Introdução

A interrupção aguda do fluxo sanguíneo de alguma parte do cérebro determina o que se

chama isquemia cerebral, que, se durar um período de tempo suficiente para provocar
lesão no cérebro, leva ao acidente vascular cerebral (AVC).

Algumas vezes, os sintomas do AVC podem melhorar espontaneamente em poucos dias.

Esta condição é conhecida como déficit neurológico focal reversível. Em outras ocasiões, o
paciente apresenta sintomas neurológicos que duram menos de 24 horas, geralmente
minutos (15 a 60 minutos), como dificuldade para falar, visão dupla (diplopia), vertigem e
fraqueza ou formigamento em uma metade do corpo. Situações como estas ocorrem em
conseqüência de uma isquemia cerebral transitória e acontecem no chamado acidente
isquêmico transitório (AIT).

Acidente Isquêmico Transitório (AIT)

É importante conhecer os sintomas do acidente isquêmico transitório, pois podem

anteceder em dias ou semanas o verdadeiro AVC. Os principais sintomas incluem: fraqueza
muscular, paralisia, perda da sensibilidade e formigamento, dificuldade para articular as
palavras (disartria), dificuldade para elaborar a linguagem ou para compreender a
linguagem (afasia), sintomas visuais como visão dupla, ou perda do campo visual à direita
ou à esquerda (hemianopsia). Nos AITs, às vezes, os doentes podem perder a visão num
olho durante minutos, situação conhecida como amaurose fugaz. Pode ocorrer também
vertigens, que se caracterizam por instabilidade com sensação de que as coisas estão
girando ao redor da pessoa, associada a náuseas e vômitos.

Sinais Sugestivos do AVC

O AVC é uma urgência neurológica e deve ser tratado prontamente. Assim, os sintomas que
acontecem na fase aguda devem ser identificados .

Os sintomas mais frequentes são:Diminuição ou perda súbita da força na face, braço ou

perna de um lado do corpo. Alteração súbita da sensibilidade com sensação de /
formigamento na face, braço ou perna de um lado do corpo. Perda súbita de visão uni ou
bilateral. Alteração aguda da fala, incluindo dificuldade para articular e expressar ou para
compreender a linguagem. Dor de cabeça súbita e intensa sem causa aparente.
Instabilidade, vertigem súbita intensa e desequilíbrio associado a náuseas ou vômitos.

Tipos de AVC

Os AVCs são classificados em dois grandes grupos: isquêmico (infarto cerebral) e

hemorrágico (hemorragia cerebral).

Entre os AVCs isquêmicos há três tipos: o infarto aterotrombótico, a embolia de origem

cardíaca e o infarto lacunar. Cerca de 35% dos infartos cerebrais são de origem
aterotrombótica, 25% resultam de embolias de origem cardíaca, 15% são infartos
lacunares, e 5 a 10 por cento são devidos a outras causas conhecidas. Em 15 a 20 por
cento a causa é indeterminada.

As hemorragias cerebrais podem ser decorrentes dos hematomas subdurais agudos ou

subagudos (após traumatismo craniano), hemorragia subaracnóideia (após ruptura de
aneurisma ou malformação arteriovenosa) e hemorragia intra-parenquimatosa (em
pacientes com hipertensão crônica).

Outras causas menos freqüentes de hemorragias cerebrais incluem a angiopatia amilóide,

alcoolismo crônico, hepatopatias e coagulopatias.

