TERAPIA DO ESQUEMA PARA

PACIENTES FORENSES

 Transtornos de personalidade são altamente prevalentes em populações

criminosas, e estão associados a maior risco de violência e reincidência.
 TE é uma forma de psicoterapia de médio a longo prazo.
 Pode durar de dois a três anos ou mais em pacientes com transtornos
emocionais e agressivos, como Antissocial, Narcisista e Borderline.
 Embora a TE para pacientes forenses possa ser administrada em grupos
terapêuticos, ela geralmente é administrada individualmente ou como
uma combinação de terapia individual e de grupo.

1
 A TE foi especificamente desenvolvida para o tratamento de TPs.
TPs.

 Inclui intervenções que não são tradicionalmente usadas na terapia

cognitivo-
cognitivo-comportamental, mas são frequentemente necessárias no
trabalho com pacientes com TP:

1. Um foco no relacionamento terapêutico para abordar as dificuldades

desses pacientes na formação de apegos seguros.
2. Uma ênfase no reprocessamento de traumas infantis, que são altamente
prevalentes nessa população.
3. O uso de técnicas experienciais que enfocam as emoções para remediar
as dificuldades afetivas desses pacientes.

 Foco está nos estados emocionais (modos de esquemas), que são vistos
como fatores de risco para a violência e o crime. Quando acionados, os
modos aumentam a probabilidade de comportamento agressivo, impulsivo
ou antissocial.
 Ao visar esses fatores, os terapeutas de esquemas visam reduzir o risco
de violência do paciente e o futuro comportamento antissocial.
 Os terapeutas podem aprender a reconhecer e intervir com os modos de
esquemas e trabalhar mais efetivamente com esses pacientes
desafiadores.

2
  Adaptações importantes ao tratamento de pacientes forenses:

1. questões como violência e manipulação são muito mais proeminentes

em pacientes forenses quando comparados àqueles em ambientes
psiquiátricos em geral e os terapeutas podem sentir-
sentir-se facilmente
assustados com o potencial de violência.

2. as circunstâncias e configurações em que os pacientes forenses são

tratados apresentam desafios especiais: condenados ao tratamento.

3. os infratores têm escolhas relativamente limitadas em relação à

equipe de tratamento e a equipe costuma ser responsável pela
segurança do paciente também.

POR QUE TRABALHAR COM MODOS?

 Pacientes antissociais costumam ter tantos esquemas desadaptativos precoces
que abordar todos é inviável.
 Os modos de esquema estão amplamente dissociados um do outro: quando um
paciente está em um modo particular, ele não tem consciência de outros modos.
 Pacientes com TP têm pouco controle sobre seus estados emocionais; portanto,
mudam rapidamente entre estados emocionais.
 Os infratores antissociais e especialmente os psicopatas fazem uso proeminente
de vários modos de esquemas, bem como modos que envolvem
hipercompensação.
hipercompensação.

3
RELEMBRANDO MODOS
 Modos infantis envolvem sentimentos físicos e emocionais
extremamente dolorosos.
 Modos de enfrentamento evitativos envolvem tentativas de proteger-
proteger-se
de sentimentos físicos e emocionais dolorosos, evitando estímulos e
situações aversivas.
 Os modos pais referem-
referem-se a experiências de parentalidade abusiva em
que os limites foram definidos.
 Os modos de hipercompensação são reações exageradas a sentimentos
físicos e emocionais dolorosos.

MODOS FORENSES
 Os crimes dos psicopatas geralmente incluem:

i. modo predador (Predator), que envolve agressão fria e impiedosa;

ii. Conning,, Manipulative),
modo Manipulação e Exploração (Conning
marcado por engodo; e
Bully,, Attack), que envolve agressão
iii. o modo Intimidação e ataque (Bully
para afirmar a dominância.

 Acredita-
Acredita-se que esses modos tenham sido desenvolvidos durante a
infância sob condições de extrema ameaça e humilhação.

 Servem como um escudo para proteger os sentimentos correspondentes

de vulnerabilidade, raiva e frustração.

4
 Cinco modos forenses.
 Modos forenses como fatores de risco psicológico para o crime e a
violência.
 Quando esses modos são acionados, aumentam a probabilidade de
comportamento agressivo, impulsivo ou antissocial.
 TE forense concentra-
concentra-se em melhorar os fatores de risco psicológico
que, quando acionados, podem levar à reincidência criminal ou violenta.

