RC CLÍNICA MÉDICA
CINDY FREITAS 5° SEM
AULA 8 – ITUs
Infecções do Trato Urinário
- presença de patógeno na urina, uretra, bexiga, rim
ou próstata
- indicada por crescimento de mais de 10 5
colonias de microorg/mL de urina coletada
- ausência de bacteriúria não descarta dx de ITU
- na punção suprapúbica e cateterização da bexiga,
presença de 102 a 104 colonias/mL já indica infecção
- caso de crescimento de múltiplos microorg ou
crescimento superior a 105 colonias/mL podem
indicar contaminação da amostra
- ITUs são divididas em 2 categorias anatômicas:
• ITU baixo  cistites, uretrites, prostatites
• ITU alto  pielonefrites, abscessos
perinefréticos
- podem ainda ser divididas em relação a presença
ou não de cateter e podem ser sintomáticas e não
sintomáticas
- classificação:
• Não complicada  quando ocorre em pcte com
estrutura e função do TU normal e é adquirida
na comunidade
• Complicada  associadas a algumas condições
 Causas obstrutivas: HPB, litíase, estenose
da junção útero-piélica
 Alterações anatomofuncionais: bexiga
neurogênica, refluxo vesicouretral,
nefrocalcinose, iverticulos vesicais
 Presença de sonda vesical de demora,
cateter duplo J ou derivações ileais
 Doenças sistêmicas: IRC, DM e transplante
renal
- Infecções que recorrem após o tratamento com
antibiótico podem ser devidas à persistência da
infecção, até duas semanas do tratamento anterior,
ou reinfecção.
 reinfecção = quando a recorrência é
causada por uma cepa bacteriana diferente
daquela que causou a infecção inicial e
recidiva quando se trata da mesma cepa,
que teria persistido em um foco no trato
urinário.
 flora fecal serve como reservatório para
uropatógenos, muitas vezes é difícil
determinar se, de fato, houve recidiva ou
reinfecção pelo mesmo agente
1
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
- mais prevalente em crianças de até 6 anos,
mulheres jovens com vida sexual ativa e idosos
- na infância mais frequente nos meninos até o 1º
ano de vida (maior n° de malformações congênitas
– válvula de uretra posterior)
- após o 1º ano a frequência aumenta nas meninas
- maior susceptibilidade das mulheres à ITU se deve
a uretra mais curta e à sua proximidade com o
introito vaginal
- prevalência de ITU aumenta com a idade, tanto
em homens quanto em mulheres
 a partir dos 50-60 anos a presença de
prostatismo torna os homens mais
susceptíveis
- presença de bacteriuria assintomática é comum
em idosos
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
- são geralmente causadas por bactérias Gram-
negativas originarias da flora intestinal
- E. Coli é o agente mais comum em infecções
agudas em pctes sem cateteres e sem alterações
urológicas
- Klebsiella, Proteus, Enterobacter e outros Gram-
negativos são responsáveis por uma porção
pequena de infecções não complicadas
 esses agentes acompanhados de
Pseudomonas e Serratia marcescences,
apresentam maior importância em infecões
associadas a presença de cateteres,
manipulação urológica, cálculos ou
obstrução urinária
- Proteus  produção de uréase + Klebsiella 
produção de MEC e polissacárides = predispõem
formação de cálculos e são isolados mais
frequentemente em pctes com litíase
- cocos Gram-positivos apresentam papel de menor
importância nas ITU
 Staphylococcus saprophyticus (agente
coagulase negativo)  2º causa de infecção
aguda em mulheres jovens
 Enterococos podem causar cistite não
complicada em mulheres jovens
 Presença de S. aureus deve levar a suspeita
de bacteremia como causa da ITU
- ~1/3 das mulheres jovens com quadro de disúria
e urgência apresenta nº não significante de

bactérias ou urina estéril  dx de síndrome
uretral
 Clamydia, trachomatis, ureoplasma
urealyticum, neisseria gonorrhoeae e herpes
vírus podem ser responsáveis
- introito vaginal e uretra distal são normalmente
colonizados por lactobacilos, streptococos e
estafilococos, mas não por bacilos gram-negativos
entéricos!