Diagnóstico do AVC Aterotrombótico

O diagnóstico de um infarto cerebral de origem aterotrombótica é feito na presença de

estenose arterial superior a 50%, de uma placa de ateroma ulcerada com mais de 2 mm de
profundidade, de oclusão ou trombose na artéria carótida comum ou na artéria carótida
interna demonstrada pelo Doppler carotídeo, e na ausência de cardiopatia produtora de
êmbolos. São critérios sugestivos de AVC aterotrombótico: presença de sopro à ausculta da
artéria carótida ou subclávia, antecedentes de AITs, angina ou infarto do miocárdio,
claudicação intermitente,doença arterial das extremidades inferiores e instalação
progressiva ou intermitente do infarto. A tomografia ou ressonância magnética cerebral
demonstram uma lesão isquêmica superior a 1,5 cm.
/
Infarto Lacunar

O infarto lacunar possui tamanho pequeno (chamado de lacuna), menor do que 1,5 cm,
secundário a uma doença de pequenos vasos, como as que acometem as artérias cerebrais
lenticuloestriadas, talamoperfurantes e talamogeniculadas.

Os critérios para diagnosticar um infarto lacunar são:

O paciente deve apresentar: hemiparesia motora pura, síndrome sensitiva pura,

hemiparesia-ataxia, síndrome de disartria-mão torpe ou síndrome sensitivomotora. Os
exames de neuroimagem têm que demonstrar um infarto de tamanho inferior a 1,5 cm,
numa localização cerebral típica como cápsula interna, tálamo, centro semioval, coroa
radiada, ou ponte. Os outros exames complementares devem afastar cardiopatia produtora
de êmbolos ou estenose arterial maior que 50 por cento nas artérias extracranianas
ipsilaterais.

Embolia Cerebral de Origem Cardíaca

É um tipo de AVC isquêmico devido a um trombo que se solta do coração, viaja pelas
artérias (êmbolo) e obstrui alguma artéria cerebral. No geral,este tipo de AVC cursa com
instalação súbita de déficit neurológico durante uma atividade física ou mudança de
posição. Esses pacientes possuem uma cardiopatia evidente detectada ao exame físico ou
no ecocardiograma. A tomografia computadorizada ou a ressonância magnética
demonstram infarto cerebral cortical, infarto com transformação hemorrágica ou infartos
cerebrais em territórios vasculares diferentes, alguns deles assintomáticos. São várias as
cardiopatias de maior risco para embolia cerebral (Tabela 1).

Tabela 1. Cardiopatias de Alto Risco Cardioembólico

Fibrilação atrial valvular

Prótese valvular mecânica

Valvulopatias (estenose mitral)

Infarto agudo de miocárdio (quatro primeiras semanas após o infarto)

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Presença de trombo no ventrículo e aurícula esquerda

Tumor atrial (mixoma atrial)

Endocardite infecciosa

Miocardiopatias (congênitas, doença de Chagas, alcoólica)

Acinesia e aneurisma de ventrículo esquerdo

Outras Causas de AVC Isquêmico

Incluem dissecções arteriais, displasias fibromusculares, doença de Moya-Moya, vasculites

secundárias a doenças auto-imunes como lupus eritematoso ou poliarterite nodosa,
coagulopatias e estados trombofílicos adquiridos ou hereditários (déficits de proteína C ou
S, e resistência à proteína C ativada), doenças infecciosas crônicas (doença de Chagas,
tuberculose, vasculites virais), fenômenos vasculares secundários a vasoespasmo (após
ingestão de fármacos simpático-miméticos, cocaína, ou durante uma crise de enxaqueca).

O uso crônico de anticoncepcionais em mulheres jovens fumantes pode favorecer os

infartos venosos cerebrais e os infartos aterotrombóticos.

Exames Complementares

Depois do exame neurológico e definição dos sintomas, exames realizados conforme

indicação orientam a busca do diagnóstico etiológico

(Tabela 2).

