9 – Coleta de Urina Tipo 1 e Urocultura – Sexo Feminino e Masculino ........................................................... – 88
V 10 – Coleta de Urina por Cateterização Vesical de Demora ............................................................................. – 89
V11 – Coleta de Urina – Proteinúria de 24 horas ................................................................................................ – 90
X 1 – Administração de Oxigênio por Cateter Tipo Óculos .................................................................................. – 91
X 2 – Administração de Oxigênio por Máscara de Venturi .................................................................................. – 93
3
X 3 – Realização de Nebulização / Inalação ......................................................................................................... – 94

W 1 – Aspiração de Orofaringe ........................................................................................................................... – 95
W 2 – Aspiração Nasofaringe .............................................................................................................................. – 95
W 3 – Aspiração Traqueal .................................................................................................................................... – 96
W 4 – Cuidados com a Traqueostomia ................................................................................................................ – 98
Z – Troca da Bolsa de Estomia ............................................................................................................................. – 99
Z 1 – Tipos de Estomia ....................................................................................................................................... – 100
Z 2 – Tipos de Bolsa de Karaya .......................................................................................................................... – 101
AA – Lavagem Intestinal .................................................................................................................................... – 101
AA.1. – Enteroclisma ......................................................................................................................................... – 101
AA.2. – Clister ou Enema ................................................................................................................................... – 102
BB – Balanço Hídrico ......................................................................................................................................... – 103
CC – Verificação da Glicemia Capilar ................................................................................................................. – 105
DD – Cuidados Pós Morte (Óbito) ..................................................................................................................... – 105
EE – Procedimento Frente à Ocorrência de Acidente do Trabalho ................................................................... – 108
FF –Administração Segura de Medicamentos ................................................................................................... – 110
FF.1. – Administração de Medicação Via Oral (VO) ........................................................................................... – 110
FF.2. – Administração de Medicação Via Sublingual (SL) .................................................................................. – 111
FF.3. – Administração de Medicação Via Cateter Oro / Nasogástrico e Oro / Nasoenteral .............................. – 112
FF.4. – Administração de Medicação Via Auricular / Otológica ........................................................................ – 113
FF.5. – Administração de Medicação Via Ocular / Oftálmica ............................................................................ – 114
FF.6. – Administração de Medicação Via Nasal (NS) ......................................................................................... – 115
FF.7. – Administração de Medicação Via Vaginal (VG) ...................................................................................... – 116
FF.8. – Administração de Medicação Via Retal (VR) .......................................................................................... – 117
FF.9. – Administração de Medicação Via Subcutânea (SC) ................................................................................ – 118
FF.10. – Administração de Medicação Via Intradérmica (ID) ............................................................................ – 119
FF.11. – Administração de Medicação Via Intramuscular (IM) .......................................................................... – 120
Figura 1 - Região Deltoidea .................................................................................................................. – 122
Figura 2 - Região Glútea ....................................................................................................................... – 123
Figura 3 - Região Vasto Lateral ............................................................................................................ – 123
Figura 4 - Região Vento Glútea (Rochester) ......................................................................................... – 124
Figura 4 – Técnica em Z ........................................................................................................................ – 124
FF.12. – Administração de Medicação Via Tópica ou Cutânea .......................................................................... – 125
FF.13. – Administração de Medicação Via Endovenosa (EV ou IV) ................................................................... – 126
FF. 13.1 - Materiais para Punção Venosa ............................................................................................. – 129
FF. 13.2 – Técnica para Preparação de Injeções .................................................................................. – 133
FF. 13.3 – Regiões para Punção Venosa Periférica .............................................................................. – 135
GG.1. – Curativo na inserção do PICC (Cateter Venoso Central de Inserção Periférica) ................................... – 136
GG.2. – Curativo em Cateter Venoso Central .................................................................................................... – 138
HH.1. – Higiene Oral com Escova e Creme Dental com Auxílio ......................................................................... – 141
HH.2. – Higiene Ocular ...................................................................................................................................... – 142
HH.3. – Higiene do Couro Cabeludo .................................................................................................................. – 142
HH.4. – Banho de Aspersão com Auxílio ........................................................................................................... – 144
HH.5. – Banho no Leito ...................................................................................................................................... – 145
II – Cuidados com Dreno de Tórax ..................................................................................................................... – 148
JJ – Aplicação de Calor e Frio ............................................................................................................................. – 150
LL – Eletrocardiograma em Repouso ................................................................................................................. – 151
MM – Terminologias de Enfermagem ............................................................................................................... – 153
17 - Referências Bibliográficas ........................................................................................................................... – 156
4
1- AGRADECIMENTOS
À Deus
Nessa minha caminhada tive a presença constante de Deus a me apoiar e orientar em todos os momentos
de minha vida. Palavras são incapazes de expressar a Deus, a gratidão que existe em meu coração por todo
bem que fez e ainda fará por mim e minha família, pois sem Ti, nada somos, e nada podemos. DEUS, obrigada!
Aos Mestres
Ensinar é crer, acreditar que se pode contribuir para a formação de um caráter: é compartilhar de sua
própria existência.
Agradeço ao meus Mestres, pela amizade, pelas lições de amor, pela orientação constante, pela dedicação
e renúncias pessoais, por repartirem suas experiências de vida ou pelo simples convívio, indicando e auxiliando
num caminho a ser trilhado.
Aos Pacientes
Agradeço a todos aqueles que, confiantes, se entregaram às minhas mãos, guardando o recato de minhas
limitações.
Aos que Amo
A meus pais, que me deram à vida e me ensinaram a vivê-la com dignidade, não bastaria um obrigado!
Ao meu esposo, que entende minhas ausências, aceita minhas omissões, compartilha de minhas lágrimas
e sorrisos, pois seu amor, estímulo e carinho foram às armas desta vitória. Obrigada!
2- DEDICATÓRIA
Dedico aos que realmente querem aprender a ser um bom profissional de enfermagem. Para ser um bom
profissional de Enfermagem é necessário gostar de gente, de pele, de toque...
Trabalhar com Enfermagem é amar ao próximo como a si mesmo e, por um momento, se deixar de lado
para servir ao outro. É cuidar sim, mas, mais que isso, é se profissionalizar em benefício da vida. Um pouco
educadores, um pouco psicólogos, e tudo mais que é necessário para lidar com gente: paciência, força, atenção,
amor, compreensão, tempo, boa vontade, responsabilidade, caráter, empatia etc. Humanos ou Anjos daqueles
que ficam espalhados por corredores com o propósito de reconstruir vidas. Seres admiráveis na sabedoria
requerida para conciliar simplicidade, esperteza e versatilidade.
Ser profissional de Enfermagem é ver gente entrando e gente saindo, gente cansada e gente sorrindo, gente
que nasce, gente que sofre, gente que sobrevive e gente que morre...São mãos que trabalham, mãos que
pesquisam, mãos que ajudam, mãos que confiam.
Gente que cuida de gente, mas que também é gente em favor da vida... Assim somos nós!
3- BIOGRAFIA
Apostila Elaborada pela Enfermeira e Docente Luciene Aparecida dos Santos Cardoso Ackel em 2019.
❖ MBA Gestão em Saúde e Controle de Infecção pela Faculdade INESP Instituto Nacional de Ensino e
Pesquisa – Novembro/2020;
❖ Pós-Graduada em Prevenção e Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde pela UNIFESP
– Universidade Federal de São Paulo – Setembro/2016;
❖ Pós-Graduada em Enfermagem do Trabalho pela UCDB – Universidade Católica Dom Bosco –
Agosto / 2015;
❖ Pós-Graduada em Docência em Ensino Superior pela UBC – Universidade Braz Cubas – Março/2014;
❖ Graduada pela UNIFATEA – Centro Universitário Teresa D’Ávila – Dez/ 2010.
E-mail: enf.lucienecardoso@hotmail.com
4- PRIMEIRAS ORIENTAÇÕES
4.1 A POSTURA DO PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM
Cabe ao profissional não só obter conhecimento teórico e prático na área escolhida, como também
desenvolver e manter o perfil a aparência adequadas à profissão escolhida.
5
Devemos manter:
● Cabelos presos, pouca maquiagem, pouco perfume e unhas curtas e esmalte de cores claras;
● Barba e bigode aparados ou retirados;
● Uniforme limpo (evitando o uso deste fora do ambiente hospitalar);
● Avental branco manga longa, comprimento no joelho (bordar somente o nome);
● Não usar roupas transparentes, decotadas e curtas no ambiente de trabalho;
● Camisa ou camiseta branca sem detalhes;
● Calça branca sem detalhes;
● Sapato branco, solado de borracha (sem cadarço e sem costura);
● Proibido o uso de adornos (anel, aliança, pulseira, corrente, piercing visível);
● Manter rigorosa higiene pessoal;
● Utilizar comunicação clara, com tom de voz adequado;
● A comunicação sobre o cliente deve restringir-se apenas à esfera profissional;
● Evitar fumar após colocação do uniforme;
● Manter o calendário vacinal atualizado.
4.2 MATERIAL DE BOLSO
✔ Necessérie média (cores neutras = transparente);

✔ Canetas azul e preta;
✔ Bloco pequeno para anotação;
✔ Lápis e borracha;
✔ Tesoura com ponta arredondada;
✔ Garrote fino 30 cm;
✔ Régua 15 cm;
✔ Termômetro digital;
✔ Óculos de proteção;
✔ Máscara N95 (somente para o estágio);
✔ Esfigmomanômetro + Estetoscópio;
✔ Relógio “Lapela” com ponteiro de segundos.
IMPORTANTE: Identifique todos os materiais.
5- HISTÓRIA DA ENFERMAGEM
A enfermagem é a arte em que se pode desenvolver uma técnica para prestar um cuidado adequado e
com qualidade. Uma ciência em que os princípios fundamentais do cuidado de enfermagem relacionam-se ao
conhecimento de outras ciências.
Na Idade Média, existiam locais para o tratamento de doentes, esses locais eram sujos e sem ventilação.
Os cuidados eram prestados por mulheres de moral duvidosas e leigas. Essas mulheres acreditavam que
cuidando dos doentes, conseguiriam salvação e cura espiritual. As irmãs de caridade também prestavam
cuidados sem preparo técnico e de forma empírica (é um fato que se apoia somente em experiências vividas,
na observação de coisas, e não em teorias e métodos científicos).
A enfermagem teve início no séc. XIX com FLORENCE NIGHTGALE, nascida em 12 de maio de
1820, em Florença, Itália, era filha de ingleses, queria liberdade para escolher sua profissão. Somente aos 31
anos de idade conseguiu a autorização dos seus pais para trabalhar em uma instituição de irmãs de caridade,
na Alemanha. Após esse período foi trabalhar em uma instituição dirigida por irmãs de caridade de São Vicente
de Paulo, em Paris.
Em 1854, a Inglaterra, França e Turquia declaram guerra à Rússia: é a guerra de Crimeia. Florence
partiu com 38 voluntárias entre religiosas e leigas vindas de diferentes hospitais. A mortalidade decresce de
40% para 2%.
Os soldados fazem dela o seu anjo da guarda e ela será imortalizada como a “Dama da Lâmpada",
porque de lamparina na mão, percorre as enfermarias, atendendo os doentes.
6
Após a Guerra da Crimeia, Florence funda em 1860 uma escola de Enfermagem no Hospital Saint
Thomas, que passou a servir de modelo para as demais escolas que foram fundadas posteriormente. A
disciplina era rigorosa, bem como a exigência de qualidades morais das candidatas.
A escola era formada de mulheres ricas (ladies nurses), que custeavam seus próprios estudos e
supervisionavam os cuidados e o ensino de Enfermagem, e por mulheres pobres (nurses), que recebiam
formação gratuita e salário para trabalhar com o cuidado diretos ao cliente. O curso de um ano de duração,
consistia em aulas diárias ministradas por médicos, à princípio cabendo a eles decidir quais das suas funções
poderia colorar nas mãos das enfermeiras.
Florence morre em 13 de agosto de 1910, deixando florescente o ensino da Enfermagem.
Comemora-se o dia do Enfermeiro no dia do nascimento de Florence, 12 de maio.
5.1 HISTÓRIA DA ENFERMAGEM NO BRASIL

A profissão surge como uma prestação de cuidados aos doentes, realizada por um grupo formado na
sua maioria por escravos que naquela época trabalhavam nos domicílios e pelos padres jesuítas.
Desde o início da colonização, foi incluída a abertura das Santas Casas de Misericórdia, que tiveram
início em Portugal. No que diz respeito à saúde do povo brasileiro, merece destaque o trabalho do Padre José
de Anchieta, ele não se limitou ao ensino de ciências e catequese. Atendia aos necessitados, exercendo
atividades de médico e enfermeiro.
5.2 PERÍODO DE ANNA NERY.

Aos 13 de dezembro de 1814, nasceu Anna Justina Ferreira (Ana Neri - Mãe da Enfermagem
Brasileira), na cidade de Cachoeira, na Província da Bahia. Casou-se com Isidoro Antônio Nery, enviuvando
aos 30 anos.
Seus 2 filhos, um médico militar e um oficial do exército, são convocados a servir a Pátria durante a
Guerra Brasil - Paraguai (1864-1870).
Não querendo ficar longe de seus filhos, Anna Nery escreve ao Presidente da Província, colocando-se
à disposição de sua Pátria. Em 15 de agosto, parte para os campos de batalha, onde dois de seus irmãos também
lutavam. Lá, improvisa hospitais para o atendimento dos feridos de guerra.
Após 5 anos, retorna ao Brasil, e é condecorada pelo governo imperial. Anna Nery faleceu no Rio de
Janeiro a 20 de maio de 1880.
5.3 PRIMEIRAS ESCOLAS DE ENFERMAGEM NO BRASIL

✔ Escola de Enfermagem Alfredo Pinto, fundada em 1890, dirigida por enfermeiras diplomadas.
✔ Escola da Cruz Vermelha do Rio de Janeiro, fundada em 1916, com um curso de socorrista, para atender
às necessidades prementes da 1ª a Guerra Mundial.
✔ Escola Anna Nery. Os cursos foram iniciados em 19 de fevereiro de 1923, com 14 alunas. Instalou-se
pequeno internato próximo ao Hospital São Francisco de Assis (Escola modelo).
✔ Escola de Enfermagem Carlos Chagas, (1933), 1ª a funcionar fora da Capital da República, em Minas
Gerais.
✔ Escola Paulista de Enfermagem, fundada em 1939, pela as Franciscanas Missionárias de Maria, foi a
pioneira da renovação da Enfermagem na Capital Paulistana.
✔ Escola de Enfermagem da USP (1944).
5.4 ENFERMAGEM NOS NOSSOS DIAS

A enfermagem vê as pessoas como seres totais (olhar holístico), que possuem família, cultura, têm
passado e futuro, crenças e valores que influenciam nas experiências de saúde e doença. Contudo, a
enfermagem é uma ciência humana não podendo estar limitada à utilização de conhecimento relativo às
ciências naturais. A enfermagem lida com seres humanos, que apresentam comportamentos peculiares
construídos a partir de valores, princípios, padrões culturais e experiências que não podem ser questionados e
tão pouco considerados como elementos separados.
A enfermagem tem-se desenvolvido num tipo "particular" de conhecimento. É frequente, na
enfermagem, as enfermeiras depararem-se com situações que requerem ações e decisões para as quais não há
respostas científicas. Em várias situações outras formas de conhecimento provêm da sua própria experiência
como pessoas e compreensão.
7
O que caracteriza o exercício de enfermagem é o fato de que ele engloba outros padrões de
conhecimento, além do empírico, inclui aspectos que refletem crenças e valores. A pessoa da enfermeira, as
pessoas com quem interage, assim como os conhecimentos próprios que resultam da arte de enfermagem, são
também incluídos. A enfermagem apropria-se de conhecimentos de outras áreas.
Existe um grande desenvolvimento da enfermagem quer em termos humanos, quer em termos técnicos,
pois durante a sua formação base, a enfermeira tem de aprender um elevado número de técnicas,
procedimentos, ter elevados conhecimentos de farmacologia, pois para além de conhecer os fármacos, tem de
saber como administra-los, o que nem sempre é fácil, tem acima de tudo de saber movimentar-se em vários
ramos.
6- DIREITOS DO PACIENTE / CLIENTE
✔ A Política de Direitos dos Pacientes e Familiares está

baseada na Lei Estadual nº 10.241, de 17 de março de 1999,
que dispõe sobre os direitos dos usuários dos serviços e das
ações de saúde no Estado de São Paulo; na Lei Federal nº
8.060, de 13 de julho de 1990, que promulga o Estatuto da
Criança e do Adolescente e na Lei nº 10.741, de outubro de
2003, que promulga o Estatuto do Idoso; na Lei 10.406, de
Janeiro de 2002 que instituiu o Código Civil; e na Constituição
Federal de 1988.
● Ter atendimento digno, atencioso e respeitoso, sem

preconceito de raça, credo, cor, idade, sexo ou diagnóstico, por parte de todos os profissionais de saúde
em local digno e adequado;
● Ser identificado pelo nome e sobrenome. Não deve ser chamado pelo nome da doença ou do agravo à
saúde ou qualquer forma desrespeitosa e preconceituosa;
● Identificar os profissionais pelo crachá, com nome completo, função e cargo e o nome da instituição,
que deverá ser mantido em local visível;
● A receber informações claras, objetivas e compreensíveis, adaptadas à sua condição cultural, sobre
ações diagnósticas, terapêuticas e anestésicas; suas possíveis consequências; duração do tratamento;
exames e condutas; riscos e benefícios;
● A consentir ou recusar de forma livre e voluntária, após esclarecimentos e adequada informação os
procedimentos diagnósticos ou terapêuticos a serem realizados no seu tratamento. Quando ocorrem
alterações significantes no estado de saúde inicial ou da causa pela qual o consentimento foi dado, este
deverá ser renovado. Nos casos da incapacidade de manifestação consciente do paciente, este deverá
ser legalmente representado;
● De revogar o consentimento anterior a qualquer instante, por decisão livre, consciente e esclarecida,
sem sanções morais ou legais;
● De ter uma segunda opinião médica com profissional de sua confiança;
● De ter prontuário elaborado de forma legível e de consultá-lo de acordo com a legislação vigente, com
observação ao Código de Ética Médica e normas estabelecidas pelo Hospital. O prontuário deve incluir
o conjunto de documentos e informações padronizadas sobre o histórico do paciente, princípios e
evolução da doença, condutas terapêuticas e demais anotações clínicas;
● De receber as receitas com o nome genérico do medicamento e não o código. As receitas devem ser
digitadas ou ter caligrafia legível, além da assinatura e do carimbo com o número do registro do
respectivo Conselho Profissional;
● De receber, quando solicitar, toda e qualquer informação sobre os medicamentos que lhe serão
administrados;
● À segurança e integridade física, respeitados os recursos e procedimentos de segurança estabelecidos
e as instalações do Hospital;
● Ao acesso às suas despesas particulares;
● De ter resguardado o sigilo médico, desde que não acarrete riscos a terceiros ou à saúde pública;
● A manter sua privacidade, com atendimento em lugar adequado e conduta profissional que resguarde
esta privacidade;
8
● De receber visitas de amigos e parentes em horários que não comprometam as atividades dos
profissionais que atuam no serviço, de acordo com as normas e regulamentos do Hospital, bem como
não os receber mediante expressa manifestação de vontade ou por ordem médica;
● Quando, criança ou adolescente, a permanência, em tempo integral, de um dos pais ou responsável
durante o tratamento em regime de internação, o nome do pai/mãe ou acompanhante autorizado,
deverá ser de conhecimento da equipe profissional, sendo registrado em seu prontuário;
● Quando idoso, com 60 anos ou mais, ao atendimento preferencial, respeitadas situações de
urgência/emergência, com direito a acompanhante. O nome do acompanhante deverá ser de
conhecimento da equipe profissional, registrado em seu prontuário;
● De ter respeitada sua crença espiritual e religiosa e de receber ou recusar assistência moral, psicológica,
social e religiosa;
● A ser esclarecido se o tratamento ou diagnóstico é experimental ou faz parte de pesquisa;
● A uma morte digna e serena, podendo opinar ele próprio (desde que lúcido) ou responsável legal, por
local ou acompanhamento e ainda, se quer ou não o uso de tratamentos dolorosos e extraordinários
para prolongar a vida, devendo ser realizado consentimento esclarecido de recusa de
tratamento/procedimento, bem como a informação ser devidamente registrada e fundamentada pelo
médico responsável em prontuário diariamente, conforme disposição do Código de Ética Médica;
● À dignidade e respeito, mesmo após a morte. Os familiares ou responsáveis devem ser avisados
imediatamente após o óbito;
● De não ter nenhum órgão retirado de seu corpo sem sua prévia autorização, ou de seu responsável
legal, nos casos de comprovada incapacidade de manifestação de vontade do paciente;
● De ter acesso às informações qualitativas do sangue, nos casos em que a transfusão for necessária;
● De ser informado sobre todos os direitos acima, sobre as normas e regulamentos do Hospital e sobre
como se comunicar com as autoridades e lideranças do Hospital para obter informações,
esclarecimentos de dúvidas e apresentação de reclamações.
7- ALGUNS DIREITOS DO PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM:

7.1 RESOLUÇÃO COFEN Nº 564/2017
PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS
A Enfermagem é comprometida com a produção e gestão do cuidado prestado nos diferentes contextos
socioambientais e culturais em resposta às necessidades da pessoa, família e coletividade.
O profissional de Enfermagem atua com autonomia e em consonância com os preceitos éticos e legais,
técnico-científico e teórico-filosófico; exerce suas atividades com competência para promoção do ser humano
na sua integralidade, de acordo com os Princípios da Ética e da Bioética, e participa como integrante da equipe
de Enfermagem e de saúde na defesa das Políticas Públicas, com ênfase nas políticas de saúde que garantam a
universalidade de acesso, integralidade da assistência, resolutividade, preservação da autonomia das pessoas,
participação da comunidade, hierarquização e descentralização político-administrativa dos serviços de saúde.
O cuidado da Enfermagem se fundamenta no conhecimento próprio da profissão e nas ciências
humanas, sociais e aplicadas e é executado pelos profissionais na prática social e cotidiana de assistir,
gerenciar, ensinar, educar e pesquisar.
CAPÍTULO I – DOS DIREITOS

Art. 1º - Exercer a Enfermagem com liberdade, segurança técnica, científica e ambiental, autonomia, e ser
tratado sem discriminação de qualquer natureza, segundo os princípios e pressupostos legais, éticos e dos
direitos humanos.
Art. 2º - Exercer atividades em locais de trabalho livre de riscos e danos e violências física e psicológica à
saúde do trabalhador, em respeito à dignidade humana e à proteção dos direitos dos profissionais de
enfermagem.
Art. 3º - Apoiar e/ou participar de movimentos de defesa da dignidade profissional, do exercício da cidadania
e das reivindicações por melhores condições de assistência, trabalho e remuneração, observados os parâmetros
e limites da legislação vigente.
Art. 4º - Participar da prática multiprofissional, interdisciplinar e transdisciplinar com responsabilidade,
autonomia e liberdade, observando os preceitos éticos e legais da profissão.
Art. 5º - Associar-se, exercer cargos e participar de Organizações da Categoria e Órgãos de Fiscalização do
Exercício Profissional, atendidos os requisitos legais.
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Art. 6º - Aprimorar seus conhecimentos técnico-científicos, ético-políticos, socioeducativos, históricos e

culturais que dão sustentação à prática profissional.
Art. 7º - Ter acesso às informações relacionadas à pessoa, família e coletividade, necessárias ao exercício
profissional.
Art. 8º - Requerer ao Conselho Regional de Enfermagem, de forma fundamentada, medidas cabíveis para
obtenção de desagravo público em decorrência de ofensa sofrida no exercício profissional ou que atinja a
profissão.
Art. 9º - Recorrer ao Conselho Regional de Enfermagem, de forma fundamentada, quando impedido de
cumprir o presente Código, a Legislação do Exercício Profissional e as Resoluções, Decisões e Pareceres
Normativos emanados pelo Sistema COFEN/Conselhos Regionais de Enfermagem.
Art. 10 - Ter acesso, pelos meios de informação disponíveis, às diretrizes políticas, normativas e protocolos
institucionais, bem como participar de sua elaboração.
Art. 11 - Formar e participar da Comissão de Ética de Enfermagem, bem como de comissões interdisciplinares
da instituição em que trabalha.
Art. 12 - Abster-se de revelar informações confidenciais de que tenha conhecimento em razão de seu exercício
profissional.
Art. 13 - Suspender as atividades, individuais ou coletivas, quando o local de trabalho não oferecer condições
seguras para o exercício profissional e/ou desrespeitar a legislação vigente, ressalvadas as situações de urgência
e emergência, devendo formalizar imediatamente sua decisão por escrito e/ou por meio de correio eletrônico
à instituição e ao Conselho Regional de Enfermagem.
Art. 14 - Aplicar o processo de Enfermagem como instrumento metodológico para planejar, implementar,
avaliar e documentar o cuidado à pessoa, família e coletividade.
Art. 15 - Exercer cargos de direção, gestão e coordenação, no âmbito da saúde ou de qualquer área direta ou
indiretamente relacionada ao exercício profissional da Enfermagem.
Art. 16 - Conhecer as atividades de ensino, pesquisa e extensão que envolvam pessoas e/ou local de trabalho
sob sua responsabilidade profissional.
Art. 17 - Realizar e participar de atividades de ensino, pesquisa e extensão, respeitando a legislação vigente.
Art. 18 - Ter reconhecida sua autoria ou participação em pesquisa, extensão e produção técnico-científica.
Art. 19 - Utilizar-se de veículos de comunicação, mídias sociais e meios eletrônicos para conceder entrevistas,
ministrar cursos, palestras, conferências, sobre assuntos de sua competência e/ou divulgar eventos com
finalidade educativa e de interesse social.
Art. 20 - Anunciar a prestação de serviços para os quais detenha habilidades e competências técnico-científicas
e legais.
Art. 21 - Negar-se a ser filmado, fotografado e exposto em mídias sociais durante o desempenho de suas
atividades profissionais.
Art. 22 - Recusar-se a executar atividades que não sejam de sua competência técnica, científica, ética e legal
ou que não ofereçam segurança ao profissional, à pessoa, à família e à coletividade.
Art. 23 - Requerer junto ao gestor a quebra de vínculo da relação profissional/usuários quando houver risco à
sua integridade física e moral, comunicando ao COREN e assegurando a continuidade da assistência de
Enfermagem.
8- METAS INTERNACIONAIS DE SEGURANÇA DO PACIENTE

Seis Metas Internacionais de Segurança do Paciente, estabelecidas pela Organização Mundial da Saúde
(OMS) e preconizadas pela Joint Commisssion International (JCI):
META 1 – IDENTIFICAÇÃO CORRETA DOS PACIENTES

Identificar corretamente cada paciente atendido no hospital é o primeiro passo para uma assistência
segura. Utilizamos dois identificadores: nome completo e data de nascimento.
META 2 – COMUNICAÇÃO EFETIVA

Uma assistência segura depende de uma comunicação eficaz entre os profissionais de saúde e entre
setores, garantindo de forma oportuna, completa e clara, a transmissão de informações que irão favorecer a
continuidade do cuidado.
10
META 3 – MELHORAR A SEGURANÇA DOS MEDICAMENTOS DE ALTA

VIGILÂNCIA
Erros de medicação representam uma ameaça à segurança dos pacientes. Medicações de Alta
Vigilância são assim consideradas por representarem um risco ainda maior se administradas de forma
equivocada. Estes medicamentos precisam ser gerenciados de maneira diferenciada dos demais, contemplando
o processo de armazenamento, prescrição, dispensação, administração e monitoramento dos efeitos após
administração. Usa-se o conceito dos “5 certos” para a administração de medicações:
1) Paciente certo – confirmar a identidade do paciente;
2) Medicamento certo – o medicamento separado e preparado é o que realmente foi prescrito;
3) Dose certa – o cálculo da dosagem foi refeito para confirmar os valores prescritos;
4) Via certa – a via de administração está correta;
5) Horário certo – o horário de administração do medicamento está correto.
META 4 – CIRURGIA SEGURA
A Organização Mundial da Saúde estabeleceu diretrizes para promover a segurança durante
procedimentos cirúrgicos, definindo etapas e responsabilidades para toda equipe multiprofissional. O objetivo
é garantir que o procedimento correto, seja feito no paciente correto, no local correto, com todos os recursos
necessários disponíveis. Para tanto, há um conjunto de ações realizadas, desde o agendamento cirúrgico até o
período pós-operatório.
META 5 - REDUÇÃO DO RISCO DE INFECÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS

EM SAÚDE
A prevenção e o controle de infecções são grandes desafios na maioria das instituições de saúde. A
principal atividade para a prevenção e eliminação de infecções é a higiene adequada das mãos. As diretrizes
de higiene das mãos baseadas em evidências estão disponíveis na Organização Mundial da Saúde (OMS), nos
Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos (CDC) e em várias outras organizações
nacionais e internacionais.
Adere-se aos “5 momentos para higiene das mãos”:
1. Antes de tocar no paciente;
2. Antes de realizar procedimentos;
3. Após o risco de exposição a fluídos corporais;
4. Após o contato com o paciente;
5. Após o contato com áreas próximas a ele.
META 6 – PREVENÇÃO DE DANOS DECORRENTES DE QUEDAS

Quedas em ambientes hospitalares podem causar danos aos pacientes. Deve-se avaliar individualmente
todos os pacientes e identificar aqueles que apresentam uma propensão maior a sofrerem quedas, em função
das condições clínicas atuais ou de fatores predisponentes. Diante do risco identificado, os profissionais
adotam medidas preventivas e orientam pacientes e acompanhantes. Além disso, o ideal é um ambiente
hospitalar que visa minimizar os riscos, disponibilizando mobiliários adequados e estrutura física planejada.
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9- FUNÇÕES DO HOSPITAL
“O Hospital é parte integrante de uns sistemas coordenados de saúde, cuja função é dispensar à
comunidade completa assistência médica, preventivas e curativas, incluindo serviços extensivos à família em
seu domicílio e ainda um centro de formação dos que trabalham no campo da saúde e para as pesquisas
biossociais”. (Organização Mundial da Saúde)
9.1 OBJETIVO DO HOSPITAL
✔ PREVENTIVA - Principalmente nos ambulatórios, onde os pacientes retornem após à alta para controle.
A Prevenção consiste: Vigilância materno-infantil; vigilância no crescimento normal da criança e
adolescente; controle as doenças transmissíveis e prevenção da invalidez mental e física.
✔ EDUCATIVA - Através da educação sanitária e prática da saúde pública visando o paciente, a família e
a comunidade. Sob o ponto de vista de formação e aperfeiçoamento de profissionais de saúde, como o
campo de ensino a fim de formar pessoal médico e para médico, pois, e onde se colocam em pratica os
conhecimentos teóricos e inovações relacionadas com a saúde e também com o objetivo de melhorar o
padrão de atendimento nos locais de saúde.
✔ PESQUISA - O hospital serve de campo para a pesquisa cientifica relacionada à saúde.
✔ REABILITACAO - O hospital faz através do diagnóstico precoce utilizando os cuidados clínicos,
cirúrgicos e especiais por meios dos quais os pacientes adquirem condições de retornar ao seu meio e suas
atividades.
✔ CURATIVA - A função a qual o Brasil faz como função principal. Tratamento de qualquer natureza.
9.2 CLASSIFICAÇÃO DOS HOSPITAIS:

9.2.1 SEGUNDO TRATAMENTO
✔ GERAL - E o hospital destinado a atender pacientes portadores de doenças das várias especialidades
médicas. Poderá ser restrito a um grupo etário (hospital infantil); a determinada camada da população
(hospital militar); ou a finalidade específica como hospital de ensino.
✔ ESPECIAL OU ESPECIALIZADA - Limita-se a atender pacientes necessitados da assistência de
determinada especialidade médica. Ex. Hospital do Câncer.
9.2.2 SEGUNDO O NÚMERO DE LEITOS
✔ PEQUENO PORTE - E o hospital que possui capacidade normal até 50 leitos;
✔ MÉDIO PORTE - E o hospital que possui capacidade normal de 50 a 150 leitos;
✔ GRANDE PORTE - E o hospital que possui capacidade normal de 150 a 500 leitos;
✔ EXTRA OU ESPECIAL - E o hospital que possui capacidade de acima de 500 leitos.
9.2.3 SEGUNDO A CONSTRUÇÃO
✔ MONOBLOCO - oferece serviços concentrados em uma única edificação. Ex. Hospital das Clínicas
em SP, primeiro da América Latina.
✔ PAVILHONAR - dividem os serviços em prédios isolados de pequeno porte, interligados ou não.
Ex. Centro Especializado em Reabilitação Dr. Arnaldo Pezzuti Cavalcanti;
✔ MULTIBLOCO - serviços distribuídos em edificações de médio ou grande porte, interligados ou
não;
✔ HORIZONTAL - estrutura predominantemente disposta na horizontal;
✔ VERTICAL - apresenta estrutura principalmente na dimensão vertical.
9.2.4 TIPO DE ENTIDADE MANTENEDORA
✔ PÚBLICO - sustentados por recursos provenientes da arrecadação de impostos e patrocinados pelo
governo federal, estadual ou municipal.
✔ PRIVADO - operam c/ finalidade de obter lucros, sendo em sua maioria financiados por médicos e
outros indivíduos.
✔ ESCOLA - são mantidos por uma universidade à qual estejam vinculados.
✔ FILANTRÓPICOS - entidade particular e não lucrativa, que destina uma percentagem de seus
rendimentos para assistência gratuita a pacientes sem recursos ou cobertura de saúde Exs: Santa Casa
e Santa Marcelina.
12
9.2.5 LOCALIZAÇÃO
O hospital deve ser instalado em local de fácil acesso e livre da agitação e do barulho.
9.2.6 ORGANIZAÇÃO
A organização do hospital depende de vários fatores como: Forma jurídica da instituição; complexidade;
vinculação com a universidade e classificação. O hospital e composto pelos seguintes serviços:
✔ SERVICOS MEDICOS: Dirigido pelo Diretor Clínico e constituído pelo Corpo Clínico.
✔ SERVICOS MEDICOS AUXILIARES: Dirigido por chefia própria.
✔ SERVICOS TÉCNICOS: Dirigidos por chefias próprias.
● Clínica Médica; Clínica Cirúrgica; Clínica Pediátrica; Clínica Especializada; Laboratório de Análise;
Raios-X;
● Anestesia; Fisioterapia; Anatomia Patológica; Banco de Sangue; Serviço de Enfermagem; Serviço
de Nutrição Dietética; Serviço Social; Arquivo Médico; Estatística; Farmácia; Departamento
Pessoal; Registro Geral; Lavanderia;
● Serviço de Limpeza; Manutenção e Portarias.
9.2.7 EQUIPE DE SAUDE
É composta por um conjunto de profissionais de diversas áreas que, por meio de um trabalho integrado
dos seus elementos e pela contribuição dos seus conhecimentos, presta assistência de saúde à população.
9.2.8 EQUIPE DE ENFERMAGEM
✔ Enfermeiros (assistencial e administrativo);
✔ Técnico de Enfermagem (assistencial e administrativo, quando lhe é delegado algumas funções);
✔ Auxiliar de Enfermagem (assistencial).
10- TERMINOLOGIA HOSPITALAR
✔ MATRÍCULA / REGISTRO - E definido como a inscrição de um paciente na unidade médica

hospitalar que o habilita ao atendimento;
✔ ADMISSÃO - É o momento de entrada do paciente no hospital ou na unidade de internação, neste
momento devemos dar toda atenção ao paciente, prestando-lhe todas as informações necessárias,
realizar a entrevista e o relatório impresso de enfermagem;
✔ INTERNAÇÃO – Considerado quando o paciente está num período superior a 24 horas ocupando
um leito, afim de ser submetido a tratamentos clínicos, cirúrgicos ou outros tratamentos específicos.
No processo de internação, as rotinas e os procedimentos administrativos refer em-se a: admissão,
alta, transferência e óbito;
✔ OBSERVAÇÃO – Considerado quando o paciente fica sob vigilância e cuidados por um período
inferior a 24 horas ocupando um leito/poltrona.
✔ LEITO HOSPITALAR - E a cama destinada à internação de um paciente em um hospital. Não e,
considerado leito hospitalar (cama destinada a acompanhante, camas transitórias utilizadas no
serviço diagnostico de tratamento, cama de pré-parto, recuperação pós-anestésica e pós-
operatórios, camas instaladas no alojamento de médicos).
✔ CENSO HOSPITALAR DIARIO - E a contagem a cada 24hora de número de leitos ocupados.
✔ PRONTUARIO MÉDICO - E o conjunto de documentos padronizados, destinados ao registro da
assistência prestada ao paciente desde a sua matricula a sua alta.
✔ TRANSFERENCIA DO PACIENTE - A transferência pode ser dentro do próprio hospital de uma
enfermaria para outra ou de um hospital para outro.
● A unidade para onde o paciente será transferida deverá ser avisada com antecedência para se
preparar a fim de receber o paciente;
● O prontuário deverá estar completo e ser entregue a chefe da outra unidade;
● O paciente deverá ser transportado de acordo com suas condições;
● Ela deve ser anotada no censo hospitalar diário.
✔ ALTA HOSPITALAR - E o ato médica que configura a cessação da assistência prestada ao
paciente.
13
Alta condicional: quando concedida ao paciente em ocasiões especiais, coma condição de que
●
retorne em data estabelecida (aniversário dos filhos, Natal etc.);
● Alta a pedido: quando há solicitação de família ou do próprio paciente (nesse caso, deve-se
providenciar documentação isentando o hospital e os profissionais de qualquer
responsabilidade);
● Alta por evasão: ocorre quando há fuga ou indisciplina grave.
✔ OBITO HOSPITALAR - Consiste na constatação médica do falecimento do paciente.
11- PROTOCOLO OPERACIONAL PADRÃO (POP)

A padronização em serviços de enfermagem pode apresentar resultados positivos que vão desde a
qualificação do profissional até redução de riscos e aumento da satisfação dos usuários. Cabe à instituição
e saúde encontrar as metodologias e as ferramentas mais indicadas para cada situação.
11.1 OBJETIVOS
✔ Padronizar as ações assistenciais e administrativas da equipe de enfermagem;
✔ Organizar o processo de trabalho;
✔ Definir responsabilidades;
✔ Estabelecer os procedimentos para a elaboração e validação das normas e rotinas de enfermagem;
✔ Mapear, monitorar e estabelecer os fluxos de trabalho e seus resultados;
✔ Identificar e priorizar os problemas e suas causas;
✔ Implementar ações preventivas e de melhoria continua permitindo alcançar melhores resultados;
✔ Qualificar os profissionais;
✔ Reduzir os riscos, aumento da segurança da assistência e satisfação dos usuários.
11.2 TIPOS DE PROTOCOLOS

Poderão ser confeccionadas pelos enfermeiros (as) do Serviço de Educação em Enfermagem (SEE) e/ou
pelos enfermeiros (as) das Unidades Assistências e Administrativas.
✔ ASSISTENCIAIS; (POP) - é um documento que expressa o planejamento do trabalho repetitivo
e tem como objetivo padronizar e minimizar a ocorrência de desvios na execução da atividade.
Descreve o trabalho de enfermagem a ser executado e a forma correta de fazê-lo, sendo de
responsabilidade da gerência a organização do mesmo.
✔ ADMINISTRATIVOS (ORGANIZAÇÃO) - são instrumentos de gestão que abordam os métodos
para organização do trabalho, os fluxos administrativos da instituição, os processos de avaliação,
bem como a estruturação do sistema de informação que abrange toda empresa ou serviço;
✔ ESPECÍFICOS (CLÍNICOS) - têm foco na padronização de condutas clínicas, baseados em
fundamentação técnica e científica, diretrizes organizacionais e políticas.
12- DEFININDO ALGUNS TERMOS
✔ LIMPEZA – É o procedimento antimicrobiano de remoção de sujidades e detritos para manter em

estado de asseio os artigos e áreas. A limpeza constitui o núcleo de todas as ações referentes aos
cuidados de higiene com os artigos e áreas hospitalares, sendo o primeiro passo nos procedimentos
técnicos de desinfecção e esterilização.
✔ DESINFECÇÃO – É o processo de destruição de agentes infecciosos em forma vegetativa,
potencialmente patogênicos e aplicando meios físicos (vapor) e químicos (líquidos ou gasosos). A
desinfecção normalmente se aplica a áreas e artigos semicríticos e não críticos.
✔ ESTERILIZAÇÃO – É o processo de destruição ou eliminação total de todas as formas de
microorganismos (vegetativos ou esporulados) por meio de agentes físico ou químicos. Exemplos:
Autoclave (calor úmido); Estufa (calor seco); Óxido de etileno (gás); ácido peracético (líquido);
✔ ANTISSEPSIA – consiste na utilização de produtos (microbicidas ou microbiostáticos) sobre a pele
ou mucosa com o objetivo de reduzir os micro-organismos em sua superfície. (ANVISA).
✔ DEGERMAÇÃO - “é a remoção de sujidades, detritos, impurezas e microbiota transitória da pele
através do uso de sabão e detergentes sintéticos. ” (MS).
14
✔ ASSEPSIA - É o conjunto de medidas adotadas para impedir a introdução de agentes patogênicos

no organismo.
✔ INFECÇÃO HOSPITALAR – É qualquer infecção adquirida após a internação do paciente e se
manifesta durante a internação ou mesmo após a alta, quando puder ser relacionada com a internação
ou procedimentos hospitalares;
✔ INFECÇÃO CRUZADA – é um termo utilizado para referir-se à transferência de microrganismos
de uma pessoa (ou objeto) para outra pessoa, resultando necessariamente em uma infecção.
✔ INFECÇÃO COMUNITARIA – Aquela constatada ou em incubação no ato de admissão do
paciente, desde que não relacionada com internação anterior no mesmo hospital.
13- UNIDADE DO PACIENTE

13.1 UNIDADE DE INTERNAÇÃO
✔ DEFINIÇÃO: E o conjunto de elementos destinados a acomodações do paciente internado e que
englobam facilidades adequadas a prestação de cuidados necessários a um bom atendimento.
(Ministério da Saúde);
✔ FINALIDADE: Proporcionar ao paciente um ambiente propicio a sua rápida recuperação. Oferecer
a enfermagem condições que favoreçam um bom desempenho de suas funções;
✔ COMPONENTES: Diferem de hospital para hospital, mas de uma maneira geral e composto por:
Posto de Enfermagem, sala de serviços, sala de enfermagem, sala de utilidade, copa, enfermarias ou
quartos, rouparia, banheiro de paciente (com chuveiro, 1 sanitário) e banheiro de funcionários.
✔ TIPOS DE UNIDADES: São unidades médicas cirúrgicas, pediátricas, isolamento, tratamento
intensivo, etc.
13.2 UNIDADE DO PACIENTE
✔ DEFINIÇÃO: E o conjunto de espaços e moveis destinados a cada paciente;

✔ COMPONENTES: Diferem de hospital para hospital, mas basicamente, consta de: cama com
colchão e grades de proteção, mesa de cabeceira com gavetas, uma cadeira, campainha, mesa de
refeições, escadinha, suporte de soro, régua de oxigênio e ar comprimido. A disposição dos moveis
deverão ser de maneira que permita boa circulação ao redor.
14- ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

Objetivos: Nortear os profissionais de Enfermagem para a prática dos registros de enfermagem no prontuário do
paciente, garantindo a qualidade das informações que serão utilizadas por toda a equipe de saúde da
instituição
14.1 FINALIDADE DOS REGISTROS

