10 De 9 meses e 0 dia até 10 meses e 30 dias Questionário para

Meses
Por favor, preencha o formulário abaixo. Use caneta preta ou azul e escreva em letra de forma.
Data do preenchimento:
D D M M AAAA
Dados do bebê
Nome:
Sobrenome:
D D M M AAAA
Dados do informante
Sobrenome:
Relação com o bebê:
Mãe/pai
Tutor/ Guardião Outro parente
Educador
E-mail:
INFORMAÇÕES DO PROGRAMA
Matrícula do bebê: Grupamento:
Turma: CRE: Designação: Originally published in the United States of America by Paul H. Brookes Publishing Co.,
Inc. Copyright© 2009 by Paul H. Brookes Publishing Co., Inc. Ages & Stages Questionnaires is a registered
trademark and ASQ-3 and the ASQ-3 logo are trademarks of Paul H. Brookes Publishing Co., Inc.
Sexo:
Masculino Feminino
Data de nascimento:
Nome:
Logradouro:
Número: Complemento:
Cidade:
Telefone fixo: Celular:
Estado: CEP:
Mãe-crecheira/babá
Outro:

ÍZQAS Q -3 Ages & Stages `

" Questionnaires®
1. O bebê produz sons parecidos com “dá”, “gá”, “cá” e “bá”?
2. Se você imita os sons que o bebê faz, ele repete de volta?
3. O bebê produz dois sons repetidos como “ba-ba”, “da-da” ou “ga-ga”? (Esses
sons não precisam ter significado.)
4. Se você pedir ao bebê, ele brinca de pelo menos uma atividade infantil, sem
que você lhe mostre como fazer (como pedir para dar “tchau-tchau”, “bater palminhas” e “jogar beijinhos”)?
5. Sem que você use gestos, dê ao bebê uma instrução simples, como “vem cá”,
“dá para mim” ou “guarde no lugar”. Ele segue pelo menos uma das instruções?
6. O bebê fala três palavras como, por exemplo, “Mamã”, “Papá” e “Dá” (Uma
“palavra” é um som que o bebê fala regularmente referindo-se a alguém ou a alguma coisa).

COMUNICAÇÃO
COORDENAÇÃO MOTORA AMPLA
1. Se você segura as duas mãos do bebê apenas para equilibrá-lo,
ele sustenta o próprio peso enquanto está de pé?
2. Quando está sentado no chão, o bebê fica ereto por vários
minutos, sem usar as mãos como apoio?
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10
Meses
De 9 meses e 0 dia até 10 meses e 30 dias

Questionário para
Nas páginas seguintes você encontrará perguntas sobre atividades que um bebê pode realizar. O bebê pode já ter
feito algumas dessas atividades e outras ainda não. Marque SIM se o bebê realiza a atividade regularmente, ÀS
VEZES se realiza eventualmente e AINDA NÃO caso não tenha começado a realizar a atividade.
Lembretes importantes: Notas:
Tente cada atividade com o bebê antes de dar uma resposta.
Faça do preenchimento deste questionário uma diversão para você e o bebê.
Tenha certeza de que o bebê está descansado e alimentado.
Por favor, devolva este questionário até ____________________
Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3TM), Squires & Bricker © 2009 Paul H. Brookes Publishing Co.
Translated by permission.
SIM
SIM
AINDA ÀS VEZES
NÃO
COMUNICAÇÃO: TOTAL
ÀS VEZES
AINDA NÃO

OO
O
O
OOOOO
COORDENAÇÃO MOTORA AMPLA
(continuação)
3. Quando você coloca o bebê de pé, perto de um móvel ou grade
do berço, ele se segura sem se apoiar com o peito na mobília?
4. Ao se apoiar em móveis, o bebê se agacha para pegar um
brinquedo no chão e depois volta a ficar de pé?
5. Ao se apoiar em móveis, o bebê se abaixa mantendo o controle (sem cair ou despencar)?
6. O bebê anda apoiando-se em móveis com apenas uma das mãos?

COORDENAÇÃO MOTORA FINA

1. O bebê pega um brinquedo pequeno com apenas
uma das mãos?
2. O bebê já pega um pedacinho de pão ou biscoito
arrastando todos os dedos sobre uma mesa ou outra superfície? (Se ele já pega pedacinhos de pão ou biscoito sem
precisar arrastar com os dedos, marque “sim” para esta questão.)
3. O bebê pega um brinquedo pequeno com as pontas dos
dedos? (Deve haver um espaço entre o brinquedo e a palma da mão.)
4. Após uma ou duas tentativas, o bebê pega um pedaço de barbante com o dedo indicador e o polegar? (O
barbante pode estar amarrado a um brinquedo.)
5. O bebê pega um pedacinho de pão ou biscoito com as
pontas dos dedos? Ele pode apoiar o braço ou a mão sobre a mesa enquanto realiza a tarefa.*
6. O bebê coloca um brinquedo pequeno sobre uma mesa ou superfície, sem
deixar cair, e depois tira as mãos dele? (Por segurança, o brinquedo não deve ser tão pequeno a ponto de caber em
um copinho de café.)
COORDENAÇÃO MOTORA FINA: TOTAL
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SIM
SIM
ÀS VEZES
COORDENAÇÃO MOTORA AMPLA: TOTAL
ÀS VEZES
AINDA NÃO
AINDA NÃO

Questionário para 10 Meses

p. 3 de 6
*Se no item 5 de Coordenação Motora Fina a resposta for “sim” ou “às vezes“, marque “sim” no item 2.
*
Questionário para 10 Meses
RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS
AINDA NÃO
1. O bebê passa e repassa um brinquedo de uma
mão para a outra?
2. O bebê pega dois brinquedos pequenos, um em
cada mão, e os segura por algum tempo?
3. Quando segura um brinquedo na mão, o bebê bate
com ele contra outro brinquedo que está sobre a mesa ou outra superfície plana?
4. Enquanto segura dois brinquedos pequenos, um em cada mão, o bebê bate
um contra o outro (como se estivesse batendo palmas)?
5. O bebê cutuca ou tenta pegar um pedacinho de biscoito ou um brinquedo que
está dentro de um recipiente transparente (garrafa, pote ou copo fechado)?
6. Depois de ver você esconder um brinquedo pequeno debaixo de um
papel ou pano, o bebê encontra esse brinquedo? (Tenha certeza de que o brinquedo está completamente
escondido.)
RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS: TOTAL

PESSOAL/SOCIAL
AINDA NÃO
1. Quando está deitado de barriga para cima, o bebê
coloca o pé na boca?
2. O bebê toma água, suco ou leite em uma caneca enquanto você segura a caneca?
(Marque “sim” se a criança já faz um movimento diferente do de sucção).
3. O bebê come sozinho um biscoito ou uma fruta?
4. Quando você estende a mão e pede ao bebê o brinquedo dele, ele lhe oferece, mesmo que não solte o
brinquedo? (Se ele já solta os brinquedos na sua mão, marque “sim” para esta questão.)
5. Quando você veste o bebê, ele empurra o braço pela manga depois de
colocada a mão no buraco da manga?
6. Quando você estende a mão e pede ao bebê o brinquedo dele, ele o solta na
sua mão?
PESSOAL/SOCIAL: TOTAL
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SIM
SIM
ÀS VEZES
ÀS VEZES
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Questionário para 10 Meses
INFORMAÇÕES ADICIONAIS
Usar os espaços abaixo para comentários adicionais.
1. O bebê movimenta os dois braços e as duas pernas igualmente bem? Se não, explique:
SIM
2. Quando o bebê está de pé, ele põe os pés completamente na superfície na maioria das vezes?
SIM Se não,
explique:
3. O bebê é quieto demais ou não emite sons como os outros bebês a ponto de preocupar você?
SIM Se sim,
explique:
4. Algum dos pais do bebê tem histórico familiar na infância de surdez ou deficiência auditiva?
SIM Se sim,
explique:
5. Você tem preocupações com a visão do bebê? Se sim, explique:
SIM
6. O bebê teve problemas médicos nos últimos meses? Se sim, explique:
SIM
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NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
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OOOOO
Questionário para 10 Meses
INFORMAÇÕES ADICIONAIS
(continuação)
7. Você tem preocupações com o comportamento do bebê? Se sim, explique:
SIM
8. Algo mais a respeito do bebê preocupa você? Se sim, explique
SIM
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NÃO
NÃO
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Data Nome do bebê:
do preenchimento:
Matrícula do bebê:
Data de nascimento:
Houve ajuste de idade por prematuridade ao selecionar o questionário?:
1. CONTE OS PONTOS E TRANSFIRA OS TOTAIS PARA A TABELA ABAIXO: Ver o Guia do Usuário do ASQ-3
para detalhes inclusive
como ajustar a pontuação quando algum item estiver em branco. Marque os pontos de cada item (SIM = 10, ÀS
VEZES = 5. AINDA NÃO = 0). Some os pontos dos itens e registre o total de cada área. Na tabela abaixo, transfira a
pontuação total e preencha os círculos correspondentes.
Ponto
Escore Área
de corte
Total
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
Comunicação
22,87
Motora Grossa
30,07
Motora Fina
37,97
Res. de Problemas
32,51
Pessoal/Social
27,25
2. TRANSFIRA RESPOSTAS DAS INFORMAÇÕES ADICIONAIS: respostas em negrito nescessitam de
acompanhamento. Ver o Guia do
Usuário do ASQ-3, capítulo 6.
1. Movimenta as duas mãos e as duas pernas
Sim NÃO
5. Preocupações com a visão?
SIM
Não igualmente bem?
Comentários: Comentários:
2. Os pés ficam completamente na superfície, na
Sim NÃO
6. Apresenta problemas médicos?
SIM
Não maioria das vezes?
Comentários: Comentários:
3. Preocupações com a não emissão de sons?
SIM Não
7. Preocupações com o comportamento?
SIM
Não Comentários:
Comentários:
4. Histórico familiar de deficiência auditiva?
SIM Não
8. Outras preocupações?
SIM
Não Comentários:
Comentários:
3. INTERPRETAÇÃO DA PONTUAÇÃO DO ASQ E RECOMENDAÇÃO PARA ACOMPANHAMENTO: Você deve
considerar os totais das
áreas, as respostas das informações adicionais e outras considerações como oportunidades para praticar
habilidades, para determinar o acompanhamento adequado.
Se a pontuação total do bebê está na área está acima do ponto de corte e o desenvolvimento do bebê parece estar
dentro do esperado. Se a pontuação total do bebê está na área está próximo do ponto de corte. Providencie
atividades de aprendizagem e acompanhe. Se a pontuação total do bebê está na área está abaixo do ponto de
corte. Uma avaliação complementar com um profissional pode ser necessária.
4. AÇÃO DE ACOMPANHAMENTO REALIZADA: verifique tudo o que se aplica ao caso. 5. OPCIONAL: transfira as
respostas dos itens
____ Providencie atividades e reavalie em______meses.
(S=SIM, A=ÀS VEZES, N=AINDA NÃO, X=resposta faltando).
____ Compartilhe resultados com o pediatra.
____ Envie para avaliação de (circule o que se aplica) audição, visão e/ou comportamento.
123456
____ Envie para o pediatra ou outro serviço comunitário.
(especificar a razão):___________________________________________________________
____ Envie para intervenção precoce/educação especial infantil.
____ Nenhuma ação suplementar realizada desta vez.
____ Outros (especificar):____________________________________________________________
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Comunicação
Motora Grossa
Motora Fina
Resolução de Problemas
Pessoal/Social
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