ODONTOSALES

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA

ALUNO: MATHEUS DIAS LOPES

REDUÇÃO DE MICROORGANISMOS FRENTE A AMPLIAÇÃO FORAMINAL

REDUCTION OF MICRO FACE TO EXPANSION FORAMINAL

REVIEW

Matheus Dias Lopes1, Felipe Nogueira Anacleto2,Carlos Henrique de Sales Dias

Santos3, Rodrigo Vance4, Alexandre Dantas Viera5

1. Aluno do Curso de Especialização em Endodontia da Facsete/Ortogeo São José dos Campos .

2. Doutorando, Mestre e Especialista em Endodontia pela Universidade Estadual de Campinas e Professor do
Curso de Especialização em Endodontia da Facsete/Ortogeo São José dos Campos.
3. Mestre em Engenheria Biomédica pela Universidade do Vale do Paraíba, Especialista em Endodontia pela
Universidade de São Paulo, Doutorando em Biopatologia bucal pelo Instituto de Ciências e Tecnologia
UNESP- Univ Estadual Paulista, Campus de São José dos Campos e Professor Coordenador do curso de
Especialização em Endodontia da Facsete/ Ortogeo São José dos Campos.
4. Mestre e Especialista em Endodontia pela Universidade de Taubaté e Professor do curso de Especialização
em Endodontia da Facsete/ Ortogeo São José dos Campos.
5. Especialista em Endodontia pela Facsete / Ortogeo São José dos Campos e Professor do curso de
Especialização em Endodontia da Facsete / Ortogeo São José dos Campos.

São José dos Campos

2016
RESUMO

A região apical de um canal radicular possuí uma anatomia complexa formada

por canais acessórios e deltas apicais que torna mais difícil a descontaminação desta
região.

Para um adequado debridamento, quando os tecidos necróticos ocupam o terço

apical do canal radicular, a instrumentação pode ser realizada através do forame
apical. Esta revisão de literatura tem como objetivo analisar a importância da ampliação
foraminal para a redução microbiana na região apical, podendo concluir que ampliação
foraminal contribui para uma efetiva redução de microorganismos do terço apical e
perirradicular.

Palavras-chaves: endodontia, controle de infecções, preparo de canal radicular

ABSTRACT

The apical region of a root canal possess a complex anatomy formed by accessory
canals and apical deltas which makes it difficult to decontaminate the region. (Paths of
pulp)

For adequate debridement, when necrotic tissue occupying the apical third of the root
canal, the instrumentation can be carried out through the apical foramen. This literature
review is to analyze the importance of foraminal expansion for microbial reduction in the
apical region, it may conclude that foraminal expansion contributes to an effective
reduction of the apical third and periradicular microorganisms.