Tabela 2. Exames Complementares no AVC

Dosagem de colesterol, glicemia, exames para avaliar funções renal e hepática, íons,
hemograma, fibrinogênio e tempo de protrombina

Em pacientes com suspeita de coagulopatia determina-se a proteína C, a proteína S,

anticoagulante lúpico, anticardiolipina, resistência à proteína C ativada, antitrombina, fator
/
V de Leyden, sorologia para doença de Chagas, para sífilis, anticorpos antinucleares e
homocisteína

Eletrocardiograma e radiografia de tórax e ecocardiograma transtorácico ou transesofágico

com a finalidade de se estudar a fonte cardioembólica dos AVCs

Doppler carotídeo e vertebral: tem a finalidade de estudar as placas de colesterol

(arteriosclerose) que acontecem na bifurcação das artérias carótidas e no nascimento das
artérias vertebrais

Doppler transcraniano cerebral (DTC): tem a finalidade de estudar o fluxo sanguíneo

cerebral nas artérias intracranianas; o teste de bolhas é um exame do DTC no qual se
injeta na veia uma solução de soro salino com ar para se avaliar a existência de forame
oval permeável, uma comunicação cardíaca congênita que é causa relativamente comum de
AVC em jovens

Exames de neuroimagem como tomografia cerebral, ressonância magnética cerebral e

angioressonância de vasos intra e extracranianos com o objetivo de se visualizar a área
cerebral do infarto ou hemorragia

Arteriografia em casos selecionados para ajudar no diagnóstico de aneurismas cerebrais,

malformações arteriovenosas e estenoses arteriais

Dados Epidemiológicos

A doença vascular cerebral constitui a terceira causa de morte no Ocidente. É também a

segunda causa de perdas cognitivas, sendo a primeira a doença de Alzheimer.

A mortalidade na fase aguda, nos primeiros 30 dias, oscila entre 8 a 20 por cento. O risco
acumulado de mortalidade no final do primeiro ano é de 22 por cento, sendo maior nos
AVCs aterotrombóticos e cardioembólicos e menor nos infartos lacunares.

O risco de recorrência de um AVC é maior nos primeiros 30 dias após um infarto cerebral.
As taxas de recorrência a longo prazo oscilam entre 4 a 14 por cento ao ano. Os fatores de
risco de recorrência do AVC são: diabetes e hipertensão arterial diastólica.

Fatores de Risco

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Há uma série de fatores de risco para AVC. Um deles, não modificável, é a própria idade. O
processo de envelhecimento aumenta o risco de AVC, sendo que a partir dos 55 anos, a
incidência duplica a cada década. Há também diferenças raciais e de sexo na distribuição da
arteriosclerose e da isquemia cerebral. A aterosclerose carotídea é mais frequente em
pessoas brancas do sexo masculino, enquanto que a arteriosclerose intracraniana é mais
frequente em negros.

O principal fator de risco modificável é a hipertensão arterial. As pessoas com hipertensão

arterial sistólica>160 mm Hg e diastólica > 95 mmHg têm risco relativo de AVC quatro
vezes maior do que na população em geral. A hipertensão arterial isolada, frequente na
idade avançada, aumenta o risco de AVC.

Outros fatores de risco reconhecidos são diabetes mellitus, tabagismo, obesidade, vida
sedentária, uso de álcool, uso de anticoncepcionais, uso de drogas e enxaqueca (Tabela 3).

Tabela 3. Fatores de Risco para AVC

Não modificáveis

Idade

Sexo

Fatores racias

Fatores genéticos

Modificáveis

Hipertensão arterial

Diabetes mellitus

Doenças cardíacas

Tabagismo

Etilismo

Dislipidemia

Doença arteriosclerótica assintomática da artéria carotídea

Acidente isquêmico transitório

Obesidade

Enxaqueca

Inatividade física

Hiperhomocisteinemia

Uso de anticoncepcionais

Uso de drogas simpático-miméticas

Síndrome da apnéia obstrutiva do sono

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As cardiopatias constituem uma causa importante de AVC. Cardiopatia isquêmica (angina
pectoris e infarto do miocárdio), hipertrofia ventricular esquerda, cardiomegalia (aumento
do tamanho do coração visível nas radiografias de tórax) e insuficiência cardíaca se
associam a um risco aumentado de AVC. As placas de ateroma ulceradas no cajado da
aorta, se maiores de 4 mm, também, estão associadas a aumento do risco. Existe uma
série de cardiopatias que predispõem aos infartos cerebrais de origem cardioembólica
(Tabela 1).

