23/08/2021 Metástases SNC - Diretriz ASTRO 2012

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Practical Radiation Oncology (2012) 2 , 210-225

CME
www.practicalradonc.org

Artigo Especial

Manejo radioterápico e cirúrgico para recém

metástases cerebrais diagnosticadas: An American Society
para diretriz baseada em evidências de Oncologia de Radiação
May N. Tsao MD a, ⁎ , Dirk Rades MD , Andrew Wirth MD , Simon S. Lo MD ,
b c d

e f g
Brita L. Danielson MD Laurie E. Gaspar MD, MBA , Paul W. Sperduto MD, MPP ,
h eu
Michael A. Vogelbaum MD, PhD , Jeffrey D. Radawski MD ,
n j k
Jian Z. Wang PhD , Michael T. Gillin PhD , Najeeb Mohideen MD ,
eu m
Carol A. Hahn MD , Eric L. Chang MD
a Department of Radiation Oncology, University of Toronto, Odette Cancer Centre, Toronto, Ontário, Canadá
b Departamento de Radiação Oncológica, Hospital Universitário Schleswig-Holstein, Luebeck, Alemanha (representante da ESTRO)
c Peter MacCallum Cancer Center, Trans Tasman Radiation Oncology Group (TROG), East Melbourne, Austrália

d Departamento de Radiação Oncológica, Case Western Reserve University,

University Hospitals Case Medical Center, Cleveland, Ohio
e Departamento de Oncologia de Radiação, Cross Cancer Institute, University of Alberta, Edmonton, Canadá (representante da CARO)

f Departamento de Radiação Oncológica, Universidade do Colorado, Aurora, Colorado

g University of Minnesota Gamma Knife Center e Minneapolis Radiation Oncology, Minneapolis, Minnesota

h Departamento de Cirurgia Neurológica, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio

i Departamento de Radiação Oncológica, Ohio State University, Columbus, Ohio

j Departamento de Radiação Oncológica, MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas

k Departamento de Radiação Oncológica, Northwest Community Hospital, Arlington Heights, Illinois

l Departamento de Radiação Oncológica, Duke University Medical School, Durham, Carolina do Norte

m Departamento de Oncologia de Radiação, Escola de Medicina Keck da Universidade do Sul da Califórnia, Los Angeles, Califórnia

n Departamento de Radiação Oncológica, Ohio State University, Columbus, Ohio (falecido)

Recebido em 27 de outubro de 2011; revisado em 9 de dezembro de 2011; aceito em 15 de dezembro de 2011

Nota: Um teste CME online para este artigo pode ser feito em http://astro.org/MOC .
Conflitos de interesse: Antes do início desta Diretriz, todos os membros do Grupo de Trabalho das Diretrizes foram solicitados a preencher as declarações de divulgação.
Estas declarações são mantidas na sede da American Society for Radiation Oncology (ASTRO) em Fairfax, Virgínia e as divulgações pertinentes são
publicado com o relatório. A Declaração de divulgação de conflito de interesses da ASTRO visa fornecer uma ampla divulgação de interesses externos. Onde um potencial
conflito for detectado, medidas corretivas para resolver qualquer conflito potencial são tomadas e serão anotadas na declaração de divulgação. Dirk Rades recebeu
bolsas de pesquisa da Merck Serono e Novartis, e atua como consultor para Amgen e Astra Zeneca. Michael Vogelbaum recebeu pesquisas

https://translate.googleusercontent.com/translate_f 1/17
23/08/2021 Metástases SNC - Diretriz ASTRO 2012
financiamento da Schering-Plough, Genentech, Brainlab e Astra Zeneca; ele possui ações da Johnson and Johnson. Jian Wang recebeu um câncer de próstata
bolsa de pesquisa do Ohio Cancer Research Associates. Os revisores especialistas também foram obrigados a preencher declarações de divulgação, que são mantidas em
Sede da ASTRO. Os presidentes do grupo de tarefas revisaram todas as divulgações e determinaram que não eram relevantes para o assunto da Diretriz.
⁎ Autor correspondente. Odette Cancer Centre, 2075 Bayview Ave, Toronto, ON M4N 3M5.
Endereço de e-mail: may.tsao@sunnybrook.ca (MN Tsao).

1879-8500 © 2012 American Society for Radiation Oncology. Publicado pela Elsevier Inc. Acesso aberto sob licença CC BY-NC-ND.
doi: 10.1016 / j.prro.2011.12.004

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Oncologia de radiação prática: julho a setembro de 2012 Metástases cerebrais: uma diretriz ASTRO 211

Resumo
Objetivo: revisar sistematicamente as evidências para o manejo radioterápico e cirúrgico
de pacientes recém-diagnosticados com metástases cerebrais intraparenquimatosas.
Métodos e materiais: principais questões clínicas a serem abordadas nesta diretriz baseada em evidências
foram identificados. Ensaios clínicos randomizados totalmente publicados que tratam da gestão de
metástases cerebrais intraparenquimatosas recém-diagnosticadas foram pesquisadas sistematicamente e revisadas.
Os níveis de evidência da Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA foram usados ​para classificar várias opções
de gestão.
Resultados: A escolha do manejo em pacientes com cérebro único ou múltiplo recém-diagnosticado
metástases depende do prognóstico estimado e dos objetivos do tratamento (sobrevivência, lesão local tratada
controle, controle do cérebro distante, preservação neurocognitiva).
Metástase cerebral única e bom prognóstico (sobrevida esperada de 3 meses ou mais): para um único cérebro
metástase maior do que 3 a 4 cm e passível de ressecção completa segura, radioterapia de todo o cérebro
(WBRT) e cirurgia (nível 1) devem ser considerados. Outra alternativa é cirurgia e radiocirurgia /
impulso de radiação para a cavidade de ressecção (nível 3). Para metástases únicas com menos de 3 a 4 cm, radiocirurgia
sozinho ou WBRT e radiocirurgia ou WBRT e cirurgia (todos baseados em evidência de nível 1) devem ser
considerado. Outra alternativa é cirurgia e radiocirurgia ou reforço de radiação para a cavidade de ressecção
(nível 3). Para metástases cerebrais únicas (menos de 3 a 4 cm) que não são ressecáveis ​ou ressecadas de forma incompleta,
A WBRT e a radiocirurgia, ou apenas a radiocirurgia, devem ser consideradas (nível 1). Para único não ressecável
metástase cerebral (maior que 3 a 4 cm), WBRT deve ser considerada (nível 3).
Múltiplas metástases cerebrais e bom prognóstico (sobrevida esperada de 3 meses ou mais): Para selecionados
pacientes com múltiplas metástases cerebrais (todas com menos de 3 a 4 cm), radiocirurgia sozinha, WBRT e
radiocirurgia, ou WBRT sozinho deve ser considerada, com base no nível 1 de evidência. Ressecção segura de um cérebro
metástases ou metástases causando efeito de massa significativo e WBRT pós-operatório também pode ser
considerado (nível 3).
Pacientes com mau prognóstico (sobrevida esperada inferior a 3 meses): Pacientes com solteiro ou
múltiplas metástases cerebrais com mau prognóstico devem ser consideradas para cuidados paliativos com ou sem
WBRT (nível 3).
Deve-se reconhecer, no entanto, que existem limitações na capacidade dos médicos de com precisão
prever a sobrevivência do paciente. Sistemas prognósticos, como análise de partição recursiva e diagnóstico
avaliação prognóstica graduada específica pode ser útil.
Conclusões: A intervenção radioterapêutica (WBRT ou radiocirurgia) está associada à melhora do cérebro
ao controle. Em pacientes selecionados com metástase cerebral única, a radiocirurgia ou cirurgia foi encontrada para
melhorar a sobrevivência e o controle de metástase tratado localmente (em comparação com WBRT sozinho).
© 2012 American Society for Radiation Oncology. Publicado pela Elsevier Inc.
Acesso aberto sob licença CC BY-NC-ND.