Keywords: endodontics, infection control, root canal preparation

Introdução
A definicão dos limites apicais são de suma importância para que a
instrumentação e a redução bacteriana seja realizada de forma correta e no local certo.
A anatomia do ápice radicular é baseado em 3 divisões anatômicas꞉ constrição
apical (CA), junção dentino cementária (JDC) e forame apical (FA) 1 .
A descrição da anatomia do ápice radicular apresenta uma conicidade do canal
radicular, do orifício do canal até CA, a qual é geralmente, de 0,5 a 1,5 mm coronal ao
FA. A CA é geralmente considerada parte do canal radicular com o menor diâmetro, é
também o ponto de referência que a maioria dos clínicos usa com maior frequência
como término apical para instrumentção, debridamento e obturação 2.
O limite CDC é o ponto do canal onde o cemento encontra a dentina. Trata-se
do ponto onde o tecido pulpar termina e o tecido periodontal começa.
Procurando encontrar melhores caminhos para a limpeza e a desinfecção dos
canais radiculares, um grupo de pesquisadores determinou que o alargamento do canal
acima do tradicionalmente recomendado nos tamanhos apicais era o único meio de
remover efetivamente culturas de bactérias dos canais. O tamanho apical mais largo
permite melhores irrigação e desinfecção e facilita a remoção mecânica de micro-
organismos1.
O limite apical de trabalho tem sido um dos temas mais importantes e
controversos na Endodontia. Muitos acreditam que o tratamento endodôntico deva
ser realizado no canal dentinário (1-2 mm aquém do ápice radiográfico), a fim de
preservar o coto pulpar, principalmente em casos de polpa viva, evitando danos aos
tecidos apicais e periapicais3.
Este espaço inatingido por algumas técnicas que preservam o coto pulpar,
possui espaço físico suficiente para abrigar uma quantidade significativa de
microrganismos. Além disso, outros estudos demonstraram que o terço apical de
canais com lesão periapical pode estar infectado, inclusive o canal cementário4.
A patência é uma técnica na qual a porção apical do canal é mantida livre de
detritos através da recapitulação com um instrumento na região foraminal5. O método
mais recomendado é utilizar frequentemente durante a modelagem e limpeza o
instrumento de patência. Este instrumento é uma lima tipo K de fino calibre, que é
movimentada passivamente através da constrição apical, sem ampliá-la6. Os
instrumentos utilizados para obter a patência são geralmente os mesmos instrumentos
inicialmente utilizados para explorar os canais radiculares7.
Muitas vezes, mesmo que um aparente sucesso seja observado — pelo exame
radiográfio, ausência de sintomatologia ou de periodontite apical — em um canal que
foi desinfectado de forma inadequada, podem existir microorganismos remanescentes,
em particular na região periapical. Portanto, preparar regiões próximas ao forame
apical em canais contaminados melhora a assepsia do sistema de canais radiculares,
sendo que estabelecer um limite a 0,5–1mm, ou mais, aquém do vértice radiográfico
possibilitaria que áreas não acessadas estejam ainda contaminadas7.
Esta revisão de literatura tem como objetivo avaliar a redução de
microorganismos fazendo a ampliação foraminal.