- Protetor irritado (Angry Protector),

- Predador ou Dominação, Autoafirmação Excessiva (Predator),
- Manipulação, Exploração (Conning e Manipulative),
Over--Controller)
- Dois modos Dominação, Autoafirmação Excessiva (Over
(subtipos Obsessivo e Paranoide).

 Protetor irritado: é um estado emocional de raiva controlada ou

hostilidade, uma “parede de raiva” que serve para manter as pessoas
a uma distância segura. pessoas que são consideradas ameaçadoras;
a raiva é mais controlada do que no Modo Criança Irritada.
 Manipulação, Exploração (Conning e Manipulative), é um estado que
envolve trapacear, mentir e manipular os outros a fim de alcançar um
objetivo específico, como escapar da punição ou vitimizar os outros
por algum tipo de ganho (por exemplo, material sexual). Satisfaz suas
necessidades por meio de manipulações encobertas, sedução,
desonestidade ou trapaceando.

5
 Dominação, Autoafirmação Excessiva: é um estado de agressão; o foco está na
eliminação de uma ameaça, obstáculo ou inimigo, que é realizado de maneira
maneira fria, implacável e calculista, insensível e muitas vezes não planejada.

 Obsessão, Excesso de Ordem: tenta proteger-

proteger-se de ameaças percebidas ou reais,
concentrando a atenção, ruminando, exercendo controle extremo.

obsessivo-compulsivo, ou supercontrolador perfeccionista (Perfectionistic

 No subtipo obsessivo-
Over-
Over-Controller), o paciente mantém ordem estrita, autocontrole rígido ou alto nível de
previsibilidade por meio da ordem e planejamento, adesão excessiva a rotinas ou
rituais, ou excesso de cautela. Devota tempo excessivo para encontrar a melhor forma
de concluir tarefas ou evitar resultados negativos.

 No subtipo paranoide (Paranoid)

Paranoid), o paciente tenta procurar e controlar uma fonte de
perigo ou humilhação, geralmente localizando e descobrindo uma ameaça oculta
(percebida).

 Exemplos de casos:
1. Marco descobriu outro homem em sua cama com sua namorada. O
homem escapou da casa, mas a namorada ficou para trás. Mike
sabia há algum tempo que sua namorada era infiel a ele. Ele a
confrontou, mas ela negou. Uma raiva fria tomou conta dele. Ele
decidiu matá-
matá-la como retaliação por sua infidelidade. PREDADOR
2. Silvio foi abusado por seu pai quando ele era criança. Ele sempre
acompanha de perto todos e não confia em ninguém, exceto sua
mãe. Ele se recusa a fazer coisas que ele não pode controlar. Em ST,
ele se recusou a fazer exercícios de imagem, afirmando que ele não
queria fechar os olhos. Obsessão, Excesso de Ordem.

6
3. Kevin ofendeu sexualmente uma criança e foi condenado a tratamento em um
hospital forense. Ele ficou sabendo que sua licença não supervisionada foi negada,
porque o comitê de licenças achou que não estava claro se ele ainda tinha fantasias
sexuais sobre crianças. Quando seu psicoterapeuta abordou esse assunto, Kevin
ficou muito irritado. Ele disse que era óbvio que ninguém acreditava nele e se recusou
a discutir mais o assunto. PROTETOR IRRITADO
4. Bill foi condenado à prisão por estuprar sua namorada várias vezes. Durante a
convencê--
psicoterapia, ele se apaixonou por sua terapeuta. Ele repetidamente tentou convencê
la a sair de seu papel de terapeuta, fazendo perguntas diretas e pessoais (por
exemplo, você está apaixonada por mim? Você tem filhos? Que tipo de homem você
gosta?). Quando o terapeuta lhe disse que ela não estava apaixonada por ele, mas o
respeitava como pessoa, ele distorceu essa informação e tentou usá-
usá-la contra ela
dizendo à equipe de enfermagem que ela estava apaixonada por ele e que eles
tinham um relacionamento romântico. Manipulação, Exploração.

VALIDAÇÃO DOS MODOS

DE ESQUEMA
 Estudo de Keulen‐de
Keulen‐de Vos et al. (2017) investigou a validade de construto dos modos de
esquemas em agressores com transtornos de personalidade do cluster B.
 Três fatores de modos: internalizantes,
internalizantes, externalizantes e saudável.
 Resultados:

- TPAS com baixas pontuações no fator internalização e altas no fator externalização;

- TP Borderline com altos escores no fator internalização;
- Fator externalização foi um preditor significativo para o risco de violência.