Introdução que são baseadas na modalidade, também foi considerado importante

As metástases cerebrais representam um importante serviço de saúde
problema. Estima-se que 20% a 40% dos cânceres
os pacientes desenvolverão metástases cerebrais durante o curso
de sua doença. 1
Revisões sistemáticas com base na fase III randomizada
ensaios controlados para a gestão de um único ou
múltiplas metástases cerebrais em pacientes adultos foram
Publicados. 1-8 Existem várias modalidades de tratamento, incluindo
desenvolver diretrizes de uma perspectiva internacional
com representação internacional na Brain Metastases
Grupo de tarefas. Questões-chave adicionais são colocadas (não
necessariamente abordado anteriormente), como prognóstico
sistemas de classificação, esquemas de fracionamento de radioterapia,
comparação de cirurgia e radiocirurgia, neurocognição
como uma variável de resultado na tomada de decisão, paliativo
cuidados de suporte e sensibilizadores à radiação.
As recomendações de tratamento são baseadas no paciente

https://translate.googleusercontent.com/translate_f 2/17
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radioterapia
radiocirurgiacerebral
tática e total (WBRT),
melhores ressecção,
cuidados estéreo
de suporte com o uso
de dexametasona. Uma série de artigos realizando um
revisão sistemática e prática clínica baseada em evidências
diretrizes foram publicadas da perspectiva de
as modalidades listadas acima sob os auspícios do
Associação Americana de Cirurgiões Neurológicos / Congresso
de Neurocirurgiões (AANS / CNS). 4-8 As conclusões de
esta Sociedade Americana de Oncologia de Radiação (ASTRO)
As diretrizes são congruentes com as conclusões apresentadas
pela AANS / CNS. Embora esses artigos sejam importantes em
Página 3
212 MN Tsao et al
Métodos e materiais
Processo
O Subcomitê de Diretrizes de Assuntos Clínicos
e Comitê de Qualidade, de acordo com o estabelecido
Política ASTRO, recrutou um Grupo de Tarefas composto por
especialistas reconhecidos nas áreas de radioterapia, cirurgia,
e radiocirurgia para metástases cerebrais. Esses especialistas
representam radiação oncológica, neurocirurgia, física,
vem, e pesquisa de serviços de saúde. O Grupo de Trabalho foi
pediu para revisar sistematicamente a literatura sobre o
tratamento radioterápico e cirúrgico para pacientes
com doença metastática recém-diagnosticada no cérebro.
Em junho de 2009, o Conselho de Administração da ASTRO aprovou
uma proposta para desenvolver uma Diretriz em radioterapia e
manejo cirúrgico para metástases cerebrais recém-diagnosticadas
ses. Em janeiro de 2010, a Diretoria autorizou o Grupo de Trabalho
Filiação. O Grupo de Trabalho participou de uma série de
comunicações por e-mail e chamadas em conferência para revisão
as publicações relevantes, para discutir questões polêmicas,
e formular as Diretrizes aqui contidas. A tarefa
Grupo concordou por consenso sobre as várias recomendações
ções com base nos ensaios randomizados e relevantes
publicações. O rascunho inicial do manuscrito foi
revisado por 3 revisores especialistas e foi colocado no
Site da ASTRO durante o mês de abril de 2011 para o público
Comente. Após a integração do feedback, o documento
foi então submetido ao Conselho de Administração da ASTRO para
sua revisão final e aprovação em outubro de 2011.
Procura literária
MEDLINE (1966-3 de novembro de 2010), EMBASE (1980-
2010 semana 46), e os bancos de dados CENTRAL (edição 4,
2010) foram pesquisados ​(Apêndice 1). As estratégias de busca
resultou em 1826 publicações, 597 publicações e 425
publicações da MEDLINE, EMBASE e CENTRAL,
respectivamente (estratégia de pesquisa cortesia da Cochrane
Biblioteca). Apenas ensaios clínicos randomizados de fase III pertinentes ao
gestão de metástases cerebrais recém-diagnosticadas foram
https://translate.googleusercontent.com/translate_f
Metástases SNC - Diretriz ASTRO 2012
fatores (como idade,
(como número statusdas
e tamanho de metástases
desempenho), fatorestumor
cerebrais, tumorais
tipo, atividade da doença extracraniana) e tratamento disponível
opções de tratamento (como acesso a neurocirurgia ou
radiocirurgia estereotáxica).
Esta diretriz se baseia no ASTRO Health anterior
Publicação do Comitê de Pesquisa de Serviços, “The American
Society for Therapeutic Radiology and Oncology
(ASTRO) revisão baseada em evidências sobre o papel do radiosur-
gery para metástases cerebrais. ” 1 Esta diretriz atual tem
aprovado pelo CNS.
Oncologia de radiação prática: julho a setembro de 2012
Como resultado do feedback recebido de comentários públicos,
a pesquisa bibliográfica foi expandida para incluir
estudos não randomizados (prospectivos ou retrospectivos)
lidar com o uso de radiocirurgia ou fracionada
radiação para a cavidade cirúrgica pós-operatória. O MED-
A pesquisa LINE (1947 a 2 de maio de 2011) resultou em 1549
publicações não randomizadas e EMBASE (1980-2011
semana 20) deu 3.721 publicações não randomizadas. o
A pesquisa CENTRAL resultou em 0 controlado aleatoriamente
ensaios. Títulos e resumos foram selecionados e um total final de
15 publicações relevantes foram recuperadas.
Digno de nota, todos os ensaios de radiocirurgia usaram estrutura baseada em
técnicas de radiocirurgia de fração única com uma
acelerador ou unidade gama faca.
As opções de gestão foram classificadas pelo nível de
evidências disponíveis usando os Serviços Preventivos dos EUA
Níveis da Força-Tarefa. 12 Devido à falta de alta qualidade
estudos, gestão de pacientes com metástases recorrentes
doença para o cérebro não está incluída neste relatório.
Os níveis da Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA de
as evidências 12 são as seguintes.
Nível I: Evidência obtida de pelo menos 1 devidamente projetado
teste controlado e aleatório.
Nível II-1: Evidência obtida de controle bem projetado
ensaios sem randomização.
Nível II-2: Evidência obtida de coorte bem projetada ou
estudos analíticos controlados de caso, de preferência de mais de 1
centro ou grupo de pesquisa.
Nível II-3: Evidência obtida de várias séries temporais com
ou sem a intervenção.
Resultados dramáticos de ensaios não controlados também podem ser
considerado como este tipo de evidência.
Nível III: opiniões de autoridades respeitadas, com base na clínica
experiência, estudos descritivos ou relatórios de comitês de especialistas.
Os problemas de gestão médica associados ao cérebro
metástases não serão abordadas por esta diretriz, pois
estão fora do escopo desta revisão. Acompanhamento ideal
imagens cerebrais para pacientes com metástases cerebrais não
foram avaliados por meio de ensaios de alta qualidade. Baseado em especialista
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incluído. Ensaios que tratam do uso de WBRT, cirurgia,
radiocirurgia, quimioterapia, radiossensibilizadores e palia
cuidados ativos apenas foram considerados. Ensaios que examinaram o
uso de irradiação craniana profilática foram excluídos. UMA
total de 36 ensaios clínicos randomizados foram recuperados.
Um ensaio foi excluído porque foi publicado em forma de resumo
no ano 2000, mas nunca totalmente relatado. 9 Duas duplicatas
publicações do mesmo ensaio 10,11 foram incluídas.
Representantes líderes de radiação internacional em
grupos de cologia, ASTRO, Canadian Association of Radia-
ção Oncologia (CARO), European Society for Therapeutic
Radiologia e Oncologia (ESTRO) e Trans-Tasman
Radiation Oncology Group (TROG), revisou o 36
experimentações recuperadas.
Metástases SNC - Diretriz ASTRO 2012
opinião, em pacientes com características de bom prognóstico e
onde há potencial para futuras metástases cerebrais de resgate
tratamento, acompanhamento de ressonância magnética aprimorada
a cada 2 a 4 meses deve ser considerado.
Resultados
A Tabela 1 e a Tabela 2 resumem os cenários comuns
relacionado a pacientes que se apresentam inicialmente com um único ou
múltiplas metástases cerebrais. Essas tabelas não incluem
apenas a evidência de nível 1, mas também outras opções de tratamento
com base na opinião do painel e apoiado pela literatura de
evidência de qualidade inferior.