✔ PARTILHA DE INFORMAÇÕES: estabelece uma efetiva comunicação entre a equipe de
enfermagem e demais profissionais envolvidos na assistência ao paciente;
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✔ GARANTIA DE QUALIDADE: serve como fonte de subsídios para a avaliação da

assistência prestada (comitê interno hospitalar);
✔ RELATÓRIO PERMANENTE: registro escrito em ordem cronológica da enfermidade de
um paciente e dos cuidados oferecidos, desde o surgimento do problema até a alta / óbito
/transferência hospitalar;
✔ EVIDÊNCIA LEGAL: documento legal tanto para o paciente quanto para a equipe médica
e de enfermagem (e outros), referente à assistência prestada. Cada pessoa que escreve no prontuário
de um paciente é responsável pela informação ali anotada;
✔ ENSINO E PESQUISA: os registros do paciente contêm um grande número de informações
e podem constituir uma fonte alternativa de dados;
✔ AUDITORIA: refere-se à análise das atividades realizadas pela equipe de enfermagem por
meio do prontuário do paciente.
14.2 FUNDAMENTOS LEGAIS DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

14.2.1 CONSTITUIÇÃO FEDERAL
Art. 5º - X – São invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito
à indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação;
14.2.2 RESOLUÇÃO COFEN N. 429/12

Dispõe sobre o registro das ações profissionais no prontuário do paciente, e em outros documentos
próprios da enfermagem, independente do meio de suporte – tradicional ou eletrônico.
14.2.3 RESOLUÇÃO COFEN N. 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de

Enfermagem
✔ DIREITOS
Art. 68 - Registrar no prontuário, e em outros documentos próprios da enfermagem, informações referentes
ao processo de cuidar da pessoa.
✔ RESPONSABILIDADES E DEVERES
Art. 25 - Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar.
Art. 41 - Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a
continuidade da assistência.
Art. 54 - Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura,
quando no exercício profissional.
Art. 71 - Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar.
Art. 72 - Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva
e completa.
✔ PROIBIÇÕES
“Art. 35 - Registrar informações parciais e inverídicas sobre a assistência prestada
Art. 42 - Assinar as ações de Enfermagem que não executou, bem como permitir que suas ações sejam
assinadas por outro. ”
14.2.4 CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL
“Art. 368 - As declarações constantes do documento particular, escrito e assinado, ou somente assinado,
presumem-se verdadeiras em relação ao signatário.
Parágrafo único - Quando, todavia, contiver declaração de ciência, relativa a determinado fato, o documento
particular prova a declaração, mas não o fato declarado, competindo ao interessado em sua
veracidade o ônus de provar o fato. ”
Art. 386 - O juiz apreciará livremente a fé que deva merecer o documento, quando em ponto substancial e
sem ressalva contiver entrelinha, emenda, borrão ou cancelamento.
Art. 371 - Reputa-se autor do documento particular:
I. Aquele que o fez e o assinou;
II. Aquele que, mandando compô-lo, não o firmou, porque, conforme a experiência comum,
não se costuma assinar, como livros comerciais e assentos domésticos.
16
Art. 372 - Compete à parte, contra quem foi produzido documento particular, alegar no prazo estabelecido
no art. 390, se lhe admite ou não autenticidade da assinatura e a veracidade do contexto; presumindo-
se, com o silêncio, que o tem por verdadeiro.
14.2.5 LEI N. 8.078/90 – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

Art. 43 - O consumidor, sem prejuízo do disposto no art. 86, terá acesso às informações existentes em
cadastros, fichas, registros e dados pessoais e de consumo arquivados sobre ele, bem como sobre as
suas respectivas fontes.
§ 1º – Os cadastros e dados de consumidores devem ser objetivos, claros, verdadeiros e em linguagem
de fácil compreensão, não podendo conter informações negativas referentes a período superior a
cinco anos.”
14.3 ANOTAÇÃO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM

14.3.1 FINALIDADE
● Estabelecer uma efetiva comunicação entre a equipe de Enfermagem e demais profissionais;
● Fonte de subsídios para avaliação da assistência prestada e evolução do cliente;
● Contribuir com auditoria de prontuário, pois é um documento legal;
● Contribuir para o ensino e pesquisa.
14.3.2 O QUE NÃO FAZER

● Não rasurar, devido seu valor legal. Em caso de engano, usar a palavra “digo”;
● Abreviaturas que impeçam a compreensão do que foi anotado, exceto se a mesma for de
padronização universal;
● Entre uma e outra anotação não pular linha;
● Utilizar expressões como: sem anormalidades, sem intercorrências, sem queixas;
● Anotar procedimentos realizados por outras pessoas.
14.3.3 REGRAS PARA ELABORAÇÃO DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

1. Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional com o
número do COREN, conforme consta nas Resoluções COFEN 191/2009 e 448/2013 em seu art.
6º, ao final de cada registro: O uso do carimbo pelos profissionais da Enfermagem é
facultativo.
2. Observar e anotar como o paciente chegou:
a) Procedência do paciente (residência, pronto-socorro, transferência de outra instituição ou
outro setor intrahospitalar);
b) Acompanhante (familiar, vizinho, amigo, profissional de saúde);
c) Condições de locomoção (deambulando, com auxílio, cadeira de rodas, maca, etc.);
3. Observar e anotar as condições gerais do paciente:
a) Nível de consciência;
b) Humor e atitude;
c) Higiene pessoal;
d) Estado nutricional;
e) Coloração da pele;
f) Dispositivos em uso. Ex.: gelco, sondas, curativos.
g) Queixas do paciente (tudo o que ele refere, dados informados pela família ou responsável);
4. Anotar orientações efetuadas ao paciente e familiares. Ex.: Jejum, coleta de exames, inserção
venosa, etc.;
5. Dados do Exame Físico;
6. Cuidados realizados;
7. Intercorrências;
8. Efetuar as anotações imediatamente após a prestação do cuidado;
9. Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
10. Não é permitido escrever a lápis ou utilizar corretivo líquido;
11. Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas;
17
12. Conter sempre observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de
rotina e específicos;
13. Constar as respostas do paciente diante dos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências,
sinais e sintomas observados;
14. Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida;
15. Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.),
quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;
16. Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);
17. Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
18. Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico.
14.3.4 COMPORTAMENTO E OBSERVAÇÕES RELATIVAS AO PACIENTE:

1. Nível de consciência;
2. Estado emocional;
3. Integridade da pele e mucosa;
4. Movimentação;
5. Presença de cateteres e drenos;
6. Hidratação;
7. Aceitação de dieta;
8. Manutenção venóclise;
9. Funções fisiológicas;
10. Cuidados de enfermagem prestados.
EXEMPLO DE PRONTUÁRIO:
7:00h - Recebo o plantão com o paciente apresentando-se consciente, comunicativo, ictérico, afebril,
dispneico, normotenso, taquicárdico, andando, mantendo venóclise por scalp em MSE, salinizado e
sem sinais flogísticos, abdômen ascístico doloroso à palpação, SVD com débito de 200ml de coloração
alaranjada, eliminação intestinal ausente há 1 dia. Refere algia generalizada. Assinatura e Carimbo.
8:00h - Aceitou o desjejum oferecido e encaminhado ao banho de aspersão Assinatura e Carimbo
14.3.5 ADMISSÃO
É a entrada e permanência do paciente no hospital, por determinado período. Tem por objetivos
facilitar a adaptação do paciente ao ambiente hospitalar, proporcionar conforto e segurança.
Na unidade de internação o paciente é recebido por um profissional da unidade e encaminhado ao quarto ou
enfermaria. Deve ser recebido com gentileza e cordialidade para aliviar suas apreensões e ansiedades.
Geralmente, o paciente está preocupado com a sua saúde.
Técnica:
1. Receber o paciente cordialmente, verificando se as fichas estão completas;
2. Acompanhar o paciente ao leito, auxiliando-o a deitar e dando-lhe todo o conforto possível;
3. Apresentá-lo aos demais pacientes do seu quarto;
4. Orientar o paciente em relação à: localização das instalações sanitárias; horários das refeições;
modo de usar a campainha; nome do médico e da enfermeira chefe;
5. Explicar o regulamento do hospital quanto à: fumo; horário de repouso; horário de visita;
6. Os pertences do paciente devem ser entregues à família no ato da admissão, se não for possível,
colocá-los em um saco e grampear, identificando com um impresso próprio e encaminhar para
a sala de pertences;
7. Preparar o paciente em relação aos exames a que será submetido, a fim de obter sua cooperação;
8. Fornecer roupa do hospital, se a rotina da enfermeira não permitir o uso da própria roupa;
9. Fazer o prontuário do paciente;
10. Verificar temperatura, pressão arterial, pulso e respiração, proceder ao exame físico;
11. Puncionar acesso calibroso e colher exames laboratoriais conforme a prescrição médica;
12. Anotar no relatório de enfermagem a admissão;
13. Anotar no Relatório Geral a admissão e o censo diário.
EXEMPLO DE ADMISSÃO:
25/07/14, 11:00h- Paciente admitido no 10ª andar Clínica Médica, andando, acompanhado pela esposa, para
tratamento clínico de amigdalite, apresentando os seguintes sintomas: "dor na garanta", dificuldade de
18
deglutição, hipertermia, cefaleia, calafrios e "dor na nuca". Trouxe uma sacola plástica de cor azul
contendo um short preto, uma blusa branca, um par de chinelos, e pertences de higiene pessoal. Refere
hipertensão arterial e faz uso de Captopril 5mg 1 vez ao dia pela manhã. Nega alergias, uso de drogas
e álcool, diabetes e outras doenças. Trouxe da sala de admissão o prontuário de saúde e o cartão de
retorno do hospital. Aferido os SSVV: PA=110x80 mmHg; FC=74 bpm; FR=15 ipm; SpO2=97 %,
Tax=38ºC, peso corporal 72kg e altura 170 cm, puncionado acesso periférico em região cubital direita
utilizando gelco 20, colhido exames laboratoriais e instalado SF0,9% conforme prescrição médica.
ASSINATURA E CARIMBO.
14.3.6 ALTA
Alta Hospitalar é o encerramento da assistência prestada ao paciente no hospital. O paciente recebe
alta quando seu estado de saúde permitir ou quando está em condições de recuperar-se e continuar o
tratamento em casa. A alta do paciente deve ser assinada pelo médico.
Técnica:
1. Certificar-se da alta no prontuário do paciente, que deve estar assinada pelo médico;
2. Tipo de alta: médica ou a pedido;
3. Verificar no prontuário as medicações ou outros tratamentos a serem feitos antes da saída do
paciente;
4. Informar ao paciente sobre a alta, hora e de como será transportado;
5. Entregar ao paciente a receita médica e orientá-lo devidamente;
6. Auxiliar o paciente a vestir-se;
7. Reunir as roupas e objetos pessoais e colocá-los na mala ou sacola;
8. Devolver objetos e medicamentos ao paciente, que foram guardados no hospital;
9. Providenciar cadeira de rodas ou maca para transportar o paciente até o veículo;
10. Anotar no prontuário as condições clínicas do paciente no momento da alta, precedida da data
e do horário;
11. Transportar o paciente;
12. Preparar a unidade para receber outro paciente.
EXEMPLO 1 DE ALTA HOSPITALAR:

28/07/14, 10:30h – Paciente M.J.S. recebeu alta hospitalar após reavaliação médica e melhora clínica, deixou
o setor às 11:00h, consciente, orientado, deambulando, acompanhado da mãe. No momento da alta:
Tax=36ºC; FR=15 ipm; SpO2 98%; PA=110x70 mmHg e FC=80 bpm. Sendo fornecidas orientações
quanto a troca diária do curativo oclusivo, localizado na região dorsal do pé MIE, mantendo sempre
limpo e seco, evitar atividades físicas e exercícios excessivos, fazer uso correto das medicações
prescritas, sendo prescrito inclusive os horários das doses e retornar ao médico em sete dias para nova
avaliação. ASSINATURA E CARIMBO
EXEMPLO 2 DE ALTA HOSPITALAR:
10/08/2012- 10:45h - Paciente saiu de alta acompanhado pela esposa, em cadeira de rodas, orientado. Entregue
a esposa uma sacola contendo um short preto, uma camisa branca, um par de chinelos e pertences de
higiene pessoal. Orientado para retirada dos pontos na região abdominal na UBS da Vila Virginia.
Entregue cartão do hospital e orientado para comparecer ao retorno no dia 10/12/12. Encaminhado
prontuário e exames complementares para arquivamento. ASSINATURA E CARIMBO
14.3.7 TRANSFERÊNCIA INTERNA DO PACIENTE

É a transferência do paciente de um setor para o outro, dentro do próprio hospital. Poderá ser
transferido quando necessitar de cuidados intensivos, mudança de setor e troca do tipo de acomodação.
Técnica:
1. Após confirmação da vaga pela chefia, orientar o paciente;
2. Checar na prescrição toda a medicação que foi administrada e cuidados prestados;
3. Separar medicamentos para encaminhá-los junto com o paciente;
4. Proceder às anotações de enfermagem no plano assistencial;
5. Fazer rol de roupas e pertences do paciente, entregando-os à família ou encaminhando junto
ao paciente;
6. Proceder o transporte do paciente, com auxílio;
7. Anotar no prontuário o motivo da transferência com data e horário;
19
8. Setor e destino e forma de transporte;

9. Levar o prontuário completo, medicamentos e pertences;
10. Auxiliar na acomodação do paciente;
11. Retornar ao setor levando a maca ou cadeira de rodas;
12. Preparar a unidade para receber outro paciente.
EXEMPLO DE TRANSFERÊNCIA DE PACIENTE:

30/07/16, 09:30h – Paciente M.J.S. apresentou PA=250x180mmHg, FC=145 bpm, FR=40 rpm, SpO2 90%,
T.ax. =37.5ºC, com queixa de cefaleia e dispneia intensa. Comunicado médico assistente, sendo
administrado as 9:40h, cinco gts de Adalat sublingual. Após 30 minutos, PA=230x170mmHg, sendo
comunicado médico assistente, que solicitou transferência para UTI as 10:30h, foi encaminhado em
maca, pela enfermagem, com soroterapia no dorso da mão esquerda, semiconsciente, com SVD, sendo
drenado 200 ml de diurese clara com depósito, apresentando PA= 220 x 120 mmHg, P=80 bpm, T.ax.
=37ºC, FR=32 rpm e SpO2 82%. ASSINATURA E CARIMBO.
14.3.8 ÓBITO
Técnica:
1. Cuidados e procedimentos realizados anteriormente – atendimento de urgências e emergência
(PCR);
2. Horário;
3. Médico que constatou;
4. Horário que foram desligados aparelhos e gazes;
5. Curativos realizados;
6. Materiais utilizados no preparo do corpo;
7. Encaminhamento ao necrotério e horário.
EXEMPLO DE REGISTRO DE ÓBITO:

01/08/14, 17:00h - Paciente M.J.S. apresentou piora no seu estado geral, PA inaudível, pulso periférico não
palpável, movimentos respiratórios ausentes. Comunicado médico plantonista responsável, iniciado
manobras de RCP conforme protocolo de PCR, durante 45 minutos, sem sucesso. Constatado óbito as
17:45h pelo médico plantonista. Realizado preparo do corpo pela equipe de enfermagem e
encaminhado ao necrotério. ASSINATURA E CARIMBO.
14.3.9 ANOTAÇÃO NA MATERNIDADE

Devem conter:
✔ Condição mental – alegre, triste, feliz, coopera, participa;
✔ Turgidez – contém alguma coisa, colostro?
✔ Mamas turgidas flácidas, enrijecidas, entumecidas de fácil ou difícil esvaziamento?
✔ Mamilos protusos, invertidos, planos?
✔ Toda mulher necessita de observação rigorosa no período pós-parto imediato.
✔ Sangramento é uma intercorrência grave;
✔ Lóquios eliminação fisiológica aspecto:
✔ Lóquios vermelho (rubra) 02 a 3 dias
✔ Lóquios serosanguinolento (fusca) 03 a 05 dias
✔ Lóquios amarelo (flava) 05 a 15 dias
✔ Lóquios alvos (alba) 15 até o fim do puerpério.
EXEMPLO 1 - ANOTAÇÃO DA PUÉRPERA

7:00h - POI PN, Puérpera Ativa, comunicativa, alegre, participa, coopera nos cuidados e amamentação do RN,
apresenta mamas tugidas, flácidas com presença de colostro, mamilos protusos, lóquios vermelho
rubra, informa diurese e evacuação presente. 7:30h - encaminhado para banho no chuveiro, aceitou
todo o desjejum. 8:00h - encontra – se sentada no leito amamentando o RN. ASSINATURA E
CARIMBO.
20
EXEMPLO 2 - ANOTAÇÃO PARA O RN

7:30h - RN Ativo, reativo, fontanela plana, coto umbilical em cicatrização, eliminou mecônio média
quantidade, diurese presente, higiene corporal realizada pela mãe. 8:00h - encontra – se no colo da
mãe sugando leite materno, com boa pega. ASSINATURA E CARIMBO.
EXEMPLO 3 – ANOTAÇÃO DA PUÉRPERA
7:00h – Recebo puérpera 2° DPPC, consciente, orientada, respondendo as solicitações verbais, deambulando,
eupneica, sem queixas (hemodinamicamente estável, hipocorada, hidratada, afebril, mamas
exsudativas, com presença de colostro. MMSS e MMII livres de edema, AVP salinizado em MSD sem
sinais flogísticos e sem escoriações, loquiação fisiológica normal, eliminação fisiológica intestinal
ausente e diurese presente no momento (SIC). 9:00h - Aceitou o desjejum totalmente. Segue sob
cuidados e observações da Equipe de Enfermagem. ASSINATURA E CARIMBO.
15- SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE)
Consiste no desenvolvimento de uma metodologia

da prática do enfermeiro e concretiza-se por meio do
Processo de Enfermagem (PE), que é um método
desenvolvido com base cientifica e representa o caminho
a ser percorrido para alcançar um resultado no cuidado.
A Resolução do Conselho Federal de Enfermagem n.
358/2009 considera que a SAE deve ser realizada de
modo deliberado e sua implementação ocorrer em todos
os ambientes em que seja realizado o cuidado profissional
de enfermagem, seja na atenção primária, secundária e
terciária, e desenvolvida em instituição pública ou
privada.
No art. 2º dessa Resolução destacam-se as cinco (5)
etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes do PE, a saber:
1) Investigação (coleta de dados e exame físico);
2) Diagnóstico de enfermagem;
3) Planejamento (resultados esperados);
4) Implementação da assistência de enfermagem (prescrição de enfermagem) e
5) Avaliação da assistência de enfermagem.
15.1. OBJETIVO PRINCIPAL DO PROCESSO DE ENFERMAGEM
Guiar as ações de enfermagem com o propósito de auxiliar o cliente e satisfazer suas necessidades
individuais.
16- CONCEITO DE TÉCNICAS BÁSICAS

A palavra técnica vem do grego técnica, que se traduz por “arte” ou “ciência”. Uma técnica é um
procedimento que tem como objetivo a obtenção de um determinado resultado, seja na ciência, na
tecnologia, na arte ou em qualquer outra área. Por outras palavras, uma técnica é um conjunto de regras,
normas ou protocolos que se utiliza como meio para chegar a uma certa meta.
A – TÉCNICA DE PASSAGEM DE PLANTÃO

✔ A passagem de plantão da enfermagem deverá ser realizada entre os membros da mesma categoria,
ou seja, enfermeiro = enfermeiro, técnico/auxiliar de enfermagem = técnico/auxiliar de enfermagem, e sempre
que possível passar o plantão com a equipe multiprofissional reunida;
✔ A passagem de plantão deverá ocorrer na entrega ou na troca de turno de trabalho (Manhã/Tarde,
Tarde/ Noite e Noite/ Manhã);
21
✔ A passagem de plantão deverá ocorrer em todas as unidades assistenciais, podendo ocorrer no posto
de enfermagem ou a beira leito. Importante que seja um ambiente tranquilo e com a possibilidade de poucas
interrupções.
✔ A equipe de enfermagem deverá transmitir à equipe do próximo turno de trabalho, de modo objetivo,
claro e conciso, as informações sobre os acontecimentos que envolvam a assistência direta e indireta ao
cliente, bem como assuntos de interesse institucional, que aconteceram durante o período trabalhado.
Destacam-se:
● Estado clínico geral do cliente e sua evolução;
● Medicações de alta vigilância;
● Equipamentos de suporte;
● Aspectos nutricionais e hidroeletrolíticos;
● Condutas adotada e cuidados específicos (precauções, dispositivos invasivos);
● Exame laboratoriais alterado e condutas efetuadas;
● Exames e procedimentos agendados e/ou pendentes e os seus preparos;
● Cirurgias agendadas e o seu preparo;
● Presença de acompanhantes;
● Possíveis intercorrências e/ou pendências;
● Organização da unidade.
1) Reavaliar os clientes hospitalizados sob seus cuidados, para fechamento do

plantão;
2) Verificar a organização da unidade (enfermarias; expurgo/sala de utilidades;
posto de enfermagem e outros específicos de cada unidade);
Enfermeiro e 3) Aguardar o profissional que receberá o plantão;
Técnico/Auxiliar 4) Transmitir as informações de cada cliente de forma sucinta e objetiva, no que se
de Enfermagem refere aos aspectos biopsíquico-sócio espirituais, e da unidade ao profissional
que irá receber o plantão, em até no máximo 10 minutos;
5) Registrar o horário de saída no relógio de ponto eletrônico específico de cada
vínculo empregatício, imediatamente ao término da passagem do plantão.
▪ Registrar as informações referentes ao plantão no formulário de investigação 24

horas - Adulto ou no “Livro ata”, com letra legível, assinado e carimbado;
▪ As condutas, orientações ou intercorrências administrativas deverão ser
Enfermeiro
comunicadas verbalmente entre os enfermeiros e por escrito no “Livro de
intercorrências administrativas” de cada unidade.
B – CONFERIR A IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE COM PULSEIRA BRANCA

● Proporcionar segurança para o paciente e equipe na prestação dos cuidados.
Indicação
Todos os 1) Conferir os identificadores, contidos da pulseira, com o paciente ou no
profissionais da prontuário do mesmo;
Saúde (médicos, 2) Notificar verbalmente a Enfermeira e por escrito na anotação caso o paciente se
Enfermeiros, encontre sem pulseira;
Auxiliares/Técnicos 3) Solicitar a pulseira de identificação e encaminhá-la ao setor de internação;
de Enfermagem, 4) Conferir com o prontuário do paciente os seguintes identificadores na pulseira:
Fisioterapeutas, no me, data de nascimento e número do prontuário.
Serviços de 5) Higienizar as mãos;
limpeza, Técnicos 6) Idenficar-se para o paciente e/ou acompanhante;
de RX) etc.
22
7) Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre a utilização da pulseira, sua

importância, função e cuidados com a mesma.
8) Colocar a pulseira no antebraço esquerdo.
9) Higienizar as mãos;
10) Deixar o paciente confortável no leito;
11) Certificar-se a legibilidade dos dados contidos na pulseira de identificação

diariamente;
12) A pulseira de identificação permanecerá no membro superior esquerdo do
paciente até a alta hospitalar;
13) Antes de prestar o cuidado, conferir SEMPRE os identificadores contidos da
pulseira, com o paciente ou prontuário dele;
14) Nos casos de perda da pulseira, dados ilegíveis ou que seja necessário retirá-la,
solicite uma nova pulseira ao setor de internação;
15) Em casos de paciente desconhecido, os identificadores da pulseira serão:
DESCONHECIDO Nº XX e número do prontuário, sendo que a ordem
numérica do desconhecido é fornecida pelo setor de internação;
C 1 – HIGIENIZAÇÃO SIMPLES DAS MÃOS

HISTÓRIA
Foi o médico húngaro Ignaz Philip Semmelweis que em 1846 comprovou a íntima relação da febre puerperal
com os cuidados médicos. Ele notou que os médicos que iam diretamente da sala de autópsia/necropsia para
a de obstetrícia tinham odor desagradável, pressupôs que a febre puerperal fosse causada por “partículas
cadavéricas”, por volta de maio de 1847, ele insistiu que estudantes e médicos lavassem sua mão com solução
clorada após as autópsias/necropsias e antes de examinar as pacientes. No mês seguinte após esta intervenção
a taxa de mortalidade caiu de 12,2% para 1,2%.
● Prevenção e redução da transmissão de microrganismos entre profissionais e
pacientes;
Indicação ● Remover a microbiota transitória das mãos;
● Prevenir a propagação das infecções relacionadas à assistência à saúde.
Materiais ● Água corrente; Sabonete líquido antisséptico; Papel toalha.
gienizar as mãos por 40 a 60 segundos, mínimo.

1) Retire os adornos (anéis, aliança, pulseiras, relógio e outros);
Todos os 2) Arregace as mangas até a altura do cotovelo;
profissionais da 3) Abra a torneira sem encostar na pia, mantendo as mãos mais baixas que os
Saúde (médicos, cotovelos, molhe-as por completo, sob a água corrente;
Enfermeiros, 4) Aplicar, na palma da mão, quantidade suficiente de sabonete líquido para cobrir
Auxiliares/Técnicos
toda a superfície das mãos - mais ou menos 5 ml do produto;
de Enfermagem,
5) Ensaboar as palmas das mãos friccionando-as entre si;
Fisioterapeutas,
6) Esfregar a palma da mão direita contra o dorso da mão esquerda, entrelaçando
Serviços de
os dedos e vice-versa;
limpeza, Técnicos
de RX) etc. 7) Entrelaçar os dedos e friccione os espaços interdigitais;
8) Esfregar o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta, segurando
os dedos, com movimentos de vai-e-vem e vice-versa;
23
9) Esfregar o polegar esquerdo com o auxílio da palma da mão direita utilizando-

se de movimento circular e vice-versa;
10) Friccionar as polpas digitais e unhas da mão direita contra a palma da mão
esquerda, fechada em concha, fazendo movimento circular e vice-versa;
11) Esfregar o punho esquerdo com o auxílio da palma da mão direita, realizando
movimentos circulares, e vice-versa;
12) Enxaguar as mãos com água corrente, retirando os resíduos de sabonete;
13) Evitar o contato direto das mãos ensaboadas com a torneira;
14) Secar as mãos com papel toalha e após os punhos;
15) Fechar a torneira com o papel toalha, se a torneira não possuir sensor;
16) Desprezar o papel toalha no local adequado.
24
C 2 – ANTISSEPTICA DAS MÃOS COM ALCOOL 70%

● Prevenir a propagação das infecções relacionadas à assistência à
Indicação
saúde.
Materiais ● Preparação alcoólica a 70% sob forma de gel, espuma ou liquida.
1) Certificar que as mãos não estejam visivelmente sujas;
2) Friccionar por 20 a 30 segundos, aproximadamente;
3) Aplicar na palma da mão a quantidade suficiente da preparação
alcoólica suficiente para cobrir todas as superfícies das mãos –
seguir as orientações do fabricante;
Todos os
4) Friccionar as palmas das mãos entre si;
profissionais da
5) Friccionar a palma da mão direita contra o dorso da mão esquerda
Saúde (médicos,
(vice-versa), entrelaçando os dedos;
Enfermeiros,
6) Friccionar a palma das mãos com os dedos entrelaçados;
Auxiliares/Técnicos
7) Friccionar o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão
de Enfermagem,
oposta (vice-versa) segurando os dedos;
Fisioterapeutas,
8) Friccionar o polegar direito com o auxílio da mão esquerda (vice-
Serviços de limpeza,
versa), utilizando movimento circular;
Técnicos de RX) etc.
9) Friccionar as polpas digitais e unhas da mão esquerda contra a
palma direita, fechada em concha (vice-versa), fazendo movimento
circular;
10) Friccionar os punhos com movimentos circulares;
11) Deixar as mãos secarem naturalmente.
25
C 3 – DEGERMAÇÃO COM ESCOVAÇÃO DAS MÃOS E ANTEBRAÇOS

● Prevenir a propagação das infecções relacionadas à assistência à saúde;
● Eliminar a flora transitória, reduzindo ao máximo a flora residente, além de
proporcionar um efeito residual na pele do profissional;
● No pré-operatório, antes de qualquer procedimento cirúrgico (indicado
para toda a equipe cirúrgica);
Indicação
● Antes da realização de procedimentos invasivos (por exemplo, inserção de
cateter intravascular central, punções, drenagens de cavidades, instalação
de diálise, pequenas suturas, endoscopias e outros);
● As luvas não devem ser utilizadas em substituição da higienização das
mãos; as mãos devem ser lavadas antes e após seu uso;
● Clorexidina degermante 2% ou PVPI 10%; Escova descartável (ou escova
Materiais descartável impregnada com Clorexidina degermante 2% ou PVPI 10%);
Compressa estéril.
26
1) Retire os adornos (anéis, alianças, pulseiras, relógios e outros);

2) Abra ou acione a torneira e molhe as mãos, antebraços e cotovelos;
3) Faça a degermação das mãos, antebraços e cotovelos, com escovação, por 5
minutos para a primeira cirurgia do dia e por 3 minutos para as cirurgias
subsequentes, executando os seguintes passos:
4) Recolha, com as mãos em concha, a solução degermante e espalhe nas
Profissionais de mãos, antebraços e cotovelos. No caso de escova impregnada com solução
saúde que degermante, pressione a parte impregnada da esponja contra a pele e
realizarão espalhe por todas as partes;
5) Limpe sob as unhas com as cerdas da escova;
procedimentos
6) Escove as mãos, nos espaços interdigitais, palmas e dorsos, e prossiga pelos
cirúrgicos e
punhos e antebraços, mantendo as mãos em nível sempre acima dos
procedimentos cotovelos;
invasivos 7) Enxágue as mãos em água corrente, no sentido das mãos para os cotovelos,
específicos. retirando todo o resíduo do produto;
8) Feche a torneira, sem utilizar as mãos;
9) Enxugue as mãos em toalhas ou compressas estéreis, com movimentos
compressivos, iniciando pelas mãos e seguindo pelos antebraços e
cotovelos, atentando para utilizar as diferentes dobras da toalha/compressa
para regiões distintas;
10) Despreze as toalhas / compressas em recipiente apropriado.
27
D 1 – PREPARO DA UNIDADE DO PACIENTE

● Área destinada a promover a internação de pacientes em ambiente
individual ou coletivo, conforme faixa etária, patologia, sexo e
intensidade de cuidados. Favorece um repouso confortável e sono
adequado do paciente por meio de uma unidade preparada e
Indicação biologicamente segura.
● Composta basicamente de cama, mesa de cabeceira, cadeira e mesa de
refeições, escada, campainha, suporte de soro e régua de gazes
medicinais.
● Luvas de procedimento; 2 lençóis; 1 lençol móvel (s/n); 1 cobertor,

Materiais colcha e 1 fronha; Suporte de Hamper com saco de Hamper trocado.
2) Calçar as luvas;
3) Reunir as roupas de cama limpas, levar para o quarto e colocar sobre
Enfermeiros, Técnicos e
Auxiliares de uma superfície seca e limpa (mesa, cadeira ou carrinho);
Enfermagem 4) Estender o lençol protetor do colchão, previamente limpo, dobrando e
prendendo as pontas sob o colchão de modo que o lençol de baixo esteja
esticado e sem pregas sobre a cama;
5) Colocar a fronha no travesseiro e colocá-lo na cabeceira;
6) Trabalhando do mesmo lado, colocar o lençol móvel no terço central,
fixando as laterais sob o colchão;
7) Centralizar a dobra longitudinal do lençol de cima e abrir em camadas
dobradas na direção de um dos lados da cama;
8) Prender nos pés da cama a parte do lençol que sobrar;
9) Acrescentar o cobertor, conforme o desejo do paciente;
10) Deixar a unidade em ordem;
11) Higienizar as mãos as mãos.
D 2 – PREPARO DO LEITO COM PACIENTE

● Manter o leito limpo e o conforto do paciente.
Indicação
● Luvas de procedimento; 2 lençóis; 1 forro móvel; 1 cobertor; 1 fronha;
Materiais Suporte de Hamper com saco de Hamper trocado.
Enfermeiros, Técnicos e
2) Explicar o procedimento ao paciente, observando que pedirá a ele para
Auxiliares de
virar-se para um lado ou rolar por cima dos lençóis;
Enfermagem
4) Colocar as roupas de cama limpas sobre uma superfície seca e limpa
(mesa, cadeira ou carrinho) na ordem de uso: lençol do colchão,
traçado (s/n), protetor impermeável (s/n), fronha, lençol comum,
coberta e cobertor;
5) Colocar a cama na posição horizontal e cobrir o paciente com lençol
limpo;
6) Dobrar a coberta ou cobertor, caso pretenda reutilizá-los, e colocar
sobre uma superfície limpa e seca, caso contrário, colocar no Hamper;
28
7) Posicionar o paciente no lado oposto da cama, em decúbito lateral e de

costas para você. Certificar-se de levantar a grade lateral em frente a
ele. Ajustar um travesseiro sob a cabeça dele;
8) Enrolar os lençóis inferiores sujos o mais próximo possível ao paciente
(primeiro o traçado, depois o lençol de forro) e prender as roupas de
cama sob as nádegas, costas e ombros do paciente. Se necessário,
limpar o colchão com solução antisséptica e secar antes de colocar os
lençóis limpos;
9) Colocar a roupa de cama limpa na metade exposta da cama (lençol,
traçado s/n, protetor impermeável s/n), desenrolando-os na direção do
paciente, prender as bordas, que estão na direção em que você se
encontra, embaixo do colchão e manter o lençol esticado;
10) Fazer o cliente rolar lentamente na sua direção sobre as camadas de
roupa de cama. Levantar a grade lateral (de frente para o paciente) e vá
para o outro lado da cama;
11) Abaixar a grade lateral. Ajudar o paciente a se posicionar no outro lado,
por cima dos lençóis;
12) Remover os lençóis usados dobrando-os em uma trouxa ou em um
quadrado, com a parte suja voltada para dentro e colocar no Hamper;
13) Esticar o lençol limpo, desenrolando-o e esticando-o a partir da lateral
do colchão da cabeceira para os pés da cama e fixar sob o colchão;
14) Esticar o traçado s/n e o protetor impermeável s/n, prendendo-os sob o
colchão;
15) Prender as pontas do lençol dobrando-as sobre os quatro lados do
colchão, de modo que o lençol de baixo esteja esticado e sem pregas
sobre a cama;
16) Posicionar o paciente na cama confortavelmente, conforme
recomendado;
17) Colocar o lençol superior, o cobertor (se houver) e a colcha;
18) Arrumar o lençol de cobrir, coberta e cobertor juntos. Fazer uma dobra
virando a ponta do lençol de cobrir por cima da coberta e cobertor.
Levantar a grade lateral;
19) Trocar a fronha;
20) Deixar a unidade em ordem;
21) Encaminhar o Hamper e o carrinho de banho ao expurgo.
D 3 – PREPARO DO LEITO COM PACIENTE OPERADO

● Preparar o leito para o recebimento do paciente pós-cirúrgico
Indicação
● Luvas de procedimento; 2 lençóis; 2 forros móveis; 1 cobertor; 1 fronha;
Materiais Suporte de Hamper com saco de Hamper trocado.
3) Retirar a roupa de cama suja e colocá-la no Hamper;
4) Reunir todo o material, colocando-o no carrinho de banho, que ficará
próximo de quem vai iniciar a técnica;
5) Ordenar a roupa na cadeira na ordem de uso: lençol de baixo, forro
móvel (s/n) fronha, lençol comum, cobertor;
29
6) Estender o lençol sobre o colchão, fazendo o canto da cabeceira, parte

Enfermeiros, Técnicos e dos pés e lateral da cama;
Auxiliares de 7) Colocar o forro móvel, fixando-o sob o colchão;
Enfermagem 8) Colocar a fronha no travesseiro e colocá-lo na cadeira;
9) Estender o lençol de cima, de forma longitudinal da cabeceira aos pés
da cama, puxar ¼ do lençol para a lateral da cama;
10) Estender o cobertor de forma longitudinal, deixando cair ¼ sobre a
lateral da cama, completar a arrumação do outro lado;
11) Passar para o lado oposto, esticar o forro móvel e fixá-lo sob o colchão;
12) Esticar o lençol de cima e o cobertor.
13) Completar a arrumação da cama, fazendo vira no lado da cabeceira e
pés de +/ - 50 cm;
14) Fazer dobra em formato de leque do lado da cabeceira e dos pés, dobrar
em formato de rolo até a outra lateral.
15) Deixar a unidade em ordem.
16) Encaminhar o Hamper e o carrinho de banho ao expurgo;
17) Realizar limpeza no carrinho de banho com álcool a 70%;
18) Encaminhar o carrinho ao local de origem;
19) Orientar paciente/acompanhante a manter os lençóis esticados para
prevenir abrasões de pele;
20) Manter o leito limpo de sujidades ou resíduos alimentares.
21) Higienizar as mãos.
E 1 – TÉCNICA DE CALÇAR LUVAS ESTEREIS

● Procedimentos cirúrgicos, parto vaginal, realização de cateter
venoso central e vasculares centrais e procedimentos que seja
necessária a manutenção da técnica asséptica;
Indicação
● Manter distância dos mobiliários, ao calcar as luvas e mãos no nível
mais elevado, evitando a contaminação externa da mesma.
● 1 par de luvas estéreis.

Materiais
1) Reunir o material.
Todos os Profissionais da 2) Escolher a luva de acordo com a numeração que corresponda ao
Saúde tamanho de sua mão.
4) Abrir o pacote de luvas posicionando a abertura do envelope para
cima e o punho em sua direção;
5) Segurar a parte externa do pacote, mantendo estéreis as luvas e a
área interna do mesmo;
6) Unir os dedos da mão direita com a palma na mão voltada para cima
e introduzir a mão direita na abertura da luva, tracionando-a para
calçá-la;
7) Colocar os dedos da mão dominante na dobra da mão oposta,
expondo a sua abertura;
8) Unir os dedos da mão oposta a dominante com a palma da mão
voltada para cima e introduzi-la até calçá-la totalmente, inclusive o
punho;
9) Ajustar as luvas;
10) Realizar o cuidado com o paciente
30
11) Retirar as luvas;

12) Desprezar as luvas em local apropriado.
14) Realizar anotação no prontuário do paciente.
E 2 – TÉCNICA DE RETIRAR AS LUVAS

● Proteger o profissional quanto ao risco de contaminação por materiais
Indicação
biológicos.
● 1 par de luvas (procedimento ou estéreis).
Materiais
1) Segurar com os dedos na mão dominante, a face externa no punho oposto,
retirando-a completamente;
2) Segurar a luva removida com a mão enluvada e toque a parte interna do
Todos os
punho da mão enluvada com o dedo indicador oposto (sem luvas) e retire a
Profissionais da
Saúde outra luva;
3) Desprezar as luvas em local apropriado;
4) Higienizar as mãos.
F 1 – TÉCNICA DE COLOCAR O AVENTAL DESCARTÁVEL DE MANGAS

LONGAS
Indicação ● Manter a segurança do profissional quanto ao risco de contaminação.
Materiais ● 1 avental descartável.
2) Abrir o avental descartável de mangas longas e vista-o;
3) Amarre as tiras da nuca e da cintura;
Todos os Profissionais 4) Realizar o cuidado com o paciente;
da Saúde 5) Retire o avental descartável de manga longa;
6) Desprezar o material utilizado em local próprio;
8) Manter o ambiente em ordem.
31
F 2 – TÉCNICA DE RETIRAR O AVENTAL DESCARTÁVEL DE MANGAS

LONGAS
Indicações ● Manter a segurança do profissional quanto ao risco de contaminação.
Materiais ● 1 avental descartável.
2) Retirar um dos braços do avental;
3) Introduza a mão livre do avental dentro do punho do braço com avental;
Todos os
4) Segure o avental por dentro do punho e retire o braço;
Profissionais da
Saúde 6) Higienizar as mãos;
7) Manter o ambiente em ordem;
8) Realizar as anotações no prontuário do paciente.
G – TÉCNICA DE COLOCAR A MÁSCARA N95 (PFF2 OU EPR)

● Manter a segurança do profissional quanto ao risco de contaminação por
aerossóis, como por exemplo: Tuberculose e Varicela, sendo colocada antes
de entrar no ambiente e retirada somente após a saída do local;
● A máscara N95 (PFF2) pode ser reutilizada por períodos longos pelo mesmo
Indicação profissional enquanto apresentar-se integra seca, limpa e com boa vedação,
sendo cada profissional responsável pela correta utilização e pelo
armazenamento da sua máscara;
● Para aumentar a vida útil após o uso, o acondicionamento da máscara N95
(PFF2) deve ser em papel toalha ou saco de papel, jamais em plástico.
Materiais ▪ 1 máscara N 95.
2) Segurar o respirador com a pinça nasal, próxima à ponta dos dedos, deixando
as alças pendentes;
3) Encaixar o respirador sob o queixo;
Todos os
4) Posicionar um tirante na nuca e o outro sobre a cabeça;
Profissionais da
5) Ajustar a pinça nasal no nariz;
Saúde 6) Verificar a vedação pelo teste de pressão positiva;
7) Guardar o material utilizado em local próprio;
32
H 1 – TÉCNICA DE VERIFICAÇÃO DO PULSO NO ADULTO

● Obter parâmetros vitais do paciente auxiliando no diagnóstico e
Indicação
terapêutica a ser utilizada.
Materiais ● Relógio com ponteiro de segundos.
2) Reunir o material e levar ao quarto - próximo ao paciente;
3) Idenficar-se para o paciente e/ou acompanhante;
4) Conferir o nome do paciente pela pulseira de identificação;
5) Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante;
6) Deixar o paciente deitado ou sentado;
7) Iniciar a escolha da artéria pela radial, braquial, carotídeo e femoral;
8) Colocar o dedo médio e o indicador sobre a artéria escolhida,
comprimindo-a levemente;
9) Procurar sentir bem o pulso antes de iniciar a contagem;
Enfermeiros, Técnicos e 10) Contar os batimentos durante 1 (um) minuto;
Auxiliares de Enfermagem 11) Deixar o paciente confortável no leito;
14) Realizar as anotações no impresso próprio;
15) Repetir o procedimento conforme prescrição médica e de
enfermagem
16) Se pulso < 60 ou > 100 comunicar o enfermeiro;
17) Em caso de dúvidas quanto a verificação, repita o procedimento.
ADULTOS Entre 60 e 90 bpm
Bradicardia < 60 bpm
Taquicardia > 110 bpm
LACTANTES 110 a 130 bpm
< DE 7 ANOS 80 a 120 bpm
> DE 7 ANOS 70 a 90 bpm
PUBERDADE 80 a 85 bpm
✔ Taquicardia / Taquisfigmia = pulso acelerado; acima do normal;
✔ Bradicardia / Bradisfigmia = pulso lento; abaixo do normal;
✔ Filiforme Fino / Fraco ou Débil = redução no volume ou força do
pulso;
✔ Irregular = intervalos desiguais entre os batimentos;
✔ Dicrótico = sensação de dois batimentos.
33
H 2 – TÉCNICA DE VERIFICAÇÃO DA FREQUENCIA RESPIRATORIA NO

ADULTO
Indicação ● Avaliar as características do padrão respiratório.
Materiais ● Relógio com ponteiro de segundos.
Enfermeiros, 6) Colocar o paciente sentado ou deitado;
7) Simular que está verificando o pulso e observar os movimentos do tórax ou
Técnicos e
abdome, durante 01 minuto;
Auxiliares de 8) Contar um movimento para a inspiração e expiração, observando o ritmo,
Enfermagem profundidade e frequência da respiração;
12) Realizar as anotações no impresso próprio;
13) Repetir o procedimento conforme prescrição médica e de enfermagem.
34
IDADE VALORES
PREMATUROS 50 mpm
Valores de LACTENTES 30-40 mpm
referência 1 ANO 25-30 mpm
PRÉ-ESCOLAR 20-25 mpm
10 ANOS + 20 mpm
ADULTOS Entre 16 e 20 mpm
H 3 – TÉCNICA DE VERIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL NO ADULTO