7
  Fator Internalizante:
Internalizante: se refere a sentimentos de
vulnerabilidade, solidão, autocrítica internalizada e outras
tentativas de amenizar esses sentimentos dolorosos.

 Fator Externalizante:
Externalizante: aborda a raiva, a impulsividade e o
comportamento de auto-
auto-engrandecimento ou
supercompensação em resposta a sentimentos dolorosos.

 Fator Saudável: se refere à auto-

auto-reflexão e autoexpressão
saudáveis.

 O comportamento criminoso e violento pode ser explicado em

termos de sequências de modos de esquema.
 Eventos que precedem o ato criminoso/violento muitas vezes
desencadeiam emoções dolorosas decorrentes de situações
infantis nas quais se sentiam abandonados, solitários, feridos,
etc. Quando esses modos infantis são acionados, um dos
estilos de enfrentamento já mencionados é usado para lidar
com emoções tão dolorosas.
 O tratamento se concentra especificamente nos modos de
esquema que são vistos como fatores de risco para
comportamento agressivo, impulsivo e criminoso.

8
 RECOMENDAÇÕES PARA MELHOR
PRÁTICA CLÍNICA NA TERAPIA FOCADA NO
ESQUEMA PARA POPULAÇÃO FORENSE
1. O trabalho com Modos de Esquema é a forma preferida de prática de TE com transtornos
de personalidade mais graves.
2. Um alto escore de PCL-
PCL-R não é um critério de exclusão para o tratamento com TE.
3. É aconselhável educar a equipe profissional sobre TE - seus objetivos, princípios e
métodos - e dar a eles a oportunidade de fazer perguntas e levantar preocupações sobre
a TE.
4. A implementação bem-
bem-sucedida do TE depende de um ambiente institucional que seja
suficientemente seguro e ofereça apoio à recuperação do paciente.
5. TE atribui, aos princípios de tratamento forense, o risco, a necessidade e a
responsividade, ou seja, que o tratamento deve ser fornecido para os pacientes que mais
precisam, incluindo aqueles pacientes considerados os mais resistentes ao tratamento, e
deve se concentrar em melhorar os fatores de risco psicológico subjacentes à violência e
reincidência desses pacientes.
6. Como regra geral, a comorbidade psiquiátrica não é uma contraindicação para a TE.

7. Existem algumas comorbidades que podem ser contra-

contra-indicações para TE, como baixa
inteligência, comprometimento neurológico, transtornos do espectro autista e certos
transtornos psicóticos.
8. O uso de medicamentos psicotrópicos também não é uma contradição para o TE.
9. A TE deve ser combinada com os princípios e práticas estabelecidos do tratamento da
dependência, para ser eficaz no tratamento de pacientes duplamente diagnosticados com
dependências e transtornos de personalidade.
10. O diagnóstico e avaliação cuidadosa dos pacientes é uma pré-
pré-condição essencial para o TE.
11. Os rigores de trabalhar com pacientes forenses tornam imperativa a necessidade de
treinamento dos terapeutas da TE.
12. Supervisão regular ou sessões de supervisão de pares são necessárias para garantir a
resposta efetiva da TE em contextos forenses.
13. Os terapeutas devem ter pelo menos 3 anos de experiência prévia em psicoterapia antes de
tentarem dominar a TE.
14. As certificações de competência para terapeutas devem se tornar uma prática padrão,
particularmente em contextos forenses nos quais a competência dos terapeutas pode afetar o
risco de recidiva dos pacientes.

9
 COMO EM QUALQUER TCC...
 A fase inicial da terapia é focada na avaliação, educação e
construção de uma relação terapêutica entre paciente e
terapeuta.
 Esta fase conclui em uma conceituação de caso individual,
que é usada como diretriz para o tratamento.

AVALIAÇÃO E CONCEITUALIZAÇÃO
- Adequação do paciente para TE: - Algumas comorbidades que
podem ser uma contraindicação
 Embora a TE tenha sido
para a TE, como:
originalmente desenvolvido para
pacientes com TP e pacientes com  baixa inteligência (QI <80),
outros problemas de longa data, a
 comprometimento neurológico,
comorbidade psiquiátrica e a
medicação psicotrópica coincidente  Transtorno do Espectro Autista;
não são excludente para ST.  alguns Transtornos Psicóticos.