Revisão de Literatura

Aragão8 realizou a instrumentação de 48 dentes, sendo 23 incisivos inferiores e

25 caninos, superiores ou inferiores. A instrumentação foi executada através de acesso
radicular com brocas de Gates-Glidden, ampliação coroa-ápice com instrumentos
manuais, trabalhando 1mm além do comprimento do canal, ampliação do forame apical
com três ou cinco limas tipo K. Os forames apicais foram avaliados ao microscópio
eletrônico de varredura, antes da instrumentação, depois da ampliação com três limas
e, numa terceira análise, após o uso de mais dois instrumentos - totalizando cinco
limas. Nas fotomicrografias produzidas com 50, 100 e 150 aumentos, com o auxílio de
um programa de análise de imagens, foram medidos oito raios da imagem de cada
forame apical, a partir do centro de seu maior diâmetro. A análise dos resultados
indicou que os forames apicais foram regularizados pela ampliação com três limas e
com cinco limas, em ambas as situações, com diferença estatisticamente significativa
para a forma inicial. A análise destes valores, dividindo os 48 dentes em grupos,
indicou que houve maior regularização do forame apical em canais com menor
curvatura radicular, quando comparados ao grupo com curvatura radicular moderada; e
foram obtidos melhores resultados na regularização quando instrumentados os canais
sem curva apical, quando comparados aos canais que apresentavam curva nos
milimetros (mm) finais. Foi possivel concluir que a ampliação dos forames apicais se
mostrou capaz de regularizar sua forma, com melhor desempenho em canais menos
curvos, tornando-os mais circulares, exceção feita aos dentes cujos canais
apresentavam curva apical, nos quais houve deformação dos forames.
Benatti et al.9, observaram a influência do alargamento intencional do forame
na reparação periapical, em cães. Após biopulpectomia, 134 canais foram
instrumentados 2 mm além do forame apical e os ápices ampliadas usando lima K #
40, 60 ou 80. Os canais radiculares foram obturados de 1 a 3 mm do ápice radiográfico.
Apos 3, 7, 30 e 120 dias do tratamento endodôntico, os animais foram sacrificados e
os dentes foram avaliados histologicamente através de microscopia óptica. Os
resultados mostraram a proliferação de tecido conjuntivo periodontal nos canais
radiculares e alterações morfológicas que acompanharam a maturação deste tecido
conjuntivo com o aumento do tempo. Pode-se concluir que o alargamento foraminal
permitiu o crescimento interno de tecido conjuntivo e a formação de uma camada de
cemento nos canais radiculares apicais, atingindo reparo.
Souza Filho et al.10, avaliaram o processo de reparo periapical em dentes de
cães com lesão periapical após a ampliação do forame apical. Todos os canais foram
preparados 2 mm além do ápice radiográfico até a lima K 60 e obturados de 2 a 3 mm
aquém do ápice radiográfico utilizando a técnica de condensação lateral com cimento
endomethasone (Septodont, Saint-Maur-des-Fossés,Cedex,França). Noventa dias
após o tratamento endodôntico, foi observada cura e crescimento de tecido
conjuntivo dentro do canal radicular em 67,8% dos casos, com a neoformação de
cemento nas paredes internas e externas do ápice. Os autores concluíram que a
ampliação do diâmetro do forame apical e determinante para o reparo do tecido
periapical nos casos de polpa necrosada.
O acúmulo de remanescentes pulpares e raspas de dentina na região apical e um
fato recorrente que pode obliterar o canal radicular. Isto pode ser evitado com a
realização da patência do forame apical, durante a modelagem do canal radicular11 . A
limpeza passiva do canal cementario com instrumentos que nao ampliam a constrição
apical tem sido recomendada para o tratamento endodôntico. No entanto, outros
estudos vem demonstrando melhores resultados quando o canal cementario e forame
apical sao ampliados com instrumentos mais calibrosos que o instrumento de patência.
Este procedimento tem-se tornado uma tendência na técnica endodôntica, sob a
denominação de alargamento do forame apical, com o objetivo de evitar que raspas de
dentina contaminada, remanescentes pulpares e microorganismos possam interferer no
processo de reparo apos o tratamento endodôntico12.
Marinho et al13 avaliaram a influência do alargamento apical usando
instrumentos rotatórios na redução do nível de endotoxinas em canais radiculares.
Quarenta pré-molarares inferiores foram usados. Endotoxinas de Escherichia coli foram
inoculadas em trinta raizes. Dez dentes serviram como grupo controle negativo. Após o
período de incubação, amostras de endotoxina foram coletadas dos canais radiculares
com um cone de papel estéril e apirogênico. Foram coletadas as unidades de
endotoxina (EU / ml) presentes antes instrumentação (S1) com o sistema rotativo
Mtwo® na sequência. Para monitorar a eficácia do alargamento apical crescente na
remoção de endotoxinas, as segundas amostras de endotoxina foram coletadas de
todos os canais radiculares após instrumentação com os seguintes instrumentos: # 25 /
.06- (S2); # 30 / .05- (S3); # 35 / .04- (S4); e nº 40 / .04- (S5). O teste do Lisado do
Amebócitos Limulus (LAL) foi utilizado para quantificar os níveis de endotoxina. A maior
remoção de endotoxina foi alcançada quando realizada ampliação apical observada na
coletas S2, S3, S4 e S5. Havendo uma redução substancial do teor de endotoxina em
S4 e S5 em comparação com S2 . Foi possivel concluir que nas condições deste
estudo, a redução dos níveis de endotoxina dos canais radiculares acontece através do
do alargamento apical.
Souza et al14. avaliaram o papel do alargamento do terço apical do canal
radicular para a reparação de lesões periapicais nos tratamentos endodônticos. Oitenta
incisivos superiores e inferiores, caninos e pré-molares com lesões periapicais foram
aleatoriamente divididos em 2 grupos e foram tratados por alunos de graduação. Os
canais foram instrumentados com até 3 limas no grupo I (n = 40) e até 4 limas no grupo
II (n = 40), 1 mm aquém do ápice e foram preenchidos com um curativo de hidróxido de
cálcio. Após 14 dias foi removido o hidróxido de cálcio, e ambos os grupos foram
obturados usando a técnica de condensação lateral. Nos 2 anos de proservaçao,
alguns pacientes não retornaram, e alguns casos não apresentaram condições para
comparações precisas. Apenas 43 pacientes (24 do grupo I e 19 no grupo II)
apresentaram condições para comparações radiográficas. A comparação das
radiografias iniciais e de acompanhamento mostrou que 22 dos 24 (91,67%) pacientes
do grupo I e 17 dos 19 pacientes (89,47%) no grupo II mostraram reparo. Análise
estatística não revelou diferenças significativas entre os grupos. Os resultados deste
estudo mostram que o alargamento do terço apical não alterou o resultado do
tratamento endodôntico de dentes com lesão periapical realizada por estudantes de
graduação.
Deonizio et al15. Avaliaram quarenta incisivos inferiores que foram desobturados
com técnica manual ou sistema ProTaper. Após a desobturação, realizou-se a limpeza
foraminal em cada espécime de todos os grupos,com instrumentos #15, #20 e #25. As
diferenças foram calculadas, não observando-se diferença estatística entre quaisquer
dos grupos ou subgrupos.O sistema Protaper proporcionou menor quantidade de
material extruído, independentemente da presença ou não de patência apical,seguido
da técnica manual sem e com patência apical.Quantidades adicionais foram coletadas
durante a limpeza foraminal,independentemente do instrumento utilizado, da presença
ou não da patência apical ou da técnica de desobturação. Os autores concluíram que a
patência apical não inflenciou na quantidade de matéria extruída quando o Sistema
rotatório Protaper foi usado.
Em um estudo realizado16,doze incisivos inferiores foram instrumentados e,após
ampliação foraminal com diferentes diâmetros(#40, #60),os canais radiculares foram
preenchidos com solução de contraste radiológico espessada com propilenoglicol e
óxido de zinco. Foram utilizados dois tipos
de agulhas de irrigação 27G, com diferentes designs
(abertura apical ou lateral), dois flxos correspondentes a 15 ou 25mL/min, e com
penetração das agulhas em duas profundidades (3 e 6mm aquém do ápice).
Antes e após a irrigação, os dentes foram radiografados utilizando-se um sistema
radiográfio digital. Com a análise, não verificou-se diferença estatística entre o
diâmetro foraminal, o tipo e a profundidade de penetração da agulha, e a velocidade do
fluxo de irrigação nos parâmetros limpeza acimade97%) e extrusão apical (menor do
que 0,38mm2).Os autores concluí-ram que todos os protocolos de irrigação avaliados
proporcionaram limpeza do canal radicular e pequena extrusão apical da solução
irrigadora.