● Verificar os valores corretos da pressão sistólica e diastólica, detectando
Indicação
possíveis alterações e auxiliando na terapêutica.
● 1 Bandeja; 1 Estetoscópio; 1 Esfigmomanômetro; 3 Bolas de algodão
Materiais
embebecido em álcool 70%.
5) Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso no leito;
6) Selecionar o manguito de acordo com o tamanho braço;
7) Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital e
centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial;
8) Orientar o paciente para não conversar durante a medida;
9) Estimar o nível da PAS (palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu
desaparecimento, desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes da
medida);
10) Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula do estetoscópio
sem compressão excessiva;
11) Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão
sistólica (obtido pela palpação);
12) Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg/s);
Enfermeiros, 13) Determinar a PAS na ausculta do primeiro som, que é um som fraco (fase I de
Técnicos e Korotkoff) seguido de batidas regulares, e, após aumentar ligeiramente a
Auxiliares de velocidade de deflação;
Enfermagem 14) Determinar a PAD no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff);
15) Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu
desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa. Se os
batimentos persistirem até o nível zero, determinar a PAD no abafamento dos
sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistólica/diastólica/zero;
16) Esperar 1 a 2 minutos antes de novas medidas;
17) Informar os valores de pressões arteriais para o paciente e/ou acompanhante;
19) Fazer a desinfecção do material com solução alcoólica a 70% e guardá-lo em
local apropriado;
22) Anotar os valores exatos sem “arredondamentos” e o braço em que a pressão
arterial foi medida no impresso próprio;
23) Se a pressão arterial estiver alterada, repita o procedimento e comunique o
enfermeiro, caso persista a alteração;
24) Caso não haja possibilidade de verificação nos MMSS, adaptar a técnica para
os MMII.
Valores de Pressão sistólica Entre 100 e 140 mmHg

referência Pressão diastólica Entre 60 e 90 mmHg
35
CLASSIFICAÇÃO SISTÓLICA DIASTÓLICA

Ótima <120 <80
Normal <130 <85
Limítrofe 130- 139 85-89
Hipertensão Estágio I 140-159 90-99
Hipertensão Estágio II 160-179 100-109
Hipertensão Estágio III > ou = 180 > ou = 110
Hipertensão sistólica
> ou = 140 < 90
isolada
H 4 – TÉCNICA DE VERIFICAÇÃO DA TEMPERATURA AXILAR NO ADULTO

● Detectar problemas termorreguladores. Auxiliar no diagnóstico e na
Indicação
terapêutica a ser utilizada.
● 2 bolas de algodão embebidas em solução alcoólica a 70%; 1 bandeja; 1
Materiais
termômetro; 1 papel toalha.
No termômetro digital, ligá-lo e aguardar o sinal indicativo de que o termômetro
está pronto para ser usado e finalizado, aparecerá o valor na temperatura no visor
do mesmo;
Enfermeiros, 2) Reunir o material e levar ao quarto - próximo ao paciente;
Técnicos e 3) Idenficar-se para o paciente e/ou acompanhante;
Auxiliares de 4) Conferir o nome do paciente pela pulseira de identificação;
Enfermagem 5) Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante.
6) Fazer a desinfecção do termômetro utilizando bolas de algodão embebidos em
solução alcoólica 70%, com movimentos unidirecionais por 03 vezes;
7) Posicionar o paciente em decúbito dorsal ou sentado, expondo ombro e braço;
36
8) Verificar se as axilas estão íntegras e secas;

9) Enxugar a axila escolhida com papel toalha;
10) Colocar o bulbo do termômetro na região côncavo axilar do paciente mantendo
o braço encostado ao tórax com a mão tocando o ombro do lado oposto;
11) Manter nesta posição, aguardar de 3 a 5 minutos para termômetro faça um sinal
sonoro, fazendo a leitura do resultado ao nível dos olhos;
12) Verificar o valor obtido;
13) Limpar o termômetro utilizando bolas de algodão embebidos em solução
alcoólica 70%;
14) Guardar o material em local próprio;
17) Anotar o valor da temperatura no impresso de controle do paciente;
18) Repetir o procedimento conforme prescrição médica e de enfermagem;
19) Se o valor da temperatura for >= a 37,5ºC ou <= a 35ºC, comunicar o
enfermeiro.
ORAL 36,3ºC – 38ºC

RETAL 37ºC – 38ºC
AXILIAR 35,8ºC – 37ºC
Abaixo de 36ºC Hipotermia
Valores de
Entre 36º e 37,4ºC Normotermia
referência
Em 37,5º e 37,7ºC Febrícula
Entre 37,8º e 38ºC Estado Febril
Entre 38º e 39ºC Febre
39°C a 40°C Pirexia
Acima de 40ºC Hiperpirexia
H 5 – TÉCNICA DE VERIFICAÇÃO DA DOR

Definir a intensidade e as características da dor, auxiliando na decisão
●
Indicação
terapêutica para promover cuidado e conforto ao paciente.
● Caneta e impresso para anotação Escala de avaliação da dor - EVA (ESCALA
Materiais
ANALÓGICA VISUAL), quando indicado.
1) Ler a prescrição do paciente;
2) Realizar higienização das mãos;
3) Separar o instrumento de avaliação da dor: régua de EVA;
4) Apresentar-se ao paciente e/ou acompanhante;
5) Checar os dados de identificação na pulseira do paciente;
Enfermeiros, 6) Orientar o paciente e/ou acompanhante quanto ao procedimento;
Técnicos e 7) Instruir ao paciente para marcar no instrumento de avaliação a intensidade
Auxiliares de da sua dor, considerando na escala de 1 a 10 o grau da sua dor;
Enfermagem 8) Deixar o paciente confortável;
9) Manter a organização da unidade do paciente;
10) Realizar higienização das mãos com água e sabão;
11) Realizar as anotações necessárias, assinando e carimbando o relato no
prontuário do paciente (técnico de enfermagem na folha de observação de
enfermagem e o enfermeiro na folha de evolução).
● A dor é uma experiência subjetiva e assim não pode ser objetivamente
determinada por instrumentos físicos. Vários métodos têm sido utilizados para
mensurar a percepção/sensação da dor: Instrumentos unidimensionais (escala de
categoria numérica/verbal; escala analógica visual) e Instrumentos
Cuidados Especiais multidimensionais (questionário McGill de avaliação da dor, escala de
descritores diferenciais; teoria da detecção do sinal).
● Na ausência da régua de EVA, pode ser utilizado a Escala de intensidade
numérica de 1 a 10, para adultos e crianças maiores de 5 anos (desde que ela
compreenda os conceitos de mais que/ menos que).
37
H6 – TERMINOLOGIAS ESPECÍFICAS DOS SSVV

✔ Normotermia: temperatura corporal normal;
✔ Afebril: ausência da elevação da temperatura;
✔ Febrícula: quando a temperatura corporal se encontra entre 37,3° C a 37,7° C;
✔ Hiperter mia: quando a temperatura corporal se encontra acima do valor normal, entre 37,8° a 40,9° C;
✔ Hiperpirexia: a partir de 41° C;
✔ Hipotermia: temperatura corporal abaixo de 35°C;
✔ Ritmo irregular (arrítmico): quando os batimentos são desiguais;
✔ Pulso intermitente: quando o intervalo entre os batimentos é irregular, variando entre pulsações normais
e pulsações irregular;
✔ Pulso Dicrótico: batimentos que dão a sensação de serem divididos em 2;
✔ Volume: forte (cheios e regulares), fraco (filiforme);
✔ Pulso normocárdico: batimento cardíaco uniformes;
✔ Hipotensa: pressão baixa;
✔ Taquisfigmia ou taquicardia: pulso acelerado, acima de 100 bpm;
✔ Bradisfigmia ou bradicardia: frequência cardíaca abaixo de 60 bpm;
✔ Pulso filiforme: fraco, quase que imperceptível.
✔ Eupneia: respiração normal;
✔ Taquipneia: respiração acima do normal (rápida);
✔ Bradipneia: respiração abaixo do normal (lenta);
✔ Apneia: ausência de movimentos respiratórios;
✔ Dispneia: respiração dolorosa e difícil;
✔ Ortopneia: dificuldade de respirar deitado;
✔ Cheyne Stokes: respiração com períodos de dispneia alternados com períodos de apneia, com
movimentos respiratórios que aumentam e diminuem;
✔ Hipóxia: quando o paciente não está recebendo suprimento necessário de oxigênio;
✔ Anoxia: quando o paciente não recebe nenhum oxigênio.
I 1 – TÉCNICA DE LIMPEZA CONCORRENTE

1) Evitar a propagação de microrganismos, reduzindo a contaminação do ambiente.
2) A limpeza concorrente é de responsabilidade da equipe de limpeza e da
enfermagem;
3) Equipamentos em uso (monitores, ventiladores, incubadoras, bombas de infusão,
Indicação
mesa de cabeceira, etc.) são de responsabilidades da Enfermagem;
4) Limpeza de equipamentos e acessórios como cabos, sensores, bolsas
pressurizadas, glicômetros, etc., antes da devolução para a Central de
Equipamentos, são de responsabilidades da Enfermagem.
38
● Álcool a 70% ou Solução de Clorexidina alcoólica 0,5%; Panos de limpeza; Luvas

Materiais
de procedimento.
1) Explicar o procedimento e a sua finalidade aos clientes da enfermaria, quando
houver.
3) Preparar o material;
4) Encaminhar ao quarto do paciente;
5) Explicar o procedimento ao paciente;
6) Calçar luvas;
Enfermeiros, 7) Avaliar as condições de limpeza do leito do paciente;
8) Embeber o pano de limpeza com álcool a 70%;
Técnicos e
9) Limpar as laterais do leito com pano sempre no sentido da cabeceira para os pés
Auxiliares de e do lado mais distante para o mais próximo;
Enfermagem 10) Limpar a cabeceira e os pés do leito por último;
11) Trocar o pano embebido em álcool e limpar a mesa de cabeceira iniciando pela
parte interna e a seguir a parte externa;
12) Deixar a mesa de cabeceira em ordem;
13) Desprezar os panos de limpeza no Hamper;
14) Desprezar as luvas;
16) Revisar o painel de gazes se necessário.
I 2 – TÉCNICA DE LIMPEZA TERMINAL

Realizar limpeza mais completa, incluindo todas as superfícies horizontais e
●
verticais, internas e externas oferecendo um ambiente livre de contaminação;
Indicação
● Diminuir risco de infecção hospitalar;
● Proporcionar conforto e segurança ao cliente.
● 2 baldes (1 água limpa + 1 com solução desinfetante padronizada no hospital) para
Materiais
desinfecção da unidade; Lixo; Hamper; Papel toalha; Luvas de procedimentos.
2) Reunir o material;
3) Colocar o material sobre a mesa de cabeceira;
4) Calçar luvas;
5) Desprender a roupa de cama e desprezá-la no Hamper, evitando movimentos
bruscos;
6) Recolher materiais e equipamentos (ambu, umidificador, aspirador, comadre,
papagaio) e encaminhá-los ao expurgo;
7) Afastar a cama da parede, deixando espaço suficiente para realização da limpeza;
8) Iniciar a limpeza do leito pela parte superior do colchão, da cabeceira para o centro,
inclusive as laterais do colchão, sempre do mais distante para o mais próximo;
9) Continuar a limpeza do colchão, do centro para os pés, inclusive as laterais do
colchão, sempre do mais distante para o mais próximo;
Equipes da
10) Dobrar o colchão ao meio e limpar o estrado iniciando da cabeceira para o centro.
Limpeza e Equipe
Elevar o estrado e limpar a parte inferior do mesmo, inclusive espaldar e pés;
da Enfermagem 11) Limpar a parte posterior do colchão, da cabeceira para o centro, retorná-lo em cima
do estrado;
12) Dobrar o colchão para o lado contrário e limpar a outra metade do estrado, do centro
para os pés segundo a técnica, não se esquecendo da parte inferior do estrado;
13) Realizar a limpeza da parte posterior do colchão iniciando do centro para os pés;
14) Passar para o lado mais distante e limpar a lateral do leito, grade e pés do leito;
15) Passar para o lado mais próximo e limpar a lateral do leito, grade e pés do leito;
16) Limpar com a solução de fenol a mesa de cabeceira iniciando pela parte interna da
mesma;
17) Limpar com a solução de fenol a parte externa da mesa de cabeceira;
18) Limpar com pano embebido na solução de fenol o suporte de soro (retirando fitas
adesivas e esparadrapos que porventura estiverem colados);
39
20) Arrumar o leito conforme técnica descrita anteriormente;

21) Encaminhar material utilizado ao expurgo;
22) Montar o painel de gases;
23) Higienizar a mãos;
24) Solicitar a presença da equipe de higienização para que ela proceda à limpeza das
paredes, janelas, porta, chão e banheiro.
J – TÉCNICA DE MUDANÇA DE DECÚBITO

Indicação ● Prevenção de lesão por pressão.
● Condições de segurança após posicionamento;
● Sinais de fraturas;
Avaliação ● Integridade cutânea;
● Lesão de pele: fazer proteção de saliência ósseas;
● Posicionamento inadequado: corrigir e prevenir deformidades patológicas.
Materiais ● Coxins; Lençóis; 1 par de luvas de procedimento.
2) Identificar-se;
3) Checar o nome e o leito do cliente;
4) Orientar o cliente e/ou acompanhante quanto ao procedimento;
5) Calçar luvas;
6) Cada um dos colaboradores deverá posicionar-se de um lado do leito;
7) Com a travessa, mobilizar o cliente para o lado oposto ao qual ele ficará;
Enfermeiros, 8) Fletir o membro inferior oposto ao qual ele ficará;
9) O colaborador do lado oposto, deverá colocar uma das mãos no ombro do cliente e
Técnicos e
a outra na flexão do joelho, puxando-o para cima;
Auxiliares de 10) O colaborador posicionado atrás do cliente, deverá colocar os coxins, previamente
Enfermagem protegido por um lençol, nas costas do mesmo evitando que retorne à posição
anterior;
11) Proteger a articulação dos joelhos colocando coxins entre eles;
12) Levantar as grades de proteção;
13) Deixar o cliente confortável e com a campainha ao seu alcance;
14) Deixar o ambiente em ordem;
16) Realizar as anotações necessárias.
40
POSIÇÕES INDICAÇÕES TÉCNICA

DORSAL OU SUPINA OU ● Deite o paciente de costas;
HORIZONTAL. ● Estenda as pernas do paciente ou
deixe-as levemente flexionadas, para
Exames de tórax, diminuir o relaxamento dos músculos
cavidade abdominal abdominais;
e membros. ● Estenda os braços ao longo do corpo;
● Mantenha o paciente protegido com
lençol, expondo apenas as áreas a
serem examinadas.
VENTRAL OU PRONA ● Coloque o paciente deitado de bruços;
● Estenda as pernas e coloque os braços
acima da cabeça;
Exames da coluna
● Vire a cabeça para o lado esquerdo ou
vertebral e região
direito;
cervical.
lençol, expondo somente a área a ser
examinada.
TRENDELEMBURG ● Coloque o paciente em decúbito
dorsal;
Cirurgias da região ● Posicione a cabeça em plano inferior
pélvica e vascular ao corpo;
Reversão do Estado ● Mantenha o paciente protegido com
de choque. lençol, expondo apenas as áreas a
serem examinadas.
POSIÇÃO DE TRENDELEMBURG ● Coloque o paciente em decúbito
REVERSO /PROCLIVE Acesso a cabeça e dorsal;
pescoço. ● Eleve a cabeça e o tórax;
● Abaixe os membros inferiores;
41
● Manter o paciente contido para sua

segurança.
FOWLER
Coloque o paciente em decúbito
●
dorsal;
Descanso e conforto
● Eleve a cabeceira da cama
Facilitar a respiração
● Flexione levemente os joelhos;
e alimentação.
lençol.
GINECOLÓGICA E LITOTOMIA
● Coloque a paciente em decúbito
dorsal;
● Flexione os membros inferiores,
deixando os pés apoiados sobre o
colchão e os joelhos bem afastados;
● Mantenha a paciente protegida com
lençol em diagonal, de tal forma que
Exames e uma ponta fique sobre o peito e a
tratamentos vaginais outra na região pélvica; as outras duas
e retal. pontas deverão ser presas aos pés da
paciente;
● Exponha a região pélvica somente no
momento do exame;
● Litotomia é uma variante da
Ginecológica, exige que as pernas da
paciente fiquem apoiadas em
perneiras.
GENUPEITORAL Coloque o paciente ajoelhado sobre a

●
cama com joelhos afastados e as
pernas estendidas;
● Solicite ao paciente para que abaixe os
membros superiores, de modo que o
Exames retal e
tórax e a face encostem na cama;
vaginal.
● Lateralize a cabeça, apoiando-a sobre
os braços
lençol, expondo apenas a área a ser
examinada.
SIMS OU LATERAL
● Coloque o paciente em decúbito
Exames retais lateral esquerdo ou direito;
Lavagem intestinal ● Incline ligeiramente o corpo para
Aplicação de frente, com o braço esquerdo esticado
supositórios. para trás e o braço direito flexionado
para frente;
42
● Mantenha o membro inferior

esquerdo esticado e o direito
flexionado ou vice-versa;
lençol, expondo apenas a área a ser
examinada.
ORTOSTÁTICA OU ERETA
Coloque o paciente em pé, com o

●
vestuário adequado;
Exames de certas
● Deixe os braços do paciente ao longo
anormalidades
do corpo;
ortopédicas ou
● Deixe as pernas ligeiramente
neurológicas.
afastadas; o paciente deverá estar
calçado ou sobre o chão forrado.
SENTADA
Exames dos ouvidos,

nariz, cabeça, mãos, ● Coloque o paciente sentado, com as
pés; costas retas, pernas unidas, região
Administração de plantar sobre o chão.
medicações.
K – TÉCNICA DE CONTENÇÃO FISICA / MECANICA

● Proteger o paciente, com alterações de comportamento, contra lesões e traumas;
● Clientes com risco de auto e hetero agressão (transtorno mental; abstinência;
condições clínicas e neurológicas) não responsivos ao manejo verbal, ambiental
e medicamentoso;
Indicação ● Evitar danos à integridade física do cliente, dos profissionais e do patrimônio;
● Reduzir os riscos de queda do leito;
● Reduzir o risco de tração/retirada acidental de dispositivos invasivos, curativos e
outros;
● Permitir a realização de exames e procedimento.
Responsável pela ● Médico;
prescrição ● Enfermeiro (urgência/emergência) – protocolo.
● Prescrição de enfermagem; Ataduras de crepe de 20 cm; Algodão ortopédico; Fita
Materiais
crepe ou esparadrapo; Loção hidratante e lençóis.
1) Reúna as 9 pessoas da equipe, capacitadas para o procedimento;
2) Confirmar o procedimento conforme prescrição médica e de enfermagem;
3) Avaliar a necessidade de contenção do paciente;
8) Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante.
9) Realizar fricção das mãos com preparação alcoólica;
10) Calçar luvas de procedimento;
11) Retirar adornos e roupas do paciente;
12) Inspecionar local a ser restrito;
13) Hidratar a pele do paciente, se necessário;
43
14) Realizar a restrição no leito dos segmentos corporais na seguinte ordem: ombros,
pulsos, tornozelos e joelhos.
● Ombros: lençol em diagonal pelas costas, axilas e ombros, cruzando-as na região
cervical e amarrar no leito (parte da cabeceira);
● Pulso e tornozelos: proteger com algodão ortopédico, com a atadura de crepe
fazer movimento circular e amarrar no leito (parte lateral);
● Joelhos: 02 lençóis - Passar uma ponta do 1º lençol sobre o joelho direito e sob o
Enfermeiros,
esquerdo, e a ponta do 2º lençol sobre o joelho esquerdo e sob o direito, e amarrar
Médicos, Técnicos e no leito (parte lateral).
Auxiliares de 15) Desprezar o material utilizado em local próprio;
Enfermagem 16) Retirar luvas de procedimento;
(capacitados) 17) Higienizar as mãos;
19) Checar o procedimento com sua rubrica na prescrição médica e de enfermagem;
20) Observar os locais da contenção quanto ao formigamento, extremidades pálidas,
ausência de pulso e edema a cada 1 (uma) hora – conforme prescrição de
enfermagem;
21) Anotar no prontuário do paciente o motivo da restrição, horário e tipo de restrição,
reações do paciente, cuidados com as restrições e os membros restritos;
22) Nunca colocar faixa de contenção nas axilas, evitando assim a compressão do
plexo braquial;
23) Retirar a restrição uma vez ao dia e proceder limpeza e massagem de conforto;
24) Auxiliar o paciente contido na alimentação, observando a capacidade de
deglutição, higiene pessoal e eliminações;
25) Realizar reposicionamento no leito (mudança de decúbito com mudança de
posicionamento das faixas) a cada 2 horas utilizando coxim para alívio da pressão,
caso haja a necessidade de o paciente permanecer contido por um longo período.
Realizar movimentos ativos e passivos;
26) Após constatação de que o paciente não oferece mais risco de agressividade a si
próprio, equipe ou outros pacientes/clientes, com manutenção do estado de
consciência lúcida, estudar a hipótese da retirada das faixas;
27) A retirada das faixas de contenção deverá ser feita alternando os membros e
aplicando movimentos ativos e passivos nessa área;
28) O conforto e a segurança do paciente devem ser rigorosamente checados.
✔ Avaliação do paciente
Na presença de consciência lúcida: é necessária a abordagem do paciente.
Sem consciência lúcida: não é possível abordar o paciente.
Em estado de delirium, deve-se avaliar a real necessidade de contenção física ou
outras medidas de contenção menos complexas; como neste quadro não há
consciência lúcida faz se necessária rigorosa observação do paciente e verificar
adequadas condições para a contenção física. Deve-se manter uma pessoa
(profissional/familiar) junto ao paciente enquanto estiver nesse quadro.
✔ Avaliação do ambiente
Avaliar se o ambiente oferece risco, e proporcionar segurança retirando objetos
Orientações próximos ao paciente, entre outras ações de segurança.
✔ Tipos de contenção
● Verbal: se caracteriza pela tentativa verbal pelo coordenador, com o objetivo de
acalmar, impondo os limites ao paciente.
● Espacial: se utiliza de redução do espaço do paciente com abordagem
comunicacional para tentar diminuir o estado de agitação. Deve-se dar prioridade
a contenção verbal e espacial, e somente após o fracasso das mesmas optar pela
contenção física.
● Química: são utilizados medicamentos com o objetivo de diminuir o grau de
agitação e de agressividade, desde que se assegure que não há risco de
complicação para o paciente.
44
● Física: se caracteriza pela imobilização do paciente por várias pessoas ou pelo uso
de dispositivos mecânicos, que são interpostos para limitar a mobilidade física do
indivíduo ou por ambos os modos.
L – TÉCNICA DE TRANSPORTE DO PACIENTE

1 Maca ou Cadeira de transporte; 1 Par de luvas de procedimento; 1
▪
Materiais
Avental de mangas longas; 1 Máscara descartável.
1) Utilizar medidas de proteção (grades, cintos de segurança, entre outras)
para assegurar a integridade física do paciente durante o transporte do
Enfermeiros, mesmo.
Técnicos e Auxiliares 2) Confirmar a disponibilidade da vaga na unidade destino ou no local de
de Enfermagem destino;
3) Comunicar a transferência ao enfermeiro da unidade receptora,
informando-o caso e os materiais necessários para admissão do paciente,
bem como acordar o momento do transporte;
4) Reunir as medicações e prontuário do paciente;
5) Reunir os pertences do paciente;
7) Identificar-se para o paciente e/ou acompanhante;
9) Explicar ao paciente e/ou acompanhante a finalidade do transporte e como
será realizado;
10) Avaliar as condições hemodinâmicas do paciente;
11) Assegurar fixação adequada do cateter venoso, se houver;
12) Verificar se as vias de acesso estão com boa infusão de líquido, se
necessário realizar nova punção venosa;
13) Higienizar o paciente antes da transferência;
14) Checar as medicações administradas no paciente, estas podem ser
adiantadas até 30 minutos do transporte;
15) Solicitar o maqueiro para o transporte;
16) Usar os EPI´s (máscara, avental e calçar luvas de procedimento);
17) Transferir o paciente para a maca ou cadeira de transporte;
18) Conectar o dispositivo para oxigenoterapia do paciente ao torpedo de
oxigênio, se necessário;
19) Registrar todas as intercorrências do transporte no prontuário do paciente;
20) Transferir o paciente para o leito da unidade destino;
21) Realizar a passagem de plantão para o profissional de enfermagem com
todas as informações e documentações do paciente;
22) Reunir o material utilizado no transporte e encaminhar para o expurgo.
45
M – TÉCNICA DE CURATIVO DE CATETER VENOSO CENTRAL SIMPLES

● Prevenir infecção na inserção do cateter venoso central e saída acidental do
Indicação
cateter.
● 1 bandeja; 2 pares de luvas de procedimento; 1 kit de curativo ou luva estéril;
Luva de procedimento; 1 ampola de 10 ml de solução fisiológica; Clorexidina
Materiais
alcoólica 0,5%; Adesivo hipoalérgico ou 1 filme transparente de poliuretano; 1
gaze para inserção de cateter; 1 pacote de gaze estéril; Saco plástico.
1) Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado.
2) Reúna os materiais na bandeja e leve-os ao quarto do paciente;
3) Explique o procedimento ao paciente/acompanhante;
4) Promova a privacidade do paciente colocando o biombo e/ou fechando a porta
do quarto;
5) Posicione o paciente de acordo com o local de inserção do cateter venoso central;
6) Higienize as mãos;
7) Corte as tiras de adesivos / Abra o filme transparente;
8) Abra o pacote de gazes estéreis;
9) Abra o pacote de curativo na mesa auxiliar/luva estéril;
10) Calce as luvas de procedimento;
11) Retire delicadamente o curativo anterior com uma pinça dente-de-rato ou luva de
procedimento, observando o aspecto da inserção e da gaze retirada;
12) Descarte o material em saco plástico, inclusive as luvas se utilizadas na remoção
do curativo anterior;
13) Calce as luvas (procedimentos se usar a pinça Kelly ou estéreis);
14) Limpe o local de inserção do cateter com gaze embebida de solução fisiológica
(se usar a pinça Kelly, use luvas de procedimentos);
15) Seque com gaze estéril, observando o aspecto da inserção e da pele ao redor (luva
estéril ou pinça Kelly);
Enfermeiros, 16) Passe a gaze embebida em clorexidina na inserção do cateter (luva estéril ou
Técnicos e pinça Kelly);
Auxiliares de 17) OCLUSÃO COM GAZE E ADESIVO – Oclua com gazes esterilizadas,
Enfermagem preferencialmente a específica para oclusão de cateter central e fixe com adesivo
hipoalérgico microporosa.
OCLUSÃO COM FILME TRANSPARENTE – Oclua o cateter com filme
transparente.
46
18) Separe os materiais para descarte em local apropriado;

19) Retire as luvas e descarte-as no saco plástico;
21) Identifique com a data de troca do curativo e o nome de quem realizou o
procedimento;
22) Deixe o paciente confortável;
23) Recolha o material do quarto, mantendo a unidade organizada;
24) Encaminhe o material para o expurgo:
- Despreze o saco plástico em lixeira para lixo infectante
- Acondicione o material permanente em local apropriado até encaminhar ao
setor de esterilização.
25) Lave a bandeja com água e sabão, seque com papel toalha e passe álcool à 70%;
27) Cheque a prescrição de enfermagem e anote o procedimento realizado. Registre
o aspecto da inserção do cateter, pele ao redor e presença de exsudato.
28) Deve-se proteger o curativo durante o banho com plástico impermeável;
29) O curativo feito com gaze estéril e adesivo deve ser trocado a cada 24h ou quando
apresentar sujidade ou saída acidental do curativo;
30) O curativo com gaze estéril e filme transparente deve ser trocado a cada 48h ou
quando apresentar sujidade ou saída acidental do curativo;
31) O curativo feito somente com filme transparente pode permanecer até 7 dias,
considerando as recomendações do fabricante, condições clínicas do paciente,
tipo do material do curativo, taxas históricas de infecções e condições ambientais;
32) Registre diariamente o aspecto da inserção do cateter (se presença de exsudato,
edema, hiperemia e dor no local).
N 1 – FERIDAS E CURATIVOS
● Anatomia: é constituída de três camadas principais: EPIDERME – DERME –
HIPODERME (órgãos anexos: folículos pilosos; glândulas sudoríparas e sebáceas).
PELE ● Fisiologia: é o maior órgão do corpo humano, constitui cerca de 10% do peso corporal;
● Funções: proteção; sensibilidade; termorregulação; excreção; metabolismo e imagem.
47
Definição: Perda da continuidade de qualquer tecido mole do organismo, podendo ser

provocada por diversos mecanismos.
● Feridas cirúrgicas: são lesões intencionais e realizadas sob condições
assépticas;
Classificação ● Feridas traumáticas: são lesões acidentais, que podem ser
acompanhadas de perdas de tecidos e ocorrem sob condições não
assépticas.
FERIDAS ● Feridas limpas: lesões operatórias, em que não há presença de
microorganismos patogênicos;
● Feridas contaminadas: lesões com presença de microorganismos
patogênicos com grande capacidade de produzir infecções;
Tipos
● Feridas infectadas: lesões com presença de microorganismos
patogênicos em processo de infecção e que geralmente apresentam
exsudato purulento.
Incisão/Corte:
abertura da pele
feita por
instrumento
cortante, bordas
lisas;
Escoriação:
TIPOS DE arranhão com
FERIMENTOS
perda de pele ou
mucosa;
Químicas:
causadas por
agentes ácidos;
48
Penetrante:
causado por
objetos
perfurantes;
Laceração:
ocorre quando o
tecido é rasgado,
há perda de
tecido;
Contusão: é uma
lesão causada por
um golpe, batida
ou pancada;
Queimaduras/
Térmicas: é
uma lesão
desencadeada
por um agente
físico (calor ou
frio);
Radiação:
causadas por
longa exposição
a raios solares.
● Localização da ferida;
Fatores que
● Presença de tecido necrótico em grande quantidade;
influenciam na
● Falta de higiene;
infecção ● Infecção cruzada.
● Tamanho (largura e comprimento) em centímetros;
● Profundidade;
● Presença de túneis ou fistulas;
AVALIAÇÃO DA
● Presença de descolamentos ou lojas;
FERIDA
● Localização;
● Drenagem – cor, odor e quantidade;
● Presença de tecido necrótico.
49
Definição: é o nome dado ao processo de reparo, o qual se faz à custa da

CICATRIZAÇÃO proliferação do tecido conjuntivo fibroso, em que o tecido preexistente fica
substituído por cicatriz fibrosa.
Gerais: Locais:
● Hipovolemia / Hipotermia; ● Estrutura da lesão;
Fatores que ● Idade / Obesidade / Nutrição; ● Local;
influenciam na ● Queda da defesa imunológica; ● Mobilização;
cicatrização ● Hormônios / Medicamentos; ● Edema;
● Doenças associadas; ● Tipos de curativos utilizados;
● Drogas e bebidas alcoólicas. ● Suprimento sanguíneo.
✔ Infecção: ocorre por diversas causas pela contaminação da ferida;
✔ Deiscência: abertura da cicatriz;
Complicações na ✔ Cicatriz hipertrófica: formação de tecido cicatricial exagerado (tecido duro);
cicatrização ✔ Queloide: devido ao excesso de formação de tecido de granulação (tecido
mole);
✔ Hemorragia: quando ocorre o extravasamento sanguíneo de um vaso.
N 2 – TIPOS DE CICATRIZAÇÃO
1ª De maneira asséptica com min. De desnutrição tecidual e que são O tecido de granulação
INTENÇÃO devidamente fechadas. não é visível.
● FERIDAS – bordas não foram aproximadas com perda A aproximação primária
2ª
excessiva de tecido; das bordas não é
INTENÇÃO
● Com a presença ou não de infecção. possível.
3ª Após o tratamento aberto
Aproximação das margens da ferida (pele e subcutânea).
INTENÇÃO inicial.
● Transudato: substância altamente fluída que passa através dos vasos com baixíssimo
conteúdo de proteínas, células e derivados celulares;
● Exsudato: material fluido, que se deposita nos tecidos ou nas superfícies teciduais,
usualmente como resultado de um processo inflamatório. Sua coloração pode ser
esbranquiçada, amarelada, esverdeada ou achocolatada;
● Fibrina: proteína esbranquiçada, insolúvel, que constitui a parte essencial do coágulo
sanguíneo, sendo um agregamento das plaquetas na região onde houve rompimento dos
vasos sanguíneos, estancando o sangue, pois forma o coágulo composto por hemácias,
Avaliação do leucócitos e plaquetas, que ficam presos na rede de fibrina, dessa forma a fibrina impede
processo o vazamento do sangue;
cicatricial ● Granulação: a presença do tecido de granulação clássico “brilhante, grumoso, vermelho”
demonstra um progresso na cicatrização e é um sinal saudável. O tecido de granulação
tem coloração vermelho vivo;
● Necrose: é caracterizada pela soma das alterações morfológicas, indicativas da morte
celular, e causada pela ação degradativa progressiva de enzimas, podendo afetar grupos
de células ou parte da estrutura ou um órgão;
● Esfacelo: consistência delgada, mucoide e macia; firme ou frouxamente aderida ao leito
ou bordas da lesão; coloração amarela, branca ou acinzentada.
50
N 3 – PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE LESÃO POR PRESSÃO

As lesões por pressão (LPP) são danos localizados na pele e/ou tecidos subjacentes, geralmente sobre uma
proeminência óssea, resultante de pressão isolada ou combinada com forças de cisalhamento e/ ou fricção. Os
riscos aumentam quando somado aos fatores predisponentes intrínsecos da pessoa (NPUAP - National Pressure
Ulcer Advisory Panel, 2016).
1. Identificar e classificar os clientes com risco para LPP.
2. Implementar ações preventivas nos clientes com risco para LPP.
Objetivos 3. Identificar precocemente LPP em estágios iniciais.
4. Avaliar, tratar e evoluir as LPP instaladas.
5. Otimizar a indicação e uso racional dos insumos.
● Extrínsecos: umidade; calor; pressão, força de cisalhamento e fricção.
● Intrínsecos: índice de massa corporal (IMC) > 30 Kg/m2 ou < 18,5 Kg/m2,
anemia, deficiência nutricional proteica; extremos de idade, hipotensão arterial
Fatores
sistêmica, incontinência urinária/fecal, edema, hipertermia, tabagismo,
Predisponentes a
desidratação; infecções sistêmicas ou locais; comorbidades crônicas (diabetes
LPP mellitus; imunossupressão; doenças renal, cardiovascular, neuromuscular,
gastrointestinal e outras); uso de alguns tipos de medicamentos (corticoides;
sedativos; anestésicos, vasoativas).
● A identificação e classificação dos clientes quanto ao risco para LPP será obtida
pela aplicação da escala de Braden (adultos) e Braden Q (crianças de 29 dias a
13 anos de idade), mediante os escores:
● Os domínios das escalas Braden e Braden Q estão direcionadas para a
Identificação e identificação e avaliação das alterações no estado clínico do cliente quanto a:
Classificação dos 1. Percepção sensorial;
Clientes com Risco 2. Umidade;
de LPP 3. Atividade física;
4. Mobilidade;
5. Nutrição;
6. Fricção e cisalhamento;
7. Perfusão tissular e oxigenação.
51
ESCALA DE
BRADEN
N 4 – PLANO DE TRABALHO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM

RISCO LEVE (15 a 18 pontos na escala de Braden)
● Manter os lençóis da cama limpos, secos e esticados, sem dobras ou costuras em
contato com pele, após os atendimentos assistenciais;
Equipe de ● Se sujidade ou umidade no lençol, providenciar a troca;
Enfermagem ● Não expor o cliente ao frio;
● Manter a cabeceira elevada a 30° (com ou sem travesseiro) em posição
semifowler, se não contraindicado;
● Utilizar recursos como lençol móvel ou dispositivo de transferência (passante)
para promover a mobilidade no leito ou transferência, de forma a minimizar
possíveis lesões na pele devido à fricção;
● Proteger a pele sob dispositivos médicos, que causam pressão e fricção (colar
cervical; cânula; órteses; tubo traqueal e outros), com gazes, compressas ou
dispositivos específicos;
● Inspecionar a pele sobre as áreas suscetíveis ao desenvolvimento de LPP dos
clientes pertencentes ao grupo de risco a cada 6 horas. Registrar os achados;
● Aplicar solução à base de ácidos graxos essenciais sobre as áreas suscetíveis ao
desenvolvimento de LPP, uma vez por plantão (M/T/N);
● Manter o cliente limpo e seco;
● Higienizar a pele com sabonete hipoalérgico e água morna, diariamente (banho);
● Não massagear a pele sobre proeminências ósseas no banho e na aplicação de
soluções/cremes;
● Realizar higiene íntima com água e sabonete líquido e aplicar protetores cutâneos
tópicos, sem excesso, nas regiões genital, inguinal e perianal, imediatamente,
após as eliminações;
● Oferecer/Auxiliar na oferta da dieta hospitalar prescrita, quando necessário;
● Quantificar/qualificar a aceitação da refeição e de líquidos. Registrar no
prontuário;
● Investigar presença de dor local;
● Auxiliar a mudança de decúbito e estimular movimentação no leito;
● Promover mudanças posturais, após prévia avaliação, de acordo com as
necessidades e limitações do cliente.
✔ Sentar-se à beira leito;
✔ Sentar-se na poltrona;
52
✔ Posicionar de pé a beira leito.

● Realizar mudança de decúbitos (lateral direito, dorsal e lateral esquerdo), no
máximo, a cada 2 horas;
● Colocar bota de proteção para calcâneos e maléolos (espuma ou gel).
● Utilizar colchão de fluxo de ar ou caixa de ovo;
● Posicionar coberturas protetoras (placas de hidrocolóide ou filme transparente
de poliuretano) na pele sobre proeminências ósseas que estão sujeitas às forças
de fricção e cisalhamento e mantê-las por até 7 dias.
RISCO ALTO / MUITO ALTO (≤ 12 pon pontoto
tos
s na es
esc cala de BrBrad
ad
aden)
en)
Equipe de ● Continuar com intervenções de risco moderado;
Enfermagem ● Utilizar colchão pneumático.
N 5 – AVALIAÇÃO DA LESÃO POR PRESSÃO

✔ Pele íntegra com eritema não branqueável, após a remoção de pressão, ou com
Categoria 1 alterações na sensação, temperatura ou consistência. No cliente de pele escura
pode ser observado a descoloração da pele.
✔ Perda parcial da espessura da pele com exposição da derme. Leito da lesão é
Categoria 2 viável, rosa ou vermelho, úmida e pode se apresentar como uma flictena com
exsudato seroso intacto ou rompido.
✔ Perda da espessura total da pele com exposição de tecido adiposo. O tecido de
Categoria 3 granulação e a borda despregada estão frequentemente presentes. Esfacelo e/ou
escara podem ser visíveis.
✔ Perda da espessura total da pele e perda tissular. Possível comprometimento de
fáscia, músculos, ossos, tendões e/ou nervos. Esfacelo e/ou escara podem ser
Categoria 4
visíveis. Bordas despregadas, descolamentos e/ou tunelização ocorrem
frequentemente.
Lesão por pressão ✔ Perda da pele em sua espessura total e perda tissular não visível, devido a
não estadiável cobertura densa de esfacelo ou escara.
✔ Pele intacta ou não intacta com área vermelho-escura persistente não
Lesão por pressão branqueável, descoloração marrom ou roxa ou separação da epiderme revelando
tissular profunda um leito da lesão escuro ou com flictena de sangue. Presente dor e alteração de
temperatura local.
Lesão por pressão
relacionada a ✔ de hiperemia a lesões abrasivas mais profundas.
dispositivo médico
53
● Seroso: consistência fina; aquosa e clara.

● Serosanguinolento: consistência fina, aquosa e de coloração avermelhada a cor de rosa.
Sanguinolento: consistência espessa / fina e de coloração vermelha.
TIPOS DE ●
EXSUDATO ● Seropurulento: consistência semi-espessa; turva e de coloração amarelada ou
acastanhada.
● Purulento: consistência espessa e de coloração esverdeada, acastanhada ou amarelada.
● Nenhum/Seco: curativo primário não tem fluido, é seco; pode estar aderido na lesão.
● Pequeno/Úmido: curativo primário apresenta pequena quantidade de fluido/secreção.
● Moderada/Molhado: o curativo primário apresenta-se extensivamente molhado, mas
Quantidade não ocorre extravasamento; a frequência de troca é normal para o tipo de curativo.
de exsudato ● Grande/Saturado: o curativo apresenta-se extensivamente molhado e o extravasamento
poderá estar ocorrendo; a pele perilesional poderá estar macerada; a troca de curativo é
necessária com mais frequência para o tipo de curativo utilizado.
● Ausente: ausência de odor forte.

