Clínica Integrada 2 (Cirurgia 2) – 6º Semestre –  Contenção:

3ª Unidade – Aula 3 – Noções de Traumatologia  Quando reduziu a fratura tendo uma

Bucomaxilofacial estabilização, houve então uma contenção
óssea;
 Está mais relacionado ao dia a dia do Cirurgião-  Imobilização:
Dentista Bucomaxilofacial;
 Ao colocar alguma placa e parafuso, sendo
 O traumatismo à região facial frequentemente um equipamento colocado em dois
resulta em lesões do tecido mole, dos dentes e fragmentos ósseos para imobilizar aquele
dos principais componentes do esqueleto da face, fragmento ósseo e ocorrer a neoformação
incluindo mandíbula, maxila, zigoma, complexo
óssea;
naso-órbito-etmoidal (NOE) e estruturas  Etiologia:
supraorbitárias;  Fratura;
 Além disso, essas lesões geralmente estão  Acidente automobilístico;
associadas a lesões em outras partes do corpo. A  Violência Doméstica.
participação no tratamento e a reabilitação do
paciente com traumatismo facial envolvem uma  Avaliação dos pacientes com traumatismo facial:
compreensão detalhada dos tipos, princípios de  Avaliação clínica;
avaliação e do tratamento cirúrgico das lesões  História e exame clínico;
faciais.  Avaliação radiográfica
 Traumatologia:
 “É a ciência que estuda trauma”; 1. Avaliação Clínica:
 Trauma:
 Lesões dos Tecidos Moles:
 “É a ação de um agente dotado de direção, o Abrasão;
força e formas, cuja a ação determinará o Contusão;
lesões em tecidos moles e/ou tecidos o Laceração.
duros”.
 Nas descrições de feridas que se seguem e
 Tratamento multidisciplinar:
que o dentista pode encontrar na prática,
 O bucomaxilofacial não trabalha sozinho, deve-se lembrar de que os pacientes
ele vai trabalhar junto com o ortodontista, podem apresentar-se com combinações
dentística, junto com o médico de cabeça e dessas lesões, sendo, portanto, o
pescoço; tratamento mais complicado.
 Restaurar todas as funções normais, logo tem
a função de devolver a função ao paciente;
1.1. Abrasão:
 Reduzir sequelas;  Conceito:
 Restabelecer função.  Ferida causada pela fricção
 Os princípios básicos, atuais, que regem a entre o objeto e a superfície
traumatologia são: de tecido mole (epiderme);
 Redução da fratura:  É normalmente superficial,
 Reposição dos segmentos ósseos em suas desnuda o epitélio e,
corretas localizações anatômicas e fixação ocasionalmente, envolve as
dos segmentos ósseos para imobilizar os camadas mais profundas;
segmentos no local da fratura. Além disso, a  Visto que as abrasões atingem as
oclusão original deve ser restaurada e terminações de muitas fibras nervosas,
qualquer infecção na área da fratura deve elas são bastante dolorosas;
ser erradicada ou prevenida.  O sangramento geralmente é mínimo,
porque é de natureza capilar e responde
bem à aplicação de suave pressão;
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  O tipo de abrasão mais comumente visto
são as escoriações que as crianças
apresentam nos cotovelos e joelhos
devido a brincadeiras;
 Se a abrasão não é especialmente
profunda, a reepitelização ocorre sem a
formação de cicatriz. Quando a abrasão
estende-se abaixo das camadas mais
profundas da derme, a cicatrização dos
tecidos mais profundos ocorre com a
formação de tecido cicatricial, podendo
ser esperada alguma deformidade
permanente;
 O dentista pode encontrar abrasões na
ponta de nariz, lábios, bochechas e
mento em pacientes que sofreram
traumatismo dentoalveolar;
 Tratamento:
 Limpeza  As áreas abrasionadas
devem ser totalmente limpas a fim de
remover todo corpo estranho.
 Proteção da ferida;
 Substâncias degermantes usadas na
lavagem das mãos e irrigação salina
copiosa devem ser utilizadas com esse
propósito. Todas as partículas de
material estranho devem ser removidas.
Se essas partículas permanecerem no
tecido, resultarão em uma “tatuagem”
permanente e difícil de ser tratada. Em
abrasões profundas e contaminadas com
sujeira ou outro material, pode ser
necessário anestesiar a área e usar uma
escova cirúrgica (ou escova de dente)
para remover completamente os
detritos.
 Uma vez que a ferida esteja livre de
detritos, a aplicação tópica de uma
pomada antibiótica é o tratamento
adequado. Um curativo não-
compressivo pode ser utilizado se a
abrasão é profunda, mas é dentoalveolares ou fraturas dos ossos
desnecessário em abrasões superficiais.
Antibióticos sistêmicos não são
normalmente indicados. Durante a
semana seguinte, ocorrerá
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reepitelização da ferida, que é uma
crosta de sangue e plasma ressecados
que se desenvolve após uma lesão de
tecido mole (p. ex., uma crosta). A crosta
cairá, então.
 Se uma abrasão profunda na superfície
cutânea é descoberta após a limpeza da
ferida, a consulta com um cirurgião
