ANEXO I

MODELO FICHA DE INSCRIÇÃO

(REFERENTE AO PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO ONLINE)

SELECIONE A MODALIDADE DA PREMIAÇÃO PRETENDIDA

CATEGORIA 1 - AGENTES CULTURAIS (INCISO I)
Modalidade 1: prêmio de R$ 2.000,00
Modalidade 2: prêmio de R$ 3.000,00
Modalidade 3: prêmio de R$ 5.000,00
Modalidade 4: prêmio de R$ 10.000,00

SELECIONE A MODALIDADE DA PREMIAÇÃO PRETENDIDA

CATEGORIA 2 - ESPAÇOS CULTURAIS (INCISO II)
Modalidade Espaço Cultural: prêmio de R$ 5.084,00

DADOS DO PROPONENTE
Segmento(s) de atuação cultural:
[ ] ARTES CIRCENSES
[ ] ARTES PLÁSTICAS E VISUAIS
[ ] AUDIOVISUAL
[ ] CARNAVAL
[ ] CANTO CORAL
[ ] DANÇA
[ ] HIP HOP
[ ] LITERATURA
[ ] MÚSICA
[ ] PATRIMÔNIO HISTÓRICO E CULTURAL
[ ] PRODUÇÃO CULTURAL
[ ] TEATRO
[ ] TRADICIONALISMO
[ ] OUTRO: ____________________________________________
Inscrição [ ] PESSOA FÍSICA [ ] PESSOA JURÍDICA
como: Inscrição no CPF nº: Inscrição no CNPJ nº:
Nome do proponente (personalidade
física ou jurídica – razão social):
Nome artístico:
Nome social:
Nome do Espaço Cultural (no caso de
inscrição na Categoria II - Espaço Cultural):
Link do Cadastro no Mapa Cultural de Novo
Hamburgo:
No caso de coletivo e/ou espaço cultural, indicar o Nome completo, data de nascimento e
CPF dos integrantes (ao menos um).

Breve descrição do trabalho artístico-cultural do proponente OU do Espaço Cultural:

ENDEREÇO DO PROPONENTE OU DO ESPAÇO CULTURAL

Endereço: Nº: Complemento:
Bairro: Município: UF:
CEP:
Endereço Virtual (URL redes sociais, canal do YouTube, site, etc):
E-mail:
Telefone(s): Celular: Fixo:

Informações adicionais:
 PROJETO CULTURAL
1. Título do Projeto
2. Segmento(s) cultural da proposta [escolher somente UM, aquele de incidência prioritária]
[ ] ARTES CIRCENSES
[ ] ARTES PLÁSTICAS E VISUAIS
[ ] AUDIOVISUAL
[ ] CARNAVAL
[ ] CANTO CORAL
[ ] DANÇA
[ ] HIP HOP
[ ] LITERATURA
[ ] MÚSICA
[ ] PATRIMÔNIO HISTÓRICO E CULTURAL
[ ] PRODUÇÃO CULTURAL
[ ] TEATRO
[ ] TRADICIONALISMO
[ ] OUTRO: ____________________________________________
3. Bairros contemplados: 1:
Conforme anexo VI e Lei Municipal nº
2:
97/1996
(inserir linhas, se necessário) 3:
Quantidade de meses de
desenvolvimento e execução:
Quantidade de pessoas
4. Metas Físicas Estimadas envolvidas na pré-produção:
Quantidade de pessoas
envolvidas na produção:
Nº estimado de público:
5. Resumo da proposta:

6. Em que medida entendes que a proposta é INOVADORA?

7. Em que medida a proposta demonstra a diversidade cultural local?

8. Em que medida sua proposta é ORIGINAL?

9. Em que medida sua proposta contribuiu com o acesso universal à Cultura?

9. Característica da proposta
[ ] não iniciada [ ] em processo de criação [ ] em desenvolvimento
10. Recursos de acessibilidade da proposta
[ ] Audiodescrição [ ] LIBRAS [ ] Legendas [ ] Impressão em Braile
[ ] Outro. Qual?
[ ] Não Previstos/Não Propostos
11. Informações sobre direitos autorais - Lei Federal nº 9.610/98
[ ] Trabalho totalmente autoral (inclui ideia e conteúdo – músicas utilizadas, roteiro, etc.)
[ ] Sem termo de transferência de direitos autorais
[ ] Com termo de licenciamento, concessão ou cessão de direitos autorais.
Vigência: DD/MM/AAAA - Instrumento contratual nº ....................
12. Breve resumo das ações necessárias nas etapas:
Pré-produção
Produção
Pós-produção
13. Detalhamento do projeto:
Justificativa
Objetivo Geral do Projeto
Objetivos Específicos
Descrição do público a ser
atendido
Metodologia do projeto
Produtos e Resultados esperados
Descrição da contrapartida
Custo estimado da Proposta R$
(total):
Ficha técnica dos profissionais envolvidos na proposta
Natureza do
Nome Função Formação
vínculo

DECLARO que li e concordo com todas as cláusulas do Edital de Chamamento e o pleno

conhecimento e atendimento às exigências de habilitação, estando ciente das sanções administrativas,
penais e civis, em relação a fatos e informações inverídicas.
AFIRMO a veracidade dos dados e documentos apresentados, declarando minha total
responsabilidade pela utilização de documentos, textos, imagens e outros meios, cujos direitos autorais
estejam protegidos pela legislação vigente.
AUTORIZO a divulgação, sem autorização prévia e sem ônus de qualquer natureza, das imagens e
informações da ação, com fins exclusivamente educacionais e culturais, cedendo à municipalidade, os
direitos de imagem em todo e qualquer material pertinente ao objeto do Chamamento.

Estou ciente e CONCORDO que:

a) Com o recurso do prêmio recebido, devo desenvolver a proposta acima apresentada e a
execução do projeto deverá ocorrer em até 12 (doze) meses, salvo aditamento de prazo
ajustado expressamente.
b) Devo manter meu cadastro atualizado na plataforma do Mapa Cultural de Novo
Hamburgo, salvo impedimentos causados por problemas técnicos na plataforma;
c) Sobre o prêmio incidem descontos tributários.
d) Sou responsável pelas despesas relativas aos direitos autorais (ECAD e/ou SBAT), nos
termos da Lei Federal nº 9.610/98, bem como demais taxas incidentes sobre a execução da
proposta inscrita, eximindo-se a Prefeitura Municipal de Novo Hamburgo de quaisquer
responsabilidades.
e) Respondo pelo pagamento dos encargos trabalhistas, previdenciários, fiscais, comerciais,
bancários, intelectual (direito autoral, inclusive os conexos e de propriedade industrial),
relacionados à criação, desenvolvimento e execução da proposta premiada, não implicando
responsabilidade solidária ou subsidiária da administração pública.
f) Devo encaminhar relatório de execução em até 30 (dias) dias, a contar do término do
término da execução do projeto, onde constem as informações exigidas no Edital de
Chamamento Público Cultural.

Assim, submeto o presente projeto cultural o Edital de Chamamento Cultural 01/2021.