SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO AMAZONAS
CAMPUS SÃO GABRIEL DA CACHOEIRA
DEPARTAMENTO DE PRODUÇÃO E EXTENSÃO
COORDENAÇÃO DE ESTÁGIO E EGRESSOS

FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO – PCCT 2021

Eu,__________________________________________________________________________, aluno (a) do

Curso________________________________________________, Modalidade_______________________,

Turma ______________________, Número de Matrícula_________________________________, Celular

(____) _________________________, E-mail: __________________________________________, venho

solicitar minha inscrição para participação no Projeto de Conclusão de Curso Técnico – PCCT, Edital

01/2021, com o seguinte tema proposto:

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________,

sob a orientação do Professor(a): ______________________________________________________

Declaro estar ciente de todos os prazos e regras constantes no Edital 01/2021 - CSGC/IFAM, e que ao
descumprir qualquer prazo, terei minha participação CANCELADA no referido processo.

São Gabriel da Cachoeira, ________/________/ 2021.

_________________________________ ___________________________________
Assinatura do Prof.(a) Orientador(a) Assinatura do (a) candidato (a)

Preenchido pela Coordenação de Estágio e Egressos – CSGC

O (A) aluno (a) está possui estágio curricular obrigatório concluído? SIM NÃO

( ) Deferido ( ) Indeferido

São Gabriel da Cachoeira, ________/________/ 2021. _______________________________

Anderson Aquino Leiria
Portaria No. 73, de 03 de março de 2020,
DOU de 04/03/2020.