10
AVALIAÇÃO E CONCEITUALIZAÇÃO
 A presença de tais condições pode exigir modificações nas técnicas padrão
de TE (por exemplo, evitar o uso de técnicas focadas na emoção em
pacientes que são vulneráveis à descompensação psicótica), ou pode
sugerir que outras formas de terapia sejam indicadas em vez de TE.
 Não considera-
considera-se altos níveis de características psicopáticas como critério
excludente para TE. Embora se acredite comumente que os pacientes
psicopatas são intratáveis, ou que o tratamento realmente os torna piores,
há pouco apoio empírico para essa visão.
 Alguns pacientes psicopatas podem se beneficiar da psicoterapia, uma
posição que é consistente com as nossas próprias experiências clínicas.

AVALIAÇÃO
E CONCEITUALIZAÇÃO
 Os pacientes psicopatas requerem atenção para questões
como dominância, manipulação e engano,
engano, que podem surgir
no relacionamento terapêutico; alguns ajustes na técnica do
terapeuta são, portanto, necessários.

11
  O terapeuta começa com uma avaliação inicial e avalia os
problemas e metas de apresentação do paciente para a
terapia, tendo um histórico de vida e recolhendo informações
de várias fontes, incluindo a administração de questionários,
revisão dos registros disponíveis e observação do
comportamento e estados emocionais do paciente. O terapeuta
explica o modelo TE e a linguagem do modo de esquema, e
pede ao paciente que preencha certos questionários.

 Questionários de autorrelato: falta de insight do paciente.

 Uso de técnicas experienciais, como imagens, para acionar modos de
esquema. O terapeuta observa os esquemas do paciente e as respostas
de enfrentamento à medida que se manifestam nas sessões de terapia.
 Registros disponíveis são então usados para identificar padrões de vida
disfuncionais, usando o modelo conceitual de TE para vinculá-
vinculá-los aos
problemas atuais.
 Modos de esquema relevantes são identificados e conceituados em uma
forma de conceitualização de caso individual.

12
 As conceituações de caso orientam as intervenções terapêuticas, e ajudam a
educar os pacientes sobre seus problemas.
 As conceituações de caso não são estáticas.
 A conceituação de caso é baseada principalmente nos modos de esquema,
esquema,
em vez de esquemas desadaptativos iniciais, porque refletem as
combinações de certos esquemas iniciais e respostas de coping
desadaptativos.
 É importante usar uma estrutura conceitual que seja relativamente clara,
consistente.
simples e consistente.
 Esquemas iniciais desadaptativos e respostas de enfrentamento também
podem ser examinados, mas são secundários aos modos de esquemas ao
trabalhar com pacientes forenses.

 A conceituação de caso, que é individualizada para cada paciente, é

geralmente representada visualmente, na forma de um diagrama.
 Essa representação visual torna os modos do paciente mais fáceis de
entender tanto para o terapeuta quanto para o paciente. Uma versão
simplificada é frequentemente compartilhada com pacientes e pode
ser mantida durante as sessões, assim, ela pode ser consultada
quando necessário.

13
 Adulto Criança
Saudável Feliz
Intimidação e Protetor Desligado Criança
ataque
Zangada

Predador
Protetor Irritado
Criança
Auto-
Auto- Busca compulsiva Vulnerável
engrandecedor por estimulação e
Exploração, auto-
auto-confortador Criança
Impulsiva
manipulação desligado
 Os modos de hipercompensação são mostrados no lado esquerdo da figura, os
modos de enfrentamento evitativos no meio, e os modos criança e pais são no lado
direito. Os modos saudáveis, se aplicáveis, são mostrados acima da linha tracejada.

 Em TE forense, a explicação dos crimes do paciente é uma parte

importante do processo de conceituação de caso.
 Uma compreensão clara dos comportamentos criminosos do
paciente é um pré-
pré-requisito para o tratamento forense.
 Os eventos que levam e culminam em comportamentos criminosos
ou violentos, muitas vezes podem ser reconstruídos em termos de
uma sequência de esquemas de desdobramento.