bucomaxilofacial é indicada, pois podem
ser necessários enxertos de pele para
prevenir quantidades excessivas de
formação de tecido cicatricial;
 O dentista pode criar abrasões
iatrogenicamente, como as que ocorrem
quando a haste de uma broca em
movimento atinge a mucosa oral ou
quando uma compressa de gaze ou
outro tecido (p. ex., blocos triangulares
absorventes) abrasiona a mucosa
durante sua remoção da boca.
Felizmente, o epitélio oral regenera-se
rapidamente e nenhum tratamento, a
não ser a higiene oral de rotina, é
indicado.
1.2. Contusão ou Equimose:
 Conceito:
 É um rompimento tecidual
interno resultando em
hemorragia subcutânea ou
submucosa sem
descontinuidade na
superfície dos tecidos
moles;
 O tecido externamente se
apresenta íntegro, mas há o
rompimento de vaso sanguíneo;
 As contusões são normalmente
causadas por traumatismo infligido por
um objeto rombo, mas também são
frequentemente encontradas
concomitantemente às lesões
faciais.
 Nesses casos, o traumatismo aos tecidos
mais profundos (p. ex., assoalho de
boca, vestíbulo labial) aconteceu como
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 efeito secundário dos ossos fraturados.
A importância das contusões, do ponto
de vista diagnóstico, é que, quando elas
são observadas, deve-se investigar se há
fraturas ósseas;
 Quando a pressão hidrostática dentro
dos tecidos moles se iguala à pressão
dentro dos vasos sanguíneos
(normalmente capilares), o sangramento
cessa. Se uma contusão é vista
precocemente, a aplicação de gelo ou
curativos compressivos pode ajudar na
vasoconstrição e, portanto, diminuir a
formação de hematoma. Se uma
contusão não para de se expandir, é
provável que haja uma artéria
hemorrágica dentro da ferida. O
hematoma pode necessitar de
exploração cirúrgica e ligadura do vaso;
 Como não houve nenhuma ruptura da
superfície dos tecidos moles, a
hemorragia formada dentro de uma
contusão será reabsorvida com o tempo
e será reestabelecido o contorno
normal. Porém, nos dias seguintes ao
traumatismo, o paciente pode esperar
áreas de equimose (coloração violácea
causada por extravasamento de sangue
na pele ou mucosa; “marca negro-
azulada”), que passarão por uma
variedade de cores (azul, verde,
amarelo) antes de desaparecerem. Essas
áreas podem estender-se abaixo das
clavículas e alarmar o paciente, mas são
inócuas;
 Quando não há nenhuma ruptura na
superfície dos tecidos moles, a infecção
é improvável, não sendo indicado o uso
de antibióticos sistêmicos. Se, contudo,
a contusão é secundária a um
traumatismo dentoalveolar, é provável
que exista uma comunicação entre a
cavidade oral e o hematoma
submucoso. Nesses casos, antibióticos
sistêmicos são recomendados, porque o
coágulo sanguíneo representa um meio
ideal de cultura.
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 Tratamento:
 Aplicação de gelo;
 Não pode se expor ao sol  Se não
mancha;
 A contusão geralmente não requer
tratamento cirúrgico;
1.3. Laceração:
 Conceito:
 É uma solução
de
continuidade
nos tecidos
epiteliais e
subepiteliais;
 Ocorre um
rompimento tecidual;
 Talvez seja o tipo mais frequente de
ferida de tecidos moles, causada
comumente por um objeto afiado, como
uma faca ou um pedaço de vidro. Se o
objeto não é afiado, as lacerações
criadas podem ser denteadas, porque o
tecido é literalmente rasgado pela força
do impacto;
 A profundidade da laceração pode
variar. Algumas lacerações só envolvem
a superfície externa, mas outras se
estendem profundamente dentro do
tecido, rompendo nervos, vasos
sanguíneos, músculos e outras cavidades
anatômicas e estruturas importantes;
 O dentista frequentemente encontra
lacerações nos lábios, assoalho da boca,
língua, mucosa labial, vestíbulo
bucolabial e gengiva, causadas pelo
traumatismo. O dentista deve explorar a
cavidade oral completamente no intuito
de identificar aquelas que não estejam
abertas.
 Tratamento:
 As feridas de tecidos moles associadas
ao traumatismo dentoalveolar sempre
são tratadas depois do tratamento das
lesões nos tecidos duros. Se os tecidos
moles são suturados primeiro, tempo é
perdido porque as suturas serão
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 provavelmente esgarçadas e arrancadas
do tecido durante a manipulação
intraoral necessária para reimplantar um
dente avulsionado ou tratar uma fratura
dentoalveolar. Além disso, se as suturas
forem arrancadas dos tecidos, estes
serão mais difíceis de serem fechados na
segunda tentativa.
 Depois de realizada a anestesia adequada, o
tratamento cirúrgico das lacerações
envolve quatro etapas principais:
 Limpeza da ferida:
- A limpeza mecânica da ferida é
necessária para impedir a permanência
de detritos. Ela pode ser realizada com
sabão degermante cirúrgico e pode
necessitar do uso de escova. Um
anestésico é normalmente necessário.
Irrigação salina copiosa é, então, usada
para remover todo material
hidrossolúvel. A irrigação em jatos
mostrou ser mais efetiva do que a de
fluxo constante na remoção dos
detritos.
 Debridamento da ferida:
- Desbridamento ou debridamento
refere-se à REMOÇÃO de todo o tecido
lacerado e desvitalizado da ferida e a
remoção de todos os pedaços de tecido
fragmentados da superfície tecidual,
permitindo o fechamento da mesma. Na
região maxilofacial, que possui um rico
suprimento sanguíneo, a quantidade de
desbridamento deve ser mínima.
Somente deve ser removido o tecido
obviamente não-vital. Para a maioria das
lacerações encontradas pelos dentistas,
não há necessidade de desbridamento,
exceto o tecido de glândulas salivares
menores.
 Hemostasia da ferida:
- A hemostasia deve ser realizada antes
do fechamento. Um sangramento
contínuo pode comprometer o reparo
devido à formação de um hematoma
intratecidual que, por pressão, pode
abrir os tecidos já suturados e
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aproximados. Se algum vaso sangrante é
identificado, ele deve ser pinçado e
realiza-se a hemostasia por ligadura ou
por cauterização com uma unidade de
eletrocoagulação. O maior vaso que o
dentista provavelmente encontrará é a
artéria labial, que passa horizontalmente
pelo lábio abaixo da mucosa labial.
Devido à sua posição, a artéria labial é
frequentemente envolvida em
lacerações verticais do lábio. Ela tem
cerca de 1 mm de diâmetro e
normalmente pode ser pinçada e ligada
ou pinçada e cauterizada.
 Fechamento da ferida:
- Uma vez que a ferida esteja limpa,
desbridada e a hemostasia é conseguida,
a laceração está pronta para ser fechada
com suturas. Contudo, nem toda
laceração na cavidade oral precisa ser
fechada com suturas. Por exemplo, uma
pequena laceração na mucosa palatina
causada por uma queda sobre um
objeto não necessita ser fechada. Da
mesma forma, uma laceração pequena
na face interna do lábio ou língua,
causada pelo aprisionamento entre os
dentes durante uma queda,
normalmente não requer fechamento.
Essas feridas pequenas cicatrizam bem
por segunda intenção e são mais bem
tratadas se deixadas cicatrizar dessa
maneira. Se o fechamento de uma
laceração é considerado apropriado, o
objetivo deste é o correto
reposicionamento de todas as camadas
de tecido. A maneira pela qual se
precede o fechamento depende
exclusivamente da localização e
profundidade da laceração.
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 2. História e Exame Clínico:  Tomografia Computadorizada:
 Dentro do exame clínico é feita: o Terço médio:
o Palpação dos ossos do nariz;  PA de Waters;
o Palpação do Assoalho da Órbita;  Hirtz para arco zigomático;
o Palpação da Maxila;  Perfil da face;
o Palpação Frontal; o Mandíbula:
o Palpação do Zigomático;  AP de Towne para côndilos;
o Palpação do Assoalho e da Base da  Lateral oblíqua D e E;
Mandíbula;  Panorâmica;
o Posição dos Polegares Sobre os Molares  PA de mandíbula;
Inferiores  Fazer movimentação para o Nariz:
saber se houve báscula. Se fizer houve  Perfil de OPN (Ossos Próprio do
fratura mandibular ou de maxila; Nariz);
o Maxila: faz o movimento para saber se  PA de Waters.
há alguma má oclusão;
 Fratura:
- SINAIS E SINTOMAS EM PACIENTES  É uma solução de continuidade nos tecidos
POLIMATRUMATIZADOS - duros;
 Abertura bucal:  Classificação das fraturas:
o Outra maneira de identificar fratura  Quanto ao traço de fratura  Estas
mandibular e de côndilo é a dificuldade categorias descrevem a condição dos
de abertura de boca do paciente fragmentos ósseos na região fraturada e a
(trismo); possível comunicação com o meio
 Avaliar maloclusão: externo:
o Mordida cruzada, indicação de fratura o Galho verde:
de maxila/mandíbula;  São aquelas
 Avaliar perda de projeção facial; envolvendo
 Avaliar se houve lesão do nervo facial; fraturas
incompletas com
3. Avaliação radiográfica das fraturas: flexibilidade do
 Requisitos para interpretação: osso. Essas fraturas geralmente
o Conhecimento da anatomia radiográfica exibem mobilidade mínima quando
(radiopaco|radiolúcido); palpadas e são incompletas.
o Conhecimento da arquitetura facial e do
trajeto das fraturas faciais; o Simples:
o Informação sobre a ocorrência do dano;  Completa
o Exame clínico sucinto. transecção do
 O que pode ser encontrado: osso com
o Linha radiolúcida; mínima
o Faixa radiolúcida; fragmentação na região da fratura;
o Área radiolúcida;  Houve uma fratura sem
o Faixa ou área radiopaca; rompimento do tecido, não rompeu
o Perda do contorno anatômico; para uma área externa.
o Pode não aparecer o traço de fratura.

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  Quanto ao deslocamento (relacionado à
o Composta: mandíbula)
 Exposta; o Vai ter relação somente com a
 Resulta da mandíbula, pois a mandíbula tem ação
comunicaçã muscular para a movimentação;
o da o Sem deslocamento:
margem do osso fraturado com o  Adequado para fazer o
meio externo; reestabelecimento da fratura
 Tem-se uma fratura e o osso fica
exposto, logo é uma fratura
aberta. o Com deslocamento:
o Cominutiva:  Favorável  Bloco ósseo parte, mas
 O osso é não se movimenta, fora do sentido
fraturado da fratura, logo a linha da fratura
em impede a movimentação do bloco
diversos ósseo.
 Desfavorável  Bloco ósseo parte,
segmentos, logo há vários
e se movimenta, fora do sentido da
fragmentos ósseos, pedaços de
fratura;
ossos;
 Ferimentos por arma de fogo,
objetos penetrantes ou outros
traumatismos de alto impacto na
mandíbula resultam, com
frequência, em fraturas
cominutivas;
 É a mais difícil de reconstruir.
 Quanto ao tipo:
o Completa:
 É quando fratura assoalho da
mandíbula com a crista óssea, ou
seja, as duas corticais foram
rompidas;
FAVORÁVEL DESFAVORÁVEL
Não houve Houve ação
Do teto ao ação MUSCULAR
Assoalho MUSCULAR
 Ambas tem DESLOCAMENTO, e
o Incompleta: somente a desfavorável tem
 Quando fratura, por exemplo, movimento “sozinha”
somente metade da mandíbula;
 Não tem deslocamento;
 Não tem fratura total, é como se
fosse uma trinca;

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  Quanto à localização:
o Mandíbula;
o Maxila;
o Nariz;
o Complexo
Zigomático;
o Frontal
- Para todas as fraturas tem-se
classificações:
 Le Fort:
 O que significa dividir esses tipos de fraturas,
em três tipos? R: Significa determinar o risco
do paciente à vida, a forma como vai tratar
aquele paciente, o tempo de cirurgia;

 I: Fratura Le Fort I separando a porção inferior

 Fratura do terço médio da face:
 Pilares de Força Faciais:
 Pilares de resistência de força da maxila e
da mandíbula;
 Tem-se os pilares verticais (primeira
imagem) e os pilares horizontais (segunda
imagem);
 II: Fratura Le Fort II envolvendo a separação da
da maxila de forma horizontal, desde a
abertura piriforme até a área da sutura
pterigomaxilar;
- Resulta frequentemente da aplicação de
força horizontal na maxila, fraturando-a
através do seio maxilar e ao longo do assoalho
da fossa nasal. Ela separa a maxila das lâminas
pterigoides e das estruturas nasal e zigomática;
- Esse tipo de traumatismo pode separar a
maxila, em um único pedaço, das outras
estruturas, dividir o palato ou fragmentar a
maxila;
- Fratura que vai da sutura pterigomaxilar
bilateral passando pela abertura piriforme;
- Essa fratura solta a maxila do crânio;
- É a fratura feita pelo bucomaxilo para fazer
avanço de maxila;
- Mal oclusão (diagnóstico, pois a maxila sai do
local).
maxila e do complexo nasal da base do crânio,

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 da área de rebordo zigomático-orbital e da  Fratura de órbita:
área da sutura pterigomaxilar;  Paciente com ASSIMETRIA;
- Forças aplicadas em uma direção mais  Ocorre DIPLOPIA (visão dupla | modifica a
superior causam, com frequência, fraturas Le posição do globo ocular);
Fort II, que é a separação da maxila e  As fraturas de órbita podem ser do tipo “blow-
complexo nasal aderido, das estruturas out” ou “blow-in”, que significam a explosão
zigomáticas e nasais; do assoalho para o interior do seio maxilar ou
- Afeta a sutura intermaxilar bilateral para dentro da própria cavidade orbital;
atingindo a região anterior dos ossos do nariz;  Este tipo de fratura não é das mais frequentes,
- É a fratura piramidal; porém de importante diagnóstico e
- Paciente às vezes tem sangramento nasal tratamento pela sua relação com o globo
(sintoma). ocular. Podendo ocorrer epistaxe ipsilateral. O
 III: Fratura Le Fort III (disjunção craniofacial) é paciente pode vir a apresentar eno ou
a completa separação do terço médio da face exoftalmia, diplopia, distúrbios sensoriais, até
ao nível do complexo naso-órbito-etmoidal e cegueira por lesão traumática (amaurose), em
da sutura zigomático-frontal. A fratura virtude de trauma sobre o nervo óptico ou
também se estende bilateralmente através da canal óptico.
órbita;  Blow-out:
- Fratura Le Fort III resulta da aplicação de - Para fora da órbita,
forças horizontais em um nível sufi para dentro do seio;
cientemente alto para separar o complexo - Quando se tem uma
naso-órbito-etmoidal, os zigomas e a maxila, pancada frontal no globo
da base do crânio, o que resulta na chamada ocular e o assoalho da
disjunção craniofacial; órbita “explode” o osso
- Fratura de sutura fronto-zigomática-bilateral, para dentro do seio;
e mais os ossos da órbita; - Fratura de assoalho de órbita, com os
- Paciente tem hematoma peri-orbital (fica segmentos ósseos e o conteúdo da órbita
roxo); deslocados para o interior do seio maxilar;
- Aspecto de “máscara da morte”; - Os fragmentos ósseos e tecidos moles
- Diplopia  modifica a posição do globo invaginam-se para o seio maxilar, ficando
ocular. Visão dupla. suspensos pela mucosa sinusal ou pelo
- Possui maior risco. próprio periósteo, de uma forma
desordenada.
 Fratura Lannelongue (Sagital da maxila):
 Ocorre no sentido ântero-posterior;  Blow-in:
 Paralelo à sutura - Dentro da própria órbita;
palatina mediana; - São fraturas pouco comuns
 Pode causar mordida e surgem basicamente após
cruzada posterior grandes impactos sobre o
bilateral; zigomático no sentido caudo-
 É uma fratura que cranial ou de verdadeiras
envolve a região do implosões sinusais (ex: um
palato; fratura chamada de para-sagital- pneu que estoura próximo à face, onde o ar
mediano; vai penetrar sobre pressão os seios
 Maior prevalência em combinação com outras maxilares, através das narinas).
fraturas.

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  Fratura do complexo zigomático: redução do arco zigomático devem ser
realizadas dentro de poucos dias após a lesão.
Longas esperas fazem com que o arco seja
mantido em uma difícil configuração suportada
e estável, e ele tende a colapsar ou ser deixado
nesta posição.

 Métodos de fixação:
 Estabilização de fragmentos ósseos para que
Sustentação do Globo Ocular. Membrana de Titânio ocorra uma formação óssea na região, tendo
 Nas fraturas de zigoma, fraturas isoladas do a possibilidade de redução da imobilização;
arco zigomático e as do complexo naso-órbito-  Osteossíntese;
etmoidal, o tratamento visa, basicamente, à  Meio de fixação:
restauração das funções ocular, nasal e  Fio de aço;
mastigatória e a estética facial. Em uma fratura  Mini-placas compressivas;
isolada de zigoma (a fratura mais comum de  Mini-placas sem compressão.
terço médio da face), a redução aberta
geralmente é realizada por meio de uma  Fixação interna semi-
combinação de acessos intraoral, na região rígida:
lateral da sobrancelha e na região
infraorbitária. Utiliza-se um instrumento para
elevar e posicionar o zigoma na sua posição
correta. Caso uma adequada estabilização não
seja possível pela simples redução manual,  Fixação interna rígida:
pode ser necessário o uso de placas ósseas na
crista zigomático-maxilar, na área
zigomáticofrontal e no rebordo infraorbitário;

 Amarrias e Bloqueio maxilomandibular:

 Barra de Erich:
- A Barra de Erich trata-se de um
dispositivo médico
indicada para fixação
da maxila e da
mandíbula durante a
realização de cirurgias
utilizando placas e
 Na fratura de arco zigomático, as abordagens parafusos
intra e extraorais podem ser usadas para bucomaxilofaciais;
elevar o arco zigomático e trazê-lo de volta à - Utiliza por 4 meses;
sua configuração normal. Além de restaurar o - Metal intermaxilar.
contorno facial, esta abordagem elimina a Depois metal de fora a fora.
obstrução mecânica sobre o processo
coronóide da mandíbula e a subsequente
limitação de abertura de boca. A elevação e a

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  Odontossíntese de Ivy;
- É mais simples
e é utilizada
apenas para
imobilização
temporária. Esse
tipo de
odontossíntese
é muito indicada
para as fraturas de côndilo que serão
submetidas ao tratamento fechado não
cirúrgico pois ela é uma odontossíntese
pequena, rápida de ser feita, menos
incômoda do ponto de vista periodontal e
que mantém a estabilização adequada do
complexo maxilo-mandibular. Para casos
em que é necessário uma estabilização
maior da mandíbula ela não está indicada;
- Passa entre os pré-molares;
- Todas as amarrias tem que ficar bem
justas e próximas à cervical do dente para
facilitar a higiene;
- Observar se o fio de aço não está
comprimindo ou machucando nenhuma
gengiva marginal;

 Odontossíntese laçada contínua;

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

HUPP, James R.; TUCKER, Myron R.; ELLIS,

Edward.Cirurgia oral e maxilofacial
contemporânea. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier,
2015. 692 p.

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