Hospital do Câncer III

Check List de Cirurgia Segura Nome: ____________________________________________________

Matrícula: ______________

Cirurgia proposta: ______________________________________________________________________________________________________

FASE 1
Etapa 1 - Internação Data _____/_____/_____
PACIENTE LIBERADO DA PRECAUÇÃO COVID-19 PELA CCIH ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica

Cartão c/ matrícula e nome do paciente confere com Prontuário e Pulseira de Identificação ( ) Sim ( ) Não

ENFERMEIRO (Ambulatório)
Relato do paciente confere com a proposta descrita no prontuário ( ) Sim ( ) Não

Há consentimento assinado pelo paciente no prontuário? ( ) Sim ( ) Não

Local e lateralidade da cirurgia ( ) Direito ___________________ ( ) Esquerdo___________________ ( ) Bilateral _________________

Integridade da pele ( ) Sim ( ) Não Descrever: ___________________________________________________

Alergia conhecida ( ) Sim ( ) Não Descrever: ___________________________________________________

Assinatura e carimbo (Enfermeria Amb)

Enfermeiro
Prontuário físico presente ( ) Sim ( ) Não Prescrição médica realizada ( ) Sim ( ) Não

(UI)
Realizado Banho com sabão antisséptico ( ) Sim ( ) Não

Assinatura e carimbo (Unidade de Internação)

PACIENTE LIBERADO DA PRECAUÇÃO COVID-19 PELA CCIH ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica

Cartão c/ matrícula e nome do paciente confere com Prontuário e Pulseira de Identificação ( ) Sim ( ) Não

Mamografia ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica Histopatológico ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica
Exames
Rx toráx ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica C.O e/ou USG ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica
disponíveis
Laboratorial ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica

MÉDICO
Indicação de Implante ( ) Não ( ) Sim ( ) Prótese ( ) Expansor

Indicação de material específico ( ) Não ( ) Sim. Descrever: _____________________________________________

Marcação da pele com caneta ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica: Justificar: ______________________________________

Pele Íntegra ( ) Sim ( ) Não Descrever: ___________________________ Realizar profilaxia de TVP ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica

Nova proposta Cirúrgica ( ) Não ( ) Sim ( ) Qual? ____________________________________________________

Assinatura e carimbo

Etapa 2 - Unidade de Internação - Antes do Encaminhamento ao Centro Cirúrgico Data _____/_____/_____ ENFERMAGEM (Unidade de Internação)
Pulseira do paciente confere com a identificação do prontuário ( ) Sim ( ) Não

Relato do paciente confere com a proposta descrita no prontuário ( ) Sim ( ) Não

Retirada de adornos, roupa íntima, prótese e outros ( ) Sim ( ) Não

Marcação da pele com caneta ( ) Sim ( ) Não Banho com sabão antisséptico ( ) Sim ( ) Não

Jejum ( Mínimo de 6 horas) ( ) Sim ( ) Não Administrado pré-anestésico ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica

Presença de prontuário ( ) Sim ( ) Não Presença de prescrição médica ( ) Sim ( ) Não

Presença de plano de cuidados ( ) Sim ( ) Não

Medidas de precaução ( ) Não ( ) Sim Descrever: ____________________________________________________

PACIENTE COVID-19 POSITIVO ( ) Sim ( ) Não

Assinatura e carimbo
Atenção:
Caso resposta negativa em qualquer item, o processo deverá ser interrompido e reavaliado com descrição no prontuário e
justificativa para a mudança de conduta.
 FASE 2
Data: _____/____/_____ Etapa 1 - Admissão no Centro Cirúrgico
PACIENTE LIBERADO DA PRECAUÇÃO COVID-19 PELA CCIH ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica

Paciente confirma sua identificação ( ) Sim ( ) Não TCLE (adequado) ( ) Sim ( ) Não

Paciente confirma Tipo de procedimento ( ) Sim ( ) Não Confirma Local do procedimento ( ) Sim ( ) Não

Pulseira do paciente confere com a identificação do prontuário ( ) Sim ( ) Não

Proposta cirúrgica descrita no prontuário confere com o mapa cirúrgico ( ) Sim ( ) Não

Local e lateralidade da cirurgia descrita no mapa confere com o descrito no prontuário ( ) Sim ( ) Não

Jejum ( Mínimo de 6 horas) ( ) Sim ( ) Não Mudança de proposta cirúrgica ( ) Sim ( ) Não

Alergia Conhecida ( ) Não ( ) Sim Descrever: __________________________

Disponibilidade do Implante e/ou material específico ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica

Hemocomponente disponível ( ) Sim ( ) Não

Assinatura e carimbo

Etapa 2 - Sala de Cirurgia antes da Indução Anestésica - SIGN IN

PACIENTE LIBERADO DA PRECAUÇÃO COVID-19 PELA CCIH ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica

Pulseira confere com a identificação do prontuário ( ) Sim ( ) Não

Marcação na pele do paciente confere com lado da proposta cirúrgica ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica

Alergia Conhecida ( ) Não ( ) Sim Descrever: _______________

Há Preocupações/problemas com equipamentos ( ) Sim ( ) Não Descrever: ____________________________________________

Adequados: Aparelho de Anestesia ( ) Sim ( ) Não Oxímetro de pulso ( ) Sim ( )Não Psicobox ( ) Sim ( ) Não

Há Complicações nas vias aéreas ou risco de aspiração ( ) Não ( ) Sim

Perda Sanguínea prevista ( ) Menor que 500 ml ( )Maior que 500ml (Atentar p/ necessidade de 02 acessos venosos periféricos ou 01 profundo)

Indicador Químico adequado ( ) Sim ( ) Não Prótese / Expansor disponível ( ) Sim ( ) Não

N° de compressas fornecidas: _______________________________ Instrumental Cirúrgico completo ( ) Sim ( ) Não

Etapa 3 - Sala de Cirurgia antes da Incisão Cirúrgica - TIME OUT

Todos os membros se apresentaram, indicando próprio nome e função ( ) Sim ( ) Não

Confirmada identificação do paciente, procedimento cirúrgico e local da incisão ( ) Sim ( ) Não

Profilaxia antibiótica administrada entre 30 – 60 minutos ( ) Não se aplica ( ) Sim ( ) Não / REVER PROFILAXIA

Há alguma preocupação relacionada ao paciente ( ) Sim ( ) Não

Exames Laboratoriais e de Imagem disponíveis ( ) Sim ( ) Não

Cirurgião relatou as etapas críticas ou inesperadas ( ) Sim ( ) Não

Cirurgião relata a duração prevista da cirurgia ( ) Sim ( ) Não

Cirurgião relatou a quantidade de perda sanguínea prevista ( ) Sim ( ) Não

Etapa 4 - Antes da saída do paciente da Sala Cirúrgica - SIGN OUT

Procedimento proposto foi o realizado? ( ) Sim ( ) Não Conferida identificação das peças cirúrgicas ( ) Sim ( ) Não

Conferidos instrumentais, compressas e agulhas ( ) Sim ( ) Não N° de compressas : _________________

Conferida a pulseira do paciente com identificação do prontuário ( ) Sim ( ) Não

Ocorrência de problema em algum equipamento durante o procedimento? ( ) Não ( ) Sim. Descrever: ________________________

Necessidade de conduta específica na recuperação pós anestésica? ( ) Não ( ) Sim. Descrever: ________________________

Assinatura e carimbo (enfermagem/anestesiologista/mastologista)

Atenção : Caso resposta negativa em qualquer item, o processo deverá ser interrompido e reavaliado com descrição no prontuário e justificativa para a mudança de
conduta.