ODOR ● Presente: odor forte e fétido.
N 6 – ESCORE DE AVALIAÇÃO DE INTENSIDADE DE DOR (escala de faces;

visual analógica ou numérica)
Frequência:
Sem dor ✔0 Nunca;
Dor leve ✔1a2 Somente durante a realização do
Dor moderada ✔3a7 curativo;
Frequente;
Dor forte ✔ 8 a 10
✔ Loja (espaço morto abaixo da pele íntegra); túnel (canal que se
ESPAÇO Presente aprofunda no leito da ferida) e fístula externa (canal entre uma
MORTO víscera e a pele);
✔ Descrever a localização e a profundidade em centímetros.
Preservada ✔ Integra.
BORDAS ✔ Alteração de sensibilidade (dor; anestesia; formigamento; prurido), da

consistência (edema; endurecida), de temperatura (quente ou fria), de
Prejudicada
coloração (pálida ou avermelhada), de textura (descamada; ressecada;
macerada) e de integridade (vesículas/bolhas, erosão, skin tear etc.).
Fig.1. Regiões de risco para a instalação da LPP Fig.2. Locais de risco para a instalação da LPP 54
Fig.3. Cliente em decúbito dorsal, posição

semifowler, cabeceira elevada a 30°, joelhos
levemente flexionados e com dispositivo
acolchoado sob a panturrilha.
Fig.4. Cliente posicionado em decúbito lateral

com utilização de acolchoados em áreas de
maior pressão.
N 7 – TRATAMENTO DE LESÃO POR PRESSÃO

● O tratamento da LPP instalada deverá ser implementado em conjunto com as medidas preventivas.
● Os tratamentos tópico e sistêmico da LPP considerarão: 1. Procedimentos de limpeza e de
desbridamento; 2. Aplicação de terapia tópica (coberturas primárias, secundárias e de fixação) e 3.
Intervenção sistêmica.
PROCEDIMENTOS DE LIMPEZA E DE DESBRIDAMENTO
A técnica de limpeza da lesão e da pele adjacente visa remover secreções, tecidos desvitalizados soltos,
micro-organismos e resíduos das coberturas tópicas, preservando o tecido de granulação e minimizando
riscos de trauma e/ou infecção.
✔ Os passos para a limpeza da lesão deverão seguir o Procedimento Operacional Padrão Institucional
“Curativo em Ferida Aberta” (STACCIARINI; CUNHA, 2014), seguindo técnica asséptica e limpeza com
soro fisiológico SF 0,9% morno e em jato;
✔ A solução aquosa de clorexidina 0,1% poderá ser indicada também para limpeza da ferida, quando for
necessário uma limpeza mais profunda e controle antimicrobiano.
A remoção do tecido desvitalizado, quando houver, ocorrerá após a limpeza, sem agredir o tecido de
granulação, por meio dos processos:
● 1° opção: Mecânico (jato de SF 0,9% ou gazes);
● 2° opção: Enzimático (cobertura tópica primária com enzimas proteolíticas) ou Autolítico (cobertura
tópica primária com facilitadores da ação dos macrófagos e da atividade proteolítica endógena);
● 3° opção: Instrumental conservador (tesoura/bisturi);
● 4° opção: Cirúrgico.
Ressalvas:
8. O desbridamento conservador ou cirúrgico deverá ser indicado quando o desbridamento pelos meios
mecânico e enzimático ou Autolítico não forem suficientes;
9. As necroses secas deverão ser “escarificadas”, em forma de rede, (técnica de Square) com uso de bisturi
ou agulha 0,12X40, antes da aplicação da cobertura tópica enzimática ou Autolítico, para facilitar a
penetração desse produto;
10. Não é recomendado desbridar necroses estáveis e duras nos membros inferiores, especialmente, nos
calcâneos.
APLICAÇÃO DE TERAPIAS TÓPICAS – coberturas primárias
A prescrição das coberturas será embasada nas recomendações do preparo do leito da lesão que preconizam
fazer as seguintes observações clínicas: tipo de tecido; estadiamento da lesão; quantidade de exsudato;
presença de sangramento; sensibilidade à dor e presença de infecção. As coberturas incluem: as primárias,
as secundárias e os dispositivos de fixação/suporte.
55
● Ser impermeável à água, a outros fluidos e bactérias;

● Permitir trocas gasosas;
● Ser de fácil aplicação e remoção sem traumas;
● Auxiliar na hemostasia;
CRITÉRIOS PARA ● Promover desbridamento e um ambiente úmido;
UMA COBERTURA ● Absorver e remover excesso de exsudato;
EFICAZ ● Tratar as cavidades existentes na úlcera;
● Aliviar a dor;
● Proteger a úlcera contra traumas mecânicos;
● Fornecer isolamento térmico;
● Proporcionar condições favoráveis às atividades da vida diária do paciente.
N 8 – COBERTURAS MAIS UTILIZADAS

Filme transparente: Pelicula de Mecanismo de ação: proporciona ambiente úmido, favoravel a
poliuretano, semipermeável e cicatrização, possui permeabilidade seletiva, permitindo a
hipoalergênico. difusão gasosa e evaporação de água, impermeável a fluidos e a
microorganismos.
Indicação: fixação de cateteres vasculares, proteção de pele
integra e escoriações, prevenção de LPP categoria 1, cobertura de
queimaduras de 1º e 2º graus, cobertura de incisões cirúrgicas
limpas com pouco e nenhum exsudato.
Contra indicação: feridas exsudativas e infectadas.
Modo de usar: limpar a pele, secar e aplicar o filme do tamanho
adequado com o diâmetro que ultrapasse o local a ser coberto.
Informação especial: Trocar quando perder a transparência,
descolar da pele ou houver sinais de infecção.
Alginato de cálcio em Fibra: fibras Mecanismo de ação: o sódio presente no exsudato e no sangue
de tecido de algas marinhas marrons, interage com o cálcio do curativo, promovendo a formação de um
composto pelos ácidos gulurônico e gel que mantém o meio úmido, induz a hemostasia, auxila no
manurômico, com íons cálcio e sódio desbridamento autolítico e tem alta capaciadde de absorção.
incorporador em suas fibras. Indicação: para feridas com exsudação de moderada a alta,
sangrantes, e que precisam de preenchimento de cavidades.
Contra indicação: feridas com necrose seca, baixa exsudação,
exposição óssea e de tendões.
Modo de usar: modelar o alginato no interior da ferida
umedecendo a fibra com solução fisiológica. Não deixar que a
fibra ultrapasse a borda da ferida, com risco de prejudicar a
epitelização. Ocluir com cobertura secundária estéril. Trocar a
cobertura secundária sempre que estiver saturada.
Informação especial: o curativo poderá permanecer na ferida po
7 dias, não molhar durante o banho ou higiene intima; Não deve
ser cortado.
Carvão ativado com prata: cobertura Mecanismo de ação: o carvão absorve o exsudato e filtra o odor,
de contato envolta por camada de a prata exerce ação bactericida.
tecido em nylon e almofada Indicação: para feridas com odor fetido, com moderado a muto
impregnada por carvão ativado e prata exsudato. Necessita de cobertura secundaria.
Contra indicação: feridas secas, queimaduras, áreas de
exposição óssea ou de tendões e feridas com baixa exsudação.
Modo de usar: lavar a ferida com SF0,9%, remover o exsudato
e tecido desvitalizado, colocar o carvão ativado sobre a ferida e
ocluir com cobertura secundária estéril.
Informação especial: no inicio do tratamento trocar o carvão
com intervalo de 48 a 72 h e após poderá ser prolongado até 7
dias; Não deve ser cortado.
56
Colagenase – pomada lipofilica: Mecanismo de ação: age seletivamente degradando o colágeno

enzimas proteolíticas e cloranfenicol. nativo da ferida.
Indicação: desbridamento enzimático (proteolitico) de feridas
com tecidos necroticos secos ou viscosos bem aderidos ao leito.
Contra indicação: hipersensibilidade aos componentes da
fórmula.
Modo de usar: lavar a ferida com SF 0,9%, aplicar a pomada
sobre a área a ser tratada, colocar gaze de contato úmida, ocluir e
fixar.
Informação especial: sua troca pode ser feita em média a cada
12 h.
Hidrocolóide: espuma de poliuretano, Mecanismo de ação: estimula a angiogênese e o desbridamento
gelatina, pectina, carboximetilcelulose autolítico, acelera o processo de granulação tecidual.
sódica. Indicação: para feridas superficiais com exsudação de moderada
a baixa. Prevenção de LPP.
Contra indicação: feridas infectadas, com exsudação excessiva,
necrose e áreas de exposição óssea ou de tendão.
Modo de usar: lavar o leito da ferida, secar, aplicar o
hidrocolóide pelo menos 3 cm maior que as bordas e fixar.
Informação especial: Troca da placa sempre que o gel extravasar
ou o curativo deslocar ou em até 7 dias.
ÁCIDO GRAXO
ESSENCIAL/DERSANI – óleo Mecanismo de ação: promove a quimiotaxia e angiogênese,
vegetal composto por ácido linoleíco, mantém meio úmido e acelera o processo de granulação tecidual.
ácido caprílico, ácido cáprico, A aplicação tópica em pele integra promove a hidratação e
nutrição celular local.
Indicação: para a pele integra, leito de feridas sem tecido
desvitalizado, que precisam aumentar a granulação e estimular a
epitelização.
Contra indicação: no leito de feridas infectadas ou
excessivamente exsudativas.
Modo de usar: lavar o leito da ferida com jatos de SF 0,9%,
espalhar o AGE no leito da ferida ou embeber gazes estéreis de
contato o suficiente e úmidas até a próxima troca. E feridas
extensas pode-se espalhar o AGE sobre o leito da ferida e utilizar
vitamina A e E e lecetina de soja. como cobertura primária gazes embebidas em SF, ocluir e fixar.
HIDROGEL – gel transparente, Mecanismo de ação: cria um ambiente de hidratação na
hidroativo, amorfo, contendo alginato recuperação de feridas que ajuda na autólise enquanto o
de sódio e cálcio. componente alginato aumenta a seua consistência facilitando sua
aplicação. Cria um ambiente cicatricial úmido que favorece o
processo natural de cicatrização da ferida.
Indicação: para feridas com pouca perda tecidual, para
desbridamento autolitico de feridas necroticas.
Contra indicação: lesões excessivamente exsudativas.
Modo de usar: lavar o leito da ferida com SF 0,9%, umedecer a
gaze com SF e aplicar o saf-gel junto com a gaze úmida, ocluir e
fixar.
Informação especial: deverá ser trocado diariamente ou quando
o curativo que recobre a ferida começar a escorrer ou for retirado
para as trocas de rotina (no intervalo de três dias quando em
feridas abundantemente exsudativas ou necróticas e a cada 7 dias
quando em feridas limpas e em processo de granulação; o gel
pode ser removido com solução salina.
57
PAPAÍNA – enzimas proteolíliticas Mecanismo de ação: provoca dissociação das moléculas de

retirado do látex do mamão papaia, proteína, resultando em desbridamento químico. É bactericida e
pode ser em pó ou gel. acelera o processo cicatricial.
Indicação: no desbridamento enzimático de feridas com tecidos
necróticos secos ou viscosos bem aderidos ao leito.
Contra indicação: hipersensibilidade aos componentes da
fórmula.
Modo de usar: na presença de necrose, cobris a área com fina
camada de papaína em pó; na presença de necrose espessa, riscar
a crosta com bisturi para facilitar a absorção do produto, colocar
gaze de contato embebida com solução de papaína, ocluir e fixar.
Concentração da papaína: ferida necrótica (por coagulação) =
10%; Ferida com exsudato purulento = 4% a 6%; Ferida com
tecido de granulação = 2%.
SULFADIAZINA DE PRATA 1% - Mecanismo de ação: o íon prata causa a precipitação de
antibacteriano e antifúngico tópico. proteínas e age diretamente na membrana citoplasmática da
célula bacteriana, exercendo ação bactericida imediata, e ação
bacteriostática residual, pela liberação de pequenas quan- tidades
de prata iônica.
Indicação: para feridas com infecção por gram-negativos e
positivos, fungos, vírus e protozoarios. Priorizado para
tratamento de queimaduras.
Contra indicação: hipersensibilidade aos componentes;
disfunção renal ou hepatica, leucopenia transitória, mulheres
gravidas, crianças menores de 2 meses de idade.
Modo de usar: deve ser aplicado na região afetada 2 vezes ao
dia, até total cobertura da ferida.
ESPUMA COM PRATA
Mecanismo de ação: Não adere ao leito úmido da ferida; Elimina
o desprendimento das células epidérmicas; Sela as margens da
ferida para prevenir maceração; Inativa os patogénios das feridas
em 30 minutos; Inativa os patogénios das feridas durante um
máximo de 7 dias; Inativa uma ampla gama de patogénios,
incluindo MRSA (Staphylococcus epidermis resistente à
meticilina).
Indicação: para feridas infectadas, com risco de infecção ou
retardo de cicatrização, com moderada a alta exsudação,
queimaduras de 1º e 2º, pé diabeticos.
Contra indicação: feridas limpas, feridas secas e nos casos de
reação alégica.
Modo de usar:
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ATADURA DE RAYON
Mecanismo de ação: É utilizada para revitalizar a
pele, auxiliar na cicatrização de feridas e
queimaduras de 1º e 2º grau, prevenir escaras e
tratar a pele ostomizada.
Indicação: É indicada para feridas, queimaduras,
traumas elétricos, onde seja necessária absorção
total e baixa aderência nos tecidos. Pode ser estéril
ou não estéril.
Modo de usar: Aplicar a atadura de rayon sobre a
superfície desejada segundo orientação médica ou
de um profissional estomoterapeuta.
NEOMICINA Mecanismo de ação: é um antibiótico (aminoglicosídeos) de
amplo espectro para uso tópico de ação se baseia na interferência
na síntese protéica do microrganismo gram- negativos e, também,
contra alguns germes gram-positivos, como o estafilococos.
Indicação: Tratamento de infecções bacterianas da pele e de
mucosas, piodermites, impetigo, eczemas infectados, otite
externa, infecções da mucosa nasal, furúnculos, antraz, ectima,
abscessos, acne infectada, intertrigo, úlceras cutâneas e
queimaduras infectadas, abrasões, queimaduras pouco extensas.
Contra indicação: hipersensibilidade à neomicina ou a outros
antibióticos aminoglicosídeos, na insuficiência renal grave, em
lesões preexistentes no aparelho auditivo ou no sistema
labiríntico; durante a gravidez ou a amamentação, em bebês
prematuros e em recém-nascidos.
Modo de usar: Aplicar sobre a região afetada uma fina camada
do produto, 2 a 5 vezes ao dia com o auxílio de uma gaze. O
tratamento deve ser mantido por 2 a 3 dias, após os sintomas
terem desaparecido. Em queimaduras, o tratamento deve ser
realizado durante poucos dias (no máximo 8 a 10 dias), pelo risco
de absorção sistêmica da neomicina. Antes de aplicar o produto,
lavar a região afetada com água e sabão, e secar cuidadosamente
o local. Depois da aplicação, pode-se proteger a região tratada
com gaze.
N 9 – TÉCNICA DE LIMPEZA DA FERIDA

✔ A técnica de limpeza do leito da ferida é a irrigação com jatos de soro fisiológico
a 0,9% morno (em torno de 37ºC). Segundo Borges (2008), a divisão celular no
organismo humano ocorre à temperatura fisiológica de 37ºC.
Orientações
✔ Não havendo disponibilidade de equipamento adequado para aquecimento
(aquecedores de fluidos ou micro-ondas – 20 min.) e controle da temperatura
do frasco do soro fisiológico, utilizá-lo em temperatura ambiente.
▪ Pacote de curativo (pinças Kelly, Dente de rato e Anatomia); Luvas de
procedimento e luvas cirúrgicas, quando necessário; Bacia; Saco plástico de lixo
(branco); Soro fisiológico 0,9% para irrigação; 1 agulha 40 x 12 mm (canhão
rosa) para promover pressão adequada do jato; 1 lixeira; 1máscara cirúrgica
Materiais
descartável; Óculos de proteção, tesoura, gorro e capote; Lâmina de bisturi com
cabo nº 23 ou 11; Coberturas e medicamento ou material prescrito; Pacotes com
gazes estéreis; Gazes algodoada (Zolbec) s/n; Ataduras s/n; microporosa ou
esparadrapo ou fita adesiva; Álcool a 70%.
59
2) Acomodar o paciente em local que proporcione uma boa luminosidade e que

preserve sua intimidade; cercar o leito com biombo se necessário;
3) Colocar o paciente em posição confortável e explicar o procedimento;

4) Abrir todo material de maneira asséptica, dispondo-o de forma a facilitar seu
procedimento;
5) Envolver a bacia com o saco plástico, retirar o ar, dar um nó nas pontas;
7) Fazer uso dos EPIs (óculos, máscara, luvas, gorro e jaleco branco);
8) Calçar as luvas de procedimento;
9) Retirar a atadura e a cobertura da ferida;
Enfermeiros, 10) Se na remoção da cobertura e/ou atadura da ferida, os mesmos estiverem bem
Técnicos e aderidos à ferida, aplicar o SF 0,9% em jatos, removendo com muita delicadeza,
Auxiliares de evitando traumas e assim, retrocessos no processo cicatricial;
Enfermagem 11) Desprezar o curativo retirado juntamente com a luva no lixo;
12) Calçar novas luvas de procedimento;
13) Utilizar frasco de SF 0,9%, fazer a desinfecção da parte superior do frasco com
álcool a 70%, e perfurar antes da curvatura superior, com agulha 40 x 12 mm
(somente um orifício);
14) Irrigar o leito da ferida exaustivamente com o jato de soro numa distância em
torno de 20 cm de distância; realizar limpeza mecânica da pele ao redor da ferida
com gaze umedecida em SF 0,9%;
15) Secar ao redor da ferida;
16) Fazer desbridamento mecânico, se necessário, observando as competências dos
profissionais de enfermagem;
17) Aplicar a cobertura escolhida conforme a prescrição do enfermeiro ou médico
(calçar luvas cirúrgicas quando a cobertura demandar);
18) Passar hidratante na pele íntegra adjacente à ferida, quando necessário, sempre
após a colocação de coberturas;
19) Aplicar cobertura secundária, se necessário;
20) Enfaixar os membros em sentido distal-proximal, da esquerda para a direita, com
o rolo de atadura voltado para cima;
21) Fazer o enfaixamento compressivo somente em caso de úlceras venosas;
22) Registrar a evolução no prontuário ou na ficha Atendimento à Pessoa com Ferida
– Evolução;
23) Promover a limpeza dos instrumentais utilizados;
24) Desprezar o líquido acumulado na bacia no expurgo;
25) Retirar o plástico da bacia, de forma que não a contamine, desprezando o mesmo
no lixo;
26) Se não houver contaminação da bacia, utilizá-la para o próximo curativo,
realizando o mesmo procedimento já citado;
27) Limpar e organizar a sala de curativo.
O – TÉCNICA DE RETIRADA DE PONTOS CIRURGICOS

● Oferecer a limpeza da incisão cirúrgica;
● Favorecer a drenagem de exsudato restrito na incisão cirúrgica;
Finalidade
● Auxiliar na cicatrização cirúrgica prevenindo a infecção;
● Prevenir complicações como infecção e rejeição.
● Remover suturas da pele de uma ferida cicatrizada sem lesionar o tecido recém-
Indicação
formado.
Contraindicação ● Remoção dos pontos com menos que 7 dias da sutura cirúrgica.
● 1 Bandeja não estéril; Carro de curativos ou mesa auxiliar ou superfície fixa; 1
Pacote ou kit de curativo estéril contendo, preferencialmente, 01 pinças Kelly
Materiais reta, 01 pinças anatômica de dissecção, 01 tesouras cirúrgica Spencer ou Íris -
romba e curva.
Ou na ausência:
60
● Luva estéril (na ausência do pacote de curativos; 01 lâminas de bisturi: nº 21,

22, 23 ou 24); Gazes estéril; Frasco de Soro Fisiológico a 0,9%; Agulha 40x12;
Cobertura adesiva do tipo esparadrapo semipermeável, se necessário;
Equipamentos de proteção individual (se necessário): gorro, máscara cirúrgica,
óculos de proteção, avental ou capote não estéril; luva de procedimento; Saco
plástico ou forro impermeável; Lixeira para resíduo infectante; Biombo, se
necessário.
1) Ler a prescrição do paciente;
3) Separar uma bandeja para o procedimento;
4) Fazer desinfecção da bandeja com gaze embebida em álcool 70% e aguardar
secagem espontânea, unidirecional, repetindo o movimento três vezes;
5) Higienizar as mãos com álcool glicerinado 70%;
6) Separar o material para o procedimento, colocando-o na bandeja;
7) Levar a bandeja até a unidade do paciente e colocá-la no carro de curativos ou
mesa auxiliar ou superfície fixa;
8) Apresentar-se ao paciente e acompanhante;
9) Checar os dados de identificação na pulseira do paciente;
10) Orientar o paciente e/ou acompanhante quanto ao procedimento, pedir sua
autorização;
11) Promover privacidade, utilizando biombos, se necessário;
12) Higienizar as mãos com álcool glicerinado 70%;
13) Calçar as luvas de procedimentos;
14) Colocar equipamentos de proteção individual;
15) Posicionar o paciente adequadamente, expondo apenas a área dos pontos
cirúrgicos;
16) Abrir o pacote de curativo com técnica asséptica e os demais materiais no carro
de curativos ou superfície fixa;
17) Na ausência do pacote de curativos: abra a luva estéril, gaze estéril e a uma
lâmina de bisturi estéril;
Médicos, 18) Retirar o curativo anterior (se houver), remover com cuidado;
Enfermeiros, 19) Observar a ferida cirúrgica, identificando a presença de afastamento, secreção,
Técnicos e inflamação, sinais de infecção e pontos inclusos;
Auxiliares de 20) Irrigar a área com soro fisiológico, fazendo-o através da tampa siliconada do
Enfermagem frasco com uma agulha de calibre 40x12;
21) Realizar limpeza da ferida cirúrgica com auxílio de uma pinça cirúrgica
utilizando gaze estéril embebida com SF0,9%, ou calçar luva estéril e com a
mão dominante fazer uma trouxa com gaze estéril. Repetir este procedimento
quantas vezes for necessário;
22) Secar a ferida com gaze com auxílio da pinça cirúrgica, ou com a luva estéril
fazendo uma trouxa de gaze estéril seca;
23) Separar uma gaze e deixá-la próxima a ferida cirúrgica, tendo como finalidade
para colocação dos fios retirados;
24) Utilizando a outra pinça cirúrgica, em sua ausência, a luva estéril, prender o nó
da primeira sutura, a fim de expor a pequena porção do fio de sutura que estava
abaixo do nível da pele;
25) Cortar o fio com ponta romba da tesoura curva de sutura contra a pele, ou caso
não esteja disponível utilizar uma lâmina de bisturi e cortar abaixo do nó
cirúrgico, próximo a pele e puxá-lo (o fio deverá ser cortado de um só lado);
26) Retirar o fio com o auxílio da pinça;
27) Colocar os fios retirados sobre a gaze;
28) Após a remoção dos pontos da incisão cirúrgica, deve-se realizar uma nova
limpeza da ferida de forma delicada com a 2ª pinça utilizada, ou em sua
ausência, a luva estéril; utilizar a trouxa de gaze estéril embebida com soro
fisiológico;
29) Secar a incisão cirúrgica com gaze seca;
30) Deixar o paciente confortável;
61
31) Manter a organização da unidade do paciente;

32) Desprezar o material utilizado nos locais apropriados;
34) Realizar as anotações necessárias, assinando e carimbando o relato no
prontuário do paciente (técnico de enfermagem na folha de observação de
enfermagem e o enfermeiro na folha de evolução).
P – TÉCNICA DE TRICOTOMIA CIRURGICA

● Preparar a área para uma cirurgia, exame ou punção venosa;
● Estética e higiene (boa aparência);
● Tratamento da pediculose.
● A tricotomia deve ser realizada em um único sentido, a favor do crescimento do
pelo, não devendo utilizar o álcool, e na sequência, a degermação.
● Deve ser realizada no leito até 2h antes, sendo na enfermaria ou no Centro
Indicações Cirúrgico;
● Use tesoura para aparar os pelos mais longos e cabelos, sempre que for
necessário, e retirá-los com papel toalha;
● O pelo deve ser raspado delicadamente no sentido do crescimento dele, para
evitar lesão na pele e foliculite;
● A pele deve ser esticada para facilitar o deslizamento do aparelho e evitar lesão;
● Realizar degermação na área tricotomizada.
✔ Cirurgia de crânio: todo o couro cabeludo ou conforme prescrição médica;

✔ Cirurgia torácicas: região torácica até umbigo e axilas;
✔ Cirurgia cardíaca: toda extensão corporal (face anterior e posterior), menos o
couro cabeludo;
✔ Cirurgia abdominal: desde a região mamaria até o púbis;
Área de
✔ Cirurgia dos rins: região abdominal anterior e posterior;
tricotomia
✔ Regiões vulvar, perineal e perianal: desde a região abdominal até o terço superior
da coxa, incluindo região vulvar;
✔ Membros superiores: desde a ponta dos dedos até a linha cervical (linha dos
cabelos), incluindo axilas;
✔ Membros inferiores: todo o membro inferior e púbis.
62
● Aparelho de barbear descartável e/ou barbeador elétrico; 1 biombo; 1 tesoura; 1

Materiais toalha; Pacotes de gazes; Papel higiênico; Recipiente com água quente; Recipiente
com sabão líquido; Recipiente para lixo; 1 par de luvas de procedimento
1) Consulte o cirurgião responsável quanto à necessidade de tricotomia e a área a ser
tricotomizada;
3) Oriente o paciente sobre o procedimento, coloque-o em posição confortável e
adequada à execução da técnica;
4) Cerque a cama com biombos;
5) Calce luvas de procedimento;
6) Forre a cama com a toalha;
7) Exponha a região;
Enfermeiros, 8) Estique a pele e raspe no sentido de crescimento dos pelos;
Técnicos e 9) Retire os pelos com o papel higiênico;
Auxiliares de 10) Passe o sabão com ajuda de uma gaze na área a ser tricotomizada;
Enfermagem 11) Mantenha a pele ensaboada, lave o aparelho com frequência e substitua se
necessário;
12) Remova os pelos soltos com gazes, lave e enxágue a pele com água morna;
13) Revise a área tricotomizada e refaça a raspagem nos pontos necessários;
14) Enxugue a pele e proteja a região;
15) Aplique antisséptico, se solicitado;
16) Deixe o paciente confortável e o ambiente em ordem;
17) Lave o material e despreze os descartáveis em local apropriado;
18) Retire as luvas, higienize as mãos e faça a anotação do procedimento.
Q – MEDIDAS DE CONFORTO e SEGURANÇA DO PACIENTE

O conforto e a segurança constituem-se em uma das necessidades básicas do ser humano e podem
manifestar-se pela necessidade de proteção diante de perigos físicos, ameaças psicológicas e dor.
Massagem de conforto são conjuntos de manobras com fins terapêuticos com o objetivo de atingir músculos
e camadas internas.
● Estimular a circulação e o retorno venoso;
● Proporcionar relaxamento muscular, conforto e bem-estar;
● Prevenir úlceras por pressão;
Indicação
● Aliviar a dor;
● Reduzir o estresse;
● Diminuir o nervosismo e a ansiedade.
● Infecção aguda dos ossos, articulações, pele, músculos, tecido subcutâneo;
● Câncer na área tratada;
Contra ● Cicatrizes recentes;
indicação ● Estado febril;
● Tumores;
● Fraturas, queimaduras e feridas abertas.
● Deslizamento leve e pesado – movimentos suaves e deslizantes com a palma da
mão aberta;
● Amassamento – consiste em encher toda mão com certa porção de tecido muscular,
pressionando suavemente entre polegares e os dedos;
63
● Fricção – realizada com as pontas dos dedos, com movimentos curtos das
articulações;
● Vibração – movimento tremulo que se entende do braço do profissional, para a
região do corpo que está sendo massageada. Possui efeito calmante e analgésico.
Movimentos
1) Providencie o material necessário: creme hidratante e luvas de procedimento;

2) Lave as mãos e reúna o material;
3) Informe o procedimento ao paciente;
4) Calce as luvas;
5) Coloque-o em posição DDH (decúbito dorsal horizontal), se não houver
contraindicação, vire-o em decúbito lateral D (direito), E (esquerdo) ou ventral;
6) Solte o pijama ou a camisola, descobrindo as costas até as nádegas;
7) Coloque pequena quantidade de creme na palma de uma mão e espalhe, friccionando
uma mão na outra;
Enfermeiros, 8) Inicie o deslizamento, iniciando das nádegas junto à coluna vertebral aos ombros até
Técnicos e os deltoides, retornando pela superfície lateral;
Auxiliares de 9) Inicie o amassamento na parte superior das nádegas, junto à colona vertebral,
Enfermagem procurando comprimir e descomprimir os músculos ritmicamente até o pescoço.
Deslize as mãos comprimindo os músculos, descendo pelas costas e retornando pela
superfície lateral;
10) Repita o amassamento do outro lado;
11) Vire o paciente em DDH e repita a massagem no rosto, tórax, membros superiores e
membros inferiores;
12) Recomponha a camisola ou o pijama, coloque o paciente em posição confortável;
13) Retire as luvas e lave as mãos;
14) Anote o procedimento realizado com observações quanto ao aspecto da pele e
intercorrências.
64
R – TIPOS DE NUTRIÇÃO
R 1 – ADMINISTRAÇÃO DE DIETA VIA ORAL COM AUXÍLIO
● Reposição das perdas calóricas;
Indicações
● Adaptação da dieta à doença.
● Bandeja com a dieta prescrita; Material para higiene oral; Mesa para refeição;
Materiais
Talheres e copos; Toalha; Guardanapos; Bacia com água e sabonete líquido.
6) Conferir a dieta prescrita com a fornecida pelo serviço de nutrição;
7) Estimular sempre que possível ao paciente a alimentar-se com a dieta oral fora do
leito sentado em uma cadeira;
8) Posicionar o paciente em posição de Fowler de forma confortável antes de iniciar o
procedimento, quando este estiver restrito ao leito;
9) Fazer desinfecção do suporte para alimentação com gaze embebida em solução
alcóolica 70%, unidirecional, repetindo o movimento três vezes e aguardando a
Enfermeiro, secagem espontânea;
Técnico e
11) Calçar as luvas de procedimentos;
Auxiliares de
12) Abrir o lacre da embalagem dos talheres, colocando-os no suporte para
Enfermagem alimentação;
13) Oferecer a dieta com o auxílio de um talher adequado, em pequenas porções, se
necessário utilize o garfo e faca para cortar os alimentos maiores;
14) Orientar o paciente a mastigar de forma lenta todo o alimento;
15) Manter o paciente em decúbito elevado do paciente por 40 minutos após
alimentação;
16) Realizar higiene oral;
19) Retirar luvas de procedimento;
R 2 – ADMINISTRAÇÃO DE DIETA VIA SONDA NASOGASTRICA (LEVINE)

A sondagem nasogástrica é a passagem de uma sonda através das fossas nasais até o estômago.
Além de ser utilizada para a alimentação, pode ser introduzida para remover secreções do estômago,
remover doses excessivas de medicamentos ingeridos ou venenos, para esvaziamento gástrico antes de
cirurgias e para administração de medicações.
Indicação ● Fornecer nutrientes para a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.
● Bandeja contendo sonda nasogástrica LEVINE (mulher 14 a 16, homem 16 a 18);
Materiais
Copo com agua; Frasco coletor; Seringa de 20 ml; Pacote de gaze; Toalha de rosto;
65
Lubrificante (Xilocaína gel); Micropore para fixação; Estetoscópio; Tesoura;

Biombo s/n; Luvas de procedimento; Sacos para lixo.
2) Preparar material e ambiente;
3) Explicar ao paciente/família os benefícios e objetivos do procedimento;
4) Paramentar-se adequadamente;
5) Posicionar o paciente em Fowler (45º) sem travesseiro;
6) Medir a sonda da ponta do nariz ao lóbulo da orelha até o apêndice xifoide e daí mais
3 cm marcando com esparadrapo;
7) Lubrificar a ponta da sonda;
8) Passar a sonda através de uma das narinas solicitar ao paciente que auxilie (quando
possível) deglutindo a sonda quando passar pela faringe. Pode haver náuseas e
vômitos, portanto deixe-o repousar alguns minutos;
Enfermeiro 9) Introduzir a sonda até a porção marcada com o esparadrapo;
(passagem do 10) Observar sinais de cianose, dispneia e tosse;
cateter), 11) Verificar se a sonda está bem posicionada no estômago: aspirando o conteúdo
Técnico e gástrico e injetando 20 ml de ar através da sonda e com o estetoscópio sobre o
Auxiliar de epigástrio, auscultar a presença de som estridente;
Enfermagem 12) Colocar a ponta da sonda no copo com água - se tiver borbulhamento está na traqueia.
Deve ser retirada;
13) Adaptar a sonda no frasco coletor;
14) Ajustar a sonda na posição correta e fixá-la com micropore sobre a pele do paciente
(região nasal);
15) Identificar a data da sondagem com um pequeno pedaço de esparadrapo;
16) Recolher o material;
17) Retirar as luvas e lavar as mãos;
18) Anotar o procedimento realizado registrando intercorrências, sinais de resíduos e
posicionamento da sonda;
19) O equipo de dieta será trocado a cada 24 horas;
20) Lavar a sonda com 20 ml ou 40 ml de água filtrada em caso de obstrução.
1. Medicamentos líquidos: aspire o volume prescrito com a seringa e injete pela
sonda;
Como 2. Comprimidos e drágeas: amasse e dissolva em água fria, misturando bem. Aspire
administrar o volume prescrito com a seringa e injete pela sonda;
medicamentos 3. Administre os medicamentos um a um;
4. Lave a sonda injetando 40 ml de água a temperatura ambiente, após cada
administração da dieta ou medicamento.
66
R 3 – ADMINISTRAÇÃO DE DIETA VIA CATETER NASOENTERAL (DOBBHOFF)

A passagem de um cateter através das fossas nasais, geralmente até o jejuno com a finalidade de alimentar
e hidratar. Este cateter causa menos traumas que a sonda nasogástrica, podendo permanecer por mais tempo,
e reduz o risco de regurgitação e aspiração traqueal.
Indicação ● Suprir as necessidades de nutricionais do paciente de forma segura e eficiente.
● Bandeja contendo sonda enteral DOOBBHOFF, com fio guia (mandril); Seringa de
Materiais 20 ml; Gaze; Benzina; Toalha de rosto; Xilocaína gel; Fita adesiva; Estetoscópio;
Biombo s/n; Luvas de procedimento; Sacos para lixo.
1) Elevar a cabeceira da cama (posição Fowler – 45º) com a cabeceira inclinada para
frente ou decúbito dorsal horizontal com cabeça lateralizada;
3) Proteger o tórax com a toalha e limpar as narinas com gaze;
4) Limpar o nariz e a testa com gaze e benzina para retirar a oleosidade da pele;
5) Medir a sonda do lóbulo da orelha até a ponta do nariz e até a base do apêndice
(acrescentar mais 10 cm);
6) Marcar com adesivo;
7) Calçar luvas;
8) Injetar água dentro da sonda (com mandril);
9) Mergulhar a ponta da sonda em copo com água para lubrificar;
Enfermeiro 10) Introduzir a sonda em uma das narinas pedindo ao paciente que degluta - introduzir
(passagem do até a marca do adesivo;
cateter) e 11) Aguardar a migração da sonda para duodeno, encaminhar ao Raio-X para
confirmação do local da sonda;
Técnico de
12) Retirar o fio-guia após a passagem correta;
Enfermagem 13) Observar sinais de cianose, dispneia e tosse;
14) Injetar 20 ml de ar na sonda e auscultar com esteto, na base do apêndice xifoide,
para ouvir ruídos hidroaéreos;
15) Toda vez que a sonda for aberta, para algum procedimento, dobrá-la para evitar a
entrada de ar;
16) Fechá-la ou conectá-la ao coletor;
17) Fixar a sonda não tracionando a narina;
18) Colocar o paciente em decúbito lateral direito para que a passagem da sonda até o
duodeno seja facilitada pela peristalce gástrica;
19) Lavar a sonda entre 20 ml a 40 ml de água filtrada após a introdução de alimentos
ou medicamentos para evitar a obstrução.
67
68
R 4 – ADMINISTRAÇÃO DE DIETA VIA GASTROSTOMIA

Consiste na introdução de alimentos líquidos no estômago, por meio de um cateter maleável numa
comunicação direta do estômago com o exterior, criada artificialmente por meio de um procedimento
cirúrgico, consistindo na colocação de uma sonda no estômago por meio da criação de um trato fistuloso
cirúrgico entre a parede gástrica e a parede abdominal.
● Suprir as necessidades de nutricionais do paciente de forma segura e eficiente.
Indicação
● Recipiente contendo o alimento ou Frasco com alimento; Equipo para dieta; Seringa
Materiais
de 20 ml; Luvas de procedimento; Copo com água filtrada ou mineral.
2) Verifique se a dieta está de acordo com a prescrição médica;
3) Verifique a temperatura da dieta;
4) Introduza o equipo no frasco de dieta e tire o ar do equipo;
5) Converse com o paciente sobre a alimentação e desocupe a mesa de cabeceira;
6) Levante ligeiramente a cabeceira da cama;
Médico 7) Calce as luvas;
(colocação 8) Comprima o cateter com os dedos polegar e indicador da mão não dominante: abra-
cirúrgica) o e adapte a seringa a ponta do cateter e faça o teste do refluxo;
Enfermeiro e 9) Aspire a água e lave o cateter;
Técnicos e 10) Conecte o equipo no cateter, abra-o e inicie o gotejamento;
Auxiliares de 11) Retire as luvas e lave as mãos;
Enfermagem 12) Após a introdução da dieta lave o cateter e feche-o;
13) Deixe o paciente confortável e a unidade em ordem;
15) Faça anotação no prontuário do paciente;
16) Observe o aspecto do estoma (orifício da pele por onde sai a sonda), notando a
presença de hiperemia ou vazamento do conteúdo gástrico sobre a parede abdominal,
contate o médico.
S – CUIDADOS COM A PELE AO REDOR DA GASTROSTOMIA

Indicação Manter a integridade da pele ao redor da gastrostomia e prevenir complicações.
● Bandeja; Luva estéril, Luvas de procedimento; Adesivo hipoalérgico; Biombo
Materiais s/n; compressa de gaze; Máscara descartável; Agua destilada ou SF0,9% 10ml;
Saco plástico para resíduos.
2) Reúna o material em bandeja e leve ao quarto;
3) Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado;
4) Explique o procedimento ao paciente, ou a família e/ou ao cuidador;
5) Promova a privacidade do paciente colocando biombo e/ou fechando a porta
do quarto;
6) Posicione o paciente em decúbito dorsal;
8) Abra o material estéril sobre a mesa auxiliar;
9) Coloque a máscara descartável e calce as luvas de procedimento;
Enfermeiro,
10) Retire o curativo anterior e observe o aspecto da pele;
Técnico e Auxiliar
11) Coloque a luva estéril e umedeça as gazes com a solução escolhida;
de Enfermagem 12) Limpe a pele ao redor da sonda e posteriormente a sonda próxima à inserção;
13) Secar o local com gaze estéril;
14) Realize curativo oclusivo com gaze estéril e fita adesiva hipoalérgica do 1º. ao
7º. dia após a realização da gastrostomia, e se houver exsudato;
15) Após o 8º. dia da realização da gastrostomia não ocluir (manter sem cobertura
local);
16) Fixe a sonda na pele. (Coloque um adesivo na pele, no local onde a sonda será
fixada; Cole metade de um novo adesivo sobre o adesivo que está na pele; No
centro desse adesivo, contorne a sonda formando um “meso”; Cole a outra
metade do adesivo que fixa a sonda, sobre o adesivo que está na pele);
69
17) No caso de sondas com disco ou placa de fixação externa: a placa deve ficar
em contato com parede abdominal, sem exercer pressão na pele;
18) Coloque o material infectante em saco plástico para resíduos;
19) Retire as luvas de procedimento, a máscara descartável e coloque no saco para
resíduos;
22) Recolha o material, mantendo a unidade organizada;
23) Descarte os resíduos e proceda à desinfecção da bandeja;
25) Cheque o procedimento na prescrição de enfermagem e proceda às anotações
de enfermagem.
26) Manter a pele ao redor e na inserção da sonda limpa e seca;
27) Em caso de saída acidental da sonda, solicitar avaliação médica e possibilidade
de passagem de uma nova sonda com urgência.
T – ADMINISTRAÇÃO DE DIETA VIA PARENTERAL

É a alimentação através de um AVP ou CVC. A nutrição parenteral serve para complementar ou substituir
completamente a alimentação oral ou enteral. Uma pessoa que não pode, não consegue ou não deve
alimentar-se utilizando seu aparelho digestivo necessita de uma outra maneira de alimentação que o
mantenha com estado nutricional adequado.
● Aos pacientes internados com impossibilidade de utilização do trato digestivo
Aplicação
ou quando a nutrição enteral é ineficaz ou contraindicada.
● Bandeja; Bolsa de NP; Saco protetor plástico opaco (fornecido pelo
Materiais fabricante); Equipo comum de Bomba de Infusão; 1 par de luvas de
procedimento; Gaze estéril; Álcool à 70%.
2) Confira se prescrito a Terapia Nutricional Parenteral;
3) Observe condições de integridade da embalagem, validade homogeneidade da
solução;
4) Retire a bolsa de NP da embalagem e confirme o paciente e o procedimento a
ser realizado;
5) Faça dupla checagem com outro profissional dos dados da pulseira de
identificação do paciente com as informações contidas na bolsa, antes de
iniciar o procedimento. Se paciente consciente, também confirme com ele;
6) Explique o procedimento ao paciente e/ou acompanhante;
9) Coloque a bolsa de NP (em temperatura adequada) e o equipo em uma
Enfermeiro bandeja;
(instalação da 10) Retire o lacre e encaixe o equipo à bolsa de NP;
dieta), Técnico e 11) Preencha a câmara de gotejamento e o equipo retirando o ar da extensão;
Auxiliar de 12) Coloque a capa protetora opaca na bolsa e extensão do equipo;
Enfermagem 13) Instale o equipo na bomba de infusão;
14) Programe a bomba de infusão de acordo com o volume/tempo prescrito pelo
médico;
16) Calce as luvas de procedimentos;
17) Faça a desinfecção da conexão do cateter vascular com gaze e álcool 70% e
conecte o equipo de NP, em via exclusiva;
18) Cheque a programação da bomba, abra a pinça do equipo e cateter e inicie a
infusão;
20) Encaminhe o material residual ao expurgo e faça o descarte em local
apropriado;
21) Lave a bandeja com água e sabão, seque com papel toalha e passe álcool à
70%;
70
22) Retire as luvas de procedimento;

24) Cheque na prescrição médica e realize a anotação de enfermagem contendo:
horário de início e término, intercorrências e providências envolvidas na
infusão. Em pacientes com registro de balanço hídrico, incluir o volume no
espaço referente à “Ganhos”;
25) Quando a osmolaridade for >900mOsm/l, utilizar somente acesso central.
Abaixo desta osmolaridade pode ser administrado tanto por via central como
periférica;
26) Medicamentos como Anfotericina, Ampicilina, Carbenicilia, Gentamicina e
Kanamicina são incompatíveis com a solução de NP;
27) Quando a pausa na administração de NP for inevitável e superior à 1 hora, os
níveis de glicemia devem ser monitorizados;
28) Não instalar NP em membros inferiores. *O primeiro dia de Nutrição
Parenteral, iniciar com o volume de 1 bolsa.
U – VESICAL
U 1 – PASSAGEM DE CATETER VESICAL DE ALÍVIO NO HOMEM
Esvaziar a bexiga em casos de retenção urinária; coleta de material para exames;
Indicação cateterismo vesical intermitente, administração de medicamentos via vesical.
● Biombo; Bandeja; Luva estéril; Luva de procedimento; Gazes; Lidocaína gel 2%;
Cateter uretral para adultos nº12 ou 14; kit cateterismo (cuba rim, cúpula, pinça de
Materiais
Pean e gazes), solução tópica de clorexidina, solução degermante de clorexidina,
cálice graduado ou saco coletor graduado.
2) Reúna o material e leve ao quarto do paciente;
4) Posicione o biombo e feche a porta do quarto;
7) Coloque o paciente em decúbito dorsal.
8) Realize a higiene íntima com solução de clorexidina degermante;
Enfermeira (o)
9) Retirar o material utilizado na higiene íntima;
10) Retire as luvas e higienize as mãos;
11) Abra o kit de cateterismo sobre a cama, entre as pernas do paciente, deixando uma
das pontas do campo próxima a região glútea, usando técnica estéril (campo
estéril);
12) Coloque a solução tópica de clorexidina nas gazes (dentro da cúpula);
14) Descarte os resíduos e proceda à desinfecção da bandeja;
71

16) Cheque o procedimento na prescrição de enfermagem e proceda às anotações de
enfermagem;
17) Abra o material descartável sobre o campo estéril (cateter e gazes);
18) Calce as luvas estéreis;
19) Coloque lubrificante anestésico (10 a 20mL) na seringa (com a ajuda de um colega
para apertar o tubo);
20) Faça a antissepsia do pênis, do meato uretral para a base do pênis, com solução
tópica de clorexidina, trocando a gaze em cada etapa;
21) Posicione o pênis do paciente perpendicularmente ao corpo;
22) Injete lentamente o lubrificante anestésico no orifício uretral e aguarde de 3 a 5
minutos para o efeito anestésico do gel;
23) Introduza delicadamente a sonda no orifício uretral, prosseguindo até a drenagem
de urina;
24) Colete todo o volume urinário drenado na cuba rim;
25) Ao término do fluxo urinário, retire delicadamente a sonda e seque a região com
gaze;
26) Retire as luvas estéreis e despreze o material descartável em saco de lixo auxiliar;
28) Auxilie o paciente a se vestir e/ou coloque a fralda descartável;
31) Encaminhe o material para o expurgo e descarte em lixo infectante;
32) Meça o volume urinário no cálice ou saco plástico graduado;
33) Despreze a urina;
34) Lave a bandeja e o cálice graduado com água e sabão, seque com papel toalha e
passe álcool à 70%;
37) Cheque na prescrição médica, anote o procedimento registrando a hora, o volume,
o aspecto e a coloração da urina;
38) Se houver resistência na introdução da sonda, interrompa o procedimento e
comunique ao médico para conduta;
39) O tamanho da sonda uretral deve ser avaliado conforme o meato uretral do
paciente. As sondas mais utilizadas em adultos são: nº 10 ou 12;
40) O anestésico para a lubrificação da sonda deve ser estéril e de uso único.
U 2 – PASSAGEM DE CATETER VESICAL DE ALÍVIO NA MULHER

● Biombo; Bandeja; Luva estéril; Luva de procedimento; Gazes; Lidocaína gel 2%;
Cateter uretral para adultos nº12 ou 14; kit cateterismo (cuba rim, cúpula, pinça de
Materiais
Pean e gazes), solução tópica de clorexidina, solução degermante de clorexidina,
cálice graduado ou saco coletor graduado.
72