Tabagismo

O tabagismo é um fator de risco muito claro para o AVC e aumenta em duas vezes o risco,
uma vez que favorece o desenvolvimento da arteriosclerose (envelhecimento das artérias
com depósito de colesterol e formação de placas ulceradas, que levam a trombose ou
estenose das artérias). Além disso, pode produzir placas de ateroma nas artérias das
extremidades inferiores provocando a claudicação intermitente e é, ainda, causa de
cardiopatia, isquemia e infarto do miocárdio.

Ingestão de Álcool

A ingestão de álcool em grandes quantidades constitui um fator de risco de infarto e

hemorragia cerebral e pode, também, favorecer o aumento da pressão arterial. No entanto,
a ingestão de pequenas quantidades de álcool junto às refeições, especialmente de vinho
tinto, ou mesmo na vida social é preventiva. Após um episódio de AVC a ingestão de
bebidas alcoólicas deve ser feita com moderação.

Risco de Novo AVC

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É importante identificar as pessoas com risco de recorrência de AVC. Através de estudos
epidemiológicos sabe-se que cerca de 10% das pessoas que sofreram um AVC têm risco de
voltarem a apresentar novo AVC no primeiro ano após o evento.

As pessoas com cardiopatia têm maior risco de sofrerem AVC cardioembólico. É importante
afastar a presença de trombos no coração e o uso de varfarina previne a formação de
coágulos.

Como Reduzir o Risco de um Novo AVC

A mudança no estilo de vida é muito importante. Uma vida mais ativa, com atividades
físicas regulares, dieta rica em frutas e fibras e pobre em gorduras ajudam a perder peso,
diminuir os níveis de colesterol e controlar a pressão arterial. Redução do sal na dieta
diminui a pressão arterial. A diminuição de álcool e a abstenção de fumo podem, também,
ajudam a prevenir o AVC. O consumo de café não aumenta o risco. A hipercolesterolemia
favorece a progressão de placas de arteriosclerose nas artérias. Os níveis de colesterol total
e da fração LDL estão relacionados diretamente com a progressão da arteriosclerose;
entretanto, os níveis de HDL ("colesterol bom") são protetores e aumentam com o exercício
físico.

Pacientes com antecedentes de AVC precisam tomar, como tratamento preventivo,

antiagregantes plaquetários (entre eles aspirina, ticlopidina) ou anticoagulantes orais
(varfarina). O uso de aspirina ajuda a reduzir o risco de um novo infarto cerebral nas
pessoas que tenham tido episódio prévio. As pessoas em uso de antiagregantes
plaquetários têm necessidade de consultar seu médico se apresentarem sintomas
gastrointestinais ou sangramentos. Todos os pacientes em uso de agentes antiplaquetários
necessitam orientações adequadas antes de realizar cirurgias.

Nas pessoas que tiveram um infarto cerebral devido a embolia de origem cardíaca (por
arritmia cardíaca ou infarto do miocárdio recente) recomenda-se varfarina oral como
prevenção de novos AVCs.

São necessários exames periódicos de sangue para que sejam determinados os níveis de
anticoagulantes.