Discussão

Alguns autores destacam a importância da limpeza apical sendo fundamental

para eliminação de bactérias do canal radicular já que, na intimidade da dentina apical,
podem existir canais acessórios e secundários, que conectam o canal principal ao
ligamento periodontal apical, representando vias potenciais de contaminação
microbiana.
Deste modo em casos de necrose pulpar com ou sem lesão periapical, tanto a
limpeza (patência), quanto a instrumentação apical deverão ser empregadas, podendo
a instrumentação abranger de 1 a 2 mm além do forame apical17.
Estudos demonstram que para eliminação bacteriana, so a patência foraminal
não e eficaz. Que o alargamento do terço apical e fundamental18.
Além da redução microbiana , o alargamento foraminal pode exercer papel na
redução do nivel de endotoxinas presentes nos canais radiculares, como observou
Marinho et al19, o alargamento, utilizando instrumentos rotatórios, foi eficaz na redução
de endotoxinas. A importância de sua redução ou neutralização se da devido ao seu
potencial citotóxico. Os autores observaram ainda que quanto maior o alargamento
apical, maior a redução dos niveis de endotoxinas.
Segundo Baugh e Wallace20,o diâmetro maior do forame apical deve ser levado
em consideração durante o debridamento desta área com instrumentos endodônticos.
Aragão8 observou que a ampliação dos forames apicais e capaz de manter sua
forma, regulariza-los tornando-os mais circulares, exceção feita aos dentes cujos
canais apresentavam curva apical, nos quais houve deformação dos forames.
West & Roane21 observaram que a presença de canais laterais e acessório e
mais comum próximo ao ápice,e se essa região não for tratada,pode aumentar
significativamente as chances de permanência da infecção e conseqüentemente a
extensão desta para os tecidos periapicais. No entanto, descreveram que o
alargamento do forame pode aumentar o potencial de microinfiltração em torno
da margem de obturação.

Conclusão

Com o presente estudo conclui-se que a ampliação foraminal foi fundamental

contribuindo para redução microbiana na região apical.