7) Coloque o paciente em decúbito dorsal.
8) Realize a higiene íntima com solução de clorexidina degermante;
9) Retirar o material utilizado na higiene íntima;
10) Retire as luvas e higienize as mãos;
11) Abra o kit de cateterismo sobre a cama, entre as pernas do paciente, deixando uma
das pontas do campo próxima a região glútea, usando técnica estéril (campo
estéril);
12) Coloque a solução tópica de clorexidina nas gazes (dentro da cúpula);
13) Abra o material descartável sobre o campo estéril (cateter e gazes);
14) Coloque pomada anestésica sobre a gaze;
15) Calce as luvas estéreis;
Enfermeira (o) 16) Faça a antissepsia da vulva, dos grandes lábios, pequenos lábios, orifício uretral e
do orifício vaginal, com PVPI tópico, trocando a gaze em cada etapa;
17) Lubrifique a sonda uretral com a pomada anestésica;
18) Afaste os grandes lábios com os dedos indicador e polegar, para visualizar o orifício
uretral;
19) Introduza delicadamente a sonda no orifício uretral, prosseguindo até a drenagem
de urina;
20) Colete todo o volume urinário drenado na cuba rim;
21) Ao término do fluxo urinário, retire delicadamente a sonda e seque a região com
gaze;
22) Retire as luvas estéreis e despreze o material descartável em saco de lixo auxiliar;
27) Encaminhe o material para o expurgo e descarte em lixo infectante;
28) Meça o volume urinário no cálice ou saco plástico graduado;
29) Despreze a urina;
30) Lave a bandeja e o cálice graduado com água e sabão, seque com papel toalha e
passe álcool à 70%;
33) Cheque na prescrição médica, anote o procedimento registrando a hora, o volume,
o aspecto e a coloração da urina;
34) O tamanho da sonda uretral deve ser avaliado conforme o meato uretral do paciente.
As sondas mais utilizadas em adultos são: nº 10 ou 12.
35) O anestésico para a lubrificação da sonda deve ser estéril e de uso único.
U 3 – CATETERISMO VESICAL DE DEMORA MASCULINO (FOLEY)

É um procedimento estéril que consiste na introdução de um cateter até a bexiga, através da uretra, com a
finalidade de facilitar a drenagem da urina ou instilar medicação ou líquido, com tempo de permanência
longo (pode variar de dias a meses) determinada pelo médico.
Promover o esvaziamento da bexiga, monitorizar débito urinário, preparo cirúrgico,

Indicação realizar irrigação vesical, diminuir o contato da urina com lesões de pele próximas à
região genital.
● 1 pacote de sondagem vesical; 1 par de luvas estéreis; 1 par de luva de

procedimento; Gazes; Sabão neutro; Bacia com água morna; 1 cateter vesical duas
vias de calibre adequado; Lidocaína gel 2%; 1 seringa de 20 ml; 2 flaconetes de
Materiais
água destilada estéril (20 ml de água);
● 1 agulha de aspiração (40X12 mm)
● 1 bolsa coletora de urina (sistema fechado);
73
● Fita microporosa;
● Solução de Glucinato de Clorexidina Aquosa a 2%;
● Saco para lixo comum.
2) Reunir o material e levar até o paciente;
3) Promover ambiente iluminado e privativo;
6) Verificar as condições de higiene do períneo, se necessário, proceder à higienização
com água e sabão, secar após;
7) Posicionar o paciente em decúbito dorsal, com as pernas levemente afastadas;
8) Retirar as luvas de procedimento;
9) Organizar o material sobre uma mesa ou local disponível;
10) Abrir o pacote de cateterismo, acrescentando: quantidade suficiente de antisséptico
na cuba redonda, pacote de gaze sobre o campo estéril, uma porção de xilocaína
gel a 2 % (após descartar o primeiro jato) sobre o campo e/oi sobre a extremidade
do cateter após testar o balonete ¹ e a bolsa coletora;
11) Acrescentar aproximadamente 10 ml de xilocaína gel a 2% na seringa, tendo o
cuidado de descartar o primeiro jato e de não contaminar a seringa (pode-se segurá-
la com o próprio invólucro e retirar o embolo com uma gaze, apoiando-o no
campo). Após a seringa com a xilocaína sobre o campo;
12) Calçar luvas estéreis;
13) Conectar a bolsa coletora ao cateter;
14) Dobrar aproximadamente 7 folhas de gaze e colocar na cuba com antisséptico;
15) Proceder à antissepsia do períneo, bolsa escrotal e posteriormente do pênis,
utilizando as gazes embebidas no antisséptico iniciando com movimentos
circulares ou perpendiculares, no sentido do prepúcio para a base do pênis, depois
com auxílio de uma gaze estéril, afastar o prepúcio e com a glande exposta fazer
antissepsia da região peniana, novamente com movimentos circulares, no sentindo
da glande para a raiz do pênis, mantendo o prepúcio tracionado, por último realizar
Enfermeira (o)
a antissepsia do meato em movimento circular, no sentido do meato para a glande;
16) Colocar o campo fenestrado de maneira a permitir a visualização do meato uretral;
17) Introduzir no meato urinário 10 ml de xilocaína gel 2% com auxílio da seringa ou
colocar a xilocaína gel na extremidade do cateter (em torno de 15 a 20 cm) que está
sobre o campo estéril. Com a mão não dominante posicionar o pênis a 90º em
relação ao corpo do paciente e com a mão dominante introduzir o cateter no meato
uretral do paciente até retornar urina no intermediário da bolsa coletora, sendo
seguro introduzir mais uma porção a fim de evitar inflar o balonete no canal uretral,
pois o mesmo deve ser inflado no interior da bexiga urinaria;
18) Inflar o balonete com 15-20 ml de água destilada e tracionar a sonda para verificar
se está fixa na bexiga;
19) Retornar o prepúcio a posição anatômica;
20) Retirar o campo fenestrado;
21) Retirar o antisséptico da pele do paciente com auxílio de compressa úmida, secando
em seguida;
22) Fixar com micropore o corpo do cateter na região inguinal ou supra púbica do
paciente, tendo o cuidado de não a deixar tracionada;
23) Pendurar a bolsa coletora na lateral em suporte localizado abaixo do leito (e não na
grade);
24) Recolher o material, providenciando o descarte e armazenamento adequado;
25) Higienizar as mãos novamente, retornar e identificar a bolsa coletora com nome do
paciente, data, turno e nome do enfermeiro responsável pelo procedimento;
26) Registrar o procedimento no prontuário e/ou folha de observação complementar do
paciente, atentando para características e volume urinários.
¹ O teste do balonete pode ser feito em um destes momentos: 1 – dentro do campo

estéril: colocando a seringa e o cateter no campo estéril, a água destilada na cuba
74
rim. Aspira-se a água destilada e testa-se se o balonete está integro; 2 – antes de

dispor o material no campo: aspira-se a água destilada e testa-se o balonete segurando
o cateter dentro do pacote, expondo apenas o local de preenchimento do balonete.
08/03/2019 – 7:30h – Realizado cateterismo vesical de demora com cateter foley
Anotação de 2 vias nº14, insuflado 10 ml de água destilada no balonete. Drenada urina sem
Enfermagem alterações macroscópicas. Procedimento transcorrido sem intercorrências. Enfa.
Maria Silva, COREN/SP 178.289.
A - Ponta simples;
B - Ponta aberta;
C - Ponta de Coude ou Tiemann;
D - Ponta de asa ou Malecot;
E - Ponta de cogumelo ou de Pezzer;
F - Ponta de Foley.
1 - Drenagem de urina;
U 4 – CATETERISMO VESICAL DE DEMORA FEMININO

Promover o esvaziamento da bexiga, monitorizar débito urinário, preparo
Indicação cirúrgico, realizar irrigação vesical, diminuir o contato da urina com lesões de pele
próximas à região genital.
▪ 1 pacote de cateterismo vesical; 1 par de luvas estéreis; 1 par de luva de

procedimento; Gazes; Sabão neutro; Bacia com agua morna; 1 cateter vesical
duas vias de calibre adequado; Lidocaína gel 2%; 1 seringa de 20 ml; 2
Materiais
flaconetes de agua destilada estéril (20 ml de agua); 1 agulha de aspiração
(40x12 mm); 1 bolsa coletora de urina (sistema fechado); Micropore; Solução
de Glucinato de Clorexidina Aquosa a 2%; Saco para lixo comum.
2) Reunir o material e levar até o paciente;
Enfermeira (o) 3) Promover ambiente iluminado e privativo;
75
6) Verificar as condições de higiene do períneo, se necessário, proceder à

higienização com água e sabão, secar após;
7) Posicionar o paciente em decúbito dorsal, com as pernas levemente afastadas;
8) Retirar as luvas de procedimento;
9) Organizar o material sobre uma mesa ou local disponível;
10) Abrir o pacote de cateterismo, acrescentando: quantidade suficiente de
antisséptico na cuba redonda, pacote de gaze sobre o campo estéril, uma
porção de xilocaína gel a 2 % (após descartar o primeiro jato) sobre o campo
e/oi sobre a extremidade do cateter após testar o balonete ¹ e a bolsa coletora;
11) Calçar luvas estéreis;
12) Conectar a bolsa coletora ao cateter;
13) Dobrar aproximadamente 7 folhas de gaze e colocar na cuba com antisséptico;
14) Proceder à antissepsia do períneo com as gazes embebidas no antisséptico no
sentido anteroposterior e lateral medial;
15) Colocar o campo fenestrado de maneira a permitir a visualização do meato
uretral;
16) Com a mão não dominante posicionar o pênis a 90º em relação ao corpo do
paciente e com a mão dominante introduzir o cateter no meato uretral do
paciente até retornar urina no intermediário da bolsa coletora, sendo seguro
introduzir mais uma porção a fim de evitar inflar o balonete no canal uretral,
pois o mesmo deve ser inflado no interior da bexiga urinaria;
17) Inflar o balonete com 15-20 ml de água destilada e tracionar o cateter para
verificar se está fixa na bexiga;
18) Retirar o campo fenestrado;
19) Remover o antisséptico da pele do paciente com auxílio de compressa úmida,
secando em seguida;
20) Fixar com micropore o corpo do cateter na região inguinal ou supra púbica do
paciente, tendo o cuidado de não a deixar tracionada;
21) Pendurar a bolsa coletora na lateral em suporte localizado abaixo do leito (e
não na grade);
22) Recolher o material, providenciando o descarte e armazenamento adequado;
23) Higienizar as mãos novamente, retornar e identificar a bolsa coletora com
nome do paciente, data, turno e nome do enfermeiro responsável pelo
procedimento;
24) Registrar o procedimento no prontuário e/ou folha de observação
complementar do paciente, atentando para características e volume urinários.
25) ¹ O teste do balonete pode ser feito em um destes momentos: 1 – dentro do

campo estéril: colocando a seringa e o cateter no campo estéril, a água
destilada na cuba rim. Aspira-se a água destilada e testa-se se o balonete está
integro; 2 – antes de dispor o material no campo: aspira-se a agua destilada e
testa-se o balonete segurando o cateter dentro do pacote, expondo apenas o
local de preenchimento do balonete.
76
U 5 – INSTALAÇÃO DE DISPOSITIVO URINARIO EXTERNO MASCULINO (URIPEN)

É uma sonda externa feita de borracha fina, também conhecida como sonda de camisinha, pois é colocada
no pênis como uma camisinha. A mangueira do uripen é encaixada a um frasco coletor de urina, também
conhecido como sistema aberto.
Mensurar o volume de diurese em pacientes com incontinência urinária ou com

Indicação alteração de nível de consciência.
● Biombo; Luva de procedimento; Água e sabão; Toalha; Gaze; Dispositivo

Materiais urinário externo; Saco plástico para resíduos; Adesivo hipoalérgico; Bolsa
coletora.
1) Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado através da pulseira de
identificação;
3) Explique o procedimento ao paciente / acompanhante;
7) Coloque o paciente em decúbito dorsal;
8) Realize a higiene íntima com água e sabão, e se necessário, corte o excesso de
pelos próximos ao local de fixação do dispositivo. Seque bem a região;
9) Retire o material utilizado na higiene íntima;
Enfermeiro, 10) Troque as luvas de procedimento;
11) Pegue o dispositivo para incontinência urinária e desenrole ao longo do pênis;
Técnico e
12) Com adesivo hipoalérgico, fixe a porção proximal do dispositivo na raiz do pênis;
Auxiliar de 13) Conecte a extensão da bolsa coletora ao dispositivo para incontinência urinária;
Enfermagem 14) Fixe o tubo extensor da bolsa coletora na região medial da coxa com adesivo
hipoalérgico;
17) Despreze os materiais descartáveis e as luvas de procedimento em saco plástico
para resíduos;
19) Calce luvas de procedimento;
21) Despreze o saco plástico com resíduos no expurgo;
22) Descarte as luvas e higienize as mãos;
23) Cheque e anote o procedimento realizado. Assine e carimbe.
77
U 6 – COLOCAÇÃO E RETIRADA DE COMADRE

A utilização de comadre faz-se necessária para que o paciente realize suas necessidades fisiológicas quando
está impossibilitado de locomover-se.
● Atender à necessidade de eliminação de fezes e urina (mulheres e homens);

Indicação ● Facilitar os cuidados de higiene intima;
● Coletar materiais para exames.
● Papel toalha; Papel higiênico; Água morna; Sabão líquido; Comadre; Luvas de
Materiais
procedimento.
Com o auxílio do paciente
1) Cobrir a comadre com papel toalha ou papel higiênico;
2) Solicitar ao paciente para ficar em decúbito dorsal, com os joelhos fletidos e os pés
sobre a cama "empurrando" a cama, como os pés o paciente levanta as nádegas e
com a outra mão coloque a comadre sob ele;
3) Colocar um dos braços sob a região lombar ajudando-o a levantar as nádegas e com
a outra mão coloque a comadre sob ele;
Enfermeiro, 4) Se o paciente não tiver condições de fazer a sua higiene, limpar e/ou secar após
Técnico e qualquer eliminação. Fazer higiene com água morna e sabão líquido;
Auxiliar de 5) Ao desprezar as eliminações, verificar o conteúdo quanto à sua característica.
Enfermagem
Sem auxílio do paciente
1) Cobrir a comadre com papel toalha ou papel higiênico;
2) Virar o paciente de lado, ajustar a comadre nas nádegas, virando-o sobre a mesma;
3) Limpar e/ou secar após qualquer eliminação. Após evacuação, fazer higiene com
água morna e sabão líquido;
4) Ao retirar a comadre proceder da mesma maneira: virar para o lado, retirar a
comadre e colocar novamente o paciente na posição desejada.
✔ Nos casos de pacientes subnutridos ou caquéticos, deve-se acolchoar bem a
comadre para evitar lesões de pele, principalmente na região sacral;
Observação ✔ Para facilitar a remoção das fezes da comadre pode ser previamente, lubrificada
com a alguma solução oleosa (vaselina, glicerina, óleo mineral), isto quando não
houver necessidade de coletar material para exames laboratoriais.
U 7 – COLOCAÇÃO E RETIRADA DE PAPAGAIO

É o cuidado dispensado ao paciente com dependência em suas eliminações quando está impossibilitado de
locomover-se.
Auxiliar o paciente nas suas eliminações fisiológicas e para coleta de exames (somente
Indicação para homens).
Materiais ● Papel toalha; Papel higiênico; Papagaio; Luvas de procedimento.

1) Lavar as mãos;
2) Preparar o material e levá-lo até o paciente chamá-lo pelo nome, assegurando-lhe
Enfermeiro,
um cuidado individualizado e explicando-lhe o procedimento.
Técnico e
Auxiliar de 4) Afastar os membros inferiores e colocar o pênis no papagaio;
Enfermagem 5) Manter o paciente coberto;
6) Retirar o papagaio após o paciente urinar;
78
7) Secar a extremidade com papel higiênico;

8) Posicionar o paciente e deixá-lo confortável;
9) Levar o papagaio ao banheiro;
10) Medir o conteúdo urinário;
11) Lavar o papagaio (conforme POP de limpeza de materiais);
12) Guardar o material em local apropriado;
14) Lavar as mãos;
15) Registrar o prontuário cor, odor e quantidade de urina.
V – COLETA DE EXAMES
V 1 – COLETA DE ESCARRO PARA EXAME BACTERIOSCOPICO OU CULTURA

Indicação Auxiliar no diagnóstico de doenças respiratórias.
● Bandeja; Papel toalha; Avental descartável de manga longa; Óculos de proteção;

Materiais
Frasco coletor estéril; Máscara cirúrgica; Máscara N95; Luvas de procedimento.
1. Prepare o material necessário para o procedimento em uma bandeja;
2. Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado;
3. Leve o material para o quarto do paciente;
4. Explique o procedimento ao paciente;
5. Identifique o frasco apropriado com nome do paciente, leito e RGM hospitalar;
6. Higienizar as mãos;
7. Identificar o frasco de coleta com o nome do paciente, prontuário (RG), material,
data e hora da coleta;
8. Reunir o material e levar ao quarto - próximo ao paciente;
9. Colocar avental descartável de manga longa;
10. Colocar a máscara N95;
11. Colocar óculos de proteção;
12. Calçar luvas de procedimento;
Enfermeiro, 13. Idenficar-se para o paciente e/ou acompanhante;
14. Conferir o nome do paciente pela pulseira de identificação;
Técnico e
15. Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante;
Auxiliar de 16. Confirmar se o paciente está em jejum;
Enfermagem 17. Realizar fricção das mãos com preparação alcoólica;
18. Peça que o paciente lave as mãos, se possível;
19. Orientar o paciente a realizar a higienização oral e gargarejo, no mínimo 3 vezes,
apenas com água. Caso o paciente use próteses dentárias, ele deverá retirá-las antes
de higienizar a cavidade oral;
20. Instruir o paciente a estimular a tosse: inspirar profundamente, reter o ar por alguns
segundos e expirar, repita este procedimento 2 vezes. Na terceira vez, na expiração,
solte o ar com força e rapidamente pela boca. Inspira profundamente mais uma vez,
prenda a respiração por alguns instantes e, em seguida, force a tosse para liberar o
escarro;
21. Solicitar que o paciente escarre diretamente no frasco estéril;
22. Colher a amostra de 5 a 10 ml de escarro e tampe o frasco;
23. Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre a repetição da coleta por mais uma
vez, pela manhã e antes do desjejum (total de 2 amostras);
79
24. Desprezar o material utilizado em local próprio;

25. Retirar luvas de procedimento;
26. Retirar avental descartável de manga longa;
27. Retirar máscara N95;
28. Retirar óculos de proteção;
30. Manter o ambiente em ordem;
31. Realizar as anotações no prontuário do paciente;
32. Encaminhar o frasco para o laboratório com a solicitação médica.
V 2 – COLETA DE ASPIRADO TRAQUEAL

Indicação Auxiliar no diagnóstico de doenças respiratórias.
● Luvas estéreis; Sonda de aspiração nº12; Óculos de proteção; Sistema de aspiração;

Materiais Seringa 20 ml; SF0,9%; Máscara cirúrgica; Avental de mangas longas; Frasco
coletor estéril; Agulha 40X12 mm; Oxímetro de pulso.
2. Identificar o frasco de coleta com o nome do paciente, setor, leito, prontuário (RG)
e data da coleta;
4. Colocar avental descartável de mangas longas;
Enfermeiro,
5. Colocar máscara descartável;
Técnico de
Enfermagem 7. Calçar luvas de procedimento;
8. Idenficar-se para o paciente e/ou acompanhante;
11. Colocar o Oxímetro de pulso no paciente;
80
12. Aspirar o SF 0,9% na seringa de 20 ml;

13. Montar o sistema de vácuo;
14. Conectar a ponta da sonda de aspiração no coletor com técnica asséptica (fig. 1);
15. Conectar extensão do vácuo no coletor (fig. 1);
16. Ligar rede de vácuo;
18. Realizar fricção das mãos com preparação alcoólica;
19. Calçar a luva estéril;
20. Realizar aspiração;
21. Aspirar secreções (secreção cairá diretamente no frasco);
22. Desconectar a sonda de aspiração da extensão do frasco coletor e lavá-la com
solução fisiológica;
23. Fechar a rede de vácuo;
24. Desconectar frasco de coleta da rede de vácuo;
25. Fechar o frasco com a própria extensão (fig. 2);
26. Retirar luvas estéreis;
27. Retirar máscara;
31. Deixar o paciente confortável no leito;
34. Caso a amostra seja devolvida pelo laboratório por problemas na identificação,
menor quantidade do que o preconizado ou material extravasado realize novamente
o procedimento.
Manuseio do
Material
FIG. 1 Frasco de coleta FIG. 2 Frasco fechado
V 3 – COLETA DE SWAB NASOFARINGEO

Auxiliar no diagnóstico de doenças respiratórias.
Indicação
● Máscara respirador N95; Luva estéril; Máscara descartável; Caixa de isopor com
gelos ou Gelox; Swabs + frasco; Lâmina de bisturi; Luvas de procedimento; Ficha
Materiais
de notificação; Avental descartável; Óculos de proteção; Gorro descartável; Papel
toalha.
1. Certificar que o caso suspeito de infecção por Influenza A H1N1 já foi notificado ao
Núcleo de Vigilância Epidemiológica, comunicando o mesmo sobre a coleta do
exame;
Enfermeiro, 2. Preencher a ficha de notificação compulsória;
Técnico e 3. Identificar os tubos com nome do paciente, leito, prontuário, data, hora e o nome de
Auxiliar de quem realizou a coleta;
Enfermagem 4. Higienizar as mãos;
81

11. Colocar o paciente sentado ou posição de Fowler;
13. Colocar gorro descartável;
14. Colocar máscara N 95;
17. Retirar sujidades nas narinas do paciente;
20. Calçar luvas estéreis;
21. Expor os Swabs e a lâmina de bisturi sobre o campo estéril da luva;
22. Segurar o Swab pela parte distal, evitando contaminá-lo;
23. Inserir o Swab pela narina até a faringe posterior, delicadamente;
24. Manter o Swab em contato com o septo e a parte inferior da mucosa nasal
pressionando-o contra a parede lateral do nariz;
25. Girar o Swab lentamente por cerca de 30 segundos, no sentido da orelha, até induzir
a lágrima;
26. Remover o Swab delicadamente;
27. Colocar o Swab imediatamente no tubo identificado, com solução fisiológica estéril
0,9%;
28. Repetir o procedimento, com outro Swab, na outra narina;
29. Segurar um terceiro Swab, pela haste distal, evitando contaminá-lo;
30. Pedir que inspire profundamente, abra a boca e exponha a língua;
31. Pressionar a língua delicadamente com o abaixador e visualiza a área a ser
manipulada.
32. Introduzir o Swab por trás da úvula, evitando que, o mesmo, toque os dentes, língua
ou mucosa oral;
33. Friccionar o Swab com movimentos firmes e curtos;
34. Remover o Swab e coloque-o no tubo;
35. Acondicionar, após a coleta, os três Swabs no mesmo tubo, cortar hastes com a
lâmina de bisturi, se necessário;
36. Colocar o tudo, na posição vertical, dentro da caixa de isopor com Gelox;
38. Retirar luvas;
39. Retirar os óculos de proteção;
40. Retirar máscara N95;
41. Retirar máscara descartável;
42. Retirar avental descartável de manga longas e desprezá-lo;
46. Encaminhar os frascos para laboratório, juntamente com a solicitação médica e ficha
de notificação;
48. Se houver sangramento nasal comprimir a narina, mantenha a cabeça do paciente
inclinada para trás e comunique a equipe médica. Se o paciente estiver entubado,
utilizar a técnica de coleta de aspirado traqueal.
82
Manuseio do
Material
V 4 – COLETA DE FEZES PARA EXAME PARASITOLOGICO (EPF)

Indicação Auxiliar no diagnóstico de doenças parasitarias.
● Frasco coletor estéril; Luva de procedimento; Espátula; Máscara descartável;

Materiais
Óculos de proteção; Avental de mangas longas.
2. Identificar o frasco de coleta com o nome do paciente, setor, leito, prontuário e data
da coleta;
10. Colocar o biombo e/ou fechar a porta;
Enfermeiro, 11. Calçar luvas de procedimento;
Técnico e 12. Coletar, com uma espátula, a porção de fezes contendo muco e/ou sangue;
Auxiliar de 13. Observar as características das fezes, incluindo a coloração, consistência, odor e a
Enfermagem presença de sangue, muco ou pus;
14. Fechar bem o frasco e agitar o material;
19. Retirar avental descartável de mangas longas;
23. Encaminhar o frasco para laboratório, em temperatura ambiente, junto com a
solicitação médica.
83
V 5 – COLETA DE FEZES PARA CULTURA (COPROCULTURA)

Indicação Auxiliar no diagnóstico de doenças intestinais.
● Luva de procedimento; Frasco contendo o meio para transporte (Cary Blair ou salina
Materiais glicerinada tamponada); Espátula; Máscara descartável; Óculos de proteção;
Avental de mangas longas.
2. Identificar o frasco de coleta com o nome do paciente, setor, leito, prontuário e data
da coleta;
12. Coletar, com uma espátula, a porção de fezes contendo muco e/ou sangue;
Enfermeiro, 13. Observar as características das fezes, incluindo a coloração, consistência, odor e a
presença de sangue, muco ou pus;
Técnico e
14. Fechar bem o frasco e agitar o material;
Auxiliar de 15. Desprezar o material utilizado em local próprio;
Enfermagem 16. Retirar luvas de procedimento;
17. Retirar máscara;
23. Encaminhar o frasco para laboratório, em temperatura ambiente, junto com a
solicitação médica;
24. Devem ser coletadas no início ou fase aguda da doença, quando os patógenos estão
usualmente presentes em maior número e, preferencialmente, antes da
antibioticoterapia;
25. Se a amostra não for entregue no laboratório em uma hora, conservar em geladeira
a 4ºC, no máximo por um período de 12 horas.
V 6 – COLETA DE SWAB RETAL

Auxiliar no diagnóstico de doenças intestinais.
Indicação
● Swab de algodão; Luvas estéreis; Lâmina de bisturi; Tubo estéril; SF 0,9%; Máscara
Materiais
descartável.
1. Identifica o tubo com nome do paciente, leito, unidade, prontuário, data, hora e o
nome do profissional que realizou a coleta;
Enfermeiro, 5. Conferir o nome do paciente pela pulseira de identificação;
Técnico de
Enfermagem 8. Colocar máscara descartável;
10. Posicionar o paciente em posição de Sims;
11. Abrir a embalagem do Swab e protegê-lo;
13. Calçar a luva estéril;
84
14. Embeber o Swab de algodão com soro fisiológico a 0,9%;

15. Segurar o Swab pela haste de plástico;
16. Introduzir cuidadosamente a extremidade do Swab além do esfíncter anal (1 a 5 cm);
17. Realizar movimentos rotatórios com o Swab, suavemente;
18. Remover o Swab e colocar em tubo estéril identificado;
19. Observar coloração fecal no algodão do Swab;
21. Retirar luvas;
28. Encaminhar os frascos para laboratório, junto com a solicitação médica;
29. Manter paciente com precaução de contato até resultado da cultura de vigilância e,
e em caso de pacientes colonizados e/ou infectados por microorganismos
multirresistentes manter precaução de contato até a alta hospitalar, com base nas
orientações do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar – (SCIH).
V 7 – COLETA DE SANGUE VENOSO

Coletar sangue para investigação de alterações nas substâncias circulantes e pesquisa
Indicação de agentes etiológicos infecciosos.
● Solicitação do exame; Seringa de 10 ml; Agulha 25 x 7 ou 25 x 8 mm ou dispositivo

intravenoso; Frascos para os exames; Luvas de procedimentos; Bandeja; Álcool
Materiais
70%; Garrote; Caneta; Fita adesiva hipoalérgica; Etiquetas e tubos de exame; Bolas
de algodão.
1. Conferir a solicitação do exame;
3. Reunir material necessário.
4. Separar os tubos pertinentes aos analitos que serão examinados e identificá-los com
o nome completo do paciente e o registro do hospital;
5. Levar o material até o leito do paciente na bandeja;
6. Idenficar-se para o paciente e/ou acompanhante e explicar o procedimento;
Enfermeiro, 7. Conferir o nome do paciente pela pulseira de identificação;
Técnico e 8. Posicionar o paciente em posição dorsal;
Auxiliar de 9. Escolha o local de acesso venoso, exponha a área de aplicação e verifique as
Enfermagem condições das veias;
10. Garroteie o local que será puncionado (em adultos: a aproximadamente 5 a 10 cm
do local da punção venosa), para propiciar a visualização da veia. Em seguida,
retire o garrote;
11. Calce as luvas de procedimento;
12. Solicite ao paciente que mantenha o braço imóvel;
13. Mantenha o algodão seco ao alcance das mãos;
14. Garroteie novamente o membro;
85
15. Localize o acesso venoso;

16. Faça a antissepsia da pele, no local da punção, utilizando algodão com álcool a
70%, por 3 vezes, em movimento espiral centrífugo;
17. Aplique antisséptico (clorexidina alcoólica) com movimentos circulares e de
dentro para fora; Para sua ação adequada, deixe secar por 1 min antes de efetuar a
coleta;
18. Não volte a tocar o local da punção;
19. Puncione a veia com agulha hipodérmica ou escalpe mais adequado ao pacient e;
20. Colete a quantidade de sangue necessária;
21. Retire o garrote;
22. Realize uma pressão no local da punção com algodão seco;
23. Retire a tampa do tubo e deixe o sangue escoar pela parede deste, obedecendo à
quantidade determinada no rótulo;
24. Verifique o local da punção, observando se há formação de hematoma e
sangramento;
25. Deixe o paciente confortável;
26. Recolha o material do quarto e coloque-o na bandeja, mantendo a unidade
organizada;
27. Descarte agulhas e perfurantes no recipiente adequado de perfuro cortantes e o
restante em lixo adequado;
28. Lave a bandeja com água e sabão, seque com papel-toalha e higienize-a com álcool
a 70%;
29. Retire as luvas de procedimento;
30. Higienize as mãos;
31. Providencie o encaminhamento imediato do material para o laboratório;
32. Faça as anotações de enfermagem sobre a coleta, em impresso próprio,
especificando o local da punção. Assine e carimbe as anotações.
ANEXO 1 – IDENTIFICAÇÃO DOS TUBOS DE COLETA
V 8 – COLETA DE HEMOCULTURAS
Indicações de coleta de hemoculturas:
● Suspeita de endocardite;
● Sepse;
● Infecções hospitalares (antes de iniciar, ou antes, da troca de um esquema de
antibióticos);
Indicação ● Febre de origem indeterminada;
● Infecções em pacientes imunodeprimidos (oncológicos, neutropênicos, usuários de
corticóide, SIDA);
● Meningites (colher líquor também, sendo este mais importante que as
hemoculturas);
● Pneumonias graves (com insuficiência respiratória, instabilidade hemodinâmica)
86
● Bacteremia.
● Solicitação do exame; Seringa de 10 ml; Agulha 25 x 7 ou dispositivo intravenoso;
Frascos de Hemocultura (FIG. 1); Luva estéril; Máscara descartável; Bandeja;
Materiais
Álcool 70%; Garrote; Caneta; Fita adesiva hipoalérgica; Etiquetas e tubos de
exame; Gaze estéril.
1. Conferir a solicitação do exame;
3. Reunir material necessário;
4. Identificar os frascos de hemocultura (não colar a etiqueta sobre o código de
barras) e retire o lacre deles;
5. Levar o material até o leito do paciente na bandeja;
9. Escolher o local da punção;
10. Friccionar as mãos com preparação alcoólica;
13. Abrir pacote de gaze estéril e embeber com solução alcoólica a 70%;
14. Realizar desinfecção da borracha do frasco de hemocultura com movimentos
circulares com a gaze embebida em álcool 70% e coloque uma gaze umedecida
com solução alcoólica a 70% sobre a borracha do frasco;
15. Abrir pacote de luva estéril e usá-lo como campo para colocação da seringa e
Enfermeiro, agulha;
16. Abrir pacote de gazes sobre o campo da luva e embeber as mesmas com solução
Técnico e
alcoólica a 70%;
Auxiliar de 17. Garrotear o membro escolhido e solicite ao paciente permanecer com o braço
Enfermagem imóvel;
18. Calçar as luvas estéreis;
19. Realizar antissepsia da pele com gaze umedecida em solução alcoólica a 70% com
movimento circular (iniciando do ponto da punção) desprezando-as após uso –
repetir este procedimento, sendo que área limpa não deva ser mais tocada;
20. Realizar punção venosa, coletar o sangue e comprimir o local da punção com
gazes;
21. Colocar o sangue no frasco, deixar o sangue escoar espontaneamente;
22. Retirar luvas estéreis;
24. Repetir os itens 13 a 23, para a coleta do 2º frasco de hemocultura;
32. Encaminhar os frascos para laboratório imediatamente.
Número de Amostras:
✔ Devem ser solicitadas 2 amostras de hemoculturas, coletadas de locais diferentes.
A coleta deve ser realizada antes do início da antibioticoterapia, pois a presença
de antimicrobianos inibe o crescimento das bactérias;
✔ O melhor momento para a coleta de hemoculturas é durante a ascensão da
Recomendações temperatura, o que na prática é de difícil realização. Indicamos então o pico febril
como momento preferencial para coleta das hemoculturas;
✔ Para adultos coletar: 8-10 ml e para crianças: 1-3 ml para cada frasco;
✔ Não coletar o exame quando o paciente apresentar hipertermia;
✔ Coletar antes do início de antibióticos;
87
✔ Aguardar de 10 a 15 minutos entre a 1ª e 2ª amostra.
V 9 – COLETA DE URINA TIPO 1 E UROCULTURA – SEXO FEMININO E

MASCULINO
Indicação ● Confirmar presença de infecção urinária e detectar o agente etiológico.
● 1 Frasco estéril com etiqueta de identificação; 1 pct. de gazes estéreis; 1 par de
Materiais
luvas de procedimento; 5 ml de clorexidina aquosa.
2. Identificar o frasco de coleta com o nome do paciente, setor, leito, prontuário (RG)
e data da coleta. Em um local que não comprometa a observação da graduação do
volume do pote e nem sobre a tampa;
4. Idenficar-se para a paciente e/ou acompanhante;
5. Conferir o nome da paciente pela pulseira de identificação;
6. Certificar-se que seja a primeira urina da manhã da paciente ou então com retenção
urinária de 2 a 3 horas;
7. Solicitar que a paciente faça higiene íntima com água e sabonete líquido afastando
os grandes lábios com uma das mãos e continuar assim enquanto fazer a higiene e
coletar o material ou solicitar que o paciente faça higiene íntima com agua e
Enfermeiro, sabonete líquido retraindo o prepúcio;
Técnico e 8. Solicitar que seque a genitália com gazes estéril após a higienização;
Auxiliar de 9. Solicitar para a paciente urinar o despreze o primeiro jato;
Enfermagem 10. Solicitar a coleta do jato médio no frasco estéril, sem interromper a micção;
11. Solicitar um volume de urina até a metade do frasco estéril e tampá-lo;
14. Recolher o frasco de urina;
15. Conferir a etiqueta de identificação contida no frasco;
16. Acondicionar o frasco na maleta de transporte de exames;
20. Realizar as anotações no prontuário da paciente;
21. Encaminhar os frascos bem tampados e sem respingos para o laboratório, junto com
a solicitação médica.
88
V 10 – COLETA DE URINA POR CATETERIZAÇÃO VESICAL DE DEMORA

● Fornecer uma variedade de informações úteis em relação a patologias envolvendo
Indicação
os rins, o trato urinário e, por dados indiretos, algumas patologias sistêmicas.
● 1 Frasco estéril com etiqueta de identificação; 1 pct. de gazes estéreis; 1 par de
luvas de procedimento; 5 ml de solução alcoólica a 70%; Óculos de segurança;
Materiais
Avental de mangas longas; Agulha 30 x 8 mm; Máscara descartável; Seringa de 20
ml.
Enfermeiro,
Técnico e
89
Auxiliar de 2. Identificar o frasco de coleta com o nome do paciente, setor, leito, prontuário (RG)
Enfermagem e data da coleta;
3. Clampear a extensão do coletor de urina sistema fechado e aguardar 02 horas
(fig.1);
14. Realizar desinfecção na membrana de silicone com a gaze estéril embebida com
álcool 70%;
15. Conectar seringa e agulha com técnica correta;
16. Puncionar membrana de silicone para coleta (fig. 1);
17. Coletar um volume de urina até a metade do frasco estéril (se possível) ou 20 ml,
e tampá-lo;
18. Acondicionar o frasco na maleta de transporte de exames;
19. Abrir o Clamp da extensão do coletor de urina sistema fechado (fig. 1);
24. Retirar máscara óculos de proteção;
29. Encaminhar os frascos para laboratório, junto com a solicitação médica.
V 11 – COLETA DE URINA – PROTEINÚRIA DE 24 HORAS

● Consiste na coleta da urina de 24 h, com a finalidade de diagnosticar doenças
Indicação
metabólicas (Microalbuminúria, Clerance creatinina, e outros).
● 1 Bandeja; 1 Comadre ou papagaio; 1 Frasco coleto graduado; 10 cm de fita crepe;
Materiais
1 par de luvas de procedimento.
Enfermeiro, 2. Conferir a realização do procedimento com a solicitação médica;
Técnico e 3. Reunir o material e levar ao quarto - próximo ao paciente;
Auxiliar de 4. Idenficar-se para o paciente e/ou acompanhante;
Enfermagem 5. Conferir o nome do paciente pela pulseira de identificação;
90
7. Realizar etiqueta de identificação com a fita crepe contendo o nome do paciente,

prontuário, peso, altura, data, hora do início e término e nome do profissional;
8. Oferecer ao paciente papagaio ou comadre, conforme o sexo do mesmo;
9. Solicitar ao paciente desprezar a primeira urina da manhã, caso apresente micção
espontânea;
10. Solicitar ao paciente coletar as próximas urinas durante 24 horas e armazenar no
frasco coletor graduado com tampa;
11. Oferecer mais frascos coletores graduados para o paciente caso este necessite;
14. Retirar os frascos com a coleta de urina das 24 horas, conforme a hora do término
presente na etiqueta;
15. Conferir se todos os frascos estão etiquetados;
16. Encaminhar os frascos de urina para o laboratório, junto com a solicitação médica;
17. Retirar luvas de procedimentos;
21. Anotar o volume urinário na ficha de controle do paciente;
22. Checar o procedimento na prescrição médica;
23. Realizar as anotações no prontuário do paciente.
✔ Durante o período de coleta o recipiente que está sendo armazenado a urina
deverá ser mantido sob refrigeração – 2º a 8ºC;
✔ No primeiro dia pela manhã: urine normalmente e não guarde a urina (desprezar
no vaso sanitário a primeira urina do primeiro dia). Anote o horário em que
urinar;
Manuseio do
✔ A perda de alguma amostra de urina neste período interfere no resultado do
Material
exame;
✔ Identifique o (s) frasco (s) com seu nome, data. Encaminhe o material
imediatamente ao laboratório;
✔ No exame de Clerance de creatinina deverá informar peso e altura atualizados no
ato do atendimento.
● Homens 15 a 25 mg/kg
● Mulheres 10 a 20 mg/kg
Os valores
✔ Valores abaixo ou acima destes indicam uma urina colhida de modo errado.
normais são Problema na identificação da amostra despreze-a e colete de novo material;
✔ Se houver contaminação do material, colete nova amostra.
X – OXIGENOTERAPIA
X 1 – ADMINISTRAÇÃO DE OXIGENIO POR CATETER TIPO ÓCULOS
Indicação ● Fornecer aporte de oxigênio umidificado.
● Prescrição médica; 1 par de luvas de procedimento; 1 Fonte de O²; 1 Fluxômetro;
Materiais 1 cateter nasal tipo óculos; 1 Frasco umidificador; 1 Extensão de látex; 250 ml de
Água destilada; 1 pacote de gaze estéril.
91
2. Reunir o material em mesa auxiliar e levar próximo ao leito do paciente;
3. Identificar-se para o paciente e/ou acompanhante;
5. Eleve a cabeceira do leito (entre 30 e 45°)
6. Explicar o procedimento ao paciente e/ ou acompanhante;
7. Testar a fonte de oxigênio;
8. Montar o umidificador, colocando água destilada no umidificador observando o
nível entre o mínimo e o máximo e conectar o cateter ao extensor de PVC com
umidificador;
Enfermeiro, 9. Conectar o umidificador à rede de oxigênio através do flux metro;
Técnico e
11. Colocar o cateter nasal nas narinas do paciente, ajustar o cordão em torno da cabeça
Auxiliar de para prender o cateter firmemente, mas de maneira confortável;
Enfermagem 12. Proteger a região auricular com gazes na região lateral da face;
14. Permanecer junto ao paciente, enquanto se adapta ao tratamento, observando suas
reações;
16. Deixar paciente confortável no leito;
20. Realizar anotações de enfermagem no prontuário do paciente com horário, data e
volume por minuto de oxigênio.
✔ A equipe de enfermagem deve observar os seguintes sinais em pacientes que estão
recebendo oxigênio: perfusão periférica, frequência respiratória e cardíaca,
alterações de pressão sanguínea, alteração mental e rebaixamento do nível de
consciência;
Manuseio do
✔ O oxigênio deve ser administrado sempre umidificado, para prevenir o
Material
ressecamento das vias aéreas e das secreções;
✔ Os umidificadores deverão ser trocados a cada 24 horas obrigatoriamente;
✔ A água destilada para umidificação deverá ser troca na sua totalidade e não
apenas ser completada.
92
X 2 – ADMINISTRAÇÃO DE OXIGENIO POR MÁSCARA DE VENTURI

Indicação ● Fornecer aporte de oxigênio umidificado.
● Prescrição médica; 1 par de luvas de procedimento; 1 Fonte de O²; 1 Fluxômetro;
Materiais 1 Máscara de Venturi; 1 Frasco umidificador; 1 Extensão de látex; 250 ml de Agua
destilada; 1 pct. de gaze estéril.
5. Eleve a cabeceira do leito (entre 30 e 45°)
7. Testar a fonte de oxigênio;
8. Montar o umidificador, colocando água destilada no umidificador observando o
nível entre o mínimo e o máximo e conectar o cateter ao extensor de PVC com
umidificador;
9. Conectar o umidificador à rede de oxigênio através do flux metro;
Enfermeiro, 10. Conectar a extensão do umidificador à máscara de Venturi;
Técnico e 11. Calçar luvas de procedimento;
Auxiliar de 12. Regular a quantidade de oxigênio em litros por minuto (L/min), de acordo com a
Enfermagem indicação do conector da máscara de Venturi, conforme prescrição médica;
13. Posicione delicadamente a máscara na face do paciente e ajuste o cadarço para fixá-
la;
14. Proteger a região auricular com gazes na região lateral da face;
15. Permanecer junto ao paciente, enquanto se adapta ao tratamento, observando suas
reações;
18. Desprezar o material utilizado em local próprio e manter o ambiente em ordem;
20. Realizar anotações de enfermagem no prontuário do paciente com horário, data e
volume por minuto de oxigênio.
✔ A concentração de oxigênio é determinada pelos adaptadores da Venturi, sendo:
Manuseio do
Azul 24% - 4 L/min; Amarelo 28% - 4 L/min; Branco 31% - 4 L/min; Verde 35%
Material
- 6 L/min; Vermelho 40% - 8 L/min; Laranja 50% - 12 L/min.
93
X 3 – REALIZAÇÃO DE NEBULIZAÇÃO / INALAÇÃO

