Anexo C- Formulário - Modelo Simplificado, com Instruções de Preenchimento

Data: Possui anexo? Pág.:

ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS – SIMPLIFICADA / / ( )sim ( )não /
CST – Órgão: _________ Tipo de serviço a ser executado:

CONTRATADA: _______________________ CIVIL ELÉTRICA INSTRUMENTAÇÃO MECÂNICA OPERAÇÃO OUTROS: _____________________

SERVIÇO: Data de início: Data de término: LOCAL / UNIDADE OPERACIONAL: PONTO DE

/ / / / AMBULÂNCIA:

RISCOS AVALIADOS MEDIDAS DE CONTROLE

[ ] CORPO ESTRANHO NOS OLHOS [ ] UTILIZAR EPI’s BÁSICOS
[ ] CORTE COM PERFURAÇÃO NAS MÃOS [ ] UTILIZAR LUVAS, NO MODELO ADEQUADO AO RISCO
[ ] QUEDA NO MESMO NÍVEL [ ] ANDAR COM ATENÇÃO
[ ] QUEDA DE OBJETOS [ ] LIMPAR LOCAL DE TRABALHO ANTES E APÓS A EXECUÇÃO DA ATIVIDADE / TAREFA
[ ] LESÃO NOS PÉS / MÃOS POR QUEDA DE OBJETOS [ ] RESPEITAR AVISOS E SINALIZAÇÕES ESTABELECIDAS PELA ÁREA
[ ] RUÍDO EXCESSIVO [ ] USAR PROTETOR AURICULAR
[ ] CALOR EXCESSIVO [ ] USAR PALETÓ
[ ] POEIRA [ ] USAR MÁSCARA COM FILTRO MECÂNICO OU QUÍMICO
[ ] MANUSEIO DE AGENTES QUÍMICOS [ ] USAR LUVAS DE PVC
[ ] ILUMINAÇÃO DEFICIENTE [ ] USAR AVENTAL DE PVC
[ ] LOCAL SEMI CONFINADO [ ] SINALIZAR / ISOLAR A ÁREA
[ ] PROJEÇÃO MATERIAL INCANDESCENTE [ ] VERIFICAR ESTADO DAS MANGUEIRAS / CONECÇÕES
[ ] LAMBADA PELO ESTOURO DE MANGUEIRA [ ] OUTROS: PROVIDENCIAR ILUMINAÇÃO ADEQUADA
RECOMENDAÇÕES COMPLEMENTARES
Medida(s) de segurança adotada(s):

REUNIÃO ESPECÍFICA PARA INÍCIO DO SERVIÇO

1) A equipe tem pleno conhecimento dos riscos contidos neste documento? 2) Foram verificadas condições físicas e estado de espírito dos membros da equipe?
3) Comentários sobre acidente já ocorrido na execução deste serviço? 4) Verificou-se o porte e as condições dos EPI por parte dos membros da equipe ?
5) Foram observadas as condições ambientais no local de trabalho? 6) Foram realizadas Inspeções de pré-uso nas ferramentas / equipamentos ?
Data da reunião: Matrícula / Nome do Encarregado / Supervisor:
______/_____/______
COMPONENTES DA EQUIPE
MATRÍCULA ASSINATURA MATRÍCULA ASSINATURA MATRÍCULA ASSINATURA MATRÍCULA ASSINATURA

DE ACÔRDO: (Matrícula e Assinatura – dos participantes da elaboração da APR)

Manutenção Responsável pela área / equipamento Executante do Serviço SESMT Contratada SESMT CST Bombeiros CST Solicitante do Serviço
RAMAIS ÚTEIS: SESMT CST: 1000 CONTRATADA: (20) BOMBEIROS: 1122 MEDICINA DO TRABALHO: 1413 AMBULÂNCIA: 1111
 Instruções de Preenchimento do Anexo C (Formulário Simplificado)

CAMPO
INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO
Nº NOME
1 Data Registrar a data de elaboração da APR.
2 Existência ou não de anexo Auto-explicativo.
3 Página Registra o número da pagina (nº da página/quantidade total de páginas).
4 CST- Órgão ou Contratada Indicar com X se o serviço é executado por pessoal da CST (e neste caso indicar o órgão) ou de contratada.
5 Tipo de serviço a ser executado Auto-explicativo.
6 Serviço Auto-explicativo.
7 Data de início Registrar a data de início de execução do serviço.
8 Data de termino Registrar a data prevista para encerramento do serviço.
9 Local/Unidade Operacional Registrar o nome do local e da unidade operacional onde será executado o serviço.
10 Ponto de Ambulância Registrar o código do Ponto da Ambulância do local, mediante consulta ao Mapa de Ponto de Ambulância.
Indicar os riscos em relação ao serviço a ser executado. Em caso de risco que não faça parte da relação contida
11 Riscos Avaliados
no formulário, descrever o risco no próprio formulário.
Determinar e registrar as ações para prevenir a ocorrência de acidente/incidente. Nos casos de medida prevista
12 Medidas de Controle
que não esteja entre as relacionadas no formulário, indicá-la no campo 13: “Recomendações Complementares”.
Indicar aqui medidas que sejam previstas mas que não estejam entre as relacionadas no campo 12: Medidas de
13 Medida(s) de Segurança adotada(s)
Controle Recomendadas.
Reunião Específica para Início do
14 Auto-explicativo.
Serviço
15 Data da Reunião Auto-explicativo.
Matrícula/Nome do
16 Registrar a matrícula e o nome da pessoa diretamente responsável pela execução do serviço.
Encarregado/Supervisor
17 Assinatura Campo para ser assinado pela pessoa diretamente responsável pela execução do serviço.
Cada um dos executantes do serviço deve registrar o respectivo número de matrícula e assinar no campo
18 Componentes da Equipe
próprio.
Este campo deve conter o número de matrícula e assinatura do representante de cada órgão/contratada que
19 De Acordo (Matrícula e Assinatura)
tenha participado da elaboração da APR, se ele estiver de acordo com o conteúdo do documento final.
Em caso de serviço de empresa contratada, registrar o número de telefone (ramal interno ou outro telefone de
20 Contratada (Ramais Úteis)
contato).