14
  A conceituação de caso visa esclarecer essas sequências: que tipos
de comportamento violento foram exibidos, quais os que os
desencadearam, quais emoções e cognições os acompanharam,
quais foram as motivações por trás deles e quais foram suas
consequências?
 Esses fatores são conceituados como modos de esquema; a
melhoria desses modos, com o objetivo de reduzir o risco de futuras
ofensas, torna-
torna-se um objetivo central da terapia. Durante a fase de
conceituação do caso, o terapeuta faz uso proeminente dos registros
dos pacientes na reconstrução dessas sequências e o papel que os
modos desempenham neles, porque os pacientes podem relutar em
compartilhar certas informações (por exemplo, detalhes sobre crimes,
histórias de abuso) fase de terapia.

ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO
Técnicas cognitivas e comportamentais:
comportamentais:
 O objetivo da TE é produzir mudanças em diferentes níveis:
níveis: esquemas
disfuncionais, emoções dolorosas e comportamentos problemáticos;
problemáticos;
enquanto padrões novos e mais saudáveis de pensamento, sentimentos
e comportamento devem ser reforçados.
reforçados.
 Enquanto os pacientes acreditarem fortemente na legitimidade de certos
esquemas, a mudança não pode ocorrer.
ocorrer.

15
  Usando estratégias cognitivas, os pacientes aprendem que, pelo menos
no nível intelectual, seus esquemas subjacentes são distorcidos e
aprendem a ver a si mesmos e aos outros de maneiras mais
equilibradas e realistas.
 Paciente e terapeuta reúnem evidências de prós e contras de certos
esquemas e respostas de enfrentamento.
 Técnicas cognitivas úteis: Cartões-
Cartões-lembrete e Diário de esquemas.

 Cartões-
Cartões-lembrete contêm
respostas saudáveis e evidências
contra os esquemas do paciente.

16
 Diário de Esquemas
 Diário de esquemas contêm Gatilho
respostas saudáveis antecipadas Emoções
para um fator ativador. O Pensamentos
paciente trabalha o esquema que Comportamentos
provavelmente será ativado. Esquemas
Visão saudável
Preocupações realistas
Reações exageradas
Comportamento saudável

 Técnicas comportamentais são usadas para ajudar os pacientes a

praticar novos comportamentos e ganhar confiança na consolidação
de mudanças comportamentais.
 Terapeutas de esquemas podem incorporar uma variedade de
técnicas cognitivo-
cognitivo-comportamentais padrão em seu trabalho, tais
como exposição, controle da raiva, treinamento de assertividade e
relaxamento.

17
 “O rompimento de padrões comportamentais diz respeito não
apenas a como a pessoa se comporta em situações
específicas, mas também aos tipos de situações que
geralmente escolhe: com quem se casa, a profissão que
escolhe, o círculo de amigos que possui. Esse rompimento
envolve importantes decisões na vida, bem como
comportamentos cotidianos. Os pacientes mantêm seus EIDs,
EIDs,
tomando decisões importantes, que perpetuam os esquemas”.
(Young, et al., 2008, p. 137)

IDENTIFICAÇÃO DE COMPORTAMENTOS
COMO ALVOS DE MUDANÇA
 Construir em conjunto, terapeuta e paciente, uma lista ampla de
comportamentos específicos que sirvam como alvos:

- Discutir processos de resignação, evitação e hipercompensação;

hipercompensação;
- Revisar cada área da vida separadamente:
relacionamentos íntimos, trabalho, atividades
sociais,...;
- Imagens mentais e situações ativadoras;
- Relação terapêutica;
- Relato de pessoas importantes;
- Questionários.

18
TÉCNICAS EXPERIENCIAIS
As técnicas cognitivo-
cognitivo-comportamentais tradicionais são
insuficientes para produzir mudanças mais profundas ou
duradouras em muitos pacientes forenses com TP.

Pacientes altamente desligados de suas emoções.

Falar de emoções, quando isso é feito de um modo

altamente intelectualizado ou emocionalmente
distante, geralmente não produz mudança emocional.

 Técnicas experienciais têm o objetivo de trazer emoções para a consciência

ativa e superar a distância emocional.
 Estão entre as marcas registradas da TE.
 Enquanto as intervenções cognitivas estabelecem a base para a
conscientização e insight em esquemas e modos deletérios, as técnicas
experienciais visam consolidar essa consciência em um nível emocional mais
profundo.
 TE forense enfatiza ainda mais as técnicas focadas na emoção do que com
pacientes não forenses, porque os forenses são altamente evitativos.
evitativos.
 Duas técnicas experienciais em TE comumente usadas: Diálogos entre
modos com troca de cadeiras e Reprocessamento emocional por imagens.