- em mulheres predispostas a desenvolver cistites,
microrg entéricos colonizam a uretra e podem
atingir a bexiga (via ascendente)
 bactérias entram na bexiga pela uretra e a
partir dai podem ascender ao parênquima
renal
- via hematogênica tbm pode ser responsável por
algumas ITU, principalmente em pctes com
obstrução intra ou extra renal ao fluxo urinário
- as ITU dependem da virulência bacteriana e de
fatores predisponenetes do hospedeiro
VIRULÊNCIA BACTERIANA
- determinada pela capacidade de adesão da
bactéria à camada mucosa ou à célula urotelial
- virulência bacteriana e sua adesão ao trato
urinário depende da produção de substancias ou da
presença de algumas estruturas:
• flagelo ou antígeno H  motilidade
• produção de hemolisina  induz formação de
poros na membrana celular
• produção de aerobactina  aquisição de ferro
• produção de urease  formação de amônia e
alcalinização da urina  precipitação de fosfato,
carbonato e Mg formando calculo de estruvita
• cápsula ou antígeno K  resistência à
fagocitose
• polissacarídeos ou antígeno O 
determinantes antigênicos
• fímbrias ou pili  interação entre adesinas
bacterianas e componentes da cél epitelial 
ligação irreversível entre elas; 2 tipos de
fímbrias:
 tipo I  manose-sensíveis, se ligam a
manose ou a proteína de Tamm-Horsfall
 tipo II  manose-resistentes, se ligam a
digalactosídeo P, determinante de grupo
sanguíneo importante na susceptibilidade
populacional à infecção
PREDISPOSIÇÃO DO HOSPEDEIRO
GÊNERO E ATIVIDADE SEXUAL
- uretra feminina é mais sucetivel a colonização por
bacilos gram-negativos devido proximidade com
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anus, tamanho mais curto (4 cm) e terminação
próxima ao introito vaginal
- atividade sexual pode introduzir bactérias na
bexiga e esta relacionada ao inicio de sintomas e
cistite
- uso de espermicida altera o pH e a flora do introito
e está associado ao aumento de colonização por
E.Coli e incidência de cistite
- prostatite e obstrução uretral por hipertrofia
prostática nos homens são fatores predisponentes a
bacteriuria
- intercurso anal tbm está associado a maior
probabilidade de cistite em homens
GRAVIDEZ
- ITU são encontradas em 5-10% das gravidas
- maior risco de desenvolvimento de pielonefrite
- principais FR para predisposição são:
• modificação da posição da bexiga
• aumento da capacidade vesical devido redução
do tônus vesical
• relaxamento da musculatura lisa da bexiga e do
ureter
• dilatação do ureter e da pelve renal, facilitando o
refluxo vesicouretral
OBSTRUÇÃO DO TRATO URINÁRIO
- interferência do fluxo urinário como litíase, tumor,
estenose ou hipertrofia prostática  estase urinaria,
aumento da proliferação bacteriana e distensão
vesical
- infecções de repetição podem ocasionar lesão
renal permanente  obstrução deve ser sempre
investigada para determinar a necessidade de
cirurgia
BEXIGA NEUROGÊNICA
- disfunção neuromotora da bexiga quando em
lesões da medula espinhal, tabes dorsalis,
esclerose múltipla, DM e outras doenças 
frequentemente associada a presença de ITU
- estase urinária e uso de cateter de drenagem
intermitente favorecem a contaminação do trato
urinário
- imobilização dos pctes predispõe a aumento da
reabsorção óssea, hipercalciúria, nefrolitiase e
associação com obstrução e infecções de repetição
REFLUXO VESICOURETRAL
- refluxo de urina da bexiga para o ureter, ou pelve
renal, pode ocorrer durante episódios de IU,
principalmente em crianças
- alterações da junção vesicouretral podem facilitar
esse refluxo durante a micção
- pctes com sinais de cicatrizes renais  realizar
cistouretrografia miccional retrógrada para dx de
refluxo

CATETERIZAÇÃO URINÁRIA
- sondas vesicais de demora predispõe bacteriuria,
geralmente assintomática
- leucocituria não apresenta boa correlação com ITU
nesses pctes
- algumas bactérias produzem matriz de
polissacaride que envolve e protege das defesas do