Necessidade de Reavaliação Médica

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Sintomas que indicam a necessidade de procurar o médico:

Repetição dos sintomas que ocorreram durante o AVC, como, nova perda de força,
formigamento numa parte do corpo ou perda de visão Dor no peito, dificuldade na
respiração e dor irradiada para o ombro esquerdo (risco de angina ou infarto do miocárdio
principalmente em quem teve AVC tromboembólico). Perda da consciência, síncope ou crise
convulsiva. Inchaço com aumento da temperatura da perna (possibilidade de trombose
venosa profunda). Dor e edema no ombro com limitação dos movimentos (possibilidade de
subluxação da articulação umeral ou capsulite). Hemorragia nasal, nas fezes ou urina, em
quem estiver em uso de anticoagulantes, pois a dose em uso pode ser maior que a
necessária. Mudança na cor da urina, sensação de queimação e aumento da freqüência ao
urinar podem indicar infecção urinária. Dor e ardência no estômago e náuseas podem estar
relacionadas com os fármacos antiagregantes como aspirina e clopidogrel. Desinteresse,
tristeza, perda da energia e abandono das atividades da vida diária podem indicar
depressão pós-AVC.

DESORDENS ASSOCIADAS

Alterações Cognitivas

Após uma lesão cerebral, algumas pessoas podem apresentar dificuldades na utilização de
habilidades cognitivas que já haviam sido adquiridas anteriormente e na aquisição de novos
conhecimentos.

Alterações da memória, atenção, raciocínio lógico matemático e leitura são alguns dos
déficits cognitivos mais comuns. Estas alterações estarão presentes conforme a localização
e a gravidade da lesão e, por este motivo, variam significativamente de uma pessoa para
outra.

Alterações Comportamentais

Pessoas podem apresentar alterações de comportamento como agitação, irritabilidade, falta

de iniciativa, apatia, agressividade e desinibição. Estas alterações estarão presentes de
acordo com a localização e gravidade da lesão.

Alterações de Linguagem

/
Também, conforme a localização e a gravidade da lesão, alguns pacientes podem
apresentar alterações da linguagem, sendo frequente a afasia, que pode incluir alteração da
capacidade de se expressar através da fala e da escrita, assim como da compreensão.

O comprometimento da escrita, quando um distúrbio da linguagem, pode estar relacionado

à dificuldade em movimentar o membro superior dominante (o braço direito para os destros
e o esquerdo para os canhotos), ou à dificuldade de coordenação dos movimentos na
presença de tremores ou de fraqueza muscular.

Alterações na fala podem ser resultantes de comprometimento do aparelho fonador, como a

disartria (dificuldade para articular a palavra) e disfonia.

Dificuldades na Deglutição

A dificuldade de progressão dos alimentos líquidos ou sólidos da boca para o estômago é

chamada de disfagia. Pode estar presente após o AVC e um tratamento adequado pode
evitar complicações. Os sintomas são: tosse, engasgos, relato de que os alimentos ficam
parados na garganta (faringe), dificuldade para respirar, perda de alimentos ou saliva pela
boca, dificuldade para mastigar, pneumonias de repetição, perda de peso, desidratação.

Orientações ao paciente com disfagia:

O ambiente deve ser calmo. A alimentação não deve ser oferecida na frente da televisão ou
com o rádio ligado. Evitar distrações durante as refeições. Manter o paciente
preferencialmente na posição sentada em 90o. (em cadeira). Alguns pacientes, após
avaliação, recebem orientações individuais e mais adequadas quanto ao posicionamento
para se alimentar. O ideal é que o paciente se alimente sem ajuda (quando consegue). Por
isto, deve-se proporcionar-lhe as condições: prato fundo, colher de sobremesa para que
uma quantidade menor de alimento seja ingerida, copo adequado. O uso de canudo para a
ingestão de líquidos não é recomendado, pois com canudo não se consegue controlar a
quantidade ingerida, podendo ocorrer engasgos. Uma pessoa com disfagia leva tempo
acima do normal para fazer uma refeição. Ela não deve ser apressada a deglutir. O paciente
pode apresentar mais dificuldade com determinada consistência (alimentos líquidos,
pastosos ou sólidos). A consistência mais adequada deve, portanto, ser pesquisada. No
caso de disfagia, não deve ser iniciada dieta oral antes de o paciente ser avaliado por
profissionais especializados.