Referências Bibliográficas

1-Cohen S, Hargreaves K.M. Caminhos da Polpa.10 ed. Rio de Janeiro, 2011p.137-7

2-Kuttler Y. Microscopic investigation of root apexes. J Am Dent Assoc.

1955 May;50(5):544-52.

3-Ricucci O. Apical limit of root canal instrumentation and obturation, part 1.

Literature review. lnt Endod J. 1998; 31 (6): 384-93.

4-Baumgartner JC, Falkler WA Jr. Bacteria in the apical 5 mm of infected root canals. J
Endod. 1991 Aug;17(8):380-3.

5-Goldberg F, Massone EJ. Patency file and apical transportation: an in vitro study. J
Endod. 2002; 28(7):510-1.

6-Buchanan LS. Management of the curved root canal. J Calif Dent Assoc.
1989;17(4):18-25,27.34

7- Izu KH, Thomas SJ, Zhang P, Izu AE, Michalek S. Effectiveness of sodium
hypochlorite in preventing inoculation of periapical tissues with contaminated patency
files. J Endod. 2004; 30(2):92-4.

8- de Deus Q. Endodontia. 5 ed. Rio de Janeiro: MEDSI; 1992.

Lopes HP, Siqueira Jr. JF. Endodontia – Biologia e técnica. 2ª ed. Rio de Janeiro:
MEDSI; 2004.
9- Souza R.A. Endodontia Clínica São Paulo: Santos, 2003.

10- Caldeira CL. Uso da tecnologia na determinação do limite

apical em canais infectados. In: Ferrari HPP, Bombana CA. A
infecção endodôntica e sua resolução. São Paulo: Ed. Santos;
2010. p. 107-14.

11- Aragão E.M. Avaliação da forma do forame apical após sua patência e ampliação
com instrumentos endodônticos disponivel em .
http://bibliotecadigital.unicamp.br/document/code=000478718 02/2010.

12-Benatti O, Valdrighi L, Biral RR, Pupo J. A histological study of the

effect of diameter enlargement of the apical portion of the root canal.
J Endod. 1985 Oct;11(10):428-34.

13-Souza-Filho FJ, Benatti O, Almeida OP. Influence of the enlargement of the apical
foramen in periapical repair of contaminated teeth of dog. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol. 1987;64(4):480-4.

14-Arias A, Azabal M, Hidalgo JJ, de la Macorra JC. Relationship between

postendodontic pain, tooth diagnostic factors, and apical patency. J Endod. 2009;
35(2):189-92.

15-Borlina SC, de Souza V, Holland R, Murata SS, Gomes-Filho JE, Dezan Junior E,
Marion JJ, Neto Ddos A. Influence of apical foramen widening and sealer on the healing
of chronic periapical lesions induced in dogs' teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod. 2010; 109(6):932-40.

16-Marinho ACS, Martinho FC, Zaia AA, Ferraz CCR, Gomes BPA.
Inflence of the apical enlargement size on the endotoxin level
reduction of dental root canals. J Appl Oral Sci. 2012 Sep;20(6):661-6.

17- Souza RA, Dantas JCP,Brandão PM, Colombo S,Lago M, Duarte MAH. Apical third
enlargement of the root canal and its relationship with the repair of periapical lesions.
Eur J Dent 2012;6:385-388). 2012; vol.6

18-Deonizio MD, Sydney GB, Batista A, Pontarolo R, Guimarães PR,

Gavini G Inflence of apical patency and cleaning of the apical
foramen on periapical extrusion in retreatment. Braz Dent J. 2013
Sep-Oct;24(5):482-6.

19- Tanomaru-Filho M, Loiola LE, Miano LM, Chavez-Andrade M,

Guerreiro-Tanomaru JM. Inflência do diâmetro foraminal do canal
radicular, do tipo e da penetração da agulha, e do flxo da solução
irrigadora na limpeza e na extrusão apical. Unesp Rev Odontol. 2014
Apr;43(2):91-7.

20- Baugh D, Wallace J. The role of apical instrumentation in root canal treatment: a
review of
the literature. J Endod. 2005;31(5):333-40.

21- West JD, Roane JB. Caminhos da Polpa. 7a ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan;2000.p.191-242.