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Oncologia de radiação prática: julho a setembro de 2012 Metástases cerebrais: uma diretriz ASTRO 213

tabela 1 Metástase cerebral única - tratamento inicial

Prognóstico De outros Opções de tratamento (grau de evidência) Benefício clínico

categoria ( a ) recursos referências
S LC Controle WB Neurocognição

Bom prognóstico Completo Se metástase cerebral ≤3-4 cm:

ressecção • Cirurgia e WBRT (nível 1) 10,11,22,23,42,43, b ✓ ✓ ✓
possível • Radiocirurgia e WBRT (nível 1) 51,53 ✓ ✓ ✓
Sobrevivência esperada • Radiocirurgia sozinha (Nível 1) 23,54 ✓ ✓
3 meses ou mais • Cirurgia com radiocirurgia / reforço de radiação ✓ ✓ (com WBRT)
para a cavidade de ressecção com ou sem
WBRT (nível 3) 26-41, b

Se metástase cerebral N3-4 cm:

• Cirurgia e WBRT (nível 1) 10,11,22,23,42,43, b ✓ ✓ ✓
• Cirurgia com radiocirurgia / radiação ✓ ✓ (com WBRT)
impulsionar a cavidade de ressecção com ou sem
WBRT (nível 3) 26-41, b

Bom prognóstico Não Se metástase cerebral ≤3-4 cm:

ressecável • Radiocirurgia e WBRT (nível 1) 51,53 ✓ ✓ ✓
Sobrevivência esperada • Radiocirurgia sozinha (nível 1) 23,54 ✓ ✓
3 meses ou mais
Se metástase cerebral N3-4 cm:
• WBRT (nível 3), com consideração de ✓ ✓ ✓
biópsia, se primário desconhecido 59,85,86

Prognóstico pobre • WBRT (nível 3) 59,85 ✓ ✓

Sobrevivência esperada • Cuidados paliativos sem WBRT (nível 3) 59,85
menos de 3 meses
KPS, status de desempenho de Karnofsky; LC, controle local; S, sobrevivência; WB, cérebro inteiro; WBRT, radioterapia cerebral total.
A cirurgia pode ser favorecida se o diagnóstico for incerto (por exemplo, nenhum câncer primário conhecido ou histórico remoto de câncer e nenhuma metástase extracraniana conhecida
ou metástase).
a Categoria prognóstica baseada em fatores prognósticos conhecidos (ver pergunta clínica 1, referências 13-21).

b Excluindo histologias radiossensíveis (por exemplo, câncer de pulmão de células pequenas, leucemia, linfoma, tumor de células germinativas). Uma minoria de 6% -9% dos pacientes em
O ensaio 9508 do Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) tinha câncer de pulmão de pequenas células.

As perguntas e declarações de orientação sobre o radiossensibilizadores: classe I, pacientes com desempenho de Karnofsky
tratamento radioterapêutico e cirúrgico para recém status de emergência (KPS) ≥70 anos, menos de 65 anos de idade
as metástases cerebrais diagnosticadas estão listadas abaixo. com controle primário (estabilidade de 3 meses na imagem ou

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1. Quais fatores prognósticos são importantes para
avaliar e gerenciar pacientes com novos
diagnosticou metástases cerebrais?
Resumo interpretativo
Vários índices prognósticos foram relatados no
literatura 13-21 para a duração da sobrevida entre pacientes com
metástases cerebrais recém-diagnosticadas. Estes são úteis em
categorizando os pacientes em estratos de tempo de sobrevivência para tratamento
metástases e presença ou ausência de metástases extracranianas
decisões, para prever os resultados de intervenções terapêuticas
intervenções e para comparar os resultados do tratamento.
Grupo de radioterapia e oncologia (RTOG)
planejou 3 grupos de prognóstico usando partição recursiva
análise 13,14 com base em 1200 pacientes tratados em prospec-
ensaios clínicos ativos com WBRT sozinho ou adicionalmente com
Metástases SNC - Diretriz ASTRO 2012
recém diagnosticado), e sem metástases extracranianas; classe
III, KPS b70; classe II, todos os outros. A sobrevivência média foi de 7,1
meses, 4,2 meses e 2,3 meses para as classes I, II e III,
respectivamente.
As metástases cerebrais são uma população heterogênea.
O objetivo da avaliação prognóstica graduada
(GPA) foi identificar significativo diagnóstico específico
fatores prognósticos em uma era atualizada (1985-2007) como
em comparação com o particionamento recursivo RTOG
análise (RPA) (1979-1993). O GPA original era
com base em 4 critérios 15 : idade, KPS, número de cérebro
metástases. Cada um dos 4 critérios recebe uma pontuação de 0,
0,5 ou 1,0 e essas 4 pontuações são somadas para determinar o
Pontuação GPA. Pacientes com o melhor prognóstico têm um GPA
pontuação de 4,0. Os autores estabeleceram este índice prognóstico
com base em 1960 pacientes tratados apenas com WBRT, WBRT
e radiossensibilizadores, ou WBRT e radiocirurgia no

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214 MN Tsao et al Oncologia de radiação prática: julho a setembro de 2012

mesa 2 Múltiplas metástases cerebrais - gerenciamento inicial

Prognóstico Outras características Opções de tratamento Benefício clínico

categoria ( a ) (grau de evidência) referências
S LC Neurocognição de controle WB

Bom prognóstico Todo cérebro • Radiocirurgia e WBRT (nível 1) 51,53 ✓ ✓

Sobrevivência esperada metástases • Apenas radiocirurgia 23,54 (nível 1) ✓ ✓
3 meses ou mais ≤3-4 cm b • WBRT (nível 1) 59,85 ✓ ✓

Bom prognóstico Metástase cerebral / • Ressecção cirúrgica segura do ✓ ✓

metástases
causando significante
efeito de massa c
Sobrevivência esperada
3 meses ou mais
metástases cerebrais / metástases causando
efeito de massa significativo e
WBRT pós-operatório (nível 3) 25 , b
• WBRT (nível 3) 59,85 ✓ ✓ ✓

Prognóstico pobre • WBRT (nível 3) 59,85 ✓ ✓

Sobrevivência esperada • Cuidados paliativos sem
menos de 3 meses WBRT (nível 3) 59,85
KPS, status de desempenho de Karnofsky; LC, controle local; S, sobrevivência; WB, cérebro inteiro; WBRT, radioterapia cerebral total.
A cirurgia pode ser favorecida se o diagnóstico for incerto (por exemplo, nenhum câncer primário conhecido ou histórico remoto de câncer e nenhuma metástase extracraniana conhecida
ou metástase).
a Categoria prognóstica baseada em fatores prognósticos conhecidos (ver pergunta clínica 1, referências 13-21).

b Excluindo histologias radiossensíveis (por exemplo, câncer de pulmão de células pequenas, leucemia, linfoma, tumor de células germinativas). Uma minoria de 6% -9% dos pacientes no RTOG
9508 julgamento teve câncer de pulmão de pequenas células.
c O número máximo ou volume total de metástases cerebrais melhor tratadas com radiocirurgia (ou cirurgia) é desconhecido. Ensaios randomizados que

examinaram o uso de radiocirurgia, incluíram pacientes selecionados com até 4 metástases cerebrais, enquanto relatórios retrospectivos documentam o uso de
radiocirurgia que exceda 4 metástases cerebrais. 52,55 Um estudo retrospectivo 25 sugeriu que a cirurgia melhora significativamente a sobrevivência se todo o cérebro
as metástases podem ser removidas.