hospedeiro e confere resistência a alguns
antibióticos
- com isso recomenda-se troca de cateteres pelo
menos a cada 21 dias
- risco de bacteremia por microrg gram-negativo
nesses pcte é aumentado e proporcional ao tempo
de cateterização
QUADRO CLÍNICO
• Cistite: ITU baixa
- disúria, geralmente associada a polaciúria,
urgência miccional, dor em região suprapúbica e
hematúria
- em adultos não associada a outros sintomas
sistêmicos
- idosos que podem ter febre ou hipotermia e
alterações do comportamento ou nível de
consciência
- dx diferenciais: uretrites e vaginites em mulheres e
prostatites em homens
• Pielonefrite aguda: ITU alta ou nefrite
intersticial bacteriana
- não complicada  lombalgia, náuseas, vômitos,
febre (>38°C) e sinal de Giordano + com ou sem
associação de sintomas de cistite
- pode ter superposição entre sintomas de cistite e
pielonefrite, mas lombalgia, febre
náuseas/vômitos são os mais frequentes na
pielonefrite
- diferencias complicada da não complicada nem
sempre é possível só com a clinica
- urolitiase  presença de cólica nefrética e
hematúria macroscópica e sintomas inespecíficos
(mal estar, fadiga, dor abdominal) podem sugerir dx
de pielonefrite complicada
- pielonefrite com demora de dx e tratamento tem
risco de evolução para quadro séptio, disfunção de
múltiplos órgãos e sistemas e insuficiência renal
aguda
• pcte com cateter urinário de demora não
apresentam os mesmos sinais e sintomas de
ITU
- investigar ITU sempre que pctes com catéteres
vesicais de longa permanência apresentarem febre,
urina leitosa ou outras manifestações sistêmicas
compatíveis com infecção (alteração do nível da
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consciência, hipotensão, acidose metabólica ou
alcalose respiratória)
• crianças o principal sintoma de ITU pode ser
dor abdominal
• neonatos costumam ter icterícia fisiológica
prolongada, hipertermia, diarreia, vômitos,
cianose e até perda de peso ou alterações
neurológicas
• lactentes costumam manifestar-se com
alterações do habito intestinal, déficit podenro-
estatural, anorexia, vômitos, febre de etiologia
não determinada
• pré-escolares apresentam-se com enurese,
dispuria, polaciúria ou febre
DIAGNÓSTICO E EXAMES COMPLEMENTARES
- feito com base nos sinais e sintomas clínicos e
amostra clinica de urina confirmando presença de
leucocitúria significativa e bactérias
- todos pcts com sintomas devem ter dx confirmado
por analise de urina e cultura, exceto mulheres
jovens com leucocitúria confirmada por fita reagente
ou analise de sedimento urinário, não precisando
realizar a cultura
- indicações de cultura urinaria em mulheres jovens:
• sintomas atípicos
• suspeita de infecção complicada
• falência terapêutica inicial
• sintomas recorrentes em menor de 1 mês após
tratamento
AMOSTRA DE URINA
- padrão de referencia para dx de ITU = coleta de
urina estéril por aspiração suprapubica da bexiga
e em indivíduos normais
 no entanto esse método não é aplicado na
prática clinica
- urina é normalmente coletada após micção
natural, levando em consideração em sua analise a
provável contaminação por microrg que colonizam
naturalmente a uretra
- medidas para reduzir grau de contaminação da
amostra por bactérias:
 Desinfecção do meato uretral e mucosa
adjacente com solução anti-septica não
espumosa (secar depois para não confundir
o anti-septico com a urina)
 Redução do contato do jato urinário com a
mucosa, afastando pequenos e grandes
lábios ou retraindo o prepúcio nos não
circuncidados e utilização do jato médio
urinário, descartando a urina do jato inicial
que carrega contaminantes uretrais
FITAS REAGENTES (DIPSTICK)
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- detectam uréase leucocitária, indicativa de urocultura após sondagem intermitente em que uma
leucocitúria significativa e nitrito em caos de bactéria foi isolada em contagens > 102 colonias/mL
infecção por enterobacterias que promovem - para homens  1 urocultura com bactéria isolada
redução de nitrato para nitrito em contagens > 105 colonias/mL é significativa
- pcte com sintomatologia sugestiva e com fita - pcte com cateter vesical de demora, recomenda-
reagente negativa devem ter amostra de urina se coleta de amostra de urina após troca de cateter;
submetida a analise de sedimento ou cultura para quando não possível retirada do cateter, não coletar
confirmação a amostra direto do saco coletor
SEDIMENTO URINÁRIO OUTROS EXAMES
- ITU sem leucocitúria é incomum; mas presença de • diferenciação cistite x pielonefrite
leucocitúria significativa não é diagnostica de ITU e - dosagem proteína C-reativa (mais usada)
pode ter origem não infecciosa (nefrite intersticial, - imunofluorescência do sedimento urinário ou ACB,
litíase, neoplasias urológicas, traumatismo que indica comprometimento ureotelial
geniturinários) - dosagem de enzimas tubulares na urina, que
- leucocitúria significativa ou piúria = contagem na indica lesão tubular
urina > 10.000 leucócitos/mL ou 10 EXAMES DE IMAGEM
leucócitos/campo - indicados em casos de suspeita ou dx de ITU
- na citometria de fluxo são consideradas anormais complicada ou recorrente  utilizado para
em mulheres contagens >30.000 leucócitos/mL identificação de anormalidades predisponentes
- presença de leucorréia em mulheres, pode • USG:
interferir na contagem de leucócitos, e a - identificação de cálculos e suas repercussões no
contaminação da amostra com anti-sépticos, trato urinário, rins policísticos, coleções e abscessos
interferindo no crescimento bacteriano • TC:
- causas mais comuns de piúria estéril sintomática - para descartar presença de abscesso perinefrético
(síndrome uretral) descartadas  investigar e maior sensibilidade na identificação de calculos
organismos atípicos ou de crescimento lento • Uretrocistografia miccional:
(Chlamydia, Ureaplasma urealyticum ou - indicada na avaliação de ITU recorrete em pcte
Mycobacteria), ou abscessos renais sem drenagem transplantado renal, para afastar refluxo vesicouretrl
para trato urinário. (RVU) ao rim transplantado
- presença de cilindros leucocitários sugere - crianças < 2 anos é padrão de referencia
pielonefrite  pH urinário é geralmente alcalino diagnostica de RVU
 pH > 8 pode suspeitar de infecção por • Urografia excretora:
Proteus - não deve ser realizada na fase aguda da ITU
 hematúria quando presente é discreta e (risco nefrotoxicidade pelo contraste)
presença de proteinúria é iscreta a variável - ITU complicada: duplicidade calicial, estenose de
 presença de bactérias precisa ser JUP, adequação do esvaziamento vesical, presença
confirmada por cultura de cálculos e hidronefrose
UROCULTURA • Cintilografia com DMSA:
- contagem > 105 colonias/mL - indicada na fase aguda em crianças por auxiliar dx
 contagens < 102 colonias/mL são aceitas diferencial com pielonefrite
como significativas em pctes com sintomas • Cistoscopia:
sugestivos e piúria e que tiveram - idosos e transplantados renais com ITU recorrente
possibilidade de contaminação fecal e hematúria  afastar neiplasia da bexiga
descartada - realizada com urina estéril e/ou após profilaxia
- fatores que interferem na contagem de colônias: antibiótica
contaminação com anti-séptico, urina muito diluída,
uso de antimicrobianos e demora no
TRATAMENTO
encaminhamento da amostra CISTITES
- bacteriúria assintomática  bacteriuria significativa • cistites não complicadas em mulheres:
na ausência de sintomatologia - uso de esquemas anti-microbianos por 3 dias
- diferenciação com contaminação de amostra em - tratamento empírico deve cobrir os uropatógenos
mulheres  2 uroculturas com mesma bactéria mais freqüentes:
isolada em contagens > 105 colonias/mL ou 1

 fluoroquinolonas  norfloxacino (400 mg,
VO, a cada 12 horas)
 sulfonamidas  sulfametoxazol-
trimetoprim (SMZTMP).
 nitrofurantoína (por 7 dias) como
alternativa inicial no lugar de SMZTMP (800
mg de trimetoprim, VO, a cada 12h) -> não
tem ação contra Proteus, Klebsiella e
Enterobacter!
- tratamento sintomático em pacientes com disúria
importante:
 pode-se associar fenazopiridina (200 mg,
via oral, a cada 8 horas) por 1 a 2 dias.
• Tratamento empírico inicial para a maioria
das cistites complicadas e cistites em
homens:
- uso de antimicrobianos de amplo espectro por
7 a 14 dias  dps adequar a terapia, reduzindo o
espectro e/ou utilizando esquemas mais baratos, de
acordo com os resultados das culturas e
antibiogramas
- recomenda-se, inicialmente, a utilização de:
 fluoroquinolonas  ciprofloxacino (500 mg,
VO, a cada 12 horas) ou levofloxacino (500
mg, VO, a cada 24 horas)
- quando há presença de cocos gram-positivos,
sugestivos de enterococos, pode-se:
 associar ampicilina (1 g, via oral, a cada 6
horas) ou amoxacilina (500 mg, via oral, a
cada 8 horas)
• Em gestantes:
- sugere-se terapia inicial com cefalexina (500 mg,
via oral, a cada 6 horas), moxacilina ou
nitrofurantoína.
• Espera-se melhora após 48h da terapia, se não
ocorrer, realizar novas culturas e exames de
imagem (USG ou TC)
• Pct com cateter vesical de demora:
- antibioticoterapia guiada por culturas e
antibiogramas e remoção do cateter de demora 
realiza cateterização intermitente até resolução ou
troca por um novo cateter de demora
- presença de bacilos gram-negativos, sugere-se
terapia inicial com:
 cefalosporinas de terceira geração 
ceftriaxone (2g, VI, cada 24 horas)
 fluoroquinolonas  ciprofloxacino (500 mg,
VO, ou 400 mg, VI, a cada 12 horas) ou
levofloxacino (500 mg, VO ou VI, a cada
24 horas)
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- Cocos gram-positivos geralmente são
enterococos ou estafilococos, devendo-se associar
vancomicina (1 g, VI, a cada 12 horas) até
identificação final do patógenos e
desescalonamento da terapia
- presença de fungos em pacientes cateterizados
é comum, principalmente em idosos, diabéticos e
naqueles em uso de antibióticos, e pode
representar colonização do sistema coletor, sendo
seu tratamento reservado a pacientes sintomáticos
ou em investigação de foco infeccioso
 Geralmente trata-se de candidúria, e pode-
se iniciar a terapia empírica com
fluconazol (200 mg, VI, ao dia, após dose
de ataque de 400 mg) até identificação final
do fungo
PIELONEFRITES
• Pielonefrite aguda não complicada:
- deve ser internados para inicio de terapia
parenteral quando incapacitados de ingerir líquidos
e medicações ou episódios frequentes de vômitos,
quando houver duvida dx ou adesão ao tratamento
ou apresentarem sinais de sepse grave
- terapia empírica inicial inclui:
 Antibióticos que atingem níveis teciduais
elevados  fluoroquinolonas
(ciprofloxacino e levofloxacino) ou
ceftriaxone (caso de terapia IV)
 Aminoglicosidos em dose única e lenta
diária
 Após 48h de terapia IV passar para
esquema antibiótico oral caso haja sinais de
melhora
 Caso não haja melhora após 72h de ATB,
realizar exames de imagem para afastar
uropatia obstrutiva ou presença de
abscessos renais ou perirrenais
 Terapia ATB deve durar 14 dias ou 21 dias
nos com resposta mais lenta
- não se recomenda culturas urinarias após termino
do tratamento, a não ser nos que apresentem
recorrência de sintomas em 2 semanas
• Pielonefrite complicada:
- hospitalizados
- sugere-se iniciar tratamento com fluoroquinolona
(ciprofloxacino e levofloxacino) VO em pctes com
doença leve/oderada, ou VI até determinação do
agente em cultura
- após 48h de terapia IV, passar para esquema ATB
VO caso haja sinais de melhora
- prudente a utilização de vancomicina se houver
identificação de cocos gram-positivos na urina,
até resultado final da cultura.
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- recomenda-se 14 dias de terapia ATB, mas pode
prolongar caso o fator associado retarde a cura
- em gestantes, inicia-se terapia parenteral
empírica com ceftriaxone ou gentamicina
- repetir urocultura após 1-2 semanas do termino do
tratamento
BACTERIÚRIAS ASSINTOMÁTICAS
- condição benigna que não requer uso de ATB nem
rastreamento periódicos
- alguns pctes tem maior risco de desenvolver
(idosos, lesão medular, gestantes, transplantados
renais, cateteres vesicais de demora, cálculos de
estruvita e crianças com RVU)
- recomendação de rastreamento e tratamento
reserva-se para gestantes, pctes submetidos a
ressecção prostática ou procedimentos urológicos
com previsão de sangramento de mucosa vesical e
crianças com RVU
- retirada do cateter mais precoce possível
- cateterização necessária com técnica estéril e
posterior ancoragem do cateter para evitar tração e
colocação de sistema coletor fechado
- limpeza do local com agua e sabão durante o
banho
- Não se recomenda a troca periódica dos catéteres,
o seu uso com antimicrobianos nem a utilização de
antibióticos profiláticos
- uso de catéteres do tipo “camisinha” deve ser
restrito aos pacientes cooperativos ou que não
estejam se movimentando

PROFILAXIA
• mulheres:
- comportamentais: uso de espermicidas como AC,
ingerir mais líquidos, aumentar frequência de
micções (2-3h) urinar logo após o coito e antes de
se deitar
- suco de cranberry
- tratamento profilático medicamentoso para
mulheres que tem 2 ou + ITU sintomáticas em 6
meses ou 3 ou + vezes em 12 meses  esquemas
contínuos ou póscoito de profilaxia
 Esquemas contínuos: SMZ-TMP 200 mg/40
mg uma vez ao dia ou três vezes por
semana, nitrofurantoína 50 mg ao dia,
cefalexina 250 mg ao dia ou norfloxacino
200 mg ao dia.
 Esquema pós-coito: utiliza-se dos mesmos
agentes, que deverão ser tomados após o
intercurso sexual.
- utilização de cremes vaginais com estrógenos em
mulheres menopausadas com 3 ou + ITU anuais
- gestantes com ITU recorrente durante gravidez ou
antes  profilaxia antibiótica pós-coito com
nitrofurantoína (50 a 100 mg pós-coito ou ao se
deitar) ou cefalexina (250 a 500 mg pós-coito ou ao
se deitar).
 Casoo apresente diabetes ou anemia
falciforme (fatores de risco), sugere-se o
início da profilaxia logo após a primeira ITU
durante a gravidez
* Nitrofurantoína deve ser suspensa no período pré-
termo, pelo risco de desenvolvimento de doença
hemolítica nos recém-nascidos!!!
• Pcte com cateter vesical de demora: