2020 POP 13 EBSERH Tratamento Clínico Paciente COVID-19 V3.0 Final

Tipo do POP.
13 – 2020 – Página 1/29

PROCEDIMENTO / ROTINA
Documento
Título do MANEJO CLÍNICO DO PACIENTE SUSPEITO OU Emissão: 29/06/2020 Próxima revisão:
Documento CONFIRMADO PARA COVID 19 Versão: 03/2020
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................................................................................................. 2
2. DEFINIÇÕES OPERACIONAIS ....................................................................................................................................................................... 3
3. DIRETRIZ ..................................................................................................................................................................................................... 4
4. FINALIDADE ................................................................................................................................................................................................ 4
5. MATERIAIS NECESSÁRIOS ........................................................................................................................................................................... 4
6. RECURSOS HUMANOS ................................................................................................................................................................................ 4
7. CARACTERÍSTICAS DA DOENÇA POR SARS-COV-2 (COVID-19) .................................................................................................................... 5
8. CONDUTAS MÉDICAS.................................................................................................................................................................................. 6
8.1. CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA ........................................................................................................................................................................ 6
8.2. TERAPIA ................................................................................................................................................................................................. 7
8.2.1. Doença Leve ou Pneumonia (sem sinais de gravidade)..................................................................................................................... 7
8.2.2. Orientação quanto aos sinais e sintomas de agravamento da doença.............................................................................................. 8
8.2.3. Doença Grave ................................................................................................................................................................................... 8
8.3. EXAMES A SEREM SOLICITADOS NA INTERNAÇÃO DE CASOS SUSPEITOS DE COVID-19 ........................................................................ 9
8.3.1. Exames Iniciais .................................................................................................................................................................................. 9
8.3.2. Exames diagnósticos para infecção por SARS-CoV-2 ....................................................................................................................... 10
8.3.3. Exames de cultura (em caso de SEPSE ou suspeita de foco infeccioso) .......................................................................................... 11
8.3.4. Culturas de vigilância ...................................................................................................................................................................... 11
8.4. TERAPIA INICIAL ................................................................................................................................................................................... 12
8.4.1. Oxigenoterapia e Monitorização..................................................................................................................................................... 12
8.4.2. Uso de Ventilação não-invasiva ...................................................................................................................................................... 13
8.4.3. Prona espontânea ........................................................................................................................................................................... 14
8.4.4. Manejo de Fluidos .......................................................................................................................................................................... 14
8.5. TRATAMENTO DE COINFECÇÕES ......................................................................................................................................................... 15
8.6. SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO (SDRA/ARDS) ................................................................................................. 16
8.7. CHOQUE SÉPTICO ................................................................................................................................................................................ 19
8.7.1. Abordagem da Infecção .................................................................................................................................................................. 19
8.7.2. Ressuscitação volêmica................................................................................................................................................................... 19
8.7.3. Vasopressores e inotrópicos ........................................................................................................................................................... 20
8.7.4. Dispositivos invasivos...................................................................................................................................................................... 20
8.8. CORTICOSTEROIDES ............................................................................................................................................................................. 21
8.9. HEPARINA SÓDICA ............................................................................................................................................................................... 22
9. DROGAS ESPECÍFICAS ESPECIAIS............................................................................................................................................................... 24
10. CRITÉRIOS PARA RETIRADA DE PRECAUÇÕES PARA PACIENTES SUSPEITOS COVID-19 ........................................................................ 25
11. CRITÉRIOS PARA ALTA HOSPITALAR ..................................................................................................................................................... 26
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................................................................................................... 26
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Documento
1. INTRODUÇÃO
O novo coronavirus (SARS-CoV-2) é um vírus identificado como a causa de um surto de doença
respiratória detectado pela primeira vez em Wuhan, China. No início, muitos dos pacientes do surto na
China teriam algum vínculo com um grande mercado de frutos do mar e animais, sugerindo a
disseminação de animais para pessoas. No entanto, um número crescente de pacientes supostamente
não teve exposição ao mercado de animais, indicando a ocorrência de disseminação de pessoa para
pessoa. A doença pelo SARS-CoV-2 foi denominada COVID-19 e declarada como emergência de saúde
pública internacional e pandemia instalada em março de 2020. Desde então, praticamente todos os
países e territórios do mundo relataram casos confirmados da doença, incluindo casos de óbito,
especialmente relacionados a alguns fatores de risco.
Para infecções confirmadas pelo SARS-CoV-2, há relatos de pessoas com sintomas leves e outras
com sintomas muito graves, chegando ao óbito, em algumas situações. Os sintomas mais comuns
dessas infecções podem incluir sintomas respiratórios (tosse, dificuldade para respirar, batimento das
asas nasais, entre outros) e febre (a febre pode não estar presente em alguns pacientes, como aqueles
que são muito jovens, idosos, imunossuprimidos ou que tomam medicamentos antitérmicos).
A OMS determinou que os códigos U 07.1 e U 07.2, reservado para casos emergenciais, devem ser
utilizados para COVID-19. Na falta do CID U 07.1 na base de registro, a Coordenação Geral de
Informações e Análises Epidemiológicas (CGIAE/DASNT/SVS/MS), gestora do SIM em nível nacional,
informa que o código B34.2 (Infecção por coronavírus de localização não especificada) da CID-10 deve
ser utilizado para a notificação de todos os óbitos por COVID-19. Para os óbitos ocorridos por doença
respiratória aguda devido à COVID-19, deve ser utilizado também, como marcador, o código U04.9
(Síndrome Respiratória Aguda Grave – SARS) e CID B 34.2 – infecção por coronavírus de localização não
especificada – pode ser utilizado.
Em caso de óbito, a declaração de óbito (DO) deve ser emitida pelo médico assistente, em caso de
morte ocorrida em hospitais e outras unidades de saúde ou em domicílio. Nos casos em que a causa
do óbito tenha sido esclarecida no SVO, fica a cargo do médico patologista. Seguir POP específico.
Documento
2. DEFINIÇÕES OPERACIONAIS
CASOS SUSPEITOS
DEFINIÇÃO 1 – SÍNDROME GRIPAL (SG): indivíduo com quadro respiratório agudo, caracterizado por
sensação febril ou febre1, mesmo que relatada, acompanhada de tosse OU dor de garganta OU coriza
OU dificuldade respiratória.
Em Crianças: considera-se também obstrução nasal, na ausência de outro diagnóstico específico.
Em Idosos: a febre pode estar ausente. Deve-se considerar também critérios específicos de
agravamento como síncope, confusão mental, sonolência excessiva, irritabilidade e inapetência.
DEFINIÇÃO 2 – SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (SRAG): Síndrome Gripal que apresente:
dispneia/desconforto respiratório OU pressão persistente no tórax OU saturação de O2 menor que 95%
em ar ambiente OU coloração azulada dos lábios ou rosto (cianose).
Em Crianças: além dos itens anteriores, observar os batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem
intercostal, desidratação e inapetência.
CASOS CONFIRMADOS
POR CRITÉRIO LABORATORIAL: caso suspeito de SG ou SRAG com teste de:
• Biologia molecular (RT-PCR em tempo real, detecção do vírus SARS-CoV2, influenza ou VSR):
» Doença pelo coronavírus 2019: com resultado detectável para SARS-CoV2.
» Influenza: com resultado detectável para influenza.
» Vírus Sincicial Respiratório: com resultado detectável para VSR.
• Imunológico2 (teste rápido ou sorologia clássica para detecção de anticorpos):
» Doença pelo coronavírus 2019: com resultado positivo para anticorpos IgM e/ou IgG. Em amostra
coletada após o sétimo dia de início dos sintomas.
1 Na suspeita de COVID-19, a febre pode não estar presente. 2 Ver informações sobre investigação laboratorial
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POR CRITÉRIO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO: caso suspeito de SG ou SRAG com:

Histórico de contato próximo ou domiciliar, nos últimos 7 dias antes do aparecimento dos sintomas,
com caso confirmado laboratorialmente para COVID-19 e para o qual não foi possível realizar a
investigação laboratorial específica.
CASO DESCARTADO DE DOENÇA PELO CORONAVÍRUS 2019 (COVID-2019)
Caso suspeito de SG ou SRAG com resultado laboratorial negativo para coronavírus (SARS-CoV-2 não
detectável pelo método de PCR em tempo real), considerando a oportunidade da coleta OU
confirmação laboratorial para outro agente etiológico.
3. DIRETRIZ
 Todos os paciente devem ser avaliados quanto à presença de síndrome gripal e/ou sindrome
respiratória aguda grave (SRAG) para a melhor condução e tratamento clínico, em caso de suspeita ou
confirmação de COVID- 19.
4. FINALIDADE
− Uniformizar as condutas clínicas no manejo clínico de pacientes com suspeita ou com confirmação
de COVID-19.
− Este protocolo se destina apenas a:
• Pacientes adultos (OMS: > 12 anos)
• Grávidas: Após atendimento inicial da paciente grávida, realizar monitorização do bem-estar fetal
(acionamento da Obstetrícia em casos que demonstrem intercorrência gestacional)
• Puérperas
5. MATERIAIS NECESSÁRIOS
− Equipamentos de proteção individuais específicos para atendimento a pacientes com suspeita ou
confirmados para COVID-19. Seguir POPs do SCIRAS.
− Equipamentos de monitorização cardíaca
− Ventiladores mecânicos
− Leitos de isolamento em unidade de emergência, enfermarias e em unidade de terapia intensiva
6. RECURSOS HUMANOS
− Equipe médica e multiprofissional nas unidades específicas com treinamento para o atendimento
a COVID-19
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7. CARACTERÍSTICAS DA DOENÇA POR SARS-COV-2 (COVID-19)

VARIÁVEIS DESCRIÇÃO
Período de incubação 5 a 6 dias (2 a 14 dias).
Período de 2 a 3 dias antes do início de sintomas
transmissibilidade
Até 14 dias e resolução de sintomas ou mais prolongado em pacientes
graves e imunodeprimidos
Infectividade Incerto
R0 ~2,7-5,6
Letalidade SARS-Cov: 9,5%
MERS-Cov: 34,4%
SARS-COV-2: 1,6% (fora da China) – 3,4% (global). Variável por país.
Brasil: 4,4% (pacientes internados, em sua maioria) – junho/2019
Sintomas mais comuns Febre (≥37,8ºC), tosse, dispneia, fadiga.
Sintomas menos comuns Anorexia, mialgia, náusea/vômito, diarreia, anosmia/disgeusia, produção de
escarro, dor de garganta, confusão, tonturas, dor de cabeça, dor no peito,
hemoptise.
Apresentações clínicas Aproximadamente 81% dos pacientes apresentam doença leve, 14%
apresentam doença grave e 5% apresentam doença crítica.
90% dos pacientes apresentam mais de um sintoma, sendo que 15%
apresentam febre, tosse e dispneia.
Crianças A maioria das crianças apresenta sintomas leves, sem febre ou pneumonia.
No entanto, podem manifestar sinais de pneumonia na imagem do tórax,
apesar de apresentarem sintomas mínimos ou inexistentes.
Foi descrita recentemente a associação com a Síndrome Pediátrica
Inflamatória Multissistêmica Temporariamente Associada ao SARS-CoV-2
(PIMS-TS), uma entidade semelhante à síndrome de Kawasaki.
Grávidas Atualmente, não há evidências de que as mulheres grávidas sejam mais

suscetíveis à infecção por SARS-COV-2 e que aquelas com COVID-19 sejam
mais propensas ao desenvolvimento de pneumonia grave.
Observação: Importante lembrar que gestantes e puérperas têm potencial
maior de risco para complicação por infecções pelo vírus influenza H1N1.
Como esse vírus também é responsável por quadros gripais, é muito
importante que gestantes e puérperas sempre sejam avaliadas quando
apresentam quadros gripais.
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Fatores de risco para Doença renal crônica

doença grave por COVID-19 DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica)
Estado imunocomprometido por transplante de órgão sólido
Obesidade (índice de massa corporal igual ou superior a 30)
Condições cardíacas graves, como insuficiência cardíaca, doença arterial
coronariana, cardiomiopatias, HAS mal controlada.
Anemia falciforme
Diabetes mellitus tipo 2
Situações que podem levar a Doenças Pulmonares crônicas: fibrose cística, asma (moderada a grave),
risco aumentado de doença fibrose pulmonar, hipertensão pulmonar
grave por COVID-19
Doença cerebrovascular
Estado imunocomprometido por outras causas: transplante de medula
óssea, deficiências imunológicas, HIV, uso de corticosteroides ou uso de
outros imunossupressores
Condições neurológicas, como demência
Doença hepática
Tabagismo
Talassemia
Diabetes mellitus tipo 1
Gravidez
Crianças clinicamente complexas, com problemas neurológicos, genéticos,
metabólicos ou com doenças cardíacas congênitas
8. CONDUTAS MÉDICAS
8.1. CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA

A classificação dos casos é fundamental na conduta a ser tomada frente aos casos.
TABELA 1: Síndromes Clínicas Associadas à COVID-19
Infecção não Pacientes com infecção viral não complicada do trato respiratório superior.
complicada
Podem ter sintomas inespecíficos: febre (pode não ser aferida), tosse (seca ou produtiva), dor
de garganta, congestão nasal, calafrios, mialgia e mal-estar.
Os pacientes não têm sinais de desidratação, sepse ou traquipneia.
Idosos e pacientes imunocomprometidos podem apresentar sintomas atípicos.
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Pneumonia Pacientes com pneumonia, mas sem sinais de gravidade e sem necessidade de O2 suplementar.
leve
Pneumonia Pacientes com febre ou suspeita de infecção respiratória + pelo menos 1:
grave
FR> 30irpm, desconforto respiratório grave ou SpO2 ≤93% em ar ambiente.
Síndrome do Tempo de início: sintomas respiratórios novos ou piora dentro de 1 semana do início do quadro.
Desconforto
RX ou TC de tórax: opacidades bilaterais não explicadas por outras causas (como sobrecarga de
Respiratório
volume, colapso lobar ou pulmonar, nódulos, Ex. derrame pleural, atelectasia ou nódulos
Agudo (SDRA)
pulmonares)
Origem infiltrado pulmonar: edema pulmonar não completamente explicado por insuficiência
cardíaca ou sobrecarga de volume. É necessário ecocardiograma para excluir causa hidrostática
do edema se não houver fator de risco evidente.
Comprometimento da Oxigenação:
 SDRA leve: PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg
 SDRA moderado: PaO2/FiO2 ≤200 mmHg
 SDRA grave: PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg
 Quando a PaO2 não estiver disponível: SpO2/FiO2 ≤315 sugere SDRA
Sepse Disfunção orgânica grave causada por resposta desregulada do hospedeiro a uma infecção
suspeita ou comprovada
Sinais de Disfunção Orgânica: alteração do nível de consciência, dispneia ou taquipneia,
dessaturação, oliguria, taquicardia, pulsos finos, extremidades frias, pulso fraco ou hipotensão,
livedos ou evidência alterações laboratoriais (coagulopatia, trombocitopenia, acidose,
hiperlactatemia ou hiperbilirrubinemia)
Choque Hipotensão persistente apesar da ressuscitação volêmica, com necessidade de vasopressores
séptico para manter PAM ≥65 mmHg + lactato sérico >2 mmol/L.
8.2. TERAPIA
8.2.1. Doença Leve ou Pneumonia (sem sinais de gravidade)
− Não requer internação, mas é necessário isolamento domiciliar (termo de consentimento livre e
esclarecido, atestados médicos para paciente e contatos domiciliares).
− Orientação do paciente e acompanhantes quanto às precauções.
− Prescrição de sintomáticos, como analgésicos e antitérmicos.
− Iniciar Oseltamivir, para pessoas com comorbidades, até 48h de sintomas, até descartada influenza
ou confirmada COVID-19.
− O uso inadequado de drogas bacterianas deve ser evitado.
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− As evidências encontradas até o momento não suportam a utilização de antibioticoterapia em

pacientes com COVID-19 sem evidência de infecção bacteriana.
− De acordo com as manifestações clínicas dos pacientes, se a infecção bacteriana associada não
puder ser descartada, pacientes com quadros leves podem receber medicamentos antibacterianos
contra pneumonia adquirida na comunidade: uso isolado de betalactâmico (amoxicilina, amoxicilina-
clavulanato, ceftriaxone) ou macrolídeo (azitromicina, claritromicina) ou fluorquinolona (levofloxacina,
moxifloxacina – evitar e pesar risco-benefício).
− Não recomendamos utilização de antibiótico apenas pela persistência de febre, sem sinais de
agravamento. A febre pode persistir por período prolongado, pela infecção viral (desde o início, mas
principalmente após o 5º dia de doença, sendo reportada até >10º dia).
− Realizar Tomografia de tórax em casos com alterações clínicas e/ou radiológicas sugestivos de
pneumonia, com objetivo de estadiamento e acompanhamento clínico.
8.2.2. Orientação quanto aos sinais e sintomas de agravamento da doença

- Persistência ou recrudescência da febre; dor pleurítica, taquicardia, fadiga, dispneia, dessaturação.
- Caso surjam, o paciente necessita atendimento médico para a decisão sobre internação hospitalar.
8.2.3. Doença Grave

Todos os pacientes suspeitos serão internados em isolamento, em leitos individuais e com
precauções para contato e aerossóis. Casos confirmados podem ser internados em coorte, respeitando
as recomendações contidas no POP HC/UFG–EBSERH– SCIRAS 02-2020 - CONDUTAS NO
ATENDIMENTO AO PACIENTE SUSPEITO OU CONFIRMADO PARA COVID 19.
Todos deverão ter os exames solicitados. Quadro 1.
Sinais de agravamento
 FC >100 bpm
 FR ≥ 22 irpm
 PAS ≤ 100 mmHg
 Saturação de O2 < de 95%
 Enchimento capilar > 2 segundos
 Diminuição do volume urinário
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 Glasgow < 15
 Dispneia/taquipneia
 Alteração da ausculta pulmonar (crépitos)
 Cianose
 Tontura/ Confusão mental/agitação psicomotora/ torpor
 Sinais de choque
o PAM < 65 mmHg + Lactato > 2 mMol/L
 Oligúria < 0,5 ml/kg/h
 Insuficiência respiratória
o SO2 < 95%, PaO2 < 70, PCO2 > 50, pH < 7,35
 Diminuição da movimentação fetal
8.3. EXAMES A SEREM SOLICITADOS NA INTERNAÇÃO DE CASOS SUSPEITOS DE COVID-19
8.3.1. Exames Iniciais

Quadro 1. Exames para avliação inicial de COVID-19
Exames com coleta sanguínea
Hemograma Coagulograma
Ureia Gasometria arterial e/ou venosa central
Creatinina Sódio
TGO Potássio
TGP Ca (opicional em enfermaria)*
Bilirrubinas Mg (opicional em enfermaria)*
Proteínas totais Fósforo (opicional em enfermaria)*
DHL CPK*
Lactato sérico CKMB*
PCR Troponina*
D-dímero BNP*
Ferritina * Solicitar apenas quando indicação clínica
ECG Se dor torácica ou outra indicação cardiológica
TC de tórax Casos moderados/graves

Sem contraste, protocolo de baixa radiação
Angiotomografia protocolo TEP – se suspeita
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Rx tórax Pacientes leves, com comorbidades

Controle
Ecocardiograma Sinais de insuficiência cardíaca descompensada,
Arritmias graves,
Alterações eletrocardiográficas significativas,
Choque,
Alterações de troponina,
Derrame pericárdico moderado/importante na TC
Não indicado como rotina – especificar indicações
Em UTI:
a. Acompanhar diariamente pelo SOFA
b. D-dímero – solicitar diariamente por 3 dias – após solicitar cada 2 dias
Gestantes: avaliar risco-benefício de exame radiológico em < 20 semanas.
c. Documentar em prontuário a autorização da realização do exame pela paciente.
d. Descrever na APAC que se trata de gestante, qual idade gestacional, qual a justificativa para o
exame, que foi pesado risco-benefício junto à paciente e solicitar proteção abdominal obrigatória.
8.3.2. Exames diagnósticos para infecção por SARS-CoV-2
 Ensaios moleculares
o Colher preferencialmente entre 3º e 7º dias do início de sintomas.
o Se > 7 dias, avaliar coleta de amostra de trato respiratório inferior (aspirado
nasofaríngeo, escarro, aspirado traqueal, lavado broncoalveolar etc)
o Em pacientes intubados, preferir amostra de aspirado traqueal.
− Pesquisa por RT-PCR de vírus influenza + painel viral incluindo SARS-CoV-2 (LACEN)
o Em todos os casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave, gestante ou
neonatologia
o Notificação CIEVS (checar com Vigilância se já realizada)
 O LACEN não prossegue a investigação de painel viral para Influenza e outros vírus
se SARS-CoV-2 detectável.
− Pesquisa por RT-PCR apenas para SARS-CoV-2 (Laboratório HLAGYN)

o Presença de síndrome gripal E
o Ser paciente de hemodiálise ou do Serviço de Quimioterapia OU
o Ser paciente contactante de paciente com exame positivo para SARS-CoV-2 OU
o Ser paciente advindo de outra unidade de Saúde OU
o Ser paciente de UTI Adulto com forte suspeita para COVID-19, que tenha exame
negativo prévio OU
o Quando da necessidade de testagem utilizando amostra de trato respiratório
inferior.
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 Testes com pesquisa de antígeno de SARS-CoV-2 (Ecotest antigênico)

- Preferencialmente coletar 3º ao 10º dia de sintomas
 Teste sorológico: deve ser colhido após 8º dia de sintomas, preferencialmente após o 10º
o Para complementação diagnóstica, em pacientes com tempo de doença
prolongado e RT-PCR negativo ou indisponível e quadro clínico-radiológico
compatível.
o Teste sorológico não deve ser utilizado isoladamente para diagnóstico de
doença em atividade
8.3.3. Exames de cultura (em caso de SEPSE ou suspeita de foco infeccioso)

 Hemoculturas para bactérias e fungos (2 frascos).
 Urocultura, somente se queixa urinária.
o Coleta imediata, preferencialmente após 2h de estase vesical.
 Não tratar bacteriúria assintomática, a não ser em grávidas e necessidade de
procedimentos urológicos.
 Cultura de aspirado traqueal, se em ventilação mecânica (VM)
 Cultura de escarro ou aspirado nasofaríngeo, se escarro produtivo e suspeita de PNM
o Não encaminhar amostra salivar
o Solicitar bacterioscopia e avaliação da relação de células epiteliais x leucócitos, para
definir amostra significativa para trato respiratório inferior1.
1
presença de pelo menos 10 leucócitos, muco e menos de 25 células epiteliais escamosas por campo em
pequeno aumento (100 x), são consideradas apropriadas para cultura bacteriana.
o Se necessidade de descartar Tuberculose, solicitar duas amostras separadas:
 1 pesquisa de BAAR e
 1 Teste Rápido Molecular para MTB via LACEN (formulário próprio, preencher
todos os campos)
8.3.4. Culturas de vigilância

ROTINA DE CULTURA DE VIGILÂNCIA PARA PACIENTES PROCEDENTES DE OUTROS SERVIÇOS DE SAÚDE
Quando coletar? Na admissão do paciente
De quem coletar? 1. Pacientes transferidos de outros serviços de saúde que estejam portando
dispositivos invasivos (urinário, vascular central, respiratório) e/ou com feridas
drenantes não contidas, independente do tempo de internação;
2. Pacientes transferidos de outros serviços de saúde com tempo de permanência
igual ou superior à 48h.
3. Pacientes provenientes de UTI, independente do tempo de internação.
Sítios 1. Mucosa nasal (1 swab).
2. Pele e mucosa retal/perianal (1 swab).
3. Urina: em paciente com Sonda Vesical de Demora (SVD) (urocultura);
4. Aspirado traqueal: em paciente em Ventilação Mecânica (VM) (cultura).
Observação: 1. Manter paciente em precaução de contato preventiva até resultados dos exames. Esta
precaução somente será suspensa quando dos resultados negativos.
2. Reforçar o não compartilhamento de luvas e avental durante a assistência a diferentes pacientes
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8.4. TERAPIA INICIAL

8.4.1.Oxigenoterapia e Monitorização
 Fornecer oxigenoterapia imediatamente a pacientes com desconforto respiratório, hipoxemia
(SpO2≤ 93%) ou choque, através de cateter O2, 3 -6 L/min (cateter posicionado em nasofaringe, quando
fluxo > 3L/min) ou máscara facial com reservatório 10 a 15 L/min
 Alvo: SpO2≥ 94%
 Ou alvo de saturação basal, em pacientes com comorbidades respiratórias
 Vigilância de hipercapnia em pacientes previamente hipoxêmicos (DPOC, HAP)
 Monitorização para sinais de deterioração clínica (insuficiência respiratória rapidamente
progressiva, choque)
 Ideal: Monitorização de oximetria de pulso contínua durante oxigenoterapia (pode haver
deterioração rápida e pouco sintomática)
 Durante avaliação matinal, verificar a tolerabilidade à restrição de O2 e nível de dessaturação
 Realizar prova de esforço para a documentação de dessaturação aos exercícios
 Quando indicado, instituir protocolo de desmame de oxigenioterapia
 Ao avaliar o paciente, verificar a saturação em dois membros e durante pelo menos 5 minutos após
a mudança do fluxo de oxigênio.A cada mudança no fluxo de oxigênio, anotar o valor do fluxo, a
data e hora da mudança. Caso haja queda de saturação antes de 12h da reavaliação, aumentar
1L/min e anotar no protocolo o motivo.
 Em pacientes normoxêmicos, com previsão de alta
- Realizar prova de esforço para a documentação de dessaturação aos exercícios.
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8.4.2. Uso de Ventilação não-invasiva
 Em locais com equipe multiprofissional com vasta experiência no uso de ventilação não-invasiva e
com disponibilidade de monitorização rigorosa do paciente, proteção adequada da equipe e
limpeza frequente do ambiente, pode-se tentar a ventilação não-invasiva para pacientes dispneicos
e hipoxêmicos, apesar da suplementação de O2, com SpO2 menor que 93% com cateter nasal de
oxigênio ≥ 5 litros/minuto, desde que sejam cumpridas estritamente as recomendações a seguir:
 Adotar precauções com barreira máxima pelos profissionais (uso de avental impermeável, luvas,
gorro, máscara N95, óculos, faceshield, propé).
 Realizar ventilação não-invasiva preferencialmente em quarto individual, se possível com pressão
negativa. Na indisponibilidade, realizar apenas em quarto com boa ventilação.
 Realizar a ventilação não-invasiva com máscara conectada a dispositivo HME e circuito duplo do
ventilador mecânico com software de ventilação não invasiva e com filtro HEPA no ramo
expiratório, em ventilador convencional.
 Usar máscara totalmente vedada à face, com película protetora para evitar lesão de pele, e ajuste
da interface com o mínimo vazamento de ar para o ambiente.
 Se não for possível reunir TODAS as condições acima relatadas, associada a uma equipe treinada
para este tipo de ventilação, deve-se EVITAR o uso de Ventilação Não-Invasiva rotineiramente.
 Neste caso, ajustar com parâmetros pressóricos baixos: até 10cmH20 de EPAP e no máximo
10cmH20 de delta de IPAP para manter SpO2 acima de 93% e abaixo de 96% com FIO2 ≤ 50% e
frequência respiratória < 24 incursões respiratórias por minuto.
 Reavaliar a resposta clínica em 30 a 60 minutos. Se o paciente apresentar melhora clínica, com menos
dispneia, queda da frequência respiratória, saturação no alvo e melhora da gasometria arterial, a VNI
poderá ser mantida, de forma intercalada com cateter nasal de baixo fluxo (até 5 litros por minuto)
ou máscara de oxigênio com reservatório de O2. Pode ser mantida essa estratégia se estiver sendo
percebida melhora clínica entre uma sessão e outra.
 Caso não haja melhora ou haja piora durante o uso da ventilação não-invasiva, esta deve ser
interrompida e o paciente prontamente intubado e ventilado mecanicamente.
 Caso haja nova piora da insuficiência respiratória, deve-se intubar prontamente o paciente, sem
tentar realizar novamente outra sessão de ventilação não-invasiva.
Documento
8.4.3. Prona espontânea
Um estudo prospectivo em pacientes acordados, em uso de oxigenoterapia sob cateter nasal ou

máscara facial, apresentaram melhora dos parâmetros de oxigenação com posição prona no maior
período tolerado nas 24h, possivelmente reduzindo a taxa de intubação.
Sugerimos, salvo contraindicações, em pacientes acordados, com insuficiência respiratória

hipôxemica, em uso de cateter nasal, cateter de alto fluxo, ou VNI, que toleram a posição prona,
estimular posição prona no maior período possível. Os pacientes podem descansar em decúbito
lateral ou em posição supina, retornando à posição prona assim que possível.
Em terapia intensiva, a utilização da posição prona em insuficiência respiratória hipoxêmica

refratária já tem seu uso validado, devendo-se seguir o protocolo estabelecido pela Unidade de
Terapia Intensiva local.
8.4.4. Manejo de Fluidos
Estratégia Conservadora
 Se não houver sinais de hipoperfusão/choque, manter mínima infusão de fluidos
intravenosos –estimular hidratação por via oral, sempre que possível (ou via SNE, se for o caso)
 Ressuscitação volêmica agressiva pode piorar a oxigenação, aumentando a necessidade de
ventilação mecânica
 Em pacientes já sob ventilação mecânica, estratégia conservadora no manejo de fluidos
está associada a menor tempo de ventilação
 Promover preferencialmente balanço hídrico negativo ou zerado, se viável (diurético
poderá ser utilizado, com critério). Atentar para risco de injúria renal.
Documento
8.5. TRATAMENTO DE COINFECÇÕES
 Não iniciar antibioticoterapia imediata em casos leves, sem sepse, se definido apenas quadro
pneumônico viral. Verificar se há suspeita de influenza e se oseltamivir está indicado. Avaliar
evolução.
 Tomografia sem presença de consolidações, suspender antibioticoterapia, se ausência de outro
foco infeccioso. Manter vigilância infecciosa diária, com intuito de identificar coinfecção bacteriana.
 Tomografia com consolidações, porém classificada clinicamente como pneumonia adquirida na
comunidade (PAC) sem gravidade, utilizar isoladamente de betalactâmico (amoxicilina-clavulanato,
ceftriaxone) ou macrolídeo (azitromicina, claritromicina) ou fluorquinolona (levofloxacina,
moxifloxacina – evitar e pesar risco-benefício).
 Associar macrolídeo em PAC grave, sepse ou choque séptico.
 Em sepse / choque séptico, iniciar terapia antimicrobiana empírica para tratar todos os possíveis
patógenos causadores de infecção respiratória aguda grave, o mais rápido possível (dentro de uma
hora da identificação da sepse). Quadro 2.
 Terapia antimicrobiana empírica deve ser baseada no diagnóstico clínico (pneumonia comunitária,
pneumonia hospitalar), nos dados locais de epidemiologia e suscetibilidade, nos guidelines oficiais de
tratamento.
 A febre em COVID-19 pode persistir por longo período, sem necessariamente representar
complicação infecciosa. Avaliar criteriosamente a presença de coinfecções e realizar screening com
culturas e busca de focos infecciosos retidos.
 Descalonamento de acordo c/ resultados de microbiologia e julgamento clínico.
 Toda prescrição de antimicrobiano necessita de formulário de controle específico.
Documento
Quadro 2 – Terapia antimicrobiana para COVID-19 em internação hospitalar.
Terapia antimicrobiana Drogas Doses

Amoxicilina- 1g + SF 100 ml IV de 8/8h (por 5 a 7 dias ou até resultados de
EM CASOS ORIUNDOS DA Clavulanato exames).
COMUNIDADE, iniciar esquema Ceftriaxona 2 g + SF 100 ml IV (dose de ataque).
com betalactâmico apenas, se PAC Seguido de 1 g + SF 100 ml IV 12/12 horas (por 5 a 7 dias ou até
diagnosticada e sem gravidade. resultados de exames).
Macrolídeo Se for possível: Azitromicina 500 mg VO/SNE (solução): 1x/dia
por 5 dias.
Se PAC grave ou sepse/choque, Se não for possível VO/SNE: Azitromicina 500 mg + SF 100 ML
utilizar esquema em associação IV 1x/dia por 5 dias.
com macrolídeo1. Claritromicina 500 mg + SF 250 ml IV 12/12 h (em 1 hora) por 5
a 7 dias.
Oseltamivir 75 mg VO 12/12 horas (por 5 dias ou até exclusão de Influenza)
Iniciar em até:
Antiviral para influenza, de acordo - 48 horas do início dos sintomas em quadros leves com Fatores
com tempo de evolução de de Risco2:
sintomas e suspeição clínica - até 72h em pacientes moderados e
- em até 5 dias em pacientes graves.
NÃO prescrever tardiamente, nem manter se COVID-19+

Não dobrar dose
Não estender tempo de tratamento rotineiramente
1
Se não recebeu dose prévia de ATB, deve ser iniciada dentro de 1 hora do diagnóstico, em casos de sepse ou choque
séptico.
2
Fatores de risco: idade ≥ 65 anos, presença de comorbidades (hipertensão arterial, diabetes, doença pulmonar prévia,
doença cardiovascular, doença cerebrovascular, imunossupressão, câncer), uso de corticoide ou imunossupresor.
8.6. SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO (SDRA/ARDS)
A. Intubação traqueal – A intubação traqueal não deve ser postergada, devendo ser realizada com
indução anestésica e intubação em sequência rápida com toda a paramentação da equipe e em
ambiente adequado. Vide protocolo específico da unidade.
Documento
Quadro 3. Intubação Traqueal

Indicações PaO2/FiO2< 150
Piora nos sintomas/sinais de desconforto
respiratório dentro de 1 a 2 horas de
oxigenoterapia com cateter O2 3 -6 L/min
(cateter posicionado em nasofaringe, quando
fluxo > 6 L/min) ou máscara facial com
reservatório 10 a 15 L/min
Ou falha em VNI
Intubação endotraqueal deve ser Equipe mínima: Médico + Enfermeiro +
realizada por médico treinado Fisioterapeuta
Realizada por médico mais experiente
Solicitar equipe de via aérea (equipe de
anestesia)
Vasopressor/Cristalóides Noradrenalina e cristaloides (SF ou Ringer
Lactato) devem ser preparados e mantidos
prontos para início de infusão, pelo potencial
risco de hipotensão após a intubação
Intubação sequência rápida (após a. Paciente pode dessaturar rapidamente
avaliação excluindo via aérea difícil) durante a intubação (crianças, obesos e
grávidas têm maior risco)
b. Pré oxigenar c/ FiO 2 100% por 5 minutos via

máscara facial c/ reservatório (fluxos 10 a 15
L/min; FiO2 60 a 95%)
c. NÃO PROMOVER VENTILAÇÃO ASSISTIDA

COM MÁSCARA + AMBU - preferencialmente
d. Atentar para o calibre do tubo

endotraqueal: Evitar TET < 8,0
Fentanil 50 a 100 ug IV e/ou Lidocaína 1mg/kg

Etomidato 0,3 mg/kg IV em 30 a 60” (3 minutos
após infusão do Fentanil)
Bloqueador neuromuscular (para facilitar a
intubação e evitar que o paciente tussa durante
o procedimento)
 Succinilcolina 1 mg/kg IV
 Rocurônio 1,2 mg/kg IV
Documento
B. Ventilação mecânica
 Implementar ventilação mecânica protetora
 Modo : Volume controlado
 Volume corrente : Iniciar com 6 mL /kg peso corporal predito
 O uso de sedação profunda pode ser necessário, para controle do drive respiratório e obtenção do
volume corrente desejado
 Todos os pacientes devem ter o cálculo do Peso Corporal Predito (PCP) realizado no momento da
admissão à UTI ou à Enfermaria, independente de estarem ou não intubados, através das seguintes
fórmulas:
•Masculino: 50 + 0,91 x (altura em cm 152,4)
•Feminino: 45,5 + 0,91 x (altura em cm 152,4)
 Pressão de platô : < 30 cmH2O
 Driving pressure (= pressão de platô - PEEP): < 15 cmH2O
 Frequência respiratória : 18 a 25 ipm (manter volume minuto entre 7 e 10 L/min)
 PEEP inicial : 10 cmH2O
 Alvo inicial de SpO 2 : 93 a 96% (evitar hipóxia e evitar hiperoxia
 Realizar gasometria arterial dentro de 30 a 60 minutos da instalação da ventilação mecânica, com
ajustes de parâmetros ventilatórios de acordo com a necessidade
 Na SDRA/ARDS moderada (PaO2 /FiO2 ≤ 200) ou grave (PaO2 /FiO2 ≤ 100), maiores níveis de PEEP
podem ser necessários. PEEP será definido de acordo com titulação individual ou de acordo com tabela
PEEP/FiO 2 ARDSNet )
 Manobras de recrutamento alveolar não estão, a priori , indicadas
 Na SDRA/ARDS grave (PaO2 /FiO2 ≤ 100), ventilação em posição prona por 12 a 16 horas por dia
Obs : Pacientes grávidas podem se beneficiar de serem posicionadas em decúbito lateral esquerdo
 Protocolo de desmame específico
 Bloqueador neuromuscular contínuo: Não usar de rotina. Considerar uso nos casos de:
 Assincronia a despeito de sedação profunda, comprometendo a limitação do volume corrente
 Hipoxemia ou hipercapnia refratárias
 Evitar desconectar o paciente do ventilador
 Usar sistema fechado de aspiração traqueal
Documento
 Clampeamento do tubo endotraqueal quando for necessária desconexão do ventilador (transporte)

 Filtro de barreira na saída do circuito expiratório do ventilador para o ambiente
 Filtro HME entre o tubo endotraqueal e o Y
Medicamentos inalatórios
• se houver necessidade de inalação com broncodilatadores, evitar uso de nebulizadores
convencionais utilizar novos dispositivos inalatórios com menor geração de aerossóis
• em caso de ventilação mecânica será necessário o uso de espaçador específico para aplicação de
aerossol dosimetrado diretamente no circuito do ventilador
8.7. CHOQUE SÉPTICO

Diagnóstico precoce é essencial.
8.7.1. Abordagem da Infecção
 Infecção suspeita ou confirmada com necessidade de vasopressores para manter PAM ≥ 65 mmHg
+ lactato > 36 mg/ dL (ou > 2 mmol/ L), na ausência de hipovolemia.
Na ausência de lactato, usar PAM + sinais clínicos de hipoperfusão para a definição de choque:
livedos, perfusão periférica, enchimento capilar, frequência cardíaca e nível de consciência.
 Terapia antimicrobiana imediata, iniciada dentro de 1 hora do diagnóstico.
Em casos oriundos da comunidade, iniciar esquema duplo. Quadro 2
 Hemoculturas (duas amostras): coletar antes de iniciar e de alterar esquema antimicrobiano.
 Urocultura, cultura de aspirado traqueal e cultura de abscessos – avaliar caso a caso.
 Ampliação do espectro antibacteriano a critério médico, de acordo com epidemiologia local, uso
prévio de antimicrobianos e foco infeccioso.
8.7.2. Ressuscitação volêmica
 Estratégia conservadora de reposição de fluidos

 Fluidos: 250 a 500 mL cristaloide ( SF ou Ringer lactato ) em bolus nos primeiros 15 a 30 minutos +
avaliação p/ sinais de sobrecarga de volume após cada bolus (distensão venosa jugular, estertores à
ausculta pulmonar, edema pulmonar ao RX)
Documento
 Alvos:
1. PAM > 65 mmHg (em pacientes ≥ 65 anos, PAM 60 a 65 mmHg) E
2. Débito urinário > 0,5 ml /kg/h
3. Melhora nos sinais de hipoperfusão: livedos , perfusão periférica, enchimento capilar, frequência
cardíaca, nível de consciência
4. Redução do lactato
 Determinar necessidade de bolus adicionais baseado na resposta clínica
Obs : Em pacientes grávidas, compressão da veia cava inferior pode causar redução do retorno venoso
e pré carga cardíaca, podendo resultar em hipotensão. Por essa razão, grávidas em sepse ou choque
séptico podem se beneficiar de posicionamento em decúbito lateral esquerdo
8.7.3. Vasopressores e inotrópicos
Vasopressores : Indicados quando o choque persiste durante ou após a ressuscitação volêmica. Usar a
mínima dose necessária para manter perfusão e prevenir efeitos adversos
• Noradrenalina
• Vasopressina
Inotrópicos : nos casos de persistência de sinais de má perfusão tecidual e disfunção cardíaca , mesmo
após a obtenção da PAM alvo com fluidos e vasopressores (doença cardíaca prévia, injúria miocárdica
associada à COVID 19). Usar Dobutamina
8.7.4. Dispositivos invasivos
 Todos os pacientes que necessitarem de vasopressores devem ter acesso venoso central.
 Se ainda não houver acesso venoso central, vasopressores podem ser iniciados em acesso venoso
periférico, veia de grosso calibre (monitorização para sinais de extravasamento e necrose tecidual local)
 Passar acesso venoso central o mais rápido possível preferência por veia jugular interna esquerda
(preservar veia jugular interna direita para eventual necessidade de hemodiálise). Utilizar
Ultrasonografia para punção.
 Todos os pacientes que necessitarem de vasopressores devem ter pressão arterial invasiva
preferência por artéria radial .
Documento
 Todos os pacientes que necessitarem de vasopressores devem ter sonda vesical de demora
instalada.
 Para reduzir o acesso ao box/quarto/leito do paciente, organizar para fazer os procedimentos no
mesmo tempo.
8.8. CORTICOSTEROIDES
 Não prescrever corticosteroides sistêmicos para o tratamento de pneumonias virais em fase inicial
(< 7 dias), a menos que indicado por outras razões, tais como, crise asmática, DPOC descompensado ,
choque séptico refratário (que persiste a despeito de expansão volêmica + vasopressores).
 Enquanto alguns estudos sugerem benefícios em subpopulações específicas, outros sugerem piora
com aumento de carga viral, aumento do tempo de internação e aumento do risco de infecção
secundária. Além de possíveis riscos: necrose avascular, psicose, hiperglicemia, hipernatremia,
hipocalemia, clearance viral retardado, infecções secundárias.
 Atentar para contraindicações ou piora de doenças de base.
 De acordo com evidências recentes (Estudo RECOVERY), em pacientes com COVID-19 confirmado
ou com alta suspeição clínica, pode ser indicado o uso de dexametasona 6 mg/dia por até 10 dias, em
pacientes com hipoxemia comprovada (SaO2 ≤ 93%, relação P/F < 300) e com pelo menos 7 dias de
doença. A mesma dose demonstrou benefício em pacientes em ventilação mecânica.
 Equivalência de doses: hidrocortisona 160mg = prednisona 40mg = metilprednisolona 32mg
 Em gestantes, substituir dexametasona por prednisona 40mg VO ou hidrocortisona 80mg de
12/12h EV.
 Corticosteroides poderão ser considerados em doses maiores, de acordo com a indicações
específicas, como no tratamento de broncoespasmo refratário ou choque séptico.
 Não há evidências atuais de que o uso de corticosteroides, fora das indicações acima, seja benéfico
ou isento de riscos. Revisões sistemáticas do eu uso em SARS, MERS e COVID-19 não demostrou
benefícios e evidenciou riscos de complicações. Estudos clínicos estão em curso.
 Até este momento, não há indicação da manutenção do uso do corticóide após a alta, se melhora
clínica, o mesmo pode ser suspenso antes de 10 dias.
 Dose para broncoespasmo: hidrocortisona 100 mg 8/8h, por 3 a 5 dias.
Documento
 Em Terapia Intensiva:
o Dose para choque séptico: Dexametasona 6mg EV 2x/dia ou hidrocortisona 200mg/dia.
 Em gestantes, para maturação pulmonar fetal:
– Betametasona 12mg 1x dia por 2 dias.
– Após maturação, iniciar esquema com hidrocortisona 160mg/dia ou prednisona 40mg.
8.9. HEPARINA SÓDICA
 O uso de heparina de baixo peso molecular em doses de 40-60 mg não foi associado a diminuição
da mortalidade em estudo retrospectivo conduzido em Wuhan com 449 pacientes (30.3% vs 29.7%,
P=0.910) exceto em pacientes com SIC (sepsis‐induced coagulopathy) > ou = 4 ou aumento de D
Dímero acima de 6x o valor de referência. TANG, et al.
 A incidência de eventos tromboembólicos em pacientes internados é elevada mesmo em uso de
doses profiláticas. KLOK, FA et al. Microtromboses pulmonares são achados comuns em necropsias
(Pacientes do HC-USP 8/10 e New Orleans 2/4).
 Recomendações (International Society on Thrombosis and Haemostasis - ISTH):

 Manter Heparina em doses profiláticas para todos os pacientes com contagem plaquetária
>50.000/mm3 e sem sangramento ativo pelo elevado risco de TEV (TVP/TEP).
 Doses intermediárias:
• Considerar uso em pacientes críticos ou fatores de risco para TEV.
• Indicação de internação em UTI; neoplasia em atividade; antecedente de doença trombótica;
cirurgia recente; gestação e puerpério; oxigênio em alto fluxo/VNI/VM.
• Discutir individualmente o risco-benefício em gestantes.
 Dose terapêutica (enoxaparina 1 mg/kg de 12/12h):
• Quadro de TVP/TEP documentado.
• Quadro de TEP presumido (alto nível de suspeição e exame confirmatório não é possível).
• Considerar TEP em caso de rápida deterioração da Sat O2.
• Em pacientes em uso de novos anticoagulantes ou Varfarina fazer a troca para Enoxaparina
para facilitar o manejo clínico.
Documento
 Profilaxia de TEV após a alta:

• Reservar para pacientes que recebem alta com mobilidade prejudicada (polineuropatia do
doente crítico) ou apresentam fatores de risco adicionais (doença oncológica vigente, IC
classes III ou IV, doença reumatológica em atividade ou IAM/AVC recente)
• Droga recomendada: Enoxaparina 40 mg 1x ao dia, tempo de uso de 14 dias.
 Uso do D-dimero:
• Deve ser solicitado na admissão hospitalar, tem valor prognóstico.
• Em pacientes internados em UTI ou enfermaria solicitar em caso de degradação do quadro
cliníco.
• Não usar para guiar anticoagulação.
• Valores acima de 1,5 mg/L devem gerar alta suspeição de TEV (pelo menos 3x o valor de
referência)
ISTH SIC Score System

Item Score Variação
Plaquetas (x109/L) 1 100-150
2 < 100
TP-INR 1 1,2-1,4
2 >1,4
SOFA score 1 1
2 ≥2
Score total SIC ≥4
ISTH: International Society on Thrombosis and Haemostasis
SIC: sepsis‐induced coagulopathy;
INR: International normalized ratio;
SOFA: sequential organ failure assessment
Documento
Quadra 4. Profilaxia e terapia antitrombótica com HBPM e HNF

Profilaxia antitrombótica
Enoxaparina:
< 80 kg: 40 mg SC 1x/dia
80 – 120 kg: 60 mg SC 1x/dia
> 120 kg: 0,5 mg/kg SC 1x/dia
Heparina não-fracionada (se Clearence de Creatinina > 30 ml/min):
≤ 80kg: 5.000 UI 3x/dia
> 80kg: 10.000 2x/dia
Heparina não-fracionada (se Clearence de Creatinina < 30 ml/min):
≤80 kg: 5.000 UI SC 2x/dia
> 80 kg: 5.000 UI SC 3x/dia
Profilaxia antitrombótica, se alto risco* (doses intermediárias):
Enoxaparina:
≤120 kg: 40 mg SC 2x/dia
> 120 kg: 0,5 mg/kg SC 2x/dia
Heparina não-fracionada (se Clearence de Creatinina > 30 ml/min):
≤80 kg: 10.000 UI SC 2x/dia
> 80 kg: 10.000 UI SC 3x/dia
Heparina não-fracionada (se Clearence de Creatinina < 30 ml/min):
< 60kg: 7.500 UI SC 2x/dia
60-100 kg: 7.500 UI SC 3x/dia
> 100 kg: 10.000 UI SC 2x/dia
Terapia antitrombótica:
Enoxaparina:
Se Clearence de Creatinina >ou= 30 ml/min: 1 mg/kg SC 2x/dia
Se Clearence de Creatinina < 30 ml/min: 1 mg/kg SC 1x/dia
Heparina não-fracionada (em BIC, com controle rigoroso de TTPA)
EV - Ataque 80UI/Kg (máximo 5.000UI). Manutenção: 15UI/Kg/h.
Ajustar conforme TTPA para manter R entre 1,5 e 2,5. Aumentar dose em 10% até atingir o alvo.
SC – 250UI/Kg/dose 2x/dia
Colher TTPA após 6h após a última dose.
Ajustar conforme TTPA para manter R entre 1,5 e 2,5. Aumentar dose até atingir o alvo.
*Internação em UTI; neoplasia em atividade; antecedente de doença trombótica; cirurgia recente; gestação
e puerpério; oxigênio em alto fluxo/VNI/VM.
9. DROGAS ESPECÍFICAS ESPECIAIS

 Estas drogas somente serão utilizadas em protocolos de estudo, não sendo recomendada
prescrição de rotina.
Documento
 Não há disponível um medicamento antiviral que tenha demonstrado eficácia e segurança no

tratamento de pacientes com infecção por SARS-CoV-2 nem em sua utilização como medicação
profilática.
 Estudos estão em andamento e quaisquer medicamentos utilizados com o objetivo de tratamento
devem ser administrados sob protocolo clínico mediante aplicação de termo de consentimento livre
e esclarecido.
Até este momento, não recomendamos drogas experimentais fora de estudos clínicos bem delineados.
São exemplos destas:
- Remdesivir
- Interferon
- Ribavirina
- Fabiravir
- Lopinavir/Ritonavir
- Tocilizumabe
- Imunoglobilina hiperimune humana
- Plasma de pacientes curados de COVID-19 (Plasma de convalescentes)
- Ivermectina
- Nitazoxanida
- Outros sem comprovação de evidência
Conforme evidências recentes, a hidroxicloroquina/cloroquina, associada ou não à azitromicina, não
deve ser utilizada para tramanento de pacientes hospitalizaddos com COVID-19 (estudo RECOVERY,
OMS, IDSA), inclusive como medicação profilática.
10. CRITÉRIOS PARA RETIRADA DE PRECAUÇÕES PARA PACIENTES SUSPEITOS COVID-19
Seguir POP HC/UFG – EBSERH – SCIRAS 07-2020.

Documento
11. CRITÉRIOS PARA ALTA HOSPITALAR
 Paciente apresentando melhora progressiva do quadro respiratório, com no mínimo 24-

48h sem necessidade de O2 suplementar, mantendo SaO2 ≥ 94%. Em pneumopatas
crônicos, avaliar individualmente.
 Prova de esforço descartando dessaturação aos exercícios em pacientes normoxêmicos
em repouso;
 Comorbidades controladas.
 Avaliar risco x benefício de alta hospitalar antes do 10º dia de sintomas, por se tratar de
janela em que pacientes potencialmente podem piorar clinicamente.
 Avaliar necessidade de manter precauções e isolamento domiciliar, se paciente ainda não
preencher critérios clínicos para a suspenção das mesmas:
o Pelo menos 14 dias do início dos sintomas E
o Pelo menos 72 h afebril E
o Melhora dos sintomas respiratórios.
REFERÊNCIAS
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devido a infecção pelo coronavírus (SARS-CoV-2) - Versão n.06/2020. Disponível em:
https://www.amib.org.br/fileadmin/user_upload/amib/2020/abril/24/Orientac__o__es_para_o_
Manuseio_do_paciente_com_coronavirus_-V6_Junho_2020.pdf
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3. BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo de Manejo Clínico para o Novo Coronavírus (2019-nCoV).
Brasília (DF), 2020. Disponível em:
http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/271858/Nota+T%C3%A9cnica+n+04-2020+GVIMS-
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Guidelines. National Institutes of Health. Available at
https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Documento
6. IDSA. Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Treatment and Management of
Patients with COVID-19 Infection. www.idsociety.org/COVID19guidelines
7. Diretrizes para o Tratamento Farmacológico da COVID-19. Consenso da Associação de Medicina
Intensiva Brasileira, da Sociedade Brasileira de Infectologia e da Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia. 2020
8. Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment. The First Affiliated Hospital (FAHZU), Zhejland
University Schoolof Medicine. Compiled According to Clinical Experience. 2020
9. Hunt B, Retter A, Mc Clintock C. Practical guidance for the prevention of thrombosis and
management of coagulopathy and disseminated intravascular coagulation of patients infected with
COVID-19. British Society of Haematology . 2020 epublished.
10. Lippi G, Plebani M, Michael Henry B. Thrombocytopenia is associated with severe coronavirus disease
2019 (COVID-19) infections: A meta-analysis. Clin Chim Acta. 2020 Mar 13. pii: S0009-
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11. Tang N, et al. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus
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12. Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in
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J Thromb Haemost. 2020 epublished.
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15. Tobaiqy, M, M. Qashqary, S. Al-Dahery, A. Mujallad, A.A. Hershan, M.A. Kamal, N. Helmi Infection
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Practice. 2020 Sep; 2(3): 100061. Published online 2020 Apr 17. Doi: 10.1016/j.infpip.2020.100061
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workers in the context of COVID-19: Interim guidance. Disponível em:
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18. WHO. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI)
when COVID- 2019 disease is suspected. Interim Guidance.. Disponível em:
https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1278777/retrieve.
Documento
ANEXOS
Quadro 4 Códigos de CID-10 contemplados nas Diretrizes de COVID-19 (OMS, 2020)
CID-10 Descrição
U07.1 Diagnóstico de COVID-19 confirmado por exames laboratoriais.
U07.2 Diagnóstico clínico ou epidemiológico de COVID-19, quando a confirmação laboratorial
é inconclusiva ou não está disponível.
Quadro 5. Ajuste de doses de Oseltamivir de acordo com função renal
Clearence de Creatinina Oseltamivir

> 60 ml/min 75 mg 12/12 h
60 – 30 ml/min 75 mg 12/12 h
< 30 ml/min 75 mg 24/24 h
Hemodiálise (HD) 30 mg em dias sem HD
CAPD 30 mg 1 vez por semana
1. HISTÓRICO DE REVISÃO
VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA ALTERAÇÃO
01 09/04/2020 Publicação da versão 01
02 29/04/2020 Antibioticoterapia, outras terapêuticas,

características clínicas da doença
03 29/06/2020 Uso de corticoide, heparinização, VNI,

posição prona, exames e correção da
numeração do POP
Permitida a reprodução parcial ou total, desde que indicada a fonte

Documento
Elaboração e Validação:
Serviço de Controle de Infecção Relacionado à Assistência à Saúde – SCIRAS
Dulcelene de Sousa Melo – Enfermeira do SCIRAS
Fernanda Melo Vieste – Médica Infectologista do SCIRAS
Moara Alves Santa Bárbara Borges – Médica Infectologista do SCIRAS Data: 08/04/2020 V1
Suely Cunha Albernaz Sirico – Enfermeira do SCIRAS
Equipe Médica da Unidade de Terapia Intensiva HC/UFG
Suelene Aires Franca
Marciano de Sousa Nóbrega
Homologação:
Data: 09/04/2020 V1
Divisão Médica
Revisão da Versão 2:
Data: 27/04/2020 V2
SCIRAS
Homologação:
Data: 29/04/2020 V2
Divisão Médica
Revisão da Versão 3:
SCIRAS
Fernanda Melo Vieste – Médica Infectologista do SCIRAS
Moara Alves Santa Bárbara Borges – Médica Infectologista do SCIRAS
Equipe Médica da Unidade de Terapia Intensiva HC/UFG
Dimitra Pyloridis Lustosa
Data: 29/06/2020 V3
Marciano de Sousa Nóbrega
Equipe Pneumologia
Amanda da Rocha Oliveira Cardoso
Daniela Graner Scuwartz Tannus Silva
Equipe Hematologia
Yana de Sousa Rabelo
Homologação:
Data: 29/06/2020 V3
Divisão Médica

2020 POP 13 EBSERH Tratamento Clínico Paciente COVID-19 V3.0 Final

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2020 POP 13 EBSERH Tratamento Clínico Paciente COVID-19 V3.0 Final

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Tipo do POP.

13 – 2020 – Página 1/29

Em Crianças: considera-se também obstrução nasal, na ausência de outro diagnóstico específico.

POR CRITÉRIO LABORATORIAL: caso suspeito de SG ou SRAG com teste de:

» Doença pelo coronavírus 2019: com resultado detectável para SARS-CoV2.

» Influenza: com resultado detectável para influenza.

» Vírus Sincicial Respiratório: com resultado detectável para VSR.

• Imunológico2 (teste rápido ou sorologia clássica para detecção de anticorpos):

POR CRITÉRIO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO: caso suspeito de SG ou SRAG com:

7. CARACTERÍSTICAS DA DOENÇA POR SARS-COV-2 (COVID-19)

Grávidas Atualmente, não há evidências de que as mulheres grávidas sejam mais

Fatores de risco para Doença renal crônica

8.1. CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA

8.2.1. Doença Leve ou Pneumonia (sem sinais de gravidade)

− As evidências encontradas até o momento não suportam a utilização de antibioticoterapia em

8.2.2. Orientação quanto aos sinais e sintomas de agravamento da doença

8.2.3. Doença Grave

8.3. EXAMES A SEREM SOLICITADOS NA INTERNAÇÃO DE CASOS SUSPEITOS DE COVID-19

8.3.1. Exames Iniciais

Exames com coleta sanguínea

TC de tórax Casos moderados/graves

Rx tórax Pacientes leves, com comorbidades

8.3.2. Exames diagnósticos para infecção por SARS-CoV-2

− Pesquisa por RT-PCR apenas para SARS-CoV-2 (Laboratório HLAGYN)

 Testes com pesquisa de antígeno de SARS-CoV-2 (Ecotest antigênico)

8.3.3. Exames de cultura (em caso de SEPSE ou suspeita de foco infeccioso)

8.3.4. Culturas de vigilância

8.4. TERAPIA INICIAL

8.4.2. Uso de Ventilação não-invasiva

8.4.3. Prona espontânea

Um estudo prospectivo em pacientes acordados, em uso de oxigenoterapia sob cateter nasal ou

Sugerimos, salvo contraindicações, em pacientes acordados, com insuficiência respiratória

Em terapia intensiva, a utilização da posição prona em insuficiência respiratória hipoxêmica

8.4.4. Manejo de Fluidos

8.5. TRATAMENTO DE COINFECÇÕES

Quadro 2 – Terapia antimicrobiana para COVID-19 em internação hospitalar.

Terapia antimicrobiana Drogas Doses

NÃO prescrever tardiamente, nem manter se COVID-19+

8.6. SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO (SDRA/ARDS)

Quadro 3. Intubação Traqueal

b. Pré oxigenar c/ FiO 2 100% por 5 minutos via

c. NÃO PROMOVER VENTILAÇÃO ASSISTIDA

d. Atentar para o calibre do tubo

Fentanil 50 a 100 ug IV e/ou Lidocaína 1mg/kg

 Clampeamento do tubo endotraqueal quando for necessária desconexão do ventilador (transporte)

8.7. CHOQUE SÉPTICO

8.7.1. Abordagem da Infecção

8.7.2. Ressuscitação volêmica

 Estratégia conservadora de reposição de fluidos

8.7.3. Vasopressores e inotrópicos

8.7.4. Dispositivos invasivos

8.9. HEPARINA SÓDICA

 Recomendações (International Society on Thrombosis and Haemostasis - ISTH):

 Profilaxia de TEV após a alta:

ISTH SIC Score System

Quadra 4. Profilaxia e terapia antitrombótica com HBPM e HNF

9. DROGAS ESPECÍFICAS ESPECIAIS

 Não há disponível um medicamento antiviral que tenha demonstrado eficácia e segurança no

10. CRITÉRIOS PARA RETIRADA DE PRECAUÇÕES PARA PACIENTES SUSPEITOS COVID-19

Seguir POP HC/UFG – EBSERH – SCIRAS 07-2020.

11. CRITÉRIOS PARA ALTA HOSPITALAR

 Paciente apresentando melhora progressiva do quadro respiratório, com no mínimo 24-

Quadro 4 Códigos de CID-10 contemplados nas Diretrizes de COVID-19 (OMS, 2020)