● Umidificar as vias aéreas;
Indicação
● Fluidificar secreções da membrana mucosa do trato respiratório.
▪ Prescrição médica; 1 par de luvas de procedimento; 1 Fonte de O²; 1 Fluxômetro;
Materiais Fluxômetro de ar comprimido; Kit nebulização; 1 Frasco umidificador; 1 Extensão
de látex; SF 0,9%; Etiqueta ou Fita adesiva; 1 Copo descartável (50 ml).
2. Reunir o material;
3. Fazer etiqueta para identificação da inalação que será preparada/administrada com
os seguintes dados: nome do paciente, do medicamento, dose, leito, hora de
administração e nome do profissional;
4. Conferir a solução a ser preparada com a prescrição médica;
5. Preparar a inalação no copo descartável de acordo com a prescrição médica;
6. Identificar o nebulizador com fita crepe contendo data e hora;
11. Colocar o paciente sentado ou em posição de Fowler no leito;
Enfermeiro, 12. Conectar o inalador a fonte de O2 ou ao ar comprimido;
13. Abrir válvula do flux metro aproximadamente 4 a 6 l/min;
Técnico e
Auxiliar de 15. Observar o funcionamento do inalador pela névoa que se forma;
Enfermagem 16. Adaptar a máscara do inalador ao paciente, mantendo o recipiente do inalador na
posição vertical;
17. Manter a inalação durante o tempo indicado, observando o paciente;
18. Orientar o paciente (se colaborativo) para que respire lenta e profundamente;
19. Orientar o paciente (se colaborativo) para que permaneça com os olhos fechados
enquanto durar a nebulização;
20. Fechar a válvula do flux metro quando a névoa parar de sair;
21. Desconectar a extensão do inalador;
24. Desprezar o material utilizado em local próprio e manter o ambiente em ordem;
26. Checar o horário da medicação, com sua rubrica, na prescrição médica;
27. Realizar anotações de enfermagem no prontuário do paciente.
94
✔ A máscara, o frasco de nebulização, a traqueia e o cadarço devem ser trocados a

cada 24 h;
Manuseio do ✔ Em caso de uso intermitente da nebulização, a máscara deve ser protegida em
Material embalagem plástica, junto ao leito. Realize sua limpeza com água e sabão e
friccione com álcool a 70% a cada uso;
✔ Faça a assepsia de frascos e ampolas com álcool a 70%.
W – VIAS AEREAS
Técnica utilizada para retirar secreções de pacientes com tosse ineficaz e incapacidade de proteger a via
aérea com presença de ruídos pulmonares audíveis ou durante a ausculta pulmonar, sinais de desconforto
respiratório, sem a capacidade de expectorar sozinho.
● Remover secreções traqueais e das vias aéreas superiores;
● Manter as vias aéreas permeáveis;
Indicação
● Reestabelecer as trocas gasosas melhorando a oxigenação arterial e pulmonar;
● Prevenir infecção.
● 1 Bandeja, Ambu, 1 pacote de gaze estéril, sonda de aspiração nº4 a 10 (crianças),
nº.12 ou 14 (adultos), fonte de vácuo ou aspirador portátil, sistema coletor de
Materiais aspiração descartável, 5ml de SF0,9%, Papel toalha, Esfigmomanômetro e
estetoscópio, EPIs – luva estéril, luvas de procedimento, óculos de proteção,
avental, gorro e máscara descartável.
W 1 – ASPIRAÇÃO DE OROFARINGE
1. Reunir o material;
2. Promova a privacidade do paciente
4. Apresentar-se ao paciente e explicar o procedimento que será realizado, sanando
todas suas dúvidas antes de iniciar a execução;
5. Colocar o paciente na posição Fowler (45°) ou semifowler, se não for
contraindicado;
6. Conectar a sonda de aspiração ao sistema de aspiração a vácuo, através da extensão
de silicone, expondo apenas a parte que conecta a extensão e abrir fonte de vácuo;
7. Colocar gorro, máscara cirúrgica, os óculos de proteção e calçar as luvas de
Enfermeira (a) procedimento;
8. Segurar a sonda de aspiração com a mão dominante;
9. Clampear a extensão de látex com a mão não dominante, aspirar a cavidade oral e
a orofaringe até a ausência/redução esperada do conteúdo aspirado;
10. Lavar a extensão com água destilada;
11. Desprezar os materiais utilizados nos lixos apropriados;
12. Retirar os EPIs;
13. Deixar o paciente confortável;
15. Realizar anotação de enfermagem, assinar e carimbar no prontuário;
16. Manter ambiente de trabalho limpo e organizado
W 2 – ASPIRAÇÃO NASOFARINGE
Enfermeira (o) 1. Remova o oxigênio, se o paciente estiver utilizando;
95
2. Introduza a sonda por uma das narinas cerca de 16 cm, da ponta do nariz à base da
orelha, e retirando-a com movimentos rotatórios e aplicando vácuo;
3. Dê intervalos de pelo menos 1 min para o paciente tossir, ofereça-lhe lenços de
papel e um saco de lixo pequeno para o descarte dos lenços;
4. Repita o procedimento até reduzir a quantidade de secreção. Se o paciente sentir
náuseas ou mal-estar, retire a sonda e ligue o oxigênio;
5. Retire a sonda enrolando-a ao redor dos dedos da mão dominante; retire a luva,
invertendo-a de modo que a sonda fique dentro da luva. Retire a outra luva da
mesma maneira, colocando-as no lixo;
7. Desligue o aspirador, limpe o rosto do paciente com papel toalha;
8. Se necessário, faça higiene oral;
9. Ligue o oxigênio conforme a prescrição médica (mantenha a cabeceira elevada)
10. Mantenha o local organizado
11. Calce as luvas de procedimento e recolha o material
12. Encaminhe-os ao expurgo, despreze os resíduos
13. Deixe o quarto em ordem
14. Retire as luvas e descarte-as
15. Lave a bandeja com água e sabão, seque com papel-toalha e faça desinfecção com
álcool etílico a 70%;
17. Faça as anotações de enfermagem em impresso próprio, informando o horário,
quantidade (estimada) de secreção aspirada e seu aspecto. Anote a frequência
respiratória, a pressão arterial e se houve intercorrências. Assine e carimbe as
anotações.
W 3 – ASPIRAÇÃO TRAQUEAL
4) Certifique-se que o paciente não esteja recebendo dieta enteral no momento;
5) Apresentar-se ao paciente e explicar o procedimento que será realizado, sanando
6) Promova a privacidade do paciente;
7) Posicionar o paciente com a cabeça em extensão para aspiração traqueal e posição
semifowler para aspiração nasal;
8) Conectar a sonda de aspiração ao sistema de aspiração a vácuo, através da
extensão de silicone, expondo apenas a parte que conecta a extensão e abrir fonte
de vácuo. Utilize o restante da embalagem para protege a sonda, mantendo-a
estéril;
9) Colocar gorro, máscara cirúrgica, os óculos de proteção e calçar as luvas estéreis;
10) Abra o material, com técnica estéril, sobre a mesa auxiliar;
11) Abra o invólucro da sonda e encaixe a extremidade com adaptador à extensão do
sistema coletor de aspiração, já conectado ao vácuo, mantendo a extremidade com
orifícios protegida com o invólucro;
12) Ligue e ajuste a pressão do vácuo à cerca de 150 mmHg.;
13) Desconectar o ventilador e conectar o ressuscitador manual para realização de seis
ventilações em 30 minutos, com auxílio de outro profissional;
14) Calce a luva estéril na mão dominante;
Enfermeira (o) 15) Segure a cânula/tubo firmemente para que não exteriorize e desconecte do
circuito ventilatório (se paciente em ventilação mecânica);
16) Feche o vácuo da sonda com o polegar (ou dobre o látex extensor) e introduza a
sonda através da cânula/tubo até sua extensão completa somada ao adaptador
dele;
17) Abra o vácuo com o polegar (ou reduza a dobra do látex extensor) e retire a
sonda em movimentos circulares, propiciando aspiração de secreção existente,
pôr no máximo 15 segundos;
96
18) Ofereça máximo aporte de oxigênio (se paciente em ventilação mecânica, conecte
ao ventilador);
19) Repita o procedimento de aspiração quantas vezes forem necessárias para a
higiene brônquica;
20) Reajuste a fração ofertada de oxigênio ao nível estabelecido antes do
procedimento;
21) Retire as luvas e descarte-as junto com os materiais descartáveis em saco plástico
para resíduos;
22) O enfermeiro deve realizar ausculta pulmonar antes e após o procedimento para
avaliação da necessidade de aspiração;
23) Deixe o paciente confortável, em posição semifowler (cabeceira elevada 30º ou

mais);
24) Levante a grade lateral da cama.
25) Higienize as Mãos;
26) Manter ambiente de trabalho limpo e organizado;
27) Calce as luvas de procedimento e recolha o material;
28) Encaminhe ao expurgo e despreze os resíduos. Retire as luvas e descarte-as;
29) Lave a bandeja com água e sabão, seque com papel toalha e faça desinfecção com
álcool à 70%;
31) Cheque o procedimento na prescrição de enfermagem e realize as anotações de
enfermagem.
✔ Instilação de SF0,9% (até 5ml) por via intrabrônquica é indicada para promover
fluidificação, mobilizar as secreções e estimular a tosse quando ocorrer formações
de rolhas;
✔ Evite instilação de solução fisiológica durante a aspiração traqueal, pois esta prática
Observações
pode aumentar a frequência de pneumonia associada à ventilação mecânica;
✔ Deve-se observar o aspecto da secreção do paciente (cor, consistência, quantidade
e odor);
✔ Sempre que possível manter monitorização de oximetria de pulso.
SONDA DE ASPIRAÇÃO TRAQUEAL – SISTEMA ABERTO
97
W 4 – CUIDADOS COM A TRAQUEOSTOMIA

✔ Traqueostomia é o procedimento cirúrgico que consiste na abertura da parede anterior da traqueia,
comunicando-a com o meio externo, tornando a via aérea pérvia. É utilizada em situações onde existe
obstrução da via aérea alta, acúmulo de secreção traqueal, debilidade da musculatura respiratória ou para
fornecer uma via aérea estável em pacientes com intubação traqueal prolongada.
✔ A traqueostomia pode ser classificada quanto:
o Ao tempo para sua realização: é de urgência em casos de insuficiência respiratória por asfixia; é
eletiva quando realizadas em pacientes com via aérea controlada.
o Ao tempo de permanência: são temporárias ou permanentes.
✔ As cânulas plásticas de traqueostomia são substituídas por metálicas em casos de permanência
prolongada
Materiais ● Luvas de procedimento, Óculos de proteção, Gaze estéril, Cadarço, Cufômetro.
2. Preparar material e ambiente;
3. Explicar ao paciente/família os benefícios e objetivos do procedimento;
4. Paramentar-se adequadamente;
5. Realizar vigilância de sangramentos decorrentes da incisão cirúrgica, da erosão
da mucosa traqueal, de lesão na glândula tireoide, ou de possíveis fístulas;
6. Manter a cânula sempre em posição adequada, tomar cuidado durante o banho e a
Enfermeiro, movimentação do paciente;
7. Aspirar a cânula sempre que necessário para evitar oclusões por secreções,
Técnico e
atentando para a técnica limpa. Aspirar primeiramente a cânula, após a
Auxiliar de nasofaringe e por fim, a cavidade oral. Não esquecer que a hidratação adequada
Enfermagem do paciente é também fundamental para fluidificar as secreções;
8. Manter a pressão do cuff entre 25 e 35mmHg ou 20 e 30cmH2O, para não
prejudicar a perfusão da traqueia. Verificar no mínimo de 8/8horas;
9. Realizar curativo com gaze estéril no mínimo de 8/8 horas e sempre que
necessário.
10. Observar o aspecto do estoma e da pele durante o procedimento;
11. Trocar o cadarço sempre que necessário;
12. Higienizar as mãos.
98
Z – TROCA DA BOLSA DE ESTOMIA

● Higienização e troca da bolsa coletora de efluentes intestinais ou urinários em
Indicação
pacientes portadores de colostomia, ileostomia ou urostomia.
● 5 pac. de gazes, 10 ml de sabonete líquido, 1 saco de lixo branco, 2 pac. de
compressas, 100 ml de SF 0,9%, 1 Par de luvas de procedimento, 1 tesoura, 1
Materiais
biombo, 1 pinça de fechamento/clamp, 1 régua de mensurador de estoma, 1 bolsa
de colostomia e flanges, 1 cuba rim.
2. Reunir o material e levar ao quarto - próximo ao paciente.
10. Realizar a troca da bolsa se for drenável quando a resina (parte adesiva) em volta
do estoma estiver esbranquiçada ou estiver provocando ardência. Se a bolsa for
fechada a troca deverá ocorrer quando estiver parcialmente cheia;
11. Manter o paciente em posição dorsal a 30º;
12. Esvaziar a bolsa no vaso sanitário ou cuba rim;
13. Descolar a bolsa de colostomia com compressas com água morda e sabonete;
14. Descartar a bolsa suja e a placa em local próprio;
15. Guardar o clamp para reutilização;
Enfermeiro, 16. Avaliar a pele do paciente peri estoma;
Técnico e 17. Higienizar a pele periestoma com água morna, sabonete e gazes;
Auxiliar de 18. Secar a pele suavemente;
Enfermagem 19. Aplicar barreiras protetoras na pele ao redor do estoma, caso necessário;
20. Encaixar perfeitamente guia medidor no estoma de modo que não toque a mucosa
intestinal;
21. Cortar o tamanho no guia medidor no papel branco atrás do disco;
22. Aumentar a abertura central até o tamanho correto utilizando uma tesoura;
23. Certificar-se de que o recorte está correto, encaixando a placa de resina sintética
recortada no estoma;
24. Retirar o filme que protege a placa de resina para adaptá-la ao estoma;
25. Segurar a flange da placa de resina pelas duas extremidades laterais;
26. Posicionar a placa de resina, com a abertura aumentada por cima, no estoma;
27. Pressionar o “wafer” de encontro com a pele, atentando para a área entre o ostoma
e o diâmetro interior do flange;
28. Friccionar levemente a placa de resina sintética para ativar a adesividade, sem
enrugá-la;
29. Retirar o filme protetor do adesivo microporosa;
30. Escolher a bolsa coletora pelas características do efluente;
31. Certificar-se que as superfícies internas da bolsa estejam separadas e que contenha
uma pequena quantidade de ar;
99
32. Posicionar o lábio externo flange da bolsa por cima do “wafer”;

33. Encaixar a bolsa coletora sem exercer pressão abdominal, começando de baixo para
cima;
39. Deixar o ambiente em ordem;
40. Realizar anotações no prontuário do paciente.
Z 1 – TIPOS DE ESTOMIA
100
Z 2 – TIPOS DE BOLSA DE KARAYA
AA – LAVAGEM INTESTINAL (ENTEROCLISMA)

● Lavagem intestinal consiste no processo de introdução no intestino de solução, medicamentosa ou não,
por meio de sonda retal.
● O processo de lavagem intestinal também é denominado enteroclisma. (501ml a 2000ml);
● Quando a quantidade de solução infundida é menor (de 50ml a 500ml) é denominada clister ou enema.
● Estimular o peristaltismo;
Indicação ● Aliviar a distensão abdominal e flatulência;
● Preparar o cliente para cirurgias, exames e tratamento intestinal.
● 1 aplicador retal, 1 par de luvas de procedimentos, 5 pct. de gazes, 1 comadre,
Materiais medicação prescrita, 1 biombo, 3 ml de Xilocaína gel, 1 avental de mangas longas,
1 máscara descartável, óculos de proteção, 1 papel higiênico, 1 bandeja.
AA 1. – ENTEROCLISMA
1) Ler a prescrição: data, nome do paciente, medicação, dose, via de administração e
apresentação;
7) Cercar a cama com biombos, proteger o colchão com impermeável e lençol móvel,
acomodar a comadre próxima ao paciente;
8) Colocar avental descartável de mangas longas;
9) Colocar máscara descartável;
10) Colocar óculos de proteção;
Enfermeiro, 11) Calçar luvas de procedimento;
12) Posicionar o paciente em decúbito lateral esquerdo - posição de SIMS;
Técnico e
13) Lubrificar o aplicador retal com xilocaína gel;
Auxiliar de 14) Entreabrir as nádegas com papel higiênico;
Enfermagem
15) Solicitar ao paciente que inspire profundamente;
16) Introduzir o aplicador retal, lentamente;
17) Injetar a solução prescrita, lentamente;
18) Solicitar ao paciente segure o líquido o maior tempo possível;
19) Retirar o aplicador retal, vagarosamente;
20) Realizar higiene íntima, após o procedimento;
22) Retirar luvas de procedimento;
24) Retirar máscara;
25) Retirar óculos de proteção;
26) Retirar avental descartável de mangas longas;
101

AA 2. – CLISTER OU ENEMA
1. Ler a prescrição: data, nome do paciente, medicação, dose, via de administração e
apresentação;
7. Cercar a cama com biombos, proteger o colchão com impermeável e lençol móvel,
acomodar a comadre próxima ao paciente;
12. Posicionar o paciente em decúbito lateral esquerdo - posição de SIMS;
13. Pendurar o irrigador à altura de 40 a 50 cm acima do reto;
Enfermeiro, 14. Retirar o ar do intermediário e da sonda;
Técnico e 15. Colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo com a perna esquerda estendida e
Auxiliar de a direita fletida (posição Sims);
Enfermagem 16. Lubrificar a ponta distal da sonda retal com vaselina ou xilocaína gel;
17. Entreabrir as nádegas com papel higiênico;
18. Solicitar ao paciente que inspire profundamente e introduzir a sonda cerca de 7 a
10 cm no adulto e 5 cm em crianças;
19. Abrir a pinça e permitir que a solução flua conforme a prescrição médica;
20. Pinçar o intermediário ao término da infusão;
21. Encorajar o cliente a reter o enema por 10 minutos;
22. Caso ocorram cólicas antes de fluir a maior parte da solução, pince o equipo ou
abaixe o recipiente. Peça ao paciente que respire fundo e quando as cólicas
cessarem recomece lentamente a administração;
23. Após o término da infusão, retire a sonda;
24. Proporcionar o fechamento mecânico, apertando suavemente as duas partes das
nádegas de forma que a solução não retorne de imediato;
25. Posicionar a comadre sob o paciente no decúbito dorsal, mantendo-a o tempo
necessário para o esvaziamento intestinal;
26. Observar o resultado da lavagem;
27. Desprezar o conteúdo da comadre no vaso sanitário;
28. Retirar as luvas de procedimentos;
29. Colocar novas luvas de procedimento;
30. Auxiliar na higiene intima do paciente;
31. Auxiliar o paciente a vestir-se;
32. Posicionar o paciente confortavelmente;
33. Retirar as luvas de procedimentos;
35. Fazer o registro do procedimento e do resultado dele;
36. Não forçar a introdução da sonda, caso haja resistência retire-a e verifique se ela
não estava dobrando ou se há fecalomas no trajeto ou troque-a por um número
menor;
37. Caso o líquido não corra, faça pequenos movimentos com a sonda ou substitua na
presença de obstrução;
38. Deve-se evitar soluções frias, pois provocam espasmos violentos da musculatura
intestinal.
102
ENTEROCLISMA
BB – BALANÇO HIDRICO
O balanço hídrico é a monitoração detalhada de líquidos administrados e eliminados num determinado
período. (24h)
● Líquidos ingeridos: água, alimentos líquidos, soro intravenoso, medicações;
● Líquidos eliminados: vômitos, diarreia, suor, urina em excesso, líquidos drenados
Definições por drenos e/ou cateteres.
● Perda excessiva: desidratação;
● Retenção: edema.
● Frasco coletor ou Cálice graduado, máscara cirúrgica, luvas de procedimento,
Materiais
impresso do controle hídrico e caneta.
1. Registrar os dados de identificação;
2. Anotar a infusão (ganhos ou recebidos) e drenagens (perdas ou eliminados) nas
24h;
3. Iniciar um novo controle a partir das 6h e finalizar o controle do dia anterior as 6h;
4. Anotar a infusão de líquidos por via oral, enteral e parenteral acima de 10 ml;
5. Anotar as drenagens de líquidos eliminados por via vesical, enteral, drenos,
punções, hemodiálises, entre outros, acima de 10 ml;
6. As anotações de ganhos devem ocorrer sempre após o término da infusão ou
ingestão;
7. A infusão ou ingestão realizada após as 6h deverá ser anotada no novo balanço do
dia corrente. Assim, deve ser identificado/anotado no frasco, bolsa ou seringa o
Enfermeiro, volume a ser anotado, que reflete a quantidade de líquido que estava dentro do
frasco, bolsa ou seringa;
Técnico e
8. As anotações de perdas devem acontecer em horários pré-determinados ou
Auxiliar de conforme as ocorrências;
Enfermagem 9. O volume de diurese controlado via sonda vesical, cistostomia ou similar deve ser
anotado de 2/2h, iniciando às 8h de um dia e finalizando às 6h do outro dia;
10. O volume de sonda e dreno deve ser anotado às 12h, 18h e 6h;
11. O volume do dreno de tórax deve ser anotado as 6h ou caso o conteúdo ultrapasse
2/3 da capacidade do frasco sendo necessária a troca do selo d’água;
12. O volume de hemodiálise e punção deve ser anotado logo após a ocorrência;
13. O volume de diurese em fralda, sem controle, dever ser anotado pela sua frequência
e quantidade: P (pequena quantidade), M (média quantidade) e G (grande
quantidade);
14. O volume de fezes deve ser anotado pela sua frequência, característica (pastoso,
sólido ou líquido) e quantidade: P (pequena quantidade), M (média quantidade) e
G (grande quantidade);
103
15. O cálculo parcial e total do balanço hídrico deve ser realizado pelo enfermeiro às
6h;
16. Colocar positivo no saldo se houver mais ingestão ou infusão;
17. Colocar negativo se for maior a eliminação.
✔ Pacientes colaborativos ou com acompanhantes devem ser orientados e
estimulados quanto a sua participação neste processo. Pode-se oferecer papel,
caneta, copo graduado e frasco coletor de urina, para que ele registre os horários e
os líquidos ingeridos e eliminados, sob monitorização da enfermagem;
✔ Hemoderivados e albumina devem ser registrados no impresso de controle hídrico,
mas não serão somados aos líquidos infundidos;
✔ Os fluidos que não puderem ser medidos (vômitos, diarreia e outros) devem ser
Observações avaliados e registrados através de símbolos padronizados na unidade (Exemplo: +
pequena, ++, moderada, e +++ grande);
✔ O fechamento do controle hídrico pode ser parcial ao final de cada plantão de 12
horas ou de 6 horas, conforme rotina da unidade e gravidade dos pacientes. O
cálculo dos controles parciais fornece o balanço nas 24 horas;
✔ Se o volume de ganhos líquidos for maior que os das perdas o balanço é
considerado positivo e identificado com o sinal (+) precedendo o valor numérico
obtido, caso contrário o balanço é negativo sendo identificado com o sinal (-).
DATA
NOME DO PACIENTE
LEITO
LÍQUIDOS INFUNDIDOS (positivo) LÍQUIDOS DRENADOS (negativo)
Hora Dieta Água Soro Medicamentos Urina Fezes Dreno Outros Outros
08:00 100 100
10:00 50 20 300 +++ 50
11:00 80 20 100
Total 100 50 180 40 400 50
Soma de todos os líquidos infundidos Soma de todos os líquidos drenados
100 + 50 + 180 + 40 = + 370 400 + 50 = - 450
13:00 100
14:00 50 100 50
16:00 100 50 100 150 500 100
Total 200 100 200 200 500 100
200 + 100 + 200 + 200 = + 700 500 + 100 = - 600

20:00 100 50 100 200
22:00
06:00 100 50 50 200 50
Total 200 100 100 50 400 50
200 + 100 + 100 + 50 = + 450 400 + 50 = - 450
BALANÇO DE 24 HORAS
Soma dos três períodos = positivo Soma dos três períodos = negativo
370 + 700 + 450 = + 1520 450 + 600 + 450 = - 1500
Resultado
+1520 – 1500 = + 20
104
CC – VERIFICAÇÃO DA GLICEMIA CAPILAR

• É a dosagem da glicose no sangue capilar.
Diretrizes da Associação Americana de Diabetes (ADA) para 2019:
• Normal em jejum: inferior a 99 mg/dL (Jejum é definido como ausência de ingestão calórica por pelo
menos 8 horas);
• Pré diabetes: entre 100 e 125 mg/dL;
• Diabetes: superior a 126 mg/dL em duas ocasiões ou dois dias diferentes;
• Hipoglicemia – inferior a 70 mg/dL;
• Hiperglicemia – superior a 200 mg/dL.
● Realizar o controle glicêmico do paciente de acordo com a prescrição médica ou
Indicação
protocolo da clínica.
● Bandeja, Algodão seco e embebido em Álcool a 70%, Luvas de procedimento,
Materiais
Lanceta ou Agulha (13x4,5), Glicosímetro, Fitas reagentes.
1. Conferir prescrição médica e reunir o material;
4. Apresentar-se ao cliente e explicar o procedimento que será realizado,
sanando todas suas dúvidas antes de iniciar a execução;
5. Calçar as luvas de procedimento;
6. Conferir o código da fita com o do aparelho;
7. Ligar o glicosímetro seguindo as orientações do fabricante;
8. Acoplar a tira teste ao aparelho;
9. Realizar o rodízio dos locais de punção;
Enfermeiro, 10. Realizar a antissepsia da polpa digital escolhida com bola de algodão embebida em
Técnico e solução alcoólica a 70% e deixe secar;
11. Conectar a fita reagente ao glicosímetro;
Auxiliar de
12. Puncionar na área da extremidade lateral da falange (polpa) com a lanceta obtendo
Enfermagem uma gota de sangue suficiente para o preenchimento da tira-teste;
13. Comprimir o local puncionado com a bola de algodão;
14. Aguardar o resultado do teste, cerca de 20 segundos ou de acordo com o fabricante;
15. Informar o resultado do teste ao paciente e/ou acompanhante;
16. Recolher o material, descartando- o em local apropriado;
19. Registrar a taxa de glicemia capilar do paciente em impresso próprio;
20. Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos;
21. Registrar o procedimento em planilha de produção. Manter ambiente de trabalho
limpo e organizado.
DD – CUIDADOS PÓS MORTE (ÓBITO)

• O preparo do corpo pós morte é um procedimento/atribuição que faz parte do cotidiano da enfermagem,
não sendo desprovido de profissionalismo, sentimentos e emoções.
• A enfermagem enquanto arte e ciência do cuidado, deve atender as necessidades biopsicosocioespirituais,
mantendo e/ou restaurando a dignidade do corpo em todos os âmbitos da vida
Indicação ● Evitar perda de secreções e excreções durante o funeral;
105
● Preparar o corpo sem danos nos tecidos;

● Desconfigurações ou odores indesejáveis;
● Adequar e posicionar o corpo antes que ocorra a rigidez cadavérica para que não
fique rígido em posição que fira a dignidade do paciente.
● Luvas de procedimento, biombo, Hamper, mortalha, lixo infectante e comum,
gazes, esparadrapo, lençol, materiais de higiene s/n (toalha, sabonete, bacia com
Materiais água morna), pinça Pean ou Cherron, algodão ortopédico, ataduras de 10 ou 20 cm,
tesoura, bisturi, óculos de proteção, máscara, avental, etiqueta de identificação ou
aviso de óbito; e maca de transporte.
❖ Após a constatação médica realizar os devidos encaminhamentos:
Morte natural (causa conhecida):
• Médico preenche a Declaração de Óbito;
• Enfermeiro comunica o óbito para a família e solicita documento de identificação
do cadáver;
• Enfermagem realiza o tamponamento, preparo do corpo e identificação encaminha
para a conservadora ou área de guarda de corpos;
• A identificação deve ser colocada no pé e corpo e não na porta da conservadora;
• Enfermeiro orienta os familiares para registrar os dados finais na declaração de
óbito no serviço de registro do paciente;
• Enfermeiro orienta os familiares a registrar o óbito na Central de Óbitos do
município e providenciar a funerária;
• Enfermagem entrega o cadáver para a funerária mediante a entrega da Guia de
Liberação de corpo, emitida pela Central de Óbitos do município;
• Equipe de enfermagem retira as roupas de cama, bombas infusoras, e outros
materiais e equipamentos do box, higieniza a régua de gases e retira os pertences do
paciente;
• Enfermeiro solicita desinfecção terminal do leito e após disponibiliza para nova
admissão.
Morte causa desconhecida:
• Médico emite um Relatório de Óbito;
Etapas do • Enfermeiro comunica o óbito para a família e solicita documento de identificação
Procedimento do cadáver;
• Enfermeiro deve comunicar o óbito para Serviço de Verificação de Óbito (SVO)
para necropsia;
• Enfermagem realiza o preparo do corpo, identifica e encaminha para a conservadora
ou área de guarda de corpos. NÃO SE DEVE TAMPONAR;
• Enfermeiro orienta os familiares para contatar uma funerária, via Central de Óbitos
do município, que encaminhará o cadáver para o SVO;
• Enfermagem entrega o cadáver e o Relatório de Óbito para a funerária;
admissão.
Morte causa agressiva/violenta:
• Médico emite um Relatório de Óbito;
• Enfermeiro comunica o óbito para a família e solicita documento de identificação
do cadáver;
• Enfermeiro deve comunicar o óbito para Instituto Médico Legal (IML) necropsia;
• Enfermagem realiza o preparo do corpo, identifica e encaminha para a conservadora
ou área de guarda de corpos. NÃO SE DEVE TAMPONAR;
• Enfermeiro orienta os familiares para realizar um Boletim de Ocorrência
(Cadavérico) próximo ao local de residência ou do fato de ocorrência;
• Enfermagem entrega o cadáver e o Relatório de Óbito para o IML;
admissão.
106
É um processo que é percebido 1,5 a 2h após a morte, não é um tempo fixo, acontece
devido os músculos não receberem oxigênio;
▪ Aparecimento: Rosto → cervical → tórax → abdômen → membros superiores →
Rigidez
membros inferiores;
Cadavérica
▪ De 5h a 8h, a rigidez está em seu auge. Enquanto isto se inicia a putrefação, e a
(rigor mortis) flacidez começa a se instalar;
▪ Desaparecimento: Membros inferiores→ membros superiores→ abdômen→
tórax→ cervical→ rosto.
1. Desligar todos os equipamentos, após a constatação escrita do óbito pelo médico
responsável;
2. Liberar o corpo para a execução do procedimento;
4. Reunir os materiais necessários e encaminhá-los à unidade;
5. Colocar a bandeja com os materiais sobre a mesa de cabeceira;
6. Colocar o biombo, se necessário;
7. Posicionar a cama na horizontal com a cabeceira levemente elevada;
8. Forrar a escadinha com o papel-toalha e colocar a bacia com água sobre a mesma,
quando for necessário;
9. Paramentar-se com os EPI;
10. Soltar os lençóis da cama e retirar o travesseiro;
11. Fechar os olhos do cliente, pressionando as pálpebras. Caso não seja possível, fixá-
las com tiras de fitas adesivas;
12. Retirar os cateteres, as cânulas e os drenos com auxílio de tesoura ou bisturi, se
necessário, colocando-os em um recipiente de descarte;
13. Fazer curativo oclusivo nos sítios de inserção de dispositivos que estiverem
drenando secreções, utilizando gazes e fita adesiva;
14. Aspirar secreções da naso e orofaringe, se necessário;
15. Colocar ou reposicionar a prótese dentária, se houver;
16. Tamponar os orifícios naturais do corpo (narinas, ouvidos e regiões orofaríngea,
vaginal e anal) com algodão seco, por meio de uma pinça longa, de tal maneira que
não apareça o algodão;
Técnico e
17. Remover os curativos e refazê-los, quando for necessário;
Auxiliar de
18. Fazer a higiene do corpo com compressa úmida com água e sabonete líquido na
Enfermagem presença de sangue, secreções e outras sujidades;
19. Remover os lençóis sujos e molhados, desprezando-os no Hamper;
20. Sustentar a mandíbula com atadura crepe ou com esparadrapo, amarrando-o no alto
da cabeça;
21. Unir as mãos sobre a região epigástrica e fixá-las com atadura crepe ou
esparadrapo;
22. Juntar os pés e fixá-los com atadura crepe ou fita adesiva;
23. Fixar a fita adesiva com os dados de identificação na testa ou tórax do cliente;
24. Não retirar a pulseira de identificação;
25. Colocar um lençol limpo sob o corpo, utilizando-o para passar o corpo da cama
para maca, e outro sobre;
26. Dobrar o lençol sobre o corpo, fixando com fita adesiva ou colocar a mortalha;
27. Colar uma etiqueta de identificação no lençol ou na mortalha;
28. Retirar os EPI;
30. Encaminhar o corpo ao local de destino (Serviço de Patologia/ Necropsia), após
comunicação prévia;
31. Retornar com a maca ao setor e realizar a sua limpeza e desinfecção terminal;
32. Reunir e empacotar os pertences do cliente, para entregá-los à família,
posteriormente;
33. Solicitar a limpeza e desinfecção terminal do leito;
34. Recolher os materiais e dar destino adequado, encaminhando os descartáveis ao
expurgo;
107
35. Proceder às anotações de enfermagem, constando: data e horário do óbito, nome do

médico que constatou o óbito, descrição dos cuidados realizados; horário da
transferência ao Serviço de Patologia/Necropsia, identificação da pessoa que
recebeu os pertences, intercorrências e outros achados importantes.
✔ A necropsia só pode ser iniciada 6h após diagnóstico do óbito, salvo se for evidente
a morte;
✔ O atendimento deve ser realizado de forma respeitosa, silenciosa e com discrição;
✔ Evitar comentários desnecessários e manter atitude de respeito durante o cuidado
com o corpo;
Recomendações ✔ Respeitar as crenças dos familiares ao preparar o corpo;
✔ Quem solicita a presença da família no hospital é a Assistente Social, quem
comunica o óbito para a família é o Médico com ou sem a presença do Enfermeiro;
✔ Nunca devemos comunicar ou confirmar óbito por telefone;
✔ Permitir que a família veja o corpo antes de ser encaminhado ao Serviço de
Patologia/Necropsia, quando solicitado.
EE – PROCEDIMENTO FRENTE À OCORRENCIA DE ACIDENTE DO

TRABALHO
● Deriva bio (vida) juntamente com segurança. Os procedimentos da biossegurança
são aplicados em hospitais, laboratórios e qualquer outra organização que pode
Conceito de
apresentar risco à saúde e à vida, seja ela humana, animal ou ao próprio meio
Biossegurança
ambiente. Biossegurança - É um conjunto de normas e medidas que visa à proteção
da população e dos profissionais de saúde (Lei nº 11.105, de 24 de março de 2005).
● Acidente COM material biológico: Acidentes ocorridos com exposição a
materiais biológicos como sangue ou secreções através da pele, da mucosa (olhos,
boca e nariz) ou de lesão por perfuro cortantes como agulhas, instrumental cirúrgico
e vidros contendo secreções.
● Exposição em mucosas - respingos em olhos, nariz, boca e genitália.
● Exposição em pele não-íntegra - contato com a pele na presença de dermatites,
feridas abertas, mordeduras ou lesões que exponham a epiderme.
● Exposição percutânea - Lesões provocadas por instrumentos perfuro cortantes e/ou
cortantes (p. ex.: agulhas, bisturis, vidrarias).
● Materiais perfuro cortantes - são aqueles utilizados na assistência à saúde que tem
ponta ou gume, ou que possam perfurar ou cortar, tais como seringas, escalpes,
Definições
ampolas, entre outros.
● Mordeduras humanas - consideradas como exposição de risco quando envolvem
a presença de sangue, devendo ser avaliadas tanto para o indivíduo que provocou a
lesão quanto para aquele que tenha sido exposto.
● CAT - “Comunicação de Acidente de Trabalho”, deve ser emitida com ou sem
afastamento, por membros da SOST, mediante a comprovação do acidente de
trabalho;
● SOST - Saúde Ocupacional e Segurança do Trabalho que equivale ao Serviço
Especializado em Engenharia e Segurança e em Medicina do Trabalho – SESMT e
é responsável por promover ações voltadas à preservação da saúde e integridade
física dos trabalhadores.
108
1. Se o acidente de trabalho típico ocorrer durante a Assistência à Saúde e o (a)

trabalhador (a) necessitar de atendimento médico-hospitalar, deverá comunicar
Acidente IMEDIATAMENTE à chefia e/ou responsável pelo setor;
Ocupacional 2. Enfermeira responsável pelo serviço onde ocorreu o acidente deverá encaminhar o
acidentado ao atendimento de enfermagem e médico, após, encaminhar o acidentado
Típico SEM
à SOST.
Risco 3. Caso o acidente ocorra no fim de semana, a comunicação ao SOST deverá ser
Biológico realizada no primeiro dia útil a contar da data do acidente;
4. A SOST efetua a investigação do acidente através da RIAAT, bem como procede
com as correções das possíveis falhas do acidente.
1. O acidentado deverá comunicar o fato à SOST no prazo máximo de 1 (um) dia útil
a contar da data do acidente para o preenchimento da CAT, obrigatoriamente com a
cópia do boletim de ocorrência (BO) policial e/ou Corpo de bombeiros e, se houver
Acidente de atendimento médico, com os registros do atendimento;
Trajeto 2. Nos casos em que o trabalhador estiver internado/repouso, o atestado e/ou BO
poderá ser entregue à SOST por um familiar/responsável diretamente;
3. Caso o acidente ocorra no fim de semana, a comunicação ao SOST deverá ser
realizada no primeiro dia útil a contar da data do acidente.
▪ No caso de acidente com material biológico, algumas considerações devem ser
levadas em conta na análise dos acidentes, como: 1- fonte comprovadamente
infectada; 2- fonte exposta à situação de risco; 3- fonte desconhecida, material
biológico sem origem estabelecida;
▪ Os acidentes mais graves são aqueles que envolvem maior volume de sangue (lesões
profundas provocadas por material perfuro cortantes, presença de sangue visível no
instrumento, acidentes com agulhas previamente utilizadas na veia ou artéria do
paciente-fonte e acidentes com agulhas de grosso calibre) e maior inoculo viral
(paciente-fonte com infecção pelo HIV/AIDS em estágios avançados da doença ou
com infecção aguda pelo HIV);
▪ Outros fatores que deverão ser avaliados ao analisar a necessidade da indicação da
profilaxia pós-exposição ao HIV, o profissional deve considerar: 1- o tipo de
material biológico envolvido; 2- o tipo de exposição; 3- o tempo transcorrido
entre a exposição e o atendimento; 4- condição sorológica para o HIV da pessoa
exposta e da fonte;
A- Materiais biológicos COM risco de transmissão: Sangue e outros materiais
Acidente contendo sangue (Alto risco); Sêmen (alto risco); Fluidos vaginais (alto risco);
Ocupacional líquidos de serosas (peritoneal, pleural, pericárdico); Líquido amniótico, líquor e
líquidos articulares (potencialmente infectados).
Típico COM
B- Materiais biológicos SEM risco de transmissão: Suor; Lágrimas; Fezes; Urina;
Risco Vômitos; Secreções nasais; Saliva (exceto em ambientes odontológicos).
Biológico 1. O acidentado deve ou qualquer outro trabalhador que testemunhe o ocorrido deverá
comunicar IMEDIATAMENTE à chefia e/ou responsável pelo setor. A
comunicação deve ser realizada de imediato em decorrência da necessidade de
iniciar profilaxia PREFERENCIALMENTE ATÉ 2 HORAS APÓS O
OCORRIDO;
2. O ferimento deve ser lavado. Se o ferimento for cutâneo com pele íntegra: lavar
abundantemente a superfície com água e sabão. Se o ferimento for
percutâneo/cutâneo com pele não íntegra ou mucosa: lavar abundantemente a
superfície exposta com água ou soro fisiológico 0,9%;
3. A enfermeira e/ou responsável pelo setor onde ocorreu o acidente irá encaminhar o
acidentado IMEDIATAMENTE para CIH onde a vítima do acidente irá preencher
um Termo de Consentimento Livre Informado (TCI) contendo informações do
paciente-fonte (Nome, Leito, número de registro e se o TCI – Termo de
Consentimento Informado está devidamente assinado);
4. TCI - (Termo de Consentimento Informado) é um termo no qual a paciente fonte
permite ou recusa submeter-se a um procedimento médico. Este termo será assinado
no momento da internação (PACIENTE-FONTE);
109
5. Caso não tenha informação sobre o TCI do paciente-fonte internado, o profissional

da classificação deverá acionar o profissional que encaminhou o acidentado para
que providencie o documento o mais rápido possível.
✔ Caso o paciente-fonte tenha se recusado a autorizar a coleta de sangue, via TCI, os
exames serão realizados apenas no ACIDENTADO e o protocolo médico específico
será para PACIENTE-FONTE DESCONHECIDO;
✔ NÃO RECEBERÃO PROFILAXIA - I- Acidente sem risco; II- Acidente com mais
Observações de 72 horas;
✔ O risco de infecção por HIV pós-exposição ocupacional com sangue contaminado é
de aproximadamente 0,3%. No caso de exposição ocupacional ao vírus da hepatite
B, o risco de infecção varia de 6 a 30%, dependendo do estado do paciente-fonte,
entre outros fatores.
FF –ADMINISTRAÇÃO SEGURA DE MEDICAMENTOS

FF 1 – ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO VIA ORAL (VO)
Consiste na administração de medicamentos pela boca para ser absorvido no trato gastrointestinal (estomago
e intestino) sob a forma de comprimidos, drágeas, capsulas, líquidos e pós.
● Obter efeitos locais no trato gastrointestinal;
Objetivos
● Produzir efeitos sistêmicos após a absorção na circulação sanguínea.
Materiais ● Medicação prescrita, bandeja, copo descartável, conta gotas, fita crepe, triturador.
1 – Higienizar as mãos;
2 – Implementar a prática dos “6 certos” da terapia medicamentosa:
1º CERTO: Paciente Certo: Deve-se perguntar ao paciente seu nome completo antes
de administrar o medicamento;
110
Verificar se o paciente corresponde ao nome identificado na pulseira, ao o nome

identificado no leito e prontuário junto à prescrição medica;
2º CERTO: Medicamento Certo: Conferir o nome do medicamento, o aprazamento, a
diluição e o tempo de infusão de acordo com a prescrição médica. Conferir se o paciente
é alérgico ao medicamento;
3º CERTO: Dose Certa: Conferir a dose prescrita para cada medicamento. Doses
Enfermeiro,
escritas com “zero”, “vírgula” e “ponto” devem receber atenção redobrada;
Técnico e 4º CERTO: Validade Certa: Conferir data de validade de cada medicação a ser
Auxiliar de administrada.
Enfermagem 5º CERTO: Via Certa: Identificar e confirmar se a via de administração prescrita é
tecnicamente recomendada para administrar determinado medicamento.
6º CERTO: Hora Certa: Preparar a medicação de modo a garantir que sua
administração seja feita sempre no horário correto para garantir adequada resposta
terapêutica. Atentar-se para os termos: “ACM”, “se necessário” e “agora” e quando
prescritos deverão ser acompanhados da dose, posologia e condições de uso;
4 – Colocar o medicamento no copo descartável;
5 – Levar o medicamento até o leito do paciente na bandeja;
7 – Idenficar-se para o paciente e/ou acompanhante;
8 – Conferir o nome do paciente pela pulseira de identificação;
9 – Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante;
10 – Oferecer a medicação ao paciente;
11 – Certificar-se que o paciente ingeriu a medicação;
12 – Deixar o paciente confortável no leito;
13 – Desprezar o material utilizado em local próprio;
15 – Manter o ambiente em ordem;
16 – Checar a medicação com sua rubrica na prescrição médica;
17 – Anotar no relatório de enfermagem as intercorrências relacionadas à administração
dos medicamentos.
✔ Caso o paciente seja portador de cateter enteral/gástrico a medicação deve ser
macerada, diluída e administrada desta forma: aspire o medicamento diluído na
seringa de 20 ml, conecte na ponta do cateter e administre o medicamento, após
aspire água na seringa e lave o cateter;
Observação ✔ Na recusa do medicamento, “bolar” o item na prescrição médica, registrar na
anotação de enfermagem e comunicar o enfermeiro e médico;
✔ Na ausência do medicamento prescrito no estoque da farmácia, “bolar” o item na
prescrição médica, realizar anotação de enfermagem e comunicar o enfermeiro ou o
médico.
FF 2 – ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO VIA SUBLINGUAL (SL)

Preparar e administrar medicamentos por via sublingual (SL), utilizando a mucosa oral como via de
absorção, para efeito mais rápido ou em situações em que o medicamento é inativado pelo suco gástrico.
Materiais ● Medicação prescrita, bandeja, copo descartável, conta gotas, fita crepe.
111
2 – Separar a medicação conforme a prescrição médica;
▪ 1º CERTO: Paciente Certo;
▪ 2º CERTO: Medicamento Certo;
▪ 3º CERTO: Dose Certa;
▪ 4º CERTO: Validade Certa;
▪ 5º CERTO: Via Certa;
▪ 6º CERTO: Hora Certa.
4 – Fazer etiqueta para identificação do medicamento que será preparado/administrado
com os seguintes dados: nome do paciente, do medicamento, dose, leito, via de
administração, hora de administração e nome do profissional, fixando-a no copo
descartável;
Enfermeiro, 5 – Colocar o medicamento no copo descartável;
Técnico e 6 – Levar o medicamento até o leito do paciente na bandeja;
Auxiliar de 7 – Higienizar as mãos;
Enfermagem 8 – Idenficar-se para o paciente e/ou acompanhante;
11 – Solicitar que o paciente abra a boca e repouse a língua no palato;
12 – Colocar o medicamento sob a língua do paciente;
13 – Solicitar que o paciente permaneça com o medicamento sob a língua até a sua
completa absorção;
dos medicamentos.
✔ Caso o paciente não consiga colocar a medicação sob a língua, calce as luvas,
Observação solicite a ele que coloque a língua no céu da boca e coloque o comprido sob a
língua do paciente.
FF 3 – ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO VIA CATETER ORO /

NASOGRASTRICO E ORO / NASOENTERAL
Preparar e administrar medicamentos por sonda enteral – sonda nasogástrica (SNG) ou nasoenteral (SNE),
pré ou pós-pilórica – ou por gastrostomia, em pacientes com impossibilidade, dificuldade ou contraindicação
de deglutição.
● Medicação prescrita, bandeja, seringa 20 ml, copo descartável, agua filtrada,
Materiais
estetoscópio, fita crepe, triturador.
112

Enfermeiro, ▪ 6º CERTO: Hora Certa.
Técnico e 4 – Fazer etiqueta para identificação do medicamento que será preparado/administrado
Auxiliar de com os seguintes dados: nome do paciente, do medicamento, dose, leito, via de
administração, hora de administração e nome do profissional, fixando-a na seringa de
Enfermagem
20 ml;
5 – Triturar o medicamento caso seja comprimido e dilui-o em 5 ml de água filtrada;
11 – Confirmar o posicionamento do cateter;
12 – Manter o decúbito em 30º graus;
13 – Administrar o medicamento;
14 – Lavar o cateter com 05 ml de água filtrada;
15 – Repetir os itens 13 e 14 para uma nova administração de medicamentos;
16 – Lavar com flush de 15 ml de água filtrada ao término da administração dos
medicamentos;
dos medicamentos.
FF 4 – ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO VIA AURICULAR / OTOLÓGICA

● Administrar medicamentos por via otológica para auxílio no tratamento de doenças
Indicação
inflamatórias/infecciosas do ouvido.
● Medicação prescrita, bandeja, copo descartável, bola de algodão, fita crepe, luvas de
Materiais
procedimentos.
Enfermeiro, 4 – Fazer etiqueta para identificação do medicamento que será preparado/administrado
Técnico e com os seguintes dados: nome do paciente, do medicamento, dose, leito, via de
Auxiliar de administração, hora de administração e nome do profissional, fixando-a no frasco do
Enfermagem medicamento;
10 – Lateralizar a cabeça do paciente;
11 – Secar o pavilhão auricular com a bola de algodão, puxando o lóbulo da orelha, para
cima e para trás, em adultos e para baixo e para trás, em crianças;
12 – Pingar a quantidade de gotas prescritas, sem tocar o conta-gotas no paciente;
113
13 – Ocluir o pavilhão externo com a bola de algodão.17 – Deixar o paciente confortável

no leito;
dos medicamentos.
FF 5 – ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO VIA OCULAR / OFTÁLMICA

● Administrar medicamentos por via oftálmica para auxílio no tratamento de doenças
Objetivo
inflamatórias/infecciosas dos olhos, lubrificação e no exame oftalmológico.
● Medicação prescrita, bandeja, copo descartável, contas gotas, fita crepe, luvas de
Materiais
procedimentos.
administração, hora de administração e nome do profissional, fixando-a no frasco do
medicamento;
Enfermeiro, 5 – Colocar o medicamento no copo descartável;
Técnico e 6 – Levar o medicamento até o leito do paciente na bandeja;
Auxiliar de 7 – Higienizar as mãos;
Enfermagem 8 – Idenficar-se para o paciente e/ou acompanhante;
10 - Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante;
11 – Colocar o paciente sentado ou elevar a cabeceira da cama;
12 – Solicitar ao paciente que olhe para cima e para o lado;
13 – Afastar a pálpebra inferior com o dedo polegar, com auxílio da gaze;
14 – Instilar o número de gotas prescritas, sem tocar a conjuntiva;
15 – Aplicar, em casos de pomadas, uma fina camada em toda a extensão do fórnix
inferior, sem tocar a conjuntiva;
16 – Soltar a pálpebra, pedir para o paciente fechar os olhos e secar o excesso da
medicação com gazes;
114
dos medicamentos.
✔ Medicação oftalmológica é de uso individual, mas não devemos tocar a ponta do
Observação
conta-gotas ou da bisnaga na conjuntiva do paciente.
FF 6 – ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO VIA NASAL (NS)

● Preparar e administrar medicamentos por via nasal para auxílio no tratamento de
Objetivos
doenças inflamatórias/infecciosas das vias nasais.
● Medicação prescrita, bandeja, seringa 3 ml, copo descartável, papel toalha ou gazes,
Materiais
fita crepe, luvas de procedimentos.
administração, hora de administração e nome do profissional, fixando-a no frasco ou
pomada;
Enfermeiro, 5 – Levar o medicamento até o leito do paciente na bandeja;
Técnico e
Auxiliar de
Enfermagem 9 – Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante;
10 – Limpar a narina com papel toalha ou gazes não estéreis;
11 – Elevar a cabeceira da cama;
12 – Inclinar a cabeça para trás;
13 – Pingar a quantidade de gotas prescritas, sem tocar as narinas;
14 – Manter a cabeça inclinada por alguns minutos;
15 – Segurar a gaze de encontro a narina;
dos medicamentos.
115
FF 7 – ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO VIA VAGINAL (VG)

● Preparar e administrar medicamentos por via vaginal para o auxílio no tratamento de
Objetivos doenças ginecológicas utilizando a mucosa vaginal para a absorção local do
medicamento.
● Medicação prescrita, bandeja, aplicador vaginal, luvas de procedimento, fita crepe e
Materiais
biombo.
administração, hora de administração e nome do profissional, fixando-a na embalagem
do aplicador;
Enfermeiro, 7 – Idenficar-se para o paciente e/ou acompanhante;
Técnico e 8 – Conferir o nome do paciente pela pulseira de identificação;
Auxiliar de 9 – Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante.
Enfermagem 10 – Colocar biombo;
11 – Calçar luvas de procedimento;
12 – Colocar paciente em posição ginecológica;
13 – Realizar higiene íntima, se necessário;
14 – Abrir grandes lábios com a mão não dominante, utilizando o dedo indicador e
polegar para visualizar o orifício vaginal;
15 – Introduzir o medicamento na vagina com movimentos delicados;
16 – Retirar o aplicador ao término da medicação;
19 – Retirar luvas de procedimento;
dos medicamentos.
Observação ✔ O medicamento ginecológico e o aplicador são de uso individual.
116
FF 8 – ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO VIA RETAL (VR)

● Preparar e administrar medicamentos por via retal (VR) para o auxílio no tratamento
Objetivos utilizando a VR para a absorção local do medicamento ou para provocar a evacuação
do conteúdo intestinal.
● Medicação prescrita, bandeja, xilocaína gel, papel higiênico, luvas de procedimento,
Materiais
comadre, fita crepe, biombo e aplicador retal.
administração, hora de administração e nome do profissional, fixando-a na embalagem
do aplicador;
Enfermeiro, 6 – Higienizar as mãos;
Técnico e
Auxiliar de
9 – Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante.
Enfermagem 10 – Colocar biombo;
12 – Colocar paciente em posição SIMS;
13 – Afastar a prega interglútea com o auxílio do papel higiênico;
14 – Introduzir o medicamento além do esfíncter anal, com auxílio do aplicador retal
lubrificado com xilocaína.;
15 – Solicitar ao paciente que retenha a medicação por 30 minutos.
dos medicamentos.
117
FF 9 – ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO VIA SUBCUTANEA (SC)

Método de administração de medicamentos ou soluções através da hipoderme, conhecida como tecido
subcutâneo, através da pele.
● Hor mônios (Adrenalina e Insulina);
Indicações ● Vacinas antirrábica e Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola);
● Anticoagulantes (Heparina e Clexane).
● Medicação prescrita, bandeja, agulha 13x4,5, seringa de 1 ml, bola de algodão, luvas
Materiais
de procedimento, fita crepe, solução alcoólica a 70 %, agulha 30x8.
4 – Fazer a desinfecção da ampola/frasco com algodão e solução alcoólica a 70%;
5 – Aspirar à dose de medicação com agulha 30 x 8;
6 – Trocar a agulha 30 x 8 por 13 x 4,5;
7 –Fazer etiqueta para identificação do medicamento que será preparado/administrado
administração, hora de administração e nome do profissional, fixando-a na seringa e
protegê-la com sua própria embalagem;
Enfermeiro, 10 – Idenficar-se para o paciente e/ou acompanhante;
Técnico e 11 – Conferir o nome do paciente pela pulseira de identificação;
Auxiliar de 12 – Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante;
Enfermagem 13 – Calçar luvas de procedimento;
14 – Escolher o local de aplicação;
15 – Realizar a antissepsia da pele com a bola de algodão embebida em solução alcoólica
a 70%, com movimentos circulares de fora para dentro;
16 – Colocar o algodão entre os dedos mínimo e anular da mão não dominante;
17 – Fazer uma prega na pele com o polegar e indicador da mão não dominante.
18 – Introduzir a agulha no ângulo de 90º;
19 - Mantenha a prega e tracione o êmbolo (aspirar) para certificar-se que não foi
puncionado nenhum vaso sanguíneo;
20 – Injetar lentamente a solução;
21 – Retirar a agulha fazendo leve compressão com o algodão sobre o local;
dos medicamentos.
✔ Utilizar ângulo de 90 ou 45 graus dependendo do tamanho da agulha e da espessura
do tecido subcutâneo (gordura);
✔ Faça rodízio das áreas de aplicações repetidas, para evitar a lipodistrofia (atrofia e
hipertrofia do tecido subcutâneo);
Observações
✔ Ao administrar o medicamento Clexane (enoxaparina sódica), deve-se deitar o
paciente e aplicar a medicação sem realizar a prega, no ângulo de 45 graus,
somente na região peri umbilical, devido ao risco de hematoma e sincope por ser
uma medicação de rápida absorção.
118
FF 10 – ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO VIA INTRADERMICA (ID)

Método de administração de medicamentos ou soluções através da derme.
● Reações de hipersensibilidade PPB Tuberculose e Schick-Difteria;
Indicações ● Avaliação de sensibilidade alérgica;
● Imunização – vacina BCG (Bacilo de Calmette Guérin).
● Medicação prescrita, bandeja, agulha 13x4,5, seringa de 1 ml, bola de algodão, luvas
Materiais de procedimento, fita crepe, solução alcoólica a 70 %, agulha 30x8.
● Face ventral do antebraço;
Áreas de
● Região escapular;
Aplicação ● Área de inserção inferior do músculo deltoide do braço direito (BCG).
4 – Fazer a desinfecção da ampola/frasco com algodão e solução alcoólica a 70%;
5 – Aspirar à dose de medicação com agulha 30x8;
6 – Trocar a agulha 30x8 por 13x4,5;
7 –Fazer etiqueta para identificação do medicamento que será preparado/administrado
administração, hora de administração e nome do profissional, fixando-a na seringa e
Enfermeiro, protegê-la com sua própria embalagem;
Técnico e
Auxiliar de
Enfermagem 11 – Conferir o nome do paciente pela pulseira de identificação;
14 – Escolher o local de aplicação;
15 – Realizar a antissepsia da pele com a bola de algodão embebida em solução alcoólica
a 70%, com movimentos circulares de fora para dentro;
16 – Colocar o algodão entre os dedos mínimo e anular da mão não dominante;
17 – Fazer uma prega na pele com o polegar e indicador da mão não dominante.
18 – Introduzir a agulha no ângulo de 90º;
19 - Mantenha a prega e tracione o êmbolo (aspirar) para certificar-se que não foi
puncionado nenhum vaso sanguíneo;
20 – Injetar lentamente a solução;
21 – Retirar a agulha fazendo leve compressão com o algodão sobre o local;
119
dos medicamentos.
✔ Reações orgânicas por intolerância à solução injetada;
✔ Ulceração com necrose tecidual local, por administração de medicamentos
Possíveis
contraindicados por essa via;
Complicações
✔ Lesão da derme por rápida introdução do medicamento;
✔ Sangramento, dor, prurido e desconforto.
FF 11 – ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO VIA INTRAMUSCULAR (IM)

Consiste na introdução de medicamento ou vacina no tecido muscular.
● Preparar e administrar por via intramuscular (IM) medicamentos que não podem
ser absorvidos diretamente pela mucosa gástrica;
● Obter ação mais rápida do que VO;
Indicação
● Proporcionar uma absorção mais rápida de medicamentos, devido a maior
vascularização do musculo;
● Melhor administração de medicamentos irritantes e viscosos.
● Medicação prescrita, diluente para o medicamento prescrito (se necessário),
bandeja ou cuba rim, agulha 40 x 1,2, seringa de 3 ml ou 5 ml, bola de algodão,
Materiais
luvas de procedimento, fita crepe, solução alcoólica a 70 %, agulha para aplicação
adequada (TABELA 1).
PREPARO DO MEDICAMENTO:
1. Leia atentamente a prescrição médica e verifique os medicamentos que devem ser
administrados via intramuscular;
2. Verifique se há informações sobre alergias do paciente aos medicamentos
prescritos (na prescrição médica, na SAE e com o próprio paciente ou familiar);
3. Faça a etiqueta de identificação, contendo as informações do medicamento (nome,
dosagem, horário e via de administração – IM) e do paciente (nome completo e
leito);
4. Faça a desinfecção da bandeja com álcool a 70%;
Enfermeiro, 5. Higienize as mãos;
Técnico e 6. Separe o medicamento e confira o nome, a apresentação, a dose necessária
Auxiliar de (contida na prescrição médica) e o prazo de validade;
Enfermagem 7. Cole a etiqueta de identificação no medicamento correspondente;
8. Faça um ponto com caneta ao lado do horário aprazado correspondente (na
prescrição médica), para indicar a realização do preparo do medicamento;
9. Reúna todo o material em uma bandeja;
10. Faça a desinfecção do frasco/ampola com algodão embebido em álcool a 70%;
11. Conecte a agulha (40 mm × 1,2 mm) na seringa;
12. Faça a reconstituição do medicamento (se pó ou liofilizado), utilizando o diluente
adequado;
13. Aspire o conteúdo do frasco/ampola (o volume correspondente à dose prescrita);
14. Retire o ar da seringa;
120
15. Desconecte agulha (sem reencapá-la e com cuidado para não se ferir) e descarte-
a em recipiente adequado para perfurocortantes;
16. Conecte a agulha específica para a via IM (TABELA 1) na seringa;
17. Transfira a etiqueta de identificação para a seringa que contém o medicamento
correspondente;
18. Coloque o medicamento preparado na bandeja;
19. Leve a prescrição médica e a bandeja para o quarto do paciente e coloque-a na
mesa auxiliar previamente limpa;
TABELA 1:
Espessura Solução oleosa ou
Faixa Etária Solução aquosa
subcutânea suspensão
Magro 25 X 6 / 7 mm 25 X 8 mm
Adulto Normal 30 X 6 / 7 mm 30 X 8 mm
Obeso 30 X 8 mm 30 X 8 mm
Magra 20 X 6 mm 20 X 6 mm
Criança Normal 25 X 6 / 7 mm 25 X 8 mm
Obeso 30 X 8 mm 30 X 8 mm
ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO:
2. Confira o nome do paciente (comparando a prescrição médica, a etiqueta de
identificação do medicamento e a pulseira de identificação do paciente);
3. Apresente-se ao paciente, pergunte seu nome completo e oriente-o sobre o
medicamento que será administrado (nome do medicamento e via de
administração);
4. Verifique se o paciente está portando a pulseira de alerta de alergia (se positivo,
verifique se a alergia corresponde ao medicamento a ser administrado e, neste
caso, não o administre e comunique ao enfermeiro e ao médico);
5. Escolha a região da aplicação (alterne os locais apropriados para a administração
intramuscular;
6. Coloque o paciente na posição mais adequada ao procedimento;
9. Exponha a área e delimite o local de aplicação;
10. Realize a antissepsia do local com o algodão embebido em álcool a 70%, em um
único sentido e direção, e espere secar;
11. Retire a proteção da agulha (segurando a seringa com a mão que fará a punção);
12. Retire o ar da agulha;
13. Pince a pele e o músculo do local selecionado com os dedos indicador e polegar da
mão oposta à que segura a seringa;
14. Insira a agulha a um ângulo de 90° em relação ao músculo (FIGURAS);
15. Tracione suavemente o êmbolo da seringa para certificar-se de que não há retorno
sanguíneo (em caso positivo, retire a seringa e reinicie o procedimento);
16. Injete lentamente o conteúdo da seringa, empurrando o êmbolo com a mão oposta
à que segura a seringa;
17. Retire a seringa/agulha com um único movimento e coloque-a sobre a bandeja
(NÃO REENCAPE A AGULHA);
18. Comprima levemente o local com algodão seco, sem massagear, até que se conclua
a hemostasia;
19. Verifique o local da punção, observando a formação de hematoma ou qualquer tipo
de reação (se necessário, faça um curativo local);
20. Pergunte ao paciente se ele se sente BEM (verificando sintomas e queixas de
possíveis reações ao medicamento);
21. Deixe o paciente confortável, de acordo com sua necessidade;
22. Recolha o material e coloque-o na bandeja;
23. Retire as luvas de procedimento e coloque-as na bandeja;
121
25. Cheque o horário da administração do medicamento na respectiva prescrição

médica;
26. Encaminhe os resíduos para o expurgo;
28. Descarte os resíduos perfurocortantes em recipiente adequado (não desconecte a
agulha da seringa);
29. Descarte os resíduos restantes no lixo infectante (com saco branco leitoso);
30. Lave a bandeja com água e sabão, seque com papel-toalha e faça a desinfecção
com álcool a 70%;
31. Retire as luvas de procedimento e descarte-as no lixo infectante (com saco branco
leitoso);
33. Faça as anotações de enfermagem em impresso próprio, informando o horário, o
medicamento, a dose, a via (IM) e o local (parte do corpo) em que foi realizada a
aplicação IM, e qualquer intercorrência (reações, queixas etc.). Assine e carimbe
as anotações.
✔ Não massagear o local após a aplicação das medicações oleosas;
Observações ✔ Se ao aspirar vier sangue ou obstruir, retire cuidadosamente a agulha e troque-a;
inicie novamente o procedimento.
✔ Lesão de nervos, acompanhada de dor;
✔ Embolia provocada por lesão de vasos sanguíneos;
Possíveis ✔ Ulceração ou necrose tecidual por administração de medicamentos contraindicados
Complicações para essa via;
✔ Formação de nódulos em decorrência de aplicações repetidas no mesmo local;
✔ Abscessos por aplicação errada ou contaminação do material.
✔ A reconstituição de medicamentos apresentados em forma de pó ou liofilizado
deve ser realizada utilizando-se o diluente recomendado pelo fabricante;
✔ O medicamento administrado via IM não deve ser misturado com qualquer outro
medicamento na mesma seringa;
✔ Os locais de aplicação (músculos) devem ser alternados durante o tratamento;
✔ Se o volume a ser administrado ultrapassar a capacidade do músculo (5 mℓ para
Recomendações indivíduos adultos), a dose deve ser fracionada e aplicada em mais de um local;
✔ Antes da administração, é importante inspecionar visualmente e por palpação o
local da aplicação, verificando se não há enrijecimento, presença de nódulos
subcutâneos, hematomas, inflamação local, lesões cutâneas ou marcas de outras
aplicações. Nesse caso, deve-se escolher outra região para a aplicação;
✔ A administração intramuscular é contraindicada em pacientes com:
● Distúrbios de coagulação ou que fazem uso de anticoagulantes;
● Próteses, na região da prótese (p. ex., prótese de glúteo).
FIGURA 1 - REGIÃO DELTOIDEA
122
FIGURA 2 - REGIÃO GLUTEA
1. Colocar o cliente em decúbito ventral ou lateral, com os pés voltados para dentro, para um bom
relaxamento. A posição de pé é contraindicada, pois há completa contração dos músculos glúteos, mas,
quando for necessário, pedir para o cliente ficar com os pés virados para dentro, pois ajudará no
relaxamento;
2. Localizar o músculo grande glúteo e traçar uma cruz imaginária, a partir da espinha ilíaca póstero-
superior até o trocânter do fêmur;
3. Administrar a injeção no quadrante superior externo da cruz imaginária;
4. Indicada para adolescentes e adultos com bom desenvolvimento muscular e excepcionalmente em
crianças com mais de 2 anos, com no mínimo 1 ano de deambulação.
FIGURA 3 - REGIÃO VASTO LATERAL
123
1. Colocar o cliente em decúbito dorsal, lateral ou sentado.

2. Traçar um retângulo delimitado pela linha média na anterior da coxa, na frente da perna e na linha
média lateral da coxa do lado da perna, 12-15 cm do grande trocanter do fêmur e de 9-12 cm acima do
joelho, numa faixa de 7-10 cm de largura.
3. Indicado para lactantes e crianças acima de um mês e adultos.
FIGURA 4 - REGIÃO VENTO GLUTEA (ROCHESTER)
1. Cliente pode estar em decúbito sentado lateral, ventral ou dorsal.

2. Colocar a mão esquerda no quadril direito do cliente.
3. Localizar com a falange distal do dedo indicador a espinha ilíaca anterossuperior direita.
4. Estender o dedo médio ao longo da crista ilíaca.
5. Espalmar a mão sobre a base do grande trocanter do fêmur e formar com o indicador em triângulo.
6. Indicada para crianças acima de 03 anos, clientes magros, idosos ou caquéticos.
FIGURA 5 – TÉCNICA EM Z
1. É recomendada principalmente para medicamentos com alta probabilidade de refluxo (oleosos e

suspensões) e para medicamentos em que o refluxo pode causar danos à pele, como anticoncepcionais
e medicamentos à base de ferro;
2. Exponha a área e delimite o local de aplicação;
3. Realize a antissepsia da pele e espere secar;
124
4. Com os dedos da mão espalmada (sobre a pele e pouco abaixo da região da aplicação), repuxe
firmemente a pele e mantenha-a esticada;
5. Insira a agulha a um ângulo de 90° em relação ao músculo;
6. Tracione suavemente o êmbolo da seringa para certificar-se de que não há retorno sanguíneo (em caso
positivo, retire a seringa e reinicie o procedimento);
7. Injete lentamente o conteúdo da seringa (ainda com a pele esticada);
8. Aguarde 10 s;
9. Retire a seringa e solte a pele, simultaneamente;
10. Comprima levemente o local com algodão seco, sem massagear, até que se conclua a hemostasia (se
necessário, faça um curativo local);
11. Coloque a seringa sobre a bandeja (sem reencapar a agulha);
12. Com essas manobras, os tecidos superficiais (pele e tecido subcutâneo) são deslocados, mas não a
musculatura. Ao voltarem à posição original, o canal formado pela agulha assume um trajeto irregular
(em Z) que impede o refluxo do medicamento;
13. Essa técnica é contraindicada para crianças menores de 2 anos de idade e para indivíduos debilitados.
TABELA 2
REGIÃO LOCALIZAÇÃO
Glúteo: região dorsoglútea Quadrante superior lateral (até 5 mℓ)
Vasto lateral: região anterolateral da coxa No terço médio (até 4 mℓ)
Hochstetter (até 4 mℓ – aplicado no centro do V formado pelos
seguintes vértices: palma da mão na porção do trocanter maior,
Glúteo: região ventro glútea dedo indicador na espinha ilíaca anterossuperior e dedo médio
estendendo-se
até a crista ilíaca
Deltoide Aproximadamente 4 cm abaixo do acrômio (até 2 mℓ)
FF 12 – ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO VIA TOPICA OU CUTÂNEA

É o ato de preparar e administrar medicamentos na pele, podendo ter ação local ou sistêmica em forma de
loções, pomadas, linimentos, antissépticos e ou antimicrobianos, tinturas, pós e adesivos com finalidade de
proteger, suavizar, lubrificar, aquecer, relaxar, fazer antissepsia, ressecar, repor hormônios, agir como
analgésicos e anti-inflamatórios.
● Prescrição médica, bandeja ou cuba rim, medicamento prescrito, gazes, compressas,
Materiais Clorexidina alcoólica 0,5%, luvas de procedimento, mascara se o procedimento
necessitar.
125
4. Fazer o rótulo de identificação do medicamento com: nome do paciente, dose, horário
e via de administração;
5. Separar uma bandeja ou cuba rim para o procedimento;
6. Fazer desinfecção da bandeja com gaze embebida em álcool 70%, unidirecional,
repetindo o movimento três vezes e aguardando secagem espontânea;
7. Higienizar as mãos com álcool clorexidina;
8. Separar a medicação, colocando-a na bandeja ou cuba rim com o rótulo de
Enfermeiro, identificação do medicamento. O medicamento deve ser mantido com sua embalagem
Técnico e própria;
Auxiliar de 9. Levar a bandeja até a unidade do paciente e colocá-la na mesa de cabeceira;
Enfermagem 10. Identificar-se ao paciente e acompanhante.1. Checar os dados de identificação na
pulseira do paciente;
11. Colocar a máscara cirúrgica e a luva de procedimento;
12. Posicionar o paciente de forma confortável no leito, expondo apenas a área
delimitada para administração do medicamento. Colocar biombos se necessário;
13. Verificar a limpeza da área delimitada, na presença de sujidade realizar a limpeza
da área com água e sabão;
14. Aplicar a medicação no paciente na área delimitada conforme a prescrição médica,
espalhando suavemente de maneira uniforme e sem excessos;
15. Retirar a máscara e a luva de procedimento;
16. Higienizar as mãos com clorexidina;
18. Manter a organização da unidade do paciente;
19. Desprezar o material utilizado nos locais apropriados;
20. Realizar higienização das mãos;
21. Registrar o procedimento e suas possíveis intercorrências, assinando e carimbando
o relato.
FF 13 – ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO VIA ENDOVENOSA (EV ou IV)

Refere-se à administração de medicações, soluções contendo eletrólitos, nutrientes e hemoderivados
diretamente na veia;
126
● Instalar cateter em trajeto venoso periférico para manutenção de uma via de acesso
para infusão de soluções ou administração de medicamentos (contínua ou
intermitente);
Indicação ● Permitir absorção rápida do medicamento;
● Aplicar medicamentos a pacientes impossibilitados de utilizar outra via;
● Administrar doses elevadas de medicamentos e soros;
● Manter / restabelecer o equilíbrio hidroeletrolítico.
● Bandeja ou cuba rim, Luva de procedimento; Algodão ou Swab, Garrote, Etiqueta
para identificar o medicamento, Seringa descartável com dispositivo de segurança,
Agulha descartável 40 x 12 mm, para aspiração/preparo do medicamento,
Medicamento / solução prescrita, Água destilada ou SF 0,9% para diluição do
Materiais
medicamento, Equipo micro ou macrogotas (se necessário), Cateter intravenoso
periférico (Abocath,Gelco, Jelco, Scalp, Intima) com número adequado para
quantidade e velocidade de infusão, Esparadrapo, Fita adesiva hipoalérgica
(micropore) ou filme transparente, Clorexidina alcoólica 0,5% ou Álcool a 70%
2. Preparar a seringa com 10 ml de SF 0,9%;
8. Garrotear o membro escolhido entre 5 a 10 cm acima do local de inserção;
9. Palpar a veia com o dedo indicador, em caso de dificuldade, solicitar ao paciente
que coloque o membro em posição pendente e que faça o movimento de abrir e
fechar a mão aumentando o enchimento venoso;
10. Realizar a antissepsia do local escolhido com álcool a 70% em movimentos
circulares do centro para fora e esperar a secagem espontânea;
11. Fixar a veia tracionando a pele na porção distal ao ponto de inserção;
12. Introduzir a agulha com bisel para cima, em um ângulo de 30º a 45º, após penetrar
Enfermeiro,
à pele, diminuir o ângulo e progredir em direção à veia; introduzir completamente o
Técnico e
dispositivo flexível após observar o retorno venoso;
Auxiliar de
13. Soltar o garrote;
Enfermagem 14. Conectar a dândula 3 vias ou polifix duplo ou plug adaptador, conforme a
necessidade da infusão venosa;
15. Injetar 3 ml da solução salina no cateter ou fixar o equipo da infusão venosa e
observar infiltrações;
16. Fixar o dispositivo com fita microporosa antialérgica ou esparadrapo;
17. Identificar fixação da punção da seguinte forma: P = data da punção, Número do
Abocath AB nº XX e NOME do profissional que realizou a punção (fig. 1);
24. Repetir o procedimento a cada 72 horas ou se o local da punção apresentar sinais
flogísticos.
Manuseio do ✔ A escolha do calibre do dispositivo intravenoso será de acordo com a necessidade
Material da terapia intravenosa e condições vasculares do paciente;
127
✔ A identificação do acesso deverá seguir o modelo abaixo: (Fig. 1)
A Remoção do cateter de verá acontecer nos seguintes casos:

1. A cada 72 horas ou 96 horas, caso suspeita de contaminação, complicações, mau
funcionamento ou descontinuidade da terapia intravenosa;
2. Faça o rodízio das punções a cada 96 h, no máximo, mesmo que a veia pareça
íntegra (em crianças, a duração de um acesso venoso é maior, e deve ser avaliado
diariamente);
3. Quando o cateter tiver sido instalado em emergência, com comprometimento da
técnica asséptica o mesmo deverá ser trocado tão logo seja possível;
4. Em neonatais e pediátricos não devem ser trocados rotineiramente e devem
permanecer até completar a terapia intravenosa, a menos em casos de flebite ou
infiltração.
✔ Em casos de eritema, calor local e/ou infiltrações retirar o dispositivo, realizar nova
punção e comunicar ao enfermeiro;
✔ Em caso de flebite o profissional deverá realizar Notificação de Evento Adverso;
✔ Em casos de paciente com muitos pêlos deverá ser realizada tricotomia, quando
necessária;
✔ Punção com Scalp (gelco): utilizado para infusão de soluções de pequeno volume.
Deve-se utilizar o dispositivo de tamanho adequado ao calibre da veia escolhida para
realização da administração medicamentosa;
✔ Punção com Abocath: utilizado para infusão de soluções de grande volume, e
Observações principalmente quando há a necessidade de infusão rápida;
✔ Evitar conversar durante a o processo de preparação de medicamentos;
✔ Se não conhecer o medicamento ou tiver dúvida sobre ele, procurar o enfermeiro do
serviço;
✔ Preparar o medicamento a ser administrada na presença do paciente;
✔ Antes de administrar qualquer medicamento, assegure-se de que ele está na
temperatura ambiente, evitando dessa forma a ocorrência de hipotermia;
✔ Durante a reconstituição, diluição e administração dos medicamentos, observe
qualquer mudança de coloração e formação de precipitado ou cristais. Caso ocorra
um desses eventos, interrompa o processo, procurar a orientação do farmacêutico.
ÁGUA E SABÃO ALCOOL A

TIPO DE ADMINISTRAÇÃO ANTISSEPTICO 70%
Preparo da
Intradérmica Sim Não
Pele e
Subcutânea Sim Não
Desinfeção Intramuscular – Imunização Sim Não
Intramuscular – Terapêutica Sim Sim
Acesso Venoso Não Sim
128
FF 13.1 – MATERIAIS PARA PUNÇÃO VENOSA
AGULHA
CATETER
AGULHADO
(SCALP)
129
CATETER NÃO
AGULHADO
(JELCO ou
GELCO)
TORNEIRINHA
ou DÂNULA.
130
POLIFIX 2 ou 3
VIAS.
CATETER
SAF-ÍNTIMA
GARROTE
131
TIPOS DE
EQUIPOS FOTOSSENSSIVEL
NUTRIÇÃO ENTERAL NUTRIÇÃO ENTERAL

em BIC
BURETA
132
FF 13.2 – TÉCNICA PARA PREPARAÇÃO DE INJEÇÕES

FRASCO AMPOLA
1. No rótulo do frasco, verifique o nome da
droga e se a droga está dentro da validade;
2. Calcule o número de ml que irão ser
necessários;
3. Monte a seringa e a agulha, sem tocar na
agulha nem na ponta da seringa;
4. Remova a capa de proteção do frasco;
5. Limpe a membrana de borracha do frasco
com álcool;
6. Coloque ar na seringa, na mesma
quantidade da droga que vai usar;
7. Remova a capa de proteção da agulha;
8. Insira a agulha através da membrana de
borracha do frasco;
9. Vire o frasco ao contrário injete o ar no
frasco;
10. Lentamente, encha a seringa com a
quantidade de droga desejada, mantendo o
frasco e a seringa na vertical;
11. Faça com que qualquer bolha de ar,
presente no interior da seringa, seja
movida para o topo da seringa e expulse-
a. Tenha cuidado para expelir todo o ar;
12. Retire a agulha do frasco e volte a colocar
a capa protetora na agulha.
ando a droga não forma na forma líquida aspire
a seringa diluente e dissolva o soluto da droga.
133
AMPOLA
1. No rótulo da ampola, verifique o nome da
necessários;
3. Monte a seringa e a agulha, sem tocar na
agulha nem na ponta da seringa;
4. Retire o fluido que se encontrar no topo da
ampola;
5. Parta o topo da ampola pela marca. Tenha
cuidado para não se cortar, use algodão ou
gaze para proteger a tampa da ampola;
6. Remova a capa de proteção da agulha;
7. Insira a agulha na ampola e encha a
seringa com a droga;
8. Volte a colocar a capa de proteção na
agulha;
a. Tenha cuidado para expelir todo o ar.
AMPOLA DE PLÁSTICO
1. Na etiqueta da vial, verifique o nome da
necessários;
3. Desenrosque o topo da ampola. Não toque
na abertura;
4. Retire a seringa da embalagem. Não toque
na ponta da seringa;
5. Coloque ar na seringa, na mesma
quantidade da droga que vai usar;
6. Monte a seringa com a ampola (neste caso,
a agulha não é usada, somente se
necessário);
7. Injete o ar na ampola;
8. Vire a ampola ao contrário;
9. Encha a seringa com a quantidade de
droga desejada;
a. Tenha cuidado para expelir todo o ar;
11. Separe a seringa e a ampola. Coloque a
agulha com a capa de proteção na seringa;
NUNCA DEVEMOS REENCAPAR A AGULHA APÓS ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÕES
134
FF. 13.3 – REGIÕES PARA PUNÇÃO VENOSA PERIFÉRICA
DORSO DA
MÃO
ANTEBRAÇO e
BRAÇO
DORSO DO PÉ
135
CEFALICA e
CERVICAL
GG 1 – CURATIVO NA INSERÇÃO DO PICC (Cateter Venoso Central de

Inserção Periférica)
Trata-se de um cateter longo e flexível, constituído por silicone ou poliuretano de grau médico, radiopaco,
inserido através de punção venosa periférica e locado no 1/3 inferior da veia cava superior ou do 1/3 superior
da veia cava inferior. Pode ter um ou vários lúmens, utilizado em terapia infusional, uma vez que está
associado ao menor risco de complicações mecânicas e infecciosas.
● Prevenir infecção e saída acidental do cateter venoso central de inserção periférica
(PICC);
Indicação ● Minimizar desvios na execução de procedimentos como a inserção, manutenção,
manejo de complicações e retirada do CIPP; manter acesso venoso central por tempo
prolongado.
136
● Bandeja, kit de curativo ou luva estéril, luva de procedimento, gorro, máscara, 1

ampola de 10 ml de SF 0,9%, clorexidina alcoólico 0,5%, 1 filme transparente de
Materiais
poliuretano, 1 pacote de gaze estéril, adesivo hipoalérgico estéril (fita microporosa
hipoalérgica estéril), saco plástico para resíduos, fita métrica.
1. Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado. Enfermeiro Prescrição de
enfermagem;
2. Reúna os materiais na bandeja e leve-os ao quarto do paciente;
3. Explique o procedimento ao paciente/acompanhante;
4. Promova a privacidade do paciente colocando o biombo e/ou fechando a porta do
quarto;
5. Posicione o paciente de acordo com o local de inserção do PICC;
7. Coloque o gorro e a máscara;
8. Abra o pacote de luva estéril (ou kit curativo);
9. Abra o pacote de gazes e o filme transparente num campo estéril;
10. Abra a solução fisiológica e o clorexidina;
13. Retire delicadamente o curativo anterior expondo a inserção;
14. Descarte o material em saco plástico, inclusive as luvas utilizadas na remoção do
curativo anterior;
15. Calce as luvas estéreis (de procedimentos se usar a pinça Kelly);
16. Limpe o local da inserção do cateter com gaze embebida em solução fisiológica em
movimento único;
17. Seque com gaze estéril, observando o aspecto da inserção e da pele ao redor;
18. Passe a gaze embebida em clorexidina alcoólico na inserção do cateter;
19. Seque com gaze estéril;
Enfermeiro
20. Meça o comprimento da parte exteriorizada do cateter para observar possível
deslocamento, sem tocá-lo;
21. Se necessário, troque a fixação das aletas do cateter (fita microporosa hipoalérgica
estéril) atentando-se para manter a estabilização do cateter;
22. Aplique o curativo transparente no local da inserção;
23. Mensure a circunferência do braço 2 cm acima da inserção. Anotação de
enfermagem;
24. Deixe o paciente confortável;
25. Retire gorro, máscara e as luvas e descarte-as juntamente com o material utilizado
no curativo em saco plástico;
27. Identifique o curativo com a data da inserção, data da troca, o comprimento do
cateter, exteriorização (em cm);
28. Recolha o material do quarto, mantendo a unidade organizada;
29. Encaminhe o material para o expurgo:
- Despreze o saco plástico em lixeira para lixo infectante;
- Acondicione o material permanente em local apropriado até encaminhar ao setor
de esterilização.
30. Lave a bandeja com água e sabão, seque com papel toalha e passe álcool à 70%;
32. Cheque a prescrição de enfermagem e anote o procedimento realizado. Registre o
aspecto da inserção do cateter, pele ao redor, presença de exsudato e as medidas
encontradas (braço e centímetros exteriorizados do cateter).
✔ O primeiro curativo é exclusivo do enfermeiro que realizou a passagem o cateter;
✔ O curativo é exclusivo do enfermeiro treinado. Deve ser registrado na prescrição de
enfermagem que esse curativo é privativo do enfermeiro;
Observações
✔ Deve-se proteger o curativo durante o banho, com plástico;
✔ O curativo feito somente com filme transparente pode permanecer até 7 dias,
considerando as recomendações do fabricante, condições clínicas do paciente;
137
✔ Pacientes que apresentam sudorese, sangramento na inserção e/ou drenagem de

líquidos, o curativo deve ser feito com gaze estéril e fita microporosa quantas vezes
forem necessárias;
✔ A inserção deverá ser monitorada diariamente, observando presença de exsudato,
edema, hiperemia e dor);
✔ Registre na ficha de monitoramento/anotação de enfermagem;
✔ Caso o cateter esteja deslocado, o médico deverá ser comunicado, e após avaliação
por meio de um RX de controle a conduta será definida (se o cateter pode ser
utilizado ou deve ser retirado);
✔ As trocas de curativos em pacientes pediátricos devem ser evitadas pela
possibilidade de deslocamento do cateter, e efetuadas somente quando os curativos
estiverem com sua integridade comprometida (sujos e úmidos), de acordo com o
quadro clínico do paciente e no máximo em 7 dias;
✔ Para neonatos, o álcool isopropilico ou produtos contendo álcool isopropilico não
são recomendados. Soluções de clorexidina são recomendadas, mas requerem a
completa remoção com água estéril ou solução fisiológica para prevenir absorção
do produto;
✔ O uso do gluconato de clorexidina em neonatos com peso inferior a 1000g tem sido
associado a dermatites.
GG 2 – CURATIVO em CATETER VENOSO CENTRAL

Consiste no curativo de Cateteres Venosos Centrais (CVC), do tipo: cateteres centrais de inserção periférica
(CCIP/PICC), cateter semi-implantado, totalmente implantado e cateter profundo central.
138
Indicação ● Prevenir infecção e saída acidental do cateter venoso central (CVC).

● Material de proteção individual: gorro, máscara cirúrgica, óculos de proteção, 1
bandeja, Álcool à 70%, 1 par de luvas de procedimentos, 1 par de luvas estéreis, 2
pacotes de gazes estéreis, Antisséptico tópico: Clorexidina alcoólica a 0,5% (de
Materiais preferência) ou álcool a 70%, 2 flaconetes de solução salina a 0,9%, Cobertura:
preferencialmente filme transparente estéril semipermeável, ou gaze e fita
microporosa hipoalérgica (micropore®) ou esparadrapo impermeável, Etiqueta de
identificação, 1 rolo pequeno de atadura (opcional), Campo estéril.
1. Ler a prescrição do paciente;
2. Realizar higienização das mãos com água e sabão;
3. Separar uma bandeja para o procedimento;
4. Fazer desinfecção da bandeja com gaze embebida em álcool 70% unidirecional,
repetindo o movimento três vezes e aguardando secagem espontânea;
5. Higienizar as mãos com álcool glicerinado 70%;
6. Separar o material para o procedimento, colocando-o na bandeja;
7. Levar a bandeja até a unidade do paciente e colocá-la na mesa de cabeceira;
8. Apresentar-se ao paciente e acompanhante;
9. Checar os dados de identificação na pulseira do paciente;
10. Orientar o paciente e/ou acompanhante quanto ao procedimento;
11. Promover privacidade, utilizando biombos, se necessário;
12. Posicionar adequadamente o paciente para o procedimento;
13. Colocar gorro, máscara cirúrgica, óculos de proteção;
14. Higienizar as mãos com álcool glicerinado;
15. Preparar o material a ser usado no campo estéril, utilizando técnica asséptica;
17. Retirar o curativo, observando o aspecto da pele e do orifício de inserção do cateter,
quanto a sinais flogísticos: hiperemia, edema, presença de secreção e dor;
18. Medir o cateter do óstio até a ponta (sem o conector valvulado), para controle de
possível deslocamento dele;
19. Retirar as luvas de procedimento;
20. Higienizar as mãos com álcool glicerinado;
21. Colocar luvas estéreis;
Enfermeiro 22. Realizar a limpeza do óstio (quando houver secreção), utilizando gaze umedecida
em solução salina a 0,9%, com movimentos circulares de dentro para fora, utilizando
uma gaze para cada movimento;
23. Realizar antissepsia do óstio e pele ao redor, utilizando gaze umedecida com
clorexidina alcoólica a 0,5% ou álcool a 70%, com movimentos circulares de dentro
para fora, utilizando uma gaze para cada movimento;
24. Realizar desinfecção do cateter no sentido do óstio para a ponta, utilizando gaze
umedecida com clorexidina alcoólica a 0,5% ou álcool a 70%;
25. Aplicar o curativo (observar as recomendações para cada tipo de cobertura);
26. Quando ativado, proteger a conexão do cateter com equipo de infusão, utilizando
gaze estéril e esparadrapo;
27. Envolver com atadura o membro no local do cateter (se indicado), tendo o cuidado
para não tracionar o mesmo, nem enfaixar de maneira compressiva, utilizando no
máximo três voltas;
28. Fixar a atadura com esparadrapo impermeável;
29. Colocar a identificação (Data, tipo e nº do dispositivo, assinatura e nº da matrícula
ou Coren do profissional);
30. Retirar as luvas estéreis;
31. Higienizar as mãos com álcool glicerinado à 70%;
34. Desprezar o material utilizado nos locais apropriados;
35. Realizar higienização das mãos com água e sabão;
36. 36.Realizar as anotações necessárias, assinando e carimbando o relato no prontuário
do paciente.
139
✔ Utilizar técnica rigorosamente estéril para a troca de curativos;

✔ Evitar danos estruturais no cateter ou sua migração:
- Utilizar movimentos firmes, porém cuidadosos;
- Não usar lâminas ou tesouras próximo ao cateter;
- Evitar colocar esparadrapo em cima do cateter.
✔ Realizar o primeiro curativo com gaze e fita microporosa hipoalérgica. A troca será
feita no prazo de 24 horas (devido incidência de sangramentos);
✔ Em caso de deslocamento da cobertura, presença de sangue, secreção e ou sujidade,
o curativo deve ser trocado imediatamente;
✔ As extensões (plug, conectores, polifix) devem ser mantidas protegidas, com gaze
seca estéril e esparadrapo impermeável e o manuseio (flush) feito com luvas estéreis.
✔ Os filmes transparentes semipermeáveis são recomendados porque permitem a
contínua inspeção do sítio de inserção do cateter, protege de umidade e requer trocas
Observações
menos frequentes dos curativos;
✔ Na ausência do filme transparente, os curativos com gaze estéril e fita adesiva
devem ser trocados a cada 48 horas, ou quando apresentar sujidade, umidade e/ou
integridade comprometida;
✔ Quando a gaze for associada à cobertura com filme transparente semipermeável
deve ser trocada pelo menos a cada 48 horas, ou quando apresentar-se sujo ou úmido
ou sua integridade estiver comprometida;
✔ O tempo de troca do filme transparente semipermeável deve ser em até 07 dias,
considerando as recomendações do fabricante e condições do curativo;
✔ Durante o banho proteger o curativo de fixação com plástico já que este deve ser
mantido limpo e seco durante todo o tempo. Caso molhe trocar imediatamente após
o banho;
✔ Na ausência do campo estéril, pode ser utilizado o invólucro estéril da luva cirúrgica.
140
HH – CUIDADO COM HIGIENE CORPORAL

HH 1 – HIGIENE ORAL COM ESCOVA E CREME DENTAL COM AUXÍLIO
A higiene oral tem a finalidade de limpar a cavidade oral, incluindo língua e dentes, prevenir infecções ou
combater infecções já instaladas e proporcionar conforto e bem-estar ao paciente.
● Motivar a formação de hábitos de higiene bucal e remoção de alimentos;
Indicações
● Prevenir halitose, cáries dentárias e infecções.
● 1 par Luvas de procedimento, 1 Copo descartável, 1 Creme dental, 1 Cuba rim, 1
Toalha de papel/rosto, 1 Bandeja, 1 Escova de dente com cerdas moles, 10 ml
Materiais
Antisséptico bucal, 20 ml, Água destilada ou filtrada, 1 Abaixador de língua,
Avental descartável, Máscara cirúrgica, 1 ml Ácidos graxos essenciais.
6. Posicionar o paciente em posição de Fowler ou semifowler (30º a 45º), a menos que
seja contraindicado;
7. Colocar avental descartável de mangas longas, máscara cirúrgica, óculos de
proteção, luvas de procedimento;
8. Orientar o paciente a não morder;
9. Colocar a toalha no tórax do paciente;
10. Inspecionar a cavidade oral quanto à presença de órteses/próteses, procedendo suas
remoções antes de iniciar a higienização bucal e quanto à presença de lesões,
Enfermeiro, sangramentos, edema labial entre outros;
11. Adaptar a cuba rim próxima ao queixo do paciente;
Técnico e
12. Colocar o creme dental na escova de dente ou umedecê-la com antisséptico bucal;
Auxiliar de 13. Posicionar suavemente a cabeça da escova, na região de gengiva livre e o dente, de
Enfermagem maneira que forme um ângulo de 45° com o longo eixo do paciente;
14. Iniciar movimentos vibratórios brandos, pressione levemente a cerdas de encontro
a gengiva, fazendo com que penetre no sulco gengival e abracem todo o contorno
do dente;
15. Iniciar movimentos de varredura no sentido da gengiva para o dente, de forma
suave e repetida, por pelo menos 5 vezes, envolvendo 2 ou 3 dentes;
16. Escovar os dentes do paciente com movimentos circulares de frente para trás num
ângulo de 45° e de cima para baixo;
17. Escovar a língua delicadamente;
18. Limpar a mucosa das bochechas e o palato;
19. Oferecer água para que o paciente enxague a boca por completo e cuspa na cuba
rim;
20. Hidratar os lábios com ácidos graxos essenciais, se necessário;
141
22. Higienizar a escova dental em água corrente, secá-la e guardá-la em recipiente

fechado;
24. Retirar luvas de procedimento, óculos de proteção, máscara descartável, avental
descartável de mangas longas;
27. Repetir o procedimento conforme prescrição de enfermagem;
28. Em casos de instabilidade clínica, suspenda o procedimento e comunique o
enfermeiro;
29. Caso não tenha na unidade ou com o paciente creme dental e a escova, improvisar.
✔ As próteses dentárias devem ser higienizadas em água corrente e escovadas pelo
menos duas vezes ao dia e devem ser recolocadas no paciente;
Manuseio do
✔ Remover a dentadura à noite e embebê-la em água ou em um produto para dentadura
Material
(nunca coloque em água quente);
✔ Substituir a escova de dente no primeiro sinal de desgaste.
HH 2 – HIGIENE OCULAR
● Remover sujidades, promover conforto do cliente;
Indicações
● Manter a lubrificação ocular.
● Bandeja pequena, 20 ml de água estéril ou SF 0,9%, Gazes estéril, 1 par de luvas de
Materiais
procedimento.
Enfermeiro, 7. Umedecer gazes não estéreis com a mão em água;
Técnico e 8. Separar as pálpebras com os dedos polegar e indicador da mão esquerda;
142
Auxiliar de 9. Remover delicadamente a secreção ocular, partindo da parte interna para externa
Enfermagem do olho;
10. Repetir o procedimento até remover completamente a secreção;
11. Recolher os resíduos e desprezá-los em local adequado;
18. Em casos alteração no globo ocular como: hiperemia, secreção ou prurido,
comunique o médico.
HH 3 – HIGIENE DO COURO CABELUDO

Deve ser realizada para promover a limpeza, conforto ao idoso e estimular a circulação. Nos idosos que
conseguem deambular o cuidador irá incentivar a realização da lavagem conforme a necessidade
apresentada.
● Promover a higiene do cabelo e couro cabeludo;
Objetivos
● Remover sujidades e pedículos.
● 1 Carrinho ou superfície fixa ou mesa auxiliar, 1 Forro, 1 Par de luvas de
procedimento, 2 Jarras com água morna, 2 Compressas não estéreis, 1 Avental não
Materiais
estéril, 20 ml Shampoo e creme para cabelo, 1 Hamper, 1 Pente, 1 Bacia, 1 Toalha,
2 Bolas de Algodão.
6. Manter a privacidade do paciente com biombo;
9. Retirar as roupas do paciente;
Enfermeiro, 10. Posicionar paciente em posição dorsal confortável;
Técnico e 11. Proteger os ouvidos do paciente com bolas de algodão, visando evitar a entrada de
Auxiliar de água;
Enfermagem 12. Verificar a temperatura da água (teste na região medial do antebraço);
13. Colocar forro na cama, no local onde irá realizar o procedimento;
14. Colocar coxim sob os ombros;
15. Posicionar a bacia sob a cabeça;
16. Ensaboar o couro cabeludo, realizando movimentos de fricção para estimular a
circulação;
17. Enxaguar com água morna até a remoção dos resíduos de shampoo e enxugar
delicadamente o couro cabeludo;
18. Retirar a bacia e o forro;
19. Pentear os cabelos;
143

27. Em casos alteração no couro cabeludo como: lesões, presença de parasitas,
hiperemias, úlceras por pressão, comunique o enfermeiro.
HH 4 – BANHO DE ASPERSÃO COM AUXÍLIO

● 1 Cadeira higiênica, 1 Hamper, 1 Par de luvas de procedimento, 1 Sabonete, 1
Toalha, 1 Avental não estéril, 1 Shampoo/Condicionador, 1 Pijama ou Camisola, 1
Materiais
Fralda descartável S/N, 2 Compressas não estéreis, 1 Pente ou escova, 1 Roupa de
cama.
8. Colocar o paciente em cadeira higiênica e acompanhá-lo até o chuveiro;
9. Verificar a temperatura da água (teste na região medial do antebraço);
10. Retirar as roupas do paciente;
Enfermeiro, 11. Ensaboar o couro cabeludo, o rosto, corpo e por último a região íntima;
Técnico e 12. Avaliar integridade da pele do paciente;
Auxiliar de 13. Enxaguar o corpo com auxílio de ducha ou chuveirinho;
Enfermagem 14. Auxiliar o paciente a enxugar-se com uma toalha;
15. Auxiliar o paciente a vestir-se e a pentear-se;
16. Trocar a roupa de cama;
17. Encaminhar o paciente ao leito e acomodá-lo, deixando-o confortável;
24. Realizar as anotações no prontuário do paciente.
✔ Verificar a temperatura da água do chuveiro antes de iniciar o banho.
144
✔ Em caso de quedas, comunique o enfermeiro;

✔ Em caso de hipotermia finalizar o banho, aquecer o paciente imediatamente e
avaliar continuamente a temperatura corpórea até normalização do evento;
✔ Caso o paciente estiver em precaução de contato, o banheiro deverá ser
higienizado após o procedimento.
✔ Em pacientes do sexo feminino, o procedimento deve ser realizado por uma
profissional de enfermagem;
✔ Durante o banho, observe as condições da pele e das saliências ósseas para evitar
lesão, depois, registre na anotação de enfermagem e institua medidas de
prevenção;
Recomendações ✔ Proteja com saco plástico adesivos, curativos, enfaixamento e inserções de
cateteres;
✔ Todos os curativos e fixações devem ser trocados conforme a prescrição de
enfermagem imediatamente após o término do banho;
✔ Alguns passos, como vestir ou pentear os cabelos do paciente, podem ser
realizados no banheiro ou no quarto, de acordo com as condições do paciente e
após avaliação do profissional que está prestando o cuidado;
✔ Durante todo o banho, o paciente deve ficar sob a supervisão do profissional de
enfermagem, para evitar quedas; portanto, a troca da roupa deve ser programada,
podendo ser realizada por outro profissional, desde que o paciente seja
constantemente supervisionado;
✔ Recomenda-se que, no momento da troca da roupa de cama, seja realizada a
limpeza/arrumação do leito, de mobiliários e equipamentos;
✔ Sempre que necessário, higienize as mãos e troque as luvas entre os
procedimentos (p. ex., banho, hidratação do corpo, troca de fixações e curativos
etc.);
✔ Em banho pré-operatório, utilize clorexidina degermante 2%.
HH 5 – BANHO NO LEITO
● Proporcionar higiene e conforto ao paciente acamado e manter a integridade
Indicação
cutânea.
● 1 Bacia/jarra com água morna, 1 Hamper, 1 par Luvas de procedimento, 1
Sabonete, 1 Toalha, 1 Avental não estéril, 20 ml Shampoo/Condicionador, 1
Materiais
Rouparia hospitalar, 1 Fralda descartável S/N, 2 Compressas não estéreis, 1 Pente
ou escova, 1 Roupa de cama.
2. Explicar o procedimento ao paciente e investigar seu nível de capacidade funcional
e sua necessidade de ajuda;
3. Identificar se há restrições/limitações na atividade física do paciente;
4. Reunir os materiais e encher a jarra com água morna;
5. Desocupar a mesa de cabeceira e colocar o material sobre ela;
6. Posicionar uma cadeira e o Hamper aos pés da cama do cliente;
7. Dispor sobre o encosto da cadeira as roupas que serão utilizadas, conforme a técnica
da arrumação completa de cama;
8. Evitar corrente de ar, fechando janelas e portas;
9. Oferecer ao paciente a comadre ou papagaio;
10. Se possível, elevar a cama do paciente em uma posição mais alta;
11. Abaixar ou retirar a grade lateral mais próxima e auxiliar o cliente a posicionar-se
próximo ao lado da cama onde irá estar. Manter o paciente em decúbito dorsal;
12. Proporcionar privacidade ao paciente com biombos e manter sempre um lençol em
cima do paciente;
14. Desprender a roupa de cama;
15. Despejar a água morna da jarra em uma compressa sobre a bacia;
145
16. Limpar os olhos do paciente no sentido do canto interno para o externo, alternando
as diferentes partes da compressa para cada olho;
17. Enxaguar, ensaboar a compressa, e lavar a face, o pescoço e os ouvidos.
18. Umedecer nova compressa com água da jarra e passar na pele para retirar o sabão
do rosto, pescoço e orelhas do paciente. Com uma toalha secá-los;
19. Remover a roupa do paciente e mantê-lo coberto. Quando um membro apresenta
lesão ou o cliente recebe infusão venosa, remover a camisola começando pelo braço
que não apresenta problemas. Não desconectar o equipo;
20. Colocar uma toalha sob o braço;
21. Umedecer nova compressa, ensaboá-la e lavar o braço mais afastado do cliente
(lado oposto de quem está realizando o procedimento) utilizando movimentos
longos e firmes no sentido do punho à axila (área distal para proximal). Enxaguar
e secar;
22. Realizar a limpeza do outro braço seguindo a mesma técnica; desprezar a
compressa usada no Hamper;
23. Pegar outra compressa;
24. Posicionar a bacia sob as mãos do paciente, lavá-las e enxaguá-las despejando a
água da jarra; enxugar as mãos;
25. Colocar uma toalha sobre o tórax e abdome do cliente afastando o lençol até o
púbis;
26. Umedecer a compressa, ensaboá-la, erguer a toalha com uma das mãos e com a
outra lavar o tórax e abdome do cliente utilizando movimentos circulares. Atenção
especial para as dobras de pele sob as mamas da paciente. Limpar área umbilical e
Enfermeiro, quaisquer dobras abdominais e rugas; enxaguar;
Técnico e 27. Enxugar a região lavada, observando as condições da pele do cliente, e comunicar
Auxiliar de o enfermeiro se houver presença de lesão ou dermatite associada à umidade;
Enfermagem 28. Cobrir com o lençol o tórax e abdome do cliente e retirar a toalha;
29. Retirar o restante da roupa do cliente, mantendo-o protegido com o lençol;
30. Colocar uma toalha sob a perna;
31. Umedecer nova compressa, ensaboá-la e lavar a perna do cliente (que está mais
distante de quem está realizando o procedimento) do tornozelo ao joelho e do joelho
à virilha utilizando movimentos longos e firmes no sentido distal para proximal,
apoiando com a outra mão a perna na região das panturrilhas. Enxaguar e, com a
toalha, secá-las;
32. Higienizar a outra perna seguindo a mesma técnica;
33. Aproximar a bacia dos pés do cliente e colocar um dos pés na bacia de cada vez;
34. Lavar, enxaguar e secar os pés, com especial atenção à região interdigital; observar
as condições de integridade da pele;
35. Retirar a bacia dos pés da cama e desprezar a água no vaso sanitário no banheiro.
36. Trocar as luvas de procedimento;
37. Virar o cliente para o decúbito lateral, colocar a toalha sob suas costas e nádegas.
Manter as grades da cama elevadas ou solicitar auxílio de outra pessoa para mantê-
lo nesta posição e prevenir queda;
38. Umedecer nova compressa, ensaboá-la e lavar as costas, nádegas e cóccix do
cliente, utilizando movimentos longos e firmes. Observar as condições de
integridade de pele na área sacral e outras proeminências ósseas da região dorsal,
comunicando o enfermeiro qualquer anormalidade;
39. Enxaguar e enxugar a região lavada;
40. Realizar a higiene da região perianal;
41. Trocar as luvas de procedimento e retornar o paciente ao decúbito dorsal;
42. Fazer a higiene íntima do cliente, conforme a técnica;
43. Trocar as luvas de procedimento;
44. Colocar o paciente em decúbito lateral;
45. Hidratar a pele do paciente na região dorsal, fazendo massagem com movimentos
circulares ou longitudinais, sem fricção;
46. Trocar as roupas da cama do cliente, conforme a técnica de arrumação de cama.
146
47. Aplicar creme barreira nas regiões perineal e sacral, se houver indicação e colocar
fralda descartável (se necessário) ou calcinha/cueca;
48. Aplicar o hidratante nos membros superiores e inferiores;
49. Vestir o paciente com camisola ou pijama;
50. Aplicar o desodorante nas axilas;
51. Pentear os cabelos do cliente (a lavagem dos cabelos pode ser feita antes ou após
a higiene do corpo). Inspecionar as regiões de proeminências ósseas para avaliar a
integridade do couro cabeludo;
52. Limpar, cortar ou aparar as unhas, se necessário;
53. Recolher todo material utilizado para encaminhar ao local adequado (incluindo o
saco de roupa suja do Hamper) e deixar a unidade do paciente em ordem;
54. Retirar as luvas;
56. Registrar no prontuário do cliente, o procedimento realizado e as condições de
integridade da pele ou qualquer outra anormalidade que foi observada durante o
procedimento e comunicar ao docente e enfermeiro. Realizar as intervenções
necessárias para tratamento de lesões de pele conforme o protocolo institucional.
✔ Caso perda acidental de drenos e cateteres durante a manipulação, comunicar
imediatamente ao enfermeiro;
✔ Em caso de hipotermia finalizar o banho, aquecer o paciente imediatamente e
avaliar continuamente a temperatura corpórea até normalização do evento;
✔ Uma compressa será utilizada para ensaboar e outra para enxaguar, procedendo o
enxague ou troca por outra limpa sempre que necessário;
✔ A água da bacia deverá ser desprezada sempre que estiver cheia ou quando
necessário;
✔ Sempre que possível, o banho no leito deve ser feito por duas pessoas
✔ Durante o procedimento, devem ser observadas as condições da pele e das
saliências ósseas, para evitar lesão; em seguida, registrar na anotação de
enfermagem e instituir medidas de prevenção;
✔ Toda vez que o profissional sair da beira do leito, eleve a grade de proteção
Recomendações ✔ Sempre que necessário, despreze a água da bacia no expurgo, higienize a bacia e
troque as luvas de procedimento;
✔ Se paciente idoso, evite fricção, pois sua pele é mais suscetível à lesão;
✔ Sempre que o paciente tiver condições, estimule o autocuidado;
✔ No momento da higienização de mãos e pés, aproveite para cuidar das unhas,
cortando e lixando, se necessário;
✔ Após o término do banho no leito, realize a limpeza concorrente do leito, de
mobiliários e equipamentos;
✔ Troque todos os curativos e fixações conforme a prescrição de enfermagem
imediatamente após o término do banho;
✔ Em caso de pacientes com lesões de pele extensas (p. ex., queimaduras, Stevens-
Johnson ou pênfigo bolhoso), modifique o banho, utilizando material estéril
(LAP), clorexidina degermante, frascos de 1.000 mℓ de água destilada ou SF
0,9% morno e material para curativo oclusivo (compressa, Rayon de rolo, gaze de
rolo e atadura e cobertura prescrita)
147
II – CUIDADOS COM DRENO DE TÓRAX

Indicação ● Pneumotórax, Hemotórax, Derrame pleural e Drenagem profilática.
Dar saída às coleções líquidas ou gasosas do espaço pleural, mediastino ou cavidade
torácica, restaurando a pressão no espaço pleural ou reexpandindo o pulmão colapsado,
Objetivos
restaurando a função cardiorrespiratória normal, após cirurgia, traumatismo ou
afecções clínicas.
CUIDADOS GERAIS
1. Sempre que for manipular o dreno, lavar as mãos, secar e aplicar álcool gel 70%.
Clampear o dreno, para que não haja entrada de ar, e lembrar de soltar o clamp ao
término da manipulação.
2. Manter o selo d’água com 300-500 mL de SF 0,9% (~ 2,5 cm de altura), e trocá-lo
a cada 12-24 horas. Posicioná-lo no piso, com suporte próprio, ou sustentado em
local adequado. Nuca elevá-lo acima do tórax sem que esteja clampeado (fechado).
Manter a pinça do dreno sempre abaixo do nível da cintura ou do leito do paciente.
3. Mensurar o débito do dreno a cada 6 horas, ou menos, caso haja drenagem superior
a 100 mL/hora. Colocar uma fita adesiva ao lado da graduação do frasco. Sempre
registrar o aspecto do líquido (Ex: seroso, serohemático, hemático, purulento).
4. Inspeção e troca diária do curativo.
Enfermeiro, 5. Verificar a oscilação na coluna líquida: deve subir na inspiração, e descer na
Técnico e expiração. Caso não haja esse movimento espontâneo, pode haver obstrução do
tubo.
Auxiliar de
6. “Ordenhar” ou massagear a tubulação, na direção de saída (frasco coletor), de 2/2-
Enfermagem 4/4 horas, ou conforme protocolo próprio (Ex: às 6 horas).
7. Atentar para a presença de vazamentos e/ou risco de desconexão.
8. Manter a cabeceira do leito relativamente elevada, para facilitar a drenagem.
148
9. A fixação pode ser do tipo meso (lateral), com distância de 2 cm entre o dreno e a
pele, ou conforme protocolo da instituição.
10. Atentar para a presença de bolhas no frasco de drenagem, que podem ser indicativos
de fístula aérea.
11. Manter o dreno sob aspiração contínua, se indicado. A intensidade da aspiração do
sistema é determinada pela quantidade de água no frasco de aspiração contínua, e
não pela frequência de borbulhamento.
12. Se disponível, preferir a bolsa de drenagem com válvula de Heimilich, que é um
sistema unidirecional seguro de drenagem torácica e mediastinal.
CUIDADOS NO TRANSPORTE
1. Cuidado na passagem entre macas, pois o dreno pode ficar preso e/ou ser arrancado;
2. Atenção para que a extremidade do sistema de drenagem não fique fora d’água;
3. Não ocluir o dreno durante o transporte.
Figura 1 – Posicionamento correto do Dreno de Tórax Figura 2 – Tipo de curativo de Dreno
149
JJ – APLICAÇÃO DE CALOR E FRIO

O calor atua relaxando os músculos e facilitando a circulação através da vasodilatação, acalmando assim a
dor e diminuindo o edema local.
O frio age pela vasoconstricção, diminuindo a dor local e impedindo a formação de hematoma.
● Calor
Indicação: aliviar a dor, edema e processos inflamatórios.
Contraindicação: sangramentos, apendicite e outros processos inflamatórios agudos
Indicação e internos.
Contra ● Frio
indicações Indicação: aliviar a dor, diminuir a congestão local, diminuir a hipertermia e controlar
hemorragia.
Contraindicação: neuropatia (devido à incapacidade de perceber a mudança de
temperatura).
● Bandeja.
● Bolsa térmica de borracha.
Materiais ● Tecido para cobrir a bolsa, de preferência flanela.
● Água quente (calor) ou gelo picado (frio).
● Ebulidor, se calor.
1. Ler a prescrição do paciente, certificando-se do local que deverá receber a
aplicação;
2. Realizar higienização das mãos com água e sabão antisséptico;
3. Separar uma bandeja ou cuba rim para o procedimento;
4. Fazer desinfecção da bandeja com gaze embebida em álcool 70%, unidirecional,
repetindo o movimento 3 vezes e aguardando a secagem espontânea;
5. Higienizar as mãos com álcool glicerinado 70%;
6. Separar o material para o procedimento, colocando-o na bandeja;
7. Preparar compressa, colocando água quente ou gelo na bolsa térmica, utilizando 2\
3 de sua capacidade;
8. Retirar todo o ar do interior da mesma e fechá-la;
9. Testar as condições da bolsa térmica, verificando a presença de vazamento, virando
a bolsa com o gargalho para baixo. Observar se está bem fechada e enxugá-la;
10. Levar a bandeja com a bolsa térmica até a unidade do paciente e colocá-la na mesa
de cabeceira;
11. Apresentar-se ao paciente e/ou acompanhante;
12. Checar os dados de identificação na pulseira do paciente;
Enfermeiro,
13. Orientar o paciente e/ou acompanhante quanto ao procedimento;
Técnico e
14. Promover privacidade, utilizando biombos, se necessário;
Auxiliar de 15. Posicionar adequadamente o paciente para o procedimento;
Enfermagem 16. Higienizar as mãos com álcool glicerinado;
17. Calçar as luvas de procedimentos, se indicado;
18. Avaliar as condições da pele no local de aplicação da bolsa térmica;
19. Aplicar a bolsa térmica no local indicado e deixar o tempo prescrito (no máximo 20
minutos);
20. Avaliar as condições da pele no local, 2 ou 3 minutos após a aplicação bolsa
térmica, para certificar-se de que essa temperatura não vai causar queimaduras no
paciente;
21. Retirar à bolsa térmica, quando terminar a aplicação e manter a região agasalhada
para evitar corrente de ar.
22. Retirar as luvas de procedimentos, quando utilizadas;
25. Esvaziar a bolsa térmica, realizar a desinfecção com álcool à 70% e pendurá-la com
o gargalho para baixo até secar;
26. Realizar higienização das mãos com água e sabão antisséptico;
27. Anotar o procedimento e o efeito no prontuário, assinando e carimbando o relato.
✔ A bolsa térmica pode ser substituída pela compressa úmida ou gelox;
150
✔ Em pacientes idosos, inconscientes, desnutridos e crianças deve-se ter cautela

quanto ao limite da temperatura, devido à maior sensibilidade da pele;
✔ Observar constantemente a área de aplicação. A contínua exposição ao calor lesa
as células epiteliais, causando hiperemia, sensibilidade localizada e até mesmo a
Cuidados formação de bolhas;
Especiais ✔ Nunca colocar bolsa com água quente debaixo do paciente para evitar compressão
excessiva dela, pois resulta em vazamento, e queimaduras ao paciente;
✔ Não se deve aplicar compressas mornas através de luvas de látex, devido ao risco
de extravasamento e queimaduras;
✔ Não fazer aplicação de bolsa de gelo além de 30 minutos devido ao risco de causar
necrose;
✔ Trocar o gelo sempre que necessário se o tempo da aplicação for prolongado.
LL – ELETROCARDIOGRAMA EM REPOUSO
O Eletrocardiograma ou ECG é o registro gráfico da atividade elétrica do coração, realizado em aparelho
chamado eletrocardiógrafo. Obter registro gráfico da atividade cardíaca para obtenção de diagnóstico,
avaliação da terapêutica medicamentosa e evolução clínica.
Indicação:
▪ Analisar o ritmo cardíaco;
▪ Avaliar a condução do estímulo através do sistema de condução do coração e das
Indicação suas cavidades;
▪ Avaliar a integridade ou anormalidades do sistema de condução;
▪ Detectar eventuais sobrecargas das cavidades cardíacas e zonas correspondentes à
ausência de atividade elétrica.
● Eletrocardiógrafo; Papel milimetrado; Cardioclip; Eletrodo descartável ou eletrodo
Materiais de sucção; Álcool a 70%; Algodão seco ou gaze; Gel condutor; Dispositivo para
realização de tricotomia (se necessário); Lençol.
1) Checar a prescrição;
4) Apresentar-se ao paciente e explicar o procedimento que será realizado, sanando
5) Promover a privacidade do paciente (utilizar o biombo se necessário);
6) Checar o funcionamento do eletrocardiográfico;
7) Checar a integridade do cabo de força, fio terra e cabo do paciente;
8) Solicitar a retirada e/ou retirar objetos metálicos e/ou eletrônico;
9) Solicitar e/ou posicionar o paciente em decúbito dorsal, com membros superiores
e inferiores paralelos ao corpo, de forma não adjacente, relaxados;
10) Solicitar e/ou expor tornozelos, punhos e tórax;
11) Cobrir o paciente, com o auxílio do lençol, para que ele não fique totalmente
exposto;
12) Manter a proteção e manutenção da privacidade do paciente;
13) Conectar o eletrocardiógrafo à rede de energia, atentando-se à voltagem da tomada.
Seguir as orientações de utilização, segundo o fabricante;
151
14) Ligar o eletrocardiógrafo;

15) Inserir papel milimetrado no local indicado;
16) Solicitar ao paciente que permaneça em repouso, evite tossir ou conversar,
enquanto o ECG está sendo registrado;
17) Efetuar a remoção de gordura, com algodão embebido em álcool a 70%, das faces
anteriores dos antebraços, na porção distal e das faces internas dos tornozelos
(acima dos maléolos internos);
18) Colocar cardioclip em membros superiores e membros inferiores, usando gel
condutor ou outro material de condução (conforme orientação do fabricante), para
obtenção dos registros das derivações monopolares e bipolares, seguindo o seguinte
arranjo com o cabo do paciente:
a. Cabo vermelho (RA) em membro superior direito;
Enfermeiro, b. Cabo amarelo (LA) em membro superior esquerdo;
Técnico e c. Cabo preto (RL) em membro inferior direito;
Auxiliar de d. Cabo verde (LL) em membro inferior esquerdo.
Enfermagem 19) Colocar os eletrodos de sucção (preferencialmente), ou eletrodos descartáveis no
tórax, utilizando gel condutor ou outro material de condução (conforme orientação
do fabricante) para os primeiros, para obtenção dos registros das derivações
precordiais, seguindo o seguinte arranjo com o cabo do paciente:
a. Cabo vermelho (V1) em 4º espaço intercostal, à direita do esterno;
b. Cabo amarelo (V2) em 4º espaço intercostal, à esquerda do esterno;
c. Cabo verde (V3) em 5º espaço intercostal, diagonalmente entre V2 e V4;
d. Cabo marrom (V4) em 5º espaço intercostal, na linha média clavicular;
e. Cabo preto (V5) em 5º espaço intercostal, na linha axilar anterior;
f. Cabo roxo (V6) em 5º espaço intercostal, na linha axilar média.
20) Verificar os Leds de alerta para: pilha/bateria, memória, saturação, ruído, eletrodo,
filtro, ganho, velocidade, modo de operação, up/down, calibração e derivações e,
caneta e haste de plotagem. Corrigir problemas que forem detectados;
21) Apertar o botão “segue”;
22) Avaliar se o registro efetuado pelo equipamento é compatível com o esperado para
um traçado eletrocardiográfico;
23) Aguardar o sinal sonoro, que indica o término da aquisição dos potenciais elétricos;
24) Retirar eletrodos e cardioclips;
25) Realizar limpeza do tórax, membros superiores e membros inferiores,
principalmente quando utilizado o gel condutor;
26) Retirar e/ou destacar folha do ECG;
27) Identificar o ECG com: nome completo do paciente, idade, data de nascimento,
data e hora da realização, carimbo e assinatura do profissional, nome da instituição;
28) Deixar o paciente confortável;
29) Desprezar os materiais utilizados nos lixos apropriados;
31) Realizar anotação de enfermagem, assinar e carimbar no prontuário, conforme
decisão do COREN-SPDIR/001/2000;
32) Registrar o procedimento em Planilha de Produção;
33) Manter ambiente de trabalho limpo e organizado.
✔ O paciente deve estar em repouso absoluto para a realização do procedimento, no
mínimo 15 minutos e 30 minutos para quem estava fumando;
✔ Realizar tricotomia, caso seja necessário;
✔ Realizar limpeza imediata e eficaz das porções metálicas dos cardioclips e
Cuidados eletrodos de sucção, para não acumular sujidades e consequente alteração na
Especiais capacidade de aquisição dos potenciais elétricos;
✔ Alertar o paciente quanto a possibilidade de pequenas lesões na utilização de
eletrodos de sucção, que devem evoluir com regressão do hematoma em dois dias;
✔ Utilizar a convenção de programação com: ganho N, velocidade de aquisição de
25mm/s, modo automático e derivação DII;
152
✔ É possível alteração na disposição das derivações precordiais quando as mesmas

estiverem voltadas para a direita (V1R, V2R, V3R, V4R, V5R, V6R) e com
derivações posteriores à esquerda (V7, V8, V9, V10, V11, V12). Nos referidos
casos, deve-se identificar as novas derivações no ECG;
✔ Em situações que o cardioclip não pode ser utilizado nos membros devido a
amputações, imobilizações e/ou traumas, deve ser utilizado eletrodos descartáveis
nas porções proximais dos membros.
MM – TERMINOLOGIAS DE ENFERMAGEM
Os termos técnicos de enfermagem são expressões referentes às ações, procedimentos, estados clínicos etc,
Entender os termos técnicos gera uma maior qualificação e capacidade para que o profissional exerça a
função, propiciando um trabalho honesto, ético e humanitário.
1) Abscesso: acúmulo de pus que se forma no interior dos tecidos do corpo.
2) Adipsia: ausência de sede.
3) Afagia: impossibilidade de deglutir.
4) Afasia: perda da palavra falada, escrita ou mímica, por alterações nos centros nervosos.
5) Afonia: perda total ou parcial da voz.
6) Algia: dor de origem subjetiva, sem lesão anatômica ou orgânica apreciável.
7) Analgesia: perda da sensibilidade para a dor, conservando a sensibilidade tátil.
8) Afebril: apirético, sem febre.
9) Anasarca: edema generalizado.
10) Anisocoria: desigualdade de diâmetro das pupilas.
153
11) Anóxia: estado que resulta da insuficiência de oxigênio para satisfazer as necessidades normais dos
tecidos.
12) Anúria: supressão total da secreção urinária.
13) Apatia: falta de sentimento ou interesse, indiferença, insensibilidade.
14) Apirexia: falta de febre, cessação da febre.
15) Apnéia: detenção temporária da respiração.
16) Arritmia: irregularidade do ritmo cardíaco (número, intervalo e força das batidas).
17) Atrofia: diminuição adquirida do volume e do peso de um órgão que havia alcançado seu tamanho
normal.
18) Alopecia: queda total ou parcial dos pelos e cabelos.
19) Bacteremia: presença de bactérias patogênicas no sangue.
20) Biópsia: remoção e exame de um tecido vivo.
21) Bradicardia: batida do coração lenta < 60bpm.
22) Bradipneia: respiração abaixo do normal.
23) Bradisfigmia: lentidão anormal do pulso.
24) Broncoespasmo: espasmo dos músculos bronquiais.
25) Caquexia: estado mórbido caracterizado por magreza extrema, perda de peso, sintomas de debilidade e
anemia.
26) Cãibra: contração muscular, com espasmos e dolorosa.
27) Calafrio: contrações involuntárias da musculatura esquelética, apresentando tremores e bater dos
dentes.
28) Cefaleia: dor de cabeça localizada.
29) Cianose: coloração azulada na pele.
30) Cloasma: também chamado de melasma, trata-se de manchas escuras que podem surgir no rosto das
pessoas. Normalmente, aparecem em mulheres grávidas devido as modificações hormonais que
acontecem nessa fase. Um outro motivo é o excesso de exposição ao sol.
31) Consciência: estado geral que nos torna aptos a julgar, refletir e decidir.
32) Coriza: corrimento de secreção nasal.
33) Desorientação: estado de confusão mental em que o indivíduo perde as noções de lugar e tempo.
34) Diplegia: paralisia de partes similares nos dois lados do corpo. Paralisia bilateral.
35) Diplopia: visão dupla dos objetos devido aos transtornos da coordenação dos músculos motores
oculares.
36) Disartria: dificuldade na articulação da palavra.
37) Dispepsia: dificuldade na deglutição de líquidos, dificuldade de matar a sede.
38) Disfagia: deglutição difícil, geralmente dolorosa.
39) Dispneia: respiração difícil, penosa ou irregular.
40) Disúria: micção difícil ou dolorosa.
41) Diurese: eliminação de urina.
42) Edema: é o acúmulo anormal de água em certa parte do corpo.
43) Êmese: ato de vomitar.
44) Entérico: relativo ao intestino.
45) Enurese: incontinência urinária.
46) Epigastralgia: dor na região epigástrica.
47) Epistaxe: fluxo de sangue pelas narinas, hemorragia nasal.
48) Eupneia: respiração normal, fácil.
49) Equimose: sangue depositado por baixo dos tecidos, manchas escuras ou avermelhadas.
50) Eritema: vermelhidão na pele.
51) Fadiga: cansaço, esgotamento.
52) Filiforme: fino, em forma de fio.
53) Flatulência: distensão do abdome provocada por gases intestinais.
54) Fissura: pequena abertura longitudinal em fenda/rachadura na superfície do corpo humano.
55) Flebite: inflamação de uma veia, processo inflamatório que acomete a parede de uma veia.
56) Flictema: pequena bolha cheia de líquido, vesícula.
57) Gastralgia: dor no estômago.
58) Glicosúria: eliminação de açúcar na urina.
59) Glossa: palavra grega que significa língua.
60) Halitose: mau hálito.
154
61) Hematêmese: vômito de sangue procedente das vias digestivas.

62) Hematúria: presença de sangue na urina.
63) Hemiplegia: paralisia de um lado do corpo.
64) Hemoptise: expulsão pela boca de sangue procedente do aparelho respiratório.
65) Hipe rter mi a: temperatura extraordinariamente elevada.
66) Hipotermia: descida anormal da temperatura corporal.
67) Hematoma: acúmulo de sangue em um órgão ou tecido após uma hemorragia.
68) Hiperemia: cor avermelhada da pele.
69) Incisão: corte, abertura.
70) Isquemia: insuficiência local de sangue.
71) Inter: prefixo que indica “entre”, “no meio” (ex: intercostal-entre duas costelas).
72) Isocoria: igualdade no tamanho das pupilas.
73) Isquemia: deficiência local e temporária de sangue.
74) Lipotímia: perda súbita dos movimentos, conservando-se a respiração e a circulação; desmaio.
75) Mácula: mancha; região da pele corada, plana.
76) Melena: evacuação sanguínea, dejeção negra que recorda a consistência e a cor de borra de café.
77) Mioplegia: paralisia muscular.
78) Mialgia: dor muscular.
79) Midríase: dilatação da pupila.
80) Miose: diminuição no diâmetro da pupila.
81) Menoplegia: paralisia de um membro.
82) Mucopurulento: que contém muco e pus.
83) Neuralgia: dor viva e paroxística a seguir o trajeto de um nervo.
84) Nictúria: emissão de urina mais abundante ou frequente à noite que durante o dia. (Enurese noturna).
85) Nistagmo: trêmulo espasmódico das pálpebras; oscilações do globo ocular.
86) Náusea: enjoo.
87) Odinofagia: deglutição dolorosa.
88) Oligúria: secreção deficiente de urina.
89) Onicofagia: hábito mórbido de roer as unhas.
90) Ortopnéia: dispneia intensa que obriga o paciente a estar sentado ou em pé, ou seja, com o tórax em
posição perpendicular ao solo.
91) Otorragia: hemorragia do ouvido.
92) Paraplegia: paralisia de ambas extremidades inferiores do corpo.
93) Paresia: paralisia incompleta ou parcial, debilidade de contração muscular; desfalecimento.
94) Pirexia: acesso febril.
95) Pirose: sensação de queimadura, de ardor que, partindo do estômago, se estende ao longo do esôfago e
chega à faringe.
96) Piúria: presença de pus na urina.
97) Polaciúria: micção frequente.
98) Precordial: situado ou que ocorre diante do coração; epigástrio e superfície anterior da parte inferior do
tórax.
99) Precordialgia: dor na região precordial.
100) Prurido: coceira, comichão.
101) Ptialismo: salivação exagerada.
102) Pediculose: infestação de piolhos.
103) Poliúria: aumento da quantidade de urina.
104) Regurgitação: retorno dos alimentos do estômago ou do esôfago a boca, sem esforço de vômito.
105) Seborreia: secreção exagerada das glândulas sebáceas, especialmente do couro cabeludo.
106) Sialorreia: fluxo exagerado da saliva; salivação.
107) Síncope: desfalecimento, perda súbita dos sentidos.
108) Taquicardia: aceleração das pulsações cardíacas, acima de 85bpm, no adulto.
109) Taquipneia: movimentos respiratórios acelerados/frequência respiratória acima do normal.
110) Torpor: estado de sonolência, de apatia.
111) Urticária: erupção eritematosa da pele com prurido.
112) Vertigem: perda ou perturbação do equilíbrio, com sensação de instabilidade do corpo e dos objetos
circundantes.
113) Volemia: nome com que também se conhece a massa total do sangue.
155

Apostila de Técnicas Básicas Versão 2 Passei Direto

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Impresso por Julia Cristina, CPF 388.290.328-75 para uso pessoal e privado.

Este material pode ser protegido por direitos autorais e não

Apostila elaborada pela Enf.ª / Prof.ª Luciene Ackel

H 4 – Técnica de Verificação da Temperatura Axilar no Adulto .......................................................................... – 36

X 3 – Realização de Nebulização / Inalação ......................................................................................................... – 94

4.2 MATERIAL DE BOLSO

✔ Necessérie média (cores neutras = transparente);

5.1 HISTÓRIA DA ENFERMAGEM NO BRASIL

5.2 PERÍODO DE ANNA NERY.

5.3 PRIMEIRAS ESCOLAS DE ENFERMAGEM NO BRASIL

5.4 ENFERMAGEM NOS NOSSOS DIAS

6- DIREITOS DO PACIENTE / CLIENTE

✔ A Política de Direitos dos Pacientes e Familiares está

● Ter atendimento digno, atencioso e respeitoso, sem

7- ALGUNS DIREITOS DO PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM:

CAPÍTULO I – DOS DIREITOS

Art. 6º - Aprimorar seus conhecimentos técnico-científicos, ético-políticos, socioeducativos, históricos e

8- METAS INTERNACIONAIS DE SEGURANÇA DO PACIENTE

META 1 – IDENTIFICAÇÃO CORRETA DOS PACIENTES

META 2 – COMUNICAÇÃO EFETIVA

META 3 – MELHORAR A SEGURANÇA DOS MEDICAMENTOS DE ALTA

META 5 - REDUÇÃO DO RISCO DE INFECÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS

META 6 – PREVENÇÃO DE DANOS DECORRENTES DE QUEDAS

9.1 OBJETIVO DO HOSPITAL

9.2 CLASSIFICAÇÃO DOS HOSPITAIS:

10- TERMINOLOGIA HOSPITALAR

✔ MATRÍCULA / REGISTRO - E definido como a inscrição de um paciente na unidade médica

11- PROTOCOLO OPERACIONAL PADRÃO (POP)

11.2 TIPOS DE PROTOCOLOS

12- DEFININDO ALGUNS TERMOS

✔ LIMPEZA – É o procedimento antimicrobiano de remoção de sujidades e detritos para manter em

✔ ASSEPSIA - É o conjunto de medidas adotadas para impedir a introdução de agentes patogênicos

13- UNIDADE DO PACIENTE

13.2 UNIDADE DO PACIENTE

✔ DEFINIÇÃO: E o conjunto de espaços e moveis destinados a cada paciente;

14- ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

14.1 FINALIDADE DOS REGISTROS

✔ GARANTIA DE QUALIDADE: serve como fonte de subsídios para a avaliação da

14.2 FUNDAMENTOS LEGAIS DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

14.2.2 RESOLUÇÃO COFEN N. 429/12

14.2.3 RESOLUÇÃO COFEN N. 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de

14.2.5 LEI N. 8.078/90 – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

14.3 ANOTAÇÃO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM

14.3.2 O QUE NÃO FAZER

14.3.3 REGRAS PARA ELABORAÇÃO DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

14.3.4 COMPORTAMENTO E OBSERVAÇÕES RELATIVAS AO PACIENTE:

EXEMPLO 1 DE ALTA HOSPITALAR:

14.3.7 TRANSFERÊNCIA INTERNA DO PACIENTE

8. Setor e destino e forma de transporte;

EXEMPLO DE TRANSFERÊNCIA DE PACIENTE:

EXEMPLO DE REGISTRO DE ÓBITO:

14.3.9 ANOTAÇÃO NA MATERNIDADE

EXEMPLO 1 - ANOTAÇÃO DA PUÉRPERA

EXEMPLO 2 - ANOTAÇÃO PARA O RN

15- SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE)

Consiste no desenvolvimento de uma metodologia

16- CONCEITO DE TÉCNICAS BÁSICAS

A – TÉCNICA DE PASSAGEM DE PLANTÃO

1) Reavaliar os clientes hospitalizados sob seus cuidados, para fechamento do

▪ Registrar as informações referentes ao plantão no formulário de investigação 24

B – CONFERIR A IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE COM PULSEIRA BRANCA

7) Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre a utilização da pulseira, sua

11) Certificar-se a legibilidade dos dados contidos na pulseira de identificação

C 1 – HIGIENIZAÇÃO SIMPLES DAS MÃOS