Banco de dados RTOG, com todos os pacientes e dados provenientes de metástases tratadas com cirurgia, WBRT, radiocirurgia,
ensaios clínicos prospectivos. ou várias combinações de tratamento. Novo diagnóstico-
O GPA foi então refinado com base em uma índices de prognóstico específicos (classificados específicos de diagnóstico
análise institucional de 4259 outros pacientes com cérebro avaliação prognóstica) foram definidos com base apenas na

Tabela 3 Diagnóstico específico GPA 15,20,21

https://translate.googleusercontent.com/translate_f 5/17
23/08/2021 Metástases SNC - Diretriz ASTRO 2012
GPA Prognóstico significativo Critérios de pontuação GPA
fatores

NSCLC / SCLC 0 0,5 1

Era N60 50-60 b50
KPS b70 70-80 90-100
ECM Presente - Ausente
#BM N3 2-3 1

Melanoma / RCC 0 1 2
KPS b70 70-80 90-100
#BM N3 2-3 1

Câncer de mama 0 0,5 1.0 1,5 2.0

KPS b60 60 70-80 90-100
ER / PR / Her2 Triplo negativo ER / PR + Her2 - ER / PR - Her2 + Triplo positivo
Era ≥ 70 b70

GI 0 1 2 3 4
KPS b70 70 80 90 100
ECM, metástases extracranianas; ER, receptor de estrogênio; GPA, avaliação prognóstica graduada; Her2, receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano;
KPS, status de desempenho de Karnofsky; #BM, número de metástases cerebrais; NSCLC, câncer de pulmão de células não pequenas; PR, receptor de progesterona; RCC,
carcinoma de células renais; SCLC, câncer de pulmão de pequenas células.

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Oncologia de radiação prática: julho a setembro de 2012 Metástases cerebrais: uma diretriz ASTRO 215

Tabela 4 Sobrevivência média estratificada por diagnóstico e pontuação GPA específica de diagnóstico para pacientes com cérebro recém-diagnosticado
metástases 15,20,21

Diagnóstico Mediana geral GPA específico para diagnóstico

sobrevivência (mo)
GPA: 0-1 GPA: 1,5-2,0 GPA: 2,5-3,0 GPA: 3,5-4,0
Mediana Mediana Mediana Mediana
sobrevivência (mo) sobrevivência (mo) sobrevivência (mo) sobrevivência (mo)

NSCLC 7,0 3,0 5,5 9,4 14,8

SCLC 4,9 2,8 4,9 7,7 17,1
Melanoma 6,7 3,4 4,7 8,8 13,2
Célula renal 9,6 3,3 7,3 11,3 14,8
GI 5,4 3,1 4,4 6,9 13,5
Seio 13,8 3,4 7,7 15,1 25,3
Total 7,2 3,1 5,4 9,6 16,7
GI, gastrointestinal; GPA, avaliação prognóstica graduada; NSCLC, câncer de pulmão de células não pequenas; SCLC, câncer de pulmão de pequenas células.

fatores prognósticos estatisticamente significativos para cada Metástases cerebrais recém-diagnosticadas: Única
diagnóstico individual. 20 Uma análise subsequente de 400 metástase cerebral, papel para cirurgia
pacientes com câncer de mama refinaram a pontuação do GPA da mama
sistema. 21
2. Para pacientes com metástase cerebral única
A Tabela 3 mostra os critérios de pontuação GPA para cada um dos
(excluindo histologias radiossensíveis, como
fatores prognósticos significativos por diagnóstico. Tabela 4
mostra o intervalo associado de sobrevida mediana por GPA
câncer de pulmão de pequenas células, leucemia, linfoma,
e diagnóstico. e tumor de células germinativas), faz ressecção cirúrgica
Outros índices de prognóstico, como o índice de pontuação para e a radioterapia do cérebro inteiro melhora a sobrevivência
radiocirurgia, a pontuação básica para metástases cerebrais, o ou controle do cérebro em comparação com o cérebro inteiro
Sistema de classificação de ouro e pontuação prognóstica de Rades radioterapia isolada ou comparada com cirurgia
sistema também foram publicados. 16-19 ressecção sozinha?

Ressalvas Resumo interpretativo

https://translate.googleusercontent.com/translate_f 6/17
23/08/2021 Metástases SNC - Diretriz ASTRO 2012
A maioria dos ensaios randomizados publicados que lidam com o
gestão de pacientes com metástases cerebrais incluídas
pacientes com vários cânceres primários (pulmão de células não pequenas
câncer, câncer de mama, etc). Os médicos devem considerar
índices específicos de histologia em relação à decisão clínica
fazer. O uso de índices específicos de histologia ajudam a guiar
prognóstico estimado, útil para decidir se
terapias agressivas (por exemplo, radiocirurgia, cirurgia) para
pacientes selecionados devem ser considerados ( Tabelas 1 e 2 ).
No momento, não há dados de nível 1 suficientes para recomendar
cronogramas WBRT prolongados para certas histologias ou
doses mais altas de radiocirurgia para lesões "radiorresistentes"
(como melanoma, carcinoma de células renais). Futuro clínico
os ensaios devem considerar esses índices específicos de histologia para
fins de estratificação.
Deve-se notar que o RTOG RPA original
sistema não considerou a histologia estatisticamente
significativo para a previsão de sobrevivência. No entanto, o revisado
GPA descobriu que a histologia é estatisticamente significativa
com base em dados retrospectivos de uma era mais recente (1985-
2007) em comparação com o banco de dados usado para derivar o
RTOG RPA (1979-1993). A diferença pode ser devido a
quimioterapia mais recente e eficaz usada para tratar
doença sistêmica.
Página 7
216 MN Tsao et al
a sobrevivência foi relatada em 2 ensaios clínicos randomizados 10,11,42 em
pacientes com um maior envolvimento sistêmico de seus
malignidade primária. Noordijk e cols. 10 relataram um período de 5 meses
sobrevida média em pacientes com doença sistêmica progressiva
doença em ambos WBRT mais cirurgia versus WBRT
braços sozinhos. Pacientes com doença sistêmica estável tiveram um
Sobrevida de 12 meses com WBRT e cirurgia versus 7
meses apenas com WBRT. Mintz e cols. 42 relataram um
diferença significativa ( P = 0,009) na regressão de Cox
análise de mortalidade em pacientes com extracraniana
metástases versus nenhuma evidência de tumor primário (risco
proporção 2.3). Quarenta e cinco por cento dos pacientes no estudo
por Mintz e cols. 42 tiveram metástases extracranianas comparadas
com apenas 37,5% no julgamento de Patchell e cols. 43 e
31,7% no julgamento de Vecht et al. 11
WBRT e cirurgia versus cirurgia sozinha
Dois ensaios clínicos randomizados 22,23 foram concluídos que
encontraram uma melhora significativa no controle do cérebro (primário
endpoint) em pacientes tratados com WBRT e cirurgia como
em comparação com a cirurgia sozinha. O primeiro ensaio 22 mostrou que
WBRT pós-operatório preveniu significativamente a recorrência cerebral
rence no local da metástase original (10% vs 46%,
P b 0,001) e em outros locais do cérebro (14% vs 37%, P b
.01). Os autores não encontraram nenhuma diferença na sobrevivência com o acompanhamento e o uso de radiocirurgia de resgate ou
uso de WBRT e cirurgia versus cirurgia sozinha, embora
o estudo não foi alimentado para a sobrevivência (um secundário
https://translate.googleusercontent.com/translate_f
Para pacientes selecionados com bom estado de desempenho
(por exemplo, KPS ≥70), doença extracraniana limitada e um
metástase cerebral ressecável, ressecção completa do
metástase cerebral única aumenta a probabilidade de
sobrevivência prolongada. A adição de todo pós-operatório
radioterapia cerebral melhora a metástase cerebral tratada
controle e controle geral do cérebro sem melhorar
sobrevida global ou duração da independência funcional.
Essas interpretações são consistentes com o AANS
orientações sobre o uso da cirurgia. 5
Resumo de evidências de ensaios randomizados de fase III
WBRT e cirurgia versus WBRT sozinho
Três ensaios clínicos randomizados 10,11,42,43 examinados
o uso de WBRT com ou sem ressecção para um único
metástase cerebral. [Referências 10 e 11 são duplicadas
publicações do mesmo ensaio]. Duas das 3 tentativas 10,11,43
encontraram melhora significativa na sobrevivência com o
adição de cirurgia ao WBRT em comparação com
WBRT sozinho.
O benefício da cirurgia pode ser perdido em pacientes com
fatores de mau prognóstico, como extracraniana avançada
doença ou status de desempenho inferior. Mediana diminuída
Oncologia de radiação prática: julho a setembro de 2012
sugere a hipótese de que a ressecção de múltiplas metas-
tarefas podem trazer um benefício semelhante ao conferido por
ressecção de uma única metástase cerebral. 25 Além disso, o
benefício de excisão de múltiplas metástases cerebrais causando massa
efeito não foi definitivamente comprovado com o nível 1
evidências. No entanto, foi sentido pelos autores da diretriz
que a ressecção segura de múltiplas metástases cerebrais causando
efeito de massa deve ser incluído como uma opção para o bem
pacientes de prognóstico.
Faltam evidências de nível 1 relacionadas ao uso
de cirurgia e aumento de radiação para a cavidade cirúrgica com
ou sem WBRT, embora haja publicações (com
menor nível de evidência) que apóiam seu uso. 26-41 quatorze
publicações 27-40 relataram sobre o uso de cirurgia e local
radiação (radiocirurgia em série 10 e conformada
radioterapia fracionada em 4 séries), com a
razão para adiar ou evitar WBRT, sem compromisso -
sobrevivência ing. Uma publicação relatou o uso de
cirurgia, WBRT e radiocirurgia para a cavidade cirúrgica,
com a justificativa para maximizar todo o cérebro e local
controle do leito tumoral. 26
No entanto, devido à escassez de dados randomizados, é
desconhecido se a omissão de WBRT pós-operatório
(com uma estratégia de perto radiográfica e clínica
WBRT na recaída) reduz o declínio neurocognitivo
em comparação com pacientes submetidos ao pós-operatório imediato
7/17
23/08/2021
ponto final deste ensaio). 22
O segundo julgamento, 23 da Organização Europeia para
Pesquisa e Tratamento do Câncer (EORTC) 22952-
26001 estudo, descobriu que WBRT reduziu a recaída de 2 anos
no local inicial da cirurgia de 59% a 27% ( P b 0,001),
e em novos sites de 42% para 23% ( P = 0,008). Além disso,
terapias de resgate foram usadas com mais frequência após
observação, em comparação com após WBRT. 23
Ressalvas
Existem 2 ensaios clínicos randomizados concluídos que examinam
WBRT e cirurgia versus cirurgia sozinha. 22,23 O primeiro
o ensaio 22 era pequeno e não tinha energia para sobreviver. O segundo
ensaio do EORTC 23 incluiu pacientes randomizados para
receber WBRT pós-operatório. Uma dose total de 30 Gy em 10
frações a 3 Gy por fração dentro de 6 semanas de cirurgia
foi administrado.
O ensaio do Trans-Tasman Radiation Oncology Group
(TROG 98.05) foi fechado mais cedo devido à baixa provisão. 24 o
a meta de acúmulo era um total de 130 pacientes. Os autores
relatado nos 9 pacientes randomizados para observação após
cirurgia ou radiocirurgia e 10 pacientes randomizados para
WBRT após cirurgia ou radiocirurgia para cérebro único
metástase. No entanto, nenhuma conclusão pode ser feita a partir de
este estudo severamente fraco.
Nenhum estudo prospectivo avaliou se a pesquisa
ção de mais de uma metástase transmite
benefício clínico. Uma série retrospectiva de caso-controle
Página 8
Oncologia de radiação prática: julho a setembro de 2012
ensaio foi interrompido precocemente e relatou 33 pacientes no
cirurgia e braço WBRT e 31 pacientes no radiosur-
braço sozinho gery. Este julgamento foi muito fraco para qualquer
conclusões a serem feitas.
WBRT e radiocirurgia versus WBRT e cirurgia
Um ensaio randomizado examinou o uso de radiosur-
gery e WBRT versus cirurgia e WBRT. 45 Este julgamento
foi fechado devido ao lento acúmulo. Os resultados foram relatados
para 11 pacientes randomizados para radiocirurgia e WBRT
e 10 pacientes randomizados para cirurgia e WBRT.
Infelizmente, o julgamento foi muito fraco para fazer
quaisquer conclusões.
Houve 2 séries retrospectivas 46,47 e 2
análises retrospectivas de pares combinados 48,49 que examinaram
o uso de WBRT e radiocirurgia versus WBRT e
cirurgia para uma única metástase cerebral. Essas publicações
não sugeriu diferença na sobrevida global entre os
2 grupos de estudo.
Radiocirurgia para “ radioresistentes ” histologias
Um ensaio de fase II de radiocirurgia para 1 a 3 novos
diagnosticou metástases cerebrais (4 cm ou menos no máximo
https://translate.googleusercontent.com/translate_f
Metástases SNC - Diretriz ASTRO 2012
ative WBRT. Por outro lado, em uma análise post hoc
de um estudo randomizado, recorrência de metástases cerebrais distantes
(um risco maior com a radiocirurgia sozinha) pode ter um
maior impacto no declínio neurocognitivo. 57
Metástases cerebrais recém-diagnosticadas: Única
metástase cerebral, cirurgia versus radiocirurgia
3. A sobrevivência ou o controle do cérebro são diferentes nos selecionados
pacientes com metástase cerebral única (excluindo
histologias radiossensíveis, como pulmão de pequenas células
câncer, leucemia, linfoma e células germinativas
tumor) tratado com cirurgia ou radiocirurgia?
Resumo interpretativo
Não houve ensaios randomizados de alta qualidade que
avaliaram se os pacientes selecionados com uma pequena
metástases cerebrais, em locais acessíveis cirurgicamente, devem
submeter-se a radiocirurgia ou ressecção. Adicionar WBRT não
melhorar a sobrevida geral ou independência funcional.
Resumo de evidências
WBRT e cirurgia versus radiocirurgia sozinha
Um ensaio com 44 pacientes randomizados com solteiros (menos de
3 cm) metástase cerebral ressecável para ressecção mais WBRT
versus radiocirurgia sozinha. Devido ao baixo acúmulo de pacientes, o
Metástases cerebrais: uma diretriz ASTRO 217
Metástases cerebrais recentemente diagnosticadas: Única ou
múltiplas metástases cerebrais, WBRT com ou
sem reforço de radiocirurgia
4. Existe uma diferença de sobrevivência ou controle do cérebro em
pacientes tratados com WBRT e radiocirurgia
boost versus WBRT sozinho?
Resumo interpretativo
Para pacientes de bom prognóstico com metástase cerebral única
ses (menos de 4 cm de tamanho, em pacientes com boa
status de desempenho e doença extracraniana controlada),
o uso de radiocirurgia adicionado ao WBRT melhora
sobrevivência, controle de lesão cerebral tratada e cérebro em geral
controle em comparação com WBRT sozinho.
Em pacientes de bom prognóstico com múltiplos cérebros
metástases (todas com menos de 4 cm de tamanho e até 4 no cérebro
metástases em número), reforço de radiocirurgia quando adicionado a
WBRT melhora a lesão cerebral tratada e o cérebro em geral
controle em comparação com WBRT sozinho. Como não há
vantagem de sobrevivência com radiocirurgia adicionada ao WBRT em
pacientes com múltiplas metástases cerebrais, WBRT sozinho
8/17
23/08/2021 Metástases SNC - Diretriz ASTRO 2012
dimensão) de histologias (carcinoma de células renais, mela-
noma e sarcoma) que historicamente foram considerados
radiorresistente à radioterapia por feixe externo fracionado,
foi relatado pela Eastern Cooperative Oncology
Grupo. 50 Trinta e um pacientes elegíveis foram tratados com
radiocirurgia sozinho. Insuficiência intracraniana de três meses com
a radiocirurgia sozinha foi de 25,8%; taxa de falha em campo em 3
meses foi de 19,3%.
A taxa de falha intracraniana distante em 3 meses foi
32,2%. A sobrevivência foi consistente com outras publicações
série de pacientes semelhantes tratados com cirurgia, radiosur-
gery, WBRT ou uma combinação dessas terapias. o
a taxa de recidiva intracraniana foi moderadamente alta neste estudo
de pacientes tratados apenas com radiocirurgia. Se
cirurgia tem melhor controle local ou sobrevida em comparação
com radiocirurgia para cérebro único "radiorresistente"
metástase não pôde ser respondida por este estudo devido a
falta de comparações diretas com um grupo cirúrgico.
Ressalvas
Em pacientes de bom prognóstico com cérebro único
metástase (menos de 3 a 4 cm na dimensão máxima
e passível de ressecção total bruta), cirurgia ou
radiocirurgia pode ser considerada. A cirurgia pode ser
favorecido em pacientes com doença primária desconhecida, ou em
pacientes com metástase cerebral única causando
Efeito em massa. Em pacientes de bom prognóstico com cérebro único
metástase menor que 3 a 4 cm na dimensão máxima
(em áreas cerebrais eloqüentes não passíveis de total segurança
ressecção ou em pacientes impróprios para cirurgia),
radiocirurgia pode ser considerada.
Página 9
218 MN Tsao et al
Ressalvas
Nenhum dos ensaios examinou a qualidade validada de
resultados de vida com pacientes tratados apenas com WBRT
versus WBRT e impulso de radiocirurgia. Dado não
benefício de sobrevivência esperado, qualquer opção de WBRT
sozinho com possível tratamento de resgate ou antecipado
WBRT e reforço de radiocirurgia podem ser oferecidos para
pacientes selecionados com múltiplas metástases cerebrais. Isto é
claro a partir desses ensaios publicados se há
benefício com reforço de radiocirurgia para mais de 4 lesões.
No entanto, existem dados de nível 3 em pacientes submetidos a
radiocirurgia para 4 ou mais metástases intracranianas
sugerindo um benefício de sobrevivência, e que o total intracraniano
volume em vez de número de metástases cerebrais pode ser o
mais importante preditor de sobrevivência. 52 Atualmente, há
são insuficientes dados de alta qualidade para determinar se
histologias se beneficiam do uso de radiocirurgia para tratar
mais de 4 metástases intracranianas.
Quando novas metástases cerebrais são vistas no planejamento
https://translate.googleusercontent.com/translate_f
Talvez
Umseja considerado.
ensaio randomizado 51 (RTOG 9508) que incluiu
pacientes com até 3 metástases cerebrais encontraram um
melhora no KPS e diminuição do uso de esteróides aos 6
meses com o uso de reforço de radiocirurgia adicionado a
WBRT. Essas interpretações são consistentes com o
Diretrizes da AANS sobre o uso de reforço de radiocirurgia. 7
Resumo de evidências de ensaios randomizados de fase III
WBRT sozinho versus WBRT e reforço de radiocirurgia
O ensaio RTOG 9508 cooperativo multi-institucional 51
examinou o uso de WBRT e reforço de radiocirurgia (n =
167) versus WBRT sozinho (n = 164). Este ensaio incluiu
pacientes selecionados com 1 a 3 cérebros recém-diagnosticados
metástases com um diâmetro máximo de 4 cm (para o
lesão maior) e lesões adicionais não excedendo 3 cm em
diâmetro. A sobrevida média foi significativamente melhorada em
pacientes com metástase cerebral única tratados com rádio
impulso de cirurgia (6,5 meses) em comparação com 4,9 meses
em pacientes tratados apenas com WBRT. Maior resposta
taxas em 3 meses e melhor controle das lesões tratadas em 1
ano foram observados no grupo WBRT e radiocirurgia
versus WBRT sozinho (82% vs 71%, P = 0,01).
O ensaio 53 de uma única instituição totalmente publicado parou em
uma avaliação provisória de 60% de acúmulo (14 pacientes
randomizado para WBRT sozinho e 13 pacientes randomizados
para WBRT mais radiocirurgia). Não houve sobrevivência
benefício com o uso de reforço de radiocirurgia em comparação
com WBRT sozinho em pacientes com múltiplos cérebros
metástases. Pacientes tratados com WBRT e radiocirurgia
impulso foi relatado para ter melhor controle do cérebro em comparação com
aqueles pacientes tratados apenas com WBRT.
Oncologia de radiação prática: julho a setembro de 2012
Resumo de evidências
Radiocirurgia sozinha versus WBRT e radiocirurgia
Um ensaio 56 totalmente publicado relatou o uso de
radiocirurgia sozinha versus WBRT e radiocirurgia em
pacientes selecionados com 1 a 4 metástases cerebrais. O número
de pacientes com metástases cerebrais únicas (n = 68) também
pequeno para realizar análises de subconjunto significativas.
Como tal, os resultados foram relatados para solteiros e
pacientes com múltiplas metástases cerebrais. Sem sobrevivência geral
diferença entre os 2 grupos foi encontrada, com uma mediana
sobrevida de 7,5 meses (WBRT e radiocirurgia) versus
8 meses (apenas radiocirurgia) ( P = 0,42).
No entanto, a taxa de recorrência do tumor cerebral em 12 meses foi
48,6% no grupo WBRT e radiocirurgia comparados
com 76,4% para o grupo de radiocirurgia isolada ( P b 0,001).
Deterioração no mini exame de pontuação mental
(MMSE) ocorreu em 14 de 36 WBRT e radiocirurgia
pacientes (39%) versus 12 de 46 pacientes apenas com radiocirurgia
9/17
23/08/2021 Metástases SNC - Diretriz ASTRO 2012
digitalizar o dia da radiocirurgia, pode ser razoável
prosseguir e concluir o procedimento radiocirúrgico para todos os
lesões visualizadas mesmo que excedam um total de 4 cerebrais
metástases. Alternativamente, não realizar radiocirurgia e
prosseguir com WBRT também seria considerado um
opção razoável nestes pacientes.
Metástases cerebrais recentemente diagnosticadas: Única ouo aumento do risco de recidiva cerebral na radiocirurgia
grupo sozinho. 57 Deve-se notar, no entanto, que o
múltiplas metástases cerebrais, radiocirurgia
MMSE é uma medida pobre de neurocognição, pois falta
sozinho contra WBRT e radiocirurgia
5. Existe sobrevivência, diferença de controle do cérebro ou
diferença neurocognitiva em pacientes tratados
com radiocirurgia sozinha versus WBRT
e radiocirurgia?
Resumo interpretativo
Pacientes selecionados com metástases cerebrais podem ser
tratado apenas com radiocirurgia. Outra alternativa é
WBRT e reforço de radiocirurgia. Uma terceira opção para selecionados
pacientes com múltiplas metástases cerebrais é WBRT sozinho.
Não houve diferenças de sobrevivência convincentes
entre as 3 opções listadas acima, embora nenhuma das
ensaios foram adequadamente alimentados para detectar qualquer coisa
além das diferenças de sobrevivência muito grandes.
Mais ensaios são necessários para avaliar se há
diferenças nos resultados neurocognitivos e de qualidade de vida
quando WBRT é omitido em pacientes selecionados que são
tratado apenas com radiocirurgia. Há evidência de nível 3
que o aumento do risco de recorrência cerebral com uma estratégia
de radiocirurgia apenas (se os pacientes não forem monitorados e
seguido de forma adequada) pode estar associado a sintomas
recidiva ática, que pode não se recuperar totalmente, apesar
tratamento de resgate. 88
Página 10
Oncologia de radiação prática: julho a setembro de 2012
O subconjunto de pacientes com metástase cerebral única foi
não analisado separadamente.
Radiocirurgia ou cirurgia sozinha contra WBRT e
radiocirurgia ou cirurgia
O ensaio 23 EORTC 22952-26001 incluiu pacientes
com 1 a 3 metástases cerebrais. Trezentos e cinquenta e nove
os pacientes foram recrutados. Cento e noventa e nove pacientes
foram submetidos à radiocirurgia e 160 foram submetidos à cirurgia. Para
o grupo de radiocirurgia, 100 pacientes foram alocados para
observação pós-radiocirurgia e 99 pacientes foram
alocado para WBRT pós-radiocirurgia. Na cirurgia
grupo, 79 pacientes foram alocados para pós-cirurgia
observação e 81 pacientes foram alocados para adjuvante
WBRT. Os pacientes elegíveis para radiocirurgia tiveram de 1 a 3
metástases de tumores sólidos (câncer de pulmão de células pequenas,
https://translate.googleusercontent.com/translate_f
(26%; P = 0,21), e não houve diferença na atuação atuarial
curvas de liberdade de queda de 3 pontos em MMSE ( P = 0,73).
Entre os pacientes com declínio MMSE, a duração média
até a deterioração do MMSE foi de 16,5 meses no
WBRT e grupo de radiocirurgia em comparação com 7,6
meses no grupo de radiocirurgia sozinho ( P = 0,05). o
menor duração ao declínio neurocognitivo (conforme medido
pelo MMSE) foi considerada pelos autores como sendo atribuível a
sensibilidade adequada. 58
Chang e cols. 54 relataram um ensaio randomizado que examinou
pacientes com 1 a 3 metástases cerebrais tratadas com WBRT
e radiocirurgia versus radiocirurgia sozinha. O estudo foi
parou de acordo com as regras de parada antecipada com base em que
havia uma alta probabilidade (96%) de que os pacientes aleatoriamente
designados para receber WBRT e radiocirurgia eram mais
provavelmente apresentará um declínio no aprendizado e na memória em 4 meses
em comparação com pacientes designados para receber radiocirurgia
sozinho. Aos 4 meses, os pacientes tratados com WBRT e
radiocirurgia teve declínio mensurável na aprendizagem e
memória em comparação com pacientes tratados com radiosur-
gery sozinho (52% vs 24%, respectivamente), apesar das taxas mais altas
de controle cerebral local e distante em pacientes tratados com
WBRT e radiocirurgia. Resta ser informado se
os resultados neurocognitivos são diferentes entre as estratégias
de radiocirurgia sozinha versus WBRT e radiocirurgia em
diferentes pontos de tempo (diferente de 4 meses).
Além disso, havia uma diferença de sobrevivência entre
os 2 braços não explicados prontamente pela seleção do tratamento,
levantando a possibilidade de randomização inadvertida ou
diferenças de seleção entre os 2 grupos. Um desequilíbrio
nos braços do estudo com relação a medicamentos (como
medicamentos anticonvulsivantes e benzodiazepínicos) também podem
afetam os resultados neurocognitivos.
Metástases cerebrais: uma diretriz ASTRO 219
Um ensaio de fase II de radiocirurgia para 1 a 3 novos
diagnosticou metástases cerebrais de histologias (células renais
carcinoma, melanoma e sarcoma), que historicamente
foram considerados radiorresistentes a fracionados externos
radioterapia por feixe, foi relatado pelo Eastern Cooper-
Ative Oncology Group 50 (ECOG), conforme discutido anteriormente.
Porque a taxa de recidiva intracraniana foi moderadamente alta
neste estudo usando apenas radiocirurgia (25,8% em 3 meses
e 48,3% em 6 meses), os autores concluíram que
atrasar WBRT pode ser apropriado para alguns subgrupos
de pacientes com histologias "radiorresistentes", mas de rotina
evitar WBRT deve ser abordado criteriosamente.
Se WBRT deve ser omitido rotineiramente no Radiosur-
pacientes elegíveis gery com histologias "radiorresistentes"
permanece controverso. Há evidência de nível 3 de que o
aumento do risco de recidiva cerebral com apenas radiocirurgia pode
10/17
23/08/2021 Metástases SNC - Diretriz ASTRO 2012
linfoma, leucemia,e mieloma
foram excluídos) e tumores
tamanho da de cerebral
metástase células germinativas
≤3,5 cm em
diâmetro para uma única lesão (≤2,5 cm para 2 a 3 lesões).
Uma ressecção completa foi necessária para os pacientes que
foi submetido a cirurgia.
A sobrevida geral (10,9 meses vs 10,7 meses) foi
semelhante em ambos os braços ( P = 0,89). WBRT reduziu o período de 2 anosbraço sozinho no Aoyama et al, 56 Kocher et al, 23 e
taxa de recaída em ambos os locais iniciais (cirurgia: 59% a 27%, P b
.001; radiocirurgia: 31% a 19%, P = 0,040) e em novos locais
(cirurgia: 42% a 23%, P = 0,008; radiocirurgia: 48% a
33%, P = 0,023). Em pacientes de bom desempenho com
doença sistêmica e 1 a 3 metástases cerebrais, tratadas com
radiocirurgia ou cirurgia inicial, WBRT pode ser retido se
imagem em série para acompanhamento é realizada. Para pacientes
submetidos à cirurgia para uma única metástase cerebral, pós-operatório
irradiação local erativa é uma opção que deve ser
investigado como a irradiação adjuvante reduz substancialmente
o risco de recorrência do leito do tumor.
Ressalvas
Há uma sugestão baseada em 1 ensaio randomizado 54 que
omissão de WBRT após radiocirurgia para cérebro único
metástase está associada a uma melhor evolução neurocognitiva
vem com base em testes neurocognitivos formais. Mais ensaios
abordando a questão dos resultados neurocognitivos no
configuração de radiocirurgia isolada e omissão de
WBRT são necessários.
Esses ensaios de radiocirurgia avaliaram pacientes selecionados com
pequenas oligometástases para o cérebro (até 4 metástases). Isto é
desconhecido se há um corte para o número máximo de
alvos apropriados para radiocirurgia. Volume alvo total como
bem como o número de alvos pode ser importante para a segurança e
eficácia. Uma série prospectiva não randomizada de pacientes 55
com 1 a 10 metástases cerebrais tratadas com
radiocirurgia (sem WBRT) exigiu menos de 10 cc
volume para o maior tumor e menos de 15 cc no total
volume do tumor. A sobrevida média foi de 0,83 anos, 0,69
anos, 0,69 anos, 0,59 anos e 0,62 anos para 1, 2, 3-4,
5-6 e 7-10 metástases, respectivamente.
Página 11
220 MN Tsao et al
Há 1 ensaio em andamento do Medical Research Council
(Quartzo) 87 que randomiza os pacientes para um suporte ideal
cuidados usando dexametasona versus cuidados de suporte ideais
usando dexametasona e radioterapia do cérebro inteiro para
pacientes com metástases cerebrais inoperáveis ​de não pequenas
câncer de células de pulmão. Os resultados de interesse incluem a qualidade de radiocirurgia ou no ambiente de WBRT na época
vida, sobrevida geral e efeitos colaterais.
Ressalvas
Existem preditores consistentes de sobrevivência insuficiente do cérebro
pacientes com metástases que incluem baixo desempenho
e doença não controlada ativa. 13-21 Até que a melhor terapia seja
https://translate.googleusercontent.com/translate_f
estar associadacom
ser reversível a recorrências
tratamento sintomáticas que podem
cerebral de resgate. não
88 neste ECOG
julgamento, a incidência atuarial de falha dentro do
o campo da radiocirurgia aos 3 meses foi de 19,3% e aos 6 meses
foi de 32,2%. A taxa de recaída do cérebro e falha da radiocirurgia
a taxa no estudo ECOG foi semelhante à da radiocirurgia
Chang e cols. 54 ensaios.
Os ensaios relatados examinaram o uso de
radiocirurgia sozinha versus WBRT e radiocirurgia
impulsionar. Não houve ensaios que examinaram
pacientes tratados apenas com radiocirurgia versus
WBRT sozinho.
Metástases cerebrais recém-diagnosticadas: múltiplas
metástases cerebrais
6. Qual é o papel das medidas de conforto ou
cuidados paliativos de suporte isoladamente versus WBRT em
pacientes com múltiplas metástases cerebrais?
Resumo interpretativo
Para pacientes selecionados com baixa expectativa de vida (menos
de 3 meses), o uso de radioterapia cerebral pode ou
pode não melhorar significativamente os sintomas do cérebro
metástases. Medidas de conforto apenas, ou curso curto (20
Gy em 5 frações diárias) radioterapia cerebral total, são
opções razoáveis.
Resumo de evidências
WBRT mais cuidados de suporte versus suporte
cuidar sozinho
Apenas 1 ensaio randomizado mais antigo, 59 realizado no período pré-
era tomográfica computadorizada, comparada WBRT plus
cuidados de suporte versus cuidados de suporte apenas (oral
prednisona). Sobrevivência média na prednisona sozinha
braço foi de 10 semanas, em comparação com 14 semanas no
braço combinado ( valor P não declarado).
Oncologia de radiação prática: julho a setembro de 2012
Esses ensaios também não examinaram diferentes doses
esquemas de fracionamento no ambiente de cérebro único
metástase tratada com cirurgia. Além disso, ótimo
esquemas de fracionamento de dose de WBRT não foram
examinado na configuração do WBRT inicial com
de resgate após apenas radiocirurgia.
8. Qual é o papel do WBRT e dos radiossensibilizadores
versus WBRT sozinho na gestão de
pacientes com metástases cerebrais?
Resumo interpretativo
11/17
23/08/2021 Metástases SNC - Diretriz ASTRO 2012
disponíveis para esses pacientes de mau prognóstico, de suporte Não há evidência de benefício de sobrevivência com o uso de
medidas de conforto sem WBRT podem ser consideradas.
radiossensibilizadores e radioterapia de todo o cérebro.
7. Qual é a dose ideal de WBRT
Resumo de evidências
cronograma de fracionamento?
WBRT mais radiossensibilizadores versus WBRT sozinho
Resumo interpretativo
Houve alguns ensaios clínicos randomizados 70-76 que
Sem diferenças na sobrevida geral ou controle dos sintomas
examinou o uso de radiossensibilizadores (lonidamina, metro-
foram demonstrados entre os comumente usados
nidazol, misonidazol, bromodeoxiuridina, motexafina
esquemas de fracionamento, incluindo 30 Gy em 10 diários gadolínio e efaproxina ou RSR-13). No geral, não
frações ou 20 Gy em 5 frações diárias. Outro comum o radiossensibilizador melhorou a sobrevivência.
esquemas de fracionamento de dose de WBRT são 37,5 Gy em 15 Embora, o uso de motexafin gadolínio foi
frações diárias e 40 Gy em 20 diariamente (ou duas vezes ao dia) relatado para reduzir a progressão neurológica em pacientes
frações. Esta interpretação é consistente com o AANS
com câncer de pulmão de células não pequenas metastático para o cérebro, 76
diretriz sobre radioterapia de todo o cérebro. 4
a Food and Drug Administration dos EUA não aprovou
o uso de motexafina gadolínio para pulmão de células não pequenas
Resumo de evidências
pacientes com câncer com metástases cerebrais em 2007.
Uma análise de subconjunto de pacientes com câncer de mama tratadas com
Cronogramas de fracionamento de dose WBRT alterados
RSR-13 e WBRT foram relatados para mostrar uma melhoria
Numerosos ensaios clínicos examinaram várias frações de dose
na sobrevivência e qualidade de vida em comparação com WBRT
cronogramas de ação do WBRT. 60-69 Nenhuma fração de dose alterada-
sozinho. 70 No entanto, o ensaio maior subsequente projetado
esquema de ação mostrou melhora na sobrevivência ou
especificamente com pacientes com câncer de mama não conseguiram mostrar
controle de sintomas (estado funcional neurológico, neurológico
benefício com o uso de RSR-13 e WBRT. 71 Em 2004, o
alívio dos sintomas, índice paliativo ou status de desempenho) como
Drogas oncológicas da Food and Drug Administration dos EUA
em comparação com 20 Gy em 5 frações ou 30 Gy em 10 frações
O comitê consultivo não recomendou a aprovação do RSR-
de WBRT diário. Um ensaio randomizou pacientes de boa
13 como um adjunto ao WBRT em pacientes com cérebro
status de desempenho com metástases cerebrais não adequadas para
metástases de câncer de mama.
excisão cirúrgica para 40 Gy em 20 frações de 2 Gy
duas vezes ao dia contra 20 Gy em 5 frações diárias. 68 havia Ressalvas
nenhuma diferença na sobrevida média (19 semanas em ambos os braços).
Outro ensaio randomizado examinou o uso de 40 Gy em 20
Mais ensaios são necessários para avaliar o papel (se houver) de
duas frações diárias versus 20 Gy em 4 frações diárias. 69
novos radiossensibilizadores em pacientes com metástases cerebrais.
O desfecho primário da progressão do cérebro favoreceu os pacientes
tratado com 40 Gy em 20 frações duas vezes ao dia (44% vs 64%, 9. Qual é o papel da quimioterapia e da WBRT?
P = 0,03). O desfecho secundário de morte cerebral
progressão não foi diferente entre os 2 grupos, P = 0,17.
Resumo interpretativo
Os autores concluíram que o controle da doença intracraniana foi
Embora os ensaios de quimioterapia tenham relatado melhora
melhorou em pacientes tratados com 40 Gy em 20 duas vezes ao dia
taxas de resposta do cérebro com o uso de quimioterapia combinada
frações em comparação com 20 Gy em 4 frações diárias.
terapia e WBRT, isso foi à custa de toxicidade e
Ressalvas nenhuma vantagem de sobrevida global foi encontrada com o
adição de quimioterapia. 77-82 Atualmente não há
As diferenças nos resultados neurocognitivos não foram evidências de alta qualidade para apoiar o uso rotineiro de
bem estudado entre os diferentes esquemas de fracionamento. quimioterapia no tratamento de metástases cerebrais.

Página 12

Oncologia de radiação prática: julho a setembro de 2012 Metástases cerebrais: uma diretriz ASTRO 221

Resumo de evidências Existem inúmeras oportunidades de pesquisa para melhorar

resultados (sobrevivência, qualidade de vida, controle do cérebro e
Quimioterapia e WBRT função neurocognitiva) não apenas no controle inicial
Houve 8 ensaios examinando o uso de mento de pacientes com metástases cerebrais, mas também na área
quimioterapia para metástases cerebrais. 77-84 O quimioter de tratamento de resgate.
agentes apy usados ​foram cloroetilnitrosoureias, teniposídeo,
fotemustina, temozolomida, talidomida e topotecano.
Agradecimentos
Um ensaio examinou o uso de WBRT precoce versus tardio
com quimioterapia em pacientes com metástase não pequena

https://translate.googleusