2. DE: ........./......../...........

AUTORIZAÇÃO PARA TRABALHO / MANUTENÇÃO DE RISCO - ATR 1. Nº ___________

ATÉ ........../.........../............
3. EMPRESA:

4. NOME: 5. CARGO 6. ASSINATURA

7. DATA: ............../............./..................

8. LOCAL DE TRABALHO 9. EQUIPAMENTO/ MAQUINÁRIO

SOLICITANTE

10. DESCRIÇÃO DO TRABALHO

11. FIM DE SEMANA OU FERIADO:? S ( ) N ( ) 12. EXECUÇÃO : INTERNA ( ) EXTERNA ( ) 13. Nº DE FUNCIONÁRIOS:

14. NOME DO SUPERVISOR: 15. ASS:

16. DATA: ----------/------------/---------------

17. RISCOS: ( ) CORROSIVO ( ) TÓXICO ( ) DESCARGA ELÉTRICA ( ) QUEDA EM ALTURA ( ) ACIDENTES: _______________________________________________________
( ) VAPORES E GASES ( ) TEMPERATURA ELEVADA ( ) ERGONÔMICOS ( ) INFLAMÁVES ( ) POEIRAS
18. PRESENÇA DE BRIGADA DE INCÊNDIO OU PESSOAL DO SESMT É NECESSÁRIA: ( ) SIM ( ) NÃO
19. NATUREZA DA MANUTENÇÃO:

( ) TRABALHO A FRIO ( ) TRABALHO A QUENTE ( ) LOCAL CONFINADO ( ) ALTURA ( ) ESCAVAÇÕES ( ) ELETRICICDADE ( ) MÁQUINAS E EQUIPAMENTOS

20. PREOCUPAÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA QUALQUER NATUREZA DE RISCO:

( ) INFORMAR COLABORADORES DA ÁREA E ARREDORES, SOBRE
( ) PARAR, DESPRESSURIZAR E DRENAR EQUIPAMENTOS / LINHAS TRABALHO A SER EXECUTADO

( ) LIMPAR EQUIPAMENTOS / LINHAS/ MAQUINÁRIOS ( ) RETIRAR FUSÍVEIS/ CORRENTES DE TRASMISSIVEIS

( ) DESENERGIZAR, SINALIZAR EQUIPAMENTOS/ CHAVES ELÉTRICAS ( ) VERIFICAR ACESSO A SAÍDA DE PESSOA / EQUIPAMENTO

( ) LIMPAR, ISOLAR, DEMARCAR ÁREA DE TRABALHO ( ) ATERRAR ELETRICAMENTE LINHAS/ EQUIPAMENTOS

( ) PROTEGER CANALETAS, ESGOTO E ABERTURAS ( ) EFETUAR CHECK LIST DA MÁQUINA OU EQUIPAMENTO ENVOLVIDO NO TRABALHO

( ) OUTROS: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

21. PREUCAÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA TRABALHOS A QUENTE:

( ) DETECTAR PRESENÇA DE MATERIAS OU GASES TÓXICOS/ INFLAMÁVEIS ( ) ISOLAR ÁREA DE TRABALHO COM ÁGUA/ ESPUMA/ CHAPAS
AVALIAÇÃO

( ) PROVER EQUIPAMENTOS DE COMBATE A INCÊNDIOS (´PRÓXIMO AO LOCAL) ( ) SOLICITAR ACOMPANHAMENTO DE OBSERVADOR

( ) VERIFICAR VÁLVULAS CORTA - CHAMA E RETENÇÃO EM EQUIPAMENTOS DE
SOLDA OXI- ACETILÊNICA ( ) OUTROS DESCREVER: ------------------------------------------------------------------------------------ --------------------------

( ) DETECTAR PRESENSA DE MATERIAL COMBUSTÍVEL.

OBS:

22. OUTROS CUIDADOS IMPORTANTES:

( ) AVALIAR RISCO DE QUEDA DE OBJETOS SOBRE PESSOAS / EQUIPAMENTOS ( ) PROVER RODAPÉ E GUARDA-CORPO NOS ANDAIMES

( ) INSTALAR PASSARELA DE TÁBUAS NO TRABALHO EM TELHADOS ( ) FIXAR ADEQUADAMENTE PRANCHÕES DE MADEIRA

( ) VERIFICAR ESTABILIDADE / TRAVAMENTO ANTI - QUEDA ( ) OUTROS (DESCREVER) _______________________________________________________________________

23. NOME: 24. CARGO:

25. DATA: ----------/ -----------/ --------------

26. CHECK LIST PARA INÍCIO DO TRABALHO:

01) PARA INICIAR O TRABALHO

A) AS FERRAMENTASE EQUIPAMENTOS UTILIZADOS ESTÃO EM ORDEM E EM CONFORMIDADE COM AS NORMAS DE SEGURANÇA ? S ( ) N ( )

B) O PESSOAL QUE IRÁ EFETUAR O TRABALHO FOI DEVIDAMENTE TREINADO PARA EXECUTAR AS TAREFAS ? S ( ) N ( )

C) O PESSOAL QUE IRÁ EXECUTAR O TRABALHO TEM TREINAMENTO EM SEGURANÇA E NA UTILIZAÇÃO DE EPI'S E EPC'S ? S ( ) N ( )

D) HAVERÁ ACOMPANHAMENTO EFETIVO DO RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO DA OBRA/SERVIÇO ? S ( ) N ( )

EXECUÇÃO

E) OS RESPONSÁVEIS PELA EXECUÇÃO DA OBRA/SERVIÇO TEM CONHECIMENTO DO PROCESSO E RISCOS INERENTES ? S ( ) N ( )

27. EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO OBRIGATÓRIOS

( ) AVENTAL TIPO ------------------------------------------------------------ ( ) CINTO DE SEG. TIPO DE PARA - QUEDA ( ) MÁSCARA TIPO -------------------------------------------------

( ) BOTAS TIPO ---------------------------------------------------------------- ( ) CORDAS TIPO -------------------------------------------------------------- ( ) MANGOTE

( ) CAPACETE DE SEGURANÇA ( ) LUVA TIPO ------------------------------------------------------------- ( ) PERNEIRA TIPO ---------------------------------------------

( ) CONJUNTO IMPERMEÁVEL ( ) MACACÃO ANTI- ÁCIDO ( ) PROTETOR FACIAL TIPO --------------------------------------

DEMAIS EPIS: DEMAIS EPIS: DEMAIS EPIS:

28.O TRABALHO DEVERÁ SER EXECUTADO COM ALGUMA SUPERVISÃO DA MANUTENÇÃO ( )SIM ( )NÃO 29. ASSINATURA

30. LIBERADO PELO SUPERVISOR: ( )SIM ( )NÃO 32. LIBERADO PELO SESMT (QUANDO HOUVER): ( )SIM ( )NÃO

31. ASSINATURA SUPERVISOR DE ÁREA 33. ASSINATURA REPRESENTANTE DO SESMT

LIBERAÇÃO

OBS.: O TRABALHO REFERENTE A ESTA ATR SÓ PODERÁ SER EFETIVADO MEDIANTE O CUMPRIMENTO DE TODAS AS DETERMINAÇÕES E CONDIÇÕES CONSENSADAS PELOS RESPONSÁVEIS (SOLICITANTE, SUPERVISOR,
SESMT (QUANDO HOUVER) E RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO).
 LIBERAÇÃO OBS.: O TRABALHO REFERENTE A ESTA ATR SÓ PODERÁ SER EFETIVADO MEDIANTE O CUMPRIMENTO DE TODAS AS DETERMINAÇÕES E CONDIÇÕES CONSENSADAS PELOS RESPONSÁVEIS (SOLICITANTE, SUPERVISOR,
SESMT (QUANDO HOUVER) E RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO).

RQA153 - REV03 05/03/15