19
DIÁLOGO ENTRE MODOS
 O paciente é convidado a ter diálogos entre diferentes partes do eu, alternando
entre cadeiras de acordo com cada modo.
modo.
 O paciente se senta em uma cadeira quando toca em um determinado modo e
troca quando um modo diferente é abordado ou se ativa.
ativa.
 O trabalho com a cadeira torna os modos de esquema dos pacientes mais
tangíveis, ajudando-
ajudando-os a sentir e diferenciar cada modo.
modo.
 O terapeuta pode encenar cenas reais do passado ou do presente, ou criar
cenas, “reescrever” cenas para torná-
torná-las diferentes, e fazer com que o paciente
Role--Play para praticar estratégias de enfrentamento mais saudáveis.
use Role saudáveis.
 Com frequência, o terapeuta precisa auxiliar o adulto saudável.
saudável.

TRABALHO COM IMAGENS

1. Terapeuta pede ao paciente para visualizar uma lembrança perturbadora da infância ou
uma imagem traumática do passado ou do presente.
2. O paciente explora as principais imagens relacionadas às necessidades iniciais não
atendidas, como a necessidade de proximidade e conexão, proteção, validação de
sentimentos e assim por diante.
3. O terapeuta intervém nas lembranças perturbadoras, reescrevendo ou mudando o curso
da situação original. Cria-
Cria-se uma atmosfera positiva em que as necessidades emocionais
do paciente são satisfeitas de maneira saudável, em vez de serem ignoradas ou violadas.
4. Deseja-
Deseja-se que o paciente se sinta mais seguro e mais no controle da situação.
5. Resultado: os esquemas que foram acionados por meio das imagens podem começar a
cicatrizar, à medida que as primeiras feridas emocionais do paciente são reprocessadas.
O paciente também começa a entender os vínculos entre os eventos do passado e os
atuais.

20
 UM EXEMPLO DE CASO
ENVOLVENDO O TRABALHO
COM IMAGENS

 Paulo, um paciente psicopata, se recusou a fazer exercícios de imagem

nos primeiros dois anos de sua terapia até que, finalmente, ele concordou
em fazer isso. Ele fechou os olhos e trouxe uma imagem à mente de ter
sido espancado sadicamente por seu pai, uma ocorrência comum em sua
casa enquanto crescia. Dessa vez, no entanto, quando ele tinha 14 anos,
agredindo--o
ele “virou a mesa”, pegando seu pai de surpresa e agredindo
violentamente.
 Esse exercício imagético representou um ponto de virada na terapia,
ajudando o paciente a fazer contato emocional com o lado dele que vivia
aterrorizado por seu pai (modo Criança Abusada) e a reconhecer que ele
havia aprendido a hipercompensar seu medo tomando vantagem, o que
geralmente envolvia agressões contra os outros antes que eles
pudessem fazer o mesmo com ele (modo Bully e Attack).

21
 Nas sessões subsequentes, o paciente e o terapeuta continuaram o trabalho
com imagens e revisaram esses episódios, com o terapeuta “reescrevendo” a
cena para proteger a criança e confrontar o agressor. Nessas sessões, o
terapeuta pediu permissão ao paciente para entrar na imagem para atender
às necessidades da criança, como segurança, conforto e validação.
 Em um exemplo, o paciente e o terapeuta conseguiram que a polícia viesse
para tirar o pai e prendê-
prendê-lo onde ele não poderia mais machucar a criança.
Em outra sessão, o paciente soltou sua raiva contra o pai, com o apoio de
seu terapeuta. Ao longo de uma série de cinco dessas sessões, distribuídas
ao longo de várias semanas, o paciente ganhou maior liberdade da imagem
aterrorizadora de seu pai, que ele levara consigo por toda a sua vida. Ele
relatou sentir-
sentir-se mais calmo, mais seguro e menos desencadeado
emocionalmente em situações em que já havia reagido agressivamente.

ESTILO Reparentalização Limitada

TERAPÊUTICO
 Terapeuta supre algumas das
necessidades iniciais de
desenvolvimento não atendidas dos
pacientes, dentro de limites razoáveis.

 O terapeuta pode fornecer zelo, empatia, reconhecimento e validação de

emoções, ou confronto empático e estabelecimento de limites,
dependendo das necessidades emocionais não satisfeitas do paciente.

22
  Reparentalização limitada é uma característica definidora da TE.
 Deve ser incorporada à maneira como o terapeuta interage com o
paciente, bem como à maneira pela qual intervenções e técnicas são
aplicadas.
 Por exemplo, quando os exercícios de imagem envolvem um paciente
sendo abusado quando criança, o terapeuta reescreve a situação
para proteger a criança e suprir sua necessidade de segurança.

 Para que a Reparentalização seja bem-bem-sucedida, o terapeuta precisa ser capaz

de atingir o lado vulnerável do paciente.
paciente.
 Pacientes forenses costumam ser difíceis de alcançar emocionalmente.
emocionalmente. Muitos
deles foram expostos à violência, ou foram abandonados ou abusados e,
portanto, nunca experimentaram relacionamentos interpessoais baseados em
confiança e validação recíprocas.
recíprocas. Esses pacientes geralmente se apresentam em
sessões de terapia como hostis, desconfiados e desligados.
desligados. Leva tempo para o
paciente desenvolver uma relação de confiança com o terapeuta.
terapeuta. Não é incomum
que demore um ano ou mais para que esses pacientes formem um vínculo com o
terapeuta.
terapeuta.
 Terapeuta:
Terapeuta: paciente, persistente, flexível.
flexível.
 As necessidades emocionais básicas podem diferir de paciente para paciente e
podem variar em um mesmo paciente de uma sessão para outra.
outra.

23
CONFRONTO EMPÁTICO E
ESTABELECIMENTO DE LIMITES
 Para acessar o lado vulnerável do paciente, o terapeuta precisa confrontar empaticamente
e, às vezes, estabelecer limites aos modos de enfrentamento desadaptativos que
bloqueiam o acesso ao paciente.
 Na confrontação empática, o terapeuta começa reconhecendo e validando os modos de
enfrentamento desadaptativos do paciente; chama a atenção do paciente para os modos e
explora as funções que eles tiveram de uma maneira aceitável e sem julgamento. O
terapeuta então gentilmente aponta as consequências desadaptativas dos modos, e assim
enfatiza a necessidade de mudança.
 Às vezes, o terapeuta pode usar a técnica de Role-
Role-Play como ferramenta adicional para
ajudar o paciente a reconhecer os modos e compreender suas funções.

 No estabelecimento de limites, o terapeuta impõe limites aos modos

desadaptativos do paciente de forma clara, firme, consequencial,
mas não punitiva.

ERRADO CORRETO
Estabelecer limites de maneira
pessoal, usando a auto
Estabelecer limites fazendo
revelação quando apropriado.
referência a regras impessoais.
Ex.: “Percebo que estou
Ex.: “A política da clínica afirma
ficando frustrado com seu
que os pacientes não podem se
atraso tão frequente. Eu quero
atrasar para as sessões”.
trabalhar com você, mas não
dessa maneira”.

24
 Estabelecer limites sempre que o paciente se envolver em
comportamento que seja destrutivo para si mesmo ou para outras
pessoas, quando for desrespeitoso, transgredir os limites ou minar a
terapia (atrasos repetidos).
 Essa abordagem empática e moralmente neutra de confrontar e
estabelecer limites é especialmente importante, porque os pacientes
forenses geralmente enfrentam confrontos e limites como punitivos,
arbitrários ou injustos.
 A grande maioria dos pacientes forenses responde bem a essas
intervenções, quando o terapeuta é claro e firme, mas também
compassivo.

EXEMPLO DE CASO ENVOLVENDO

USO DE REPARENTALIZAÇÃO
LIMITADA, CONFORTO EMPÁTICO E
ESTABELECEIMENTO DE LIMITES

25
 Brian, um paciente antissocial, era distante, hostil e desconfiado durante
os primeiros 6 meses da terapia. Sua terapeuta tentou permanecer
interessada, zelosa e atenta, mas ficou desanimada com a falta de
progresso. Finalmente ela o confrontou, mas de uma maneira empática,
afirmando que ela entendia as razões de sua desconfiança, mas que ela
estava ficando desanimada com isso. Ela disse que não poderia ir mais
longe com ele, a menos que ele estivesse disposto a assumir alguns riscos
para se abrir com ela.
 O estabelecimento de limites por parte da terapeuta, feito de uma maneira
firme, mas cuidadosa, que também envolvia a auto revelação adequada
dos sentimentos, foi eficaz. O paciente, embora inicialmente surpreso,
concordou em compartilhar mais com ela.

 O relacionamento deles ficou mais próximo e mais confortável, embora ele

permanecesse bastante cauteloso às vezes. Com o tempo, o zelo, a
disponibilidade e a consistência do terapeuta, bem como sua disposição
de enfrentar o paciente de maneira direta, mas sem julgamento, ajudaram
a neutralizar a desconfiança do paciente.
 Ele aprendeu a confiar nela para o ajudar e o aconselhar em situações
difíceis. Ele recebeu permissão para sair de licença e, embora sua
adaptação à vida fora da instituição não fosse fácil, ele continuou a contar
com ela para conselhos e apoio periódicos, quando necessário.

26
 Motivação

Pré-
Pré-requisito necessário para iniciar o tratamento
MAS...
a motivação e prontidão dos pacientes forenses para
se engajarem na terapia é tipicamente baixa

Uso de técnicas de entrevista motivacional.

Falta de motivação:
Pacientes que não
respondem à intervenção ou
que resistem repetidamente
aos esforços para engajá-
engajá-
los, são frequentemente
considerados “intratáveis”.
Visão da TE:
A motivação para o tratamento é dinâmica e
flutuante, ao invés de estática e imutável.
Além disso, motivação e engajamento são
vistos em termos de modos de esquema
que bloqueiam o progresso terapêutico. Ao
trabalhar com os modos, a TE procura
melhorar a motivação dos pacientes, um
processo que pode ser necessário durante
todo o curso da terapia.

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 Detached Protector “Não tenho sentimentos”
 Vários modos podem
interferir na capacidade Self--Aggrandizer
Self “Não tenho nenhum problema”
dos pacientes de se
envolver no tratamento.
Over--Controller
Over “Não confio em ninguém”
paranoico

- O objetivo é trabalhar com esses diferentes modos de esquema para que o

paciente seja gradualmente convidado a mudar para modos mais produtivos,
como os modos Criança vulnerável e Adulto saudável.
saudável.

ARMADILHAS E RECOMENDAÇÕES
 Disposição e disponibilidade emocional do terapeuta.
 Tratamento de médio a longo prazo - terapeuta comprometido com essa
duração.
 Armadilha 1: terapeuta muito distante, frio ou excessivamente crítico,
especialmente quando um paciente não melhora rapidamente.
 Armadilha 2: terapeuta com limites “frouxos”, uso de muita auto revelação ou
engajamento em outros comportamentos inadequados.
 Equilíbrio - “limites permeáveis” - isto é, limites que são firmes, mas flexíveis o
suficiente para fornecer proximidade dentro dos limites apropriados.

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 Armadilha 3: Alguns terapeutas relutam em estabelecer limites por medo de
provocar uma reação negativa; outros estabelecem limites muito rígidos
porque estão sobrecarregados demais pela intensidade das emoções de seus
pacientes ou por medo de seu comportamento intimidador. Deve-
Deve-se
estabelecer limites apropriados sobre os comportamentos destrutivos,
depreciativos ou agressivos dos pacientes de maneira oportuna, firme, mas
não punitiva.

 Habilidade do terapeuta para lidar com características comuns entre os

pacientes forenses, tais como:

- Postura desvalorizadora e arrogante em relação aos terapeutas (modo auto

engrandecedor).
- Tentativas de manipular ou enganar os terapeutas (omitindo informações,
respondendo de maneira socialmente desejável, apresentando uma imagem
excessivamente positiva de si mesmos ou simulando sintomas).

RISCO DE REINCIDÊNCIA
 Os fatores de risco mais ligados à recaída têm sido chamados de
Eight).
“Oito Centrais” (Central Eight ).
 Distingue fatores de risco estáticos (aqueles que não podem ser
mudados, tais como comportamento criminoso prévio) e de risco
dinâmicos (aqueles que podem ser alterados, tais como uso de
drogas).

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 Evidência de que o tratamento obrigatório para criminosos em
geral foi ineficaz na redução de reincidência, ao passo que o
tratamento voluntário esteve associado a reduções na
reincidência.
- Os terapeutas devem esforçar-
esforçar-se para que os pacientes que
dizem “Sou obrigado a estar aqui” passem a dizer que “De
qualquer forma, quero fazer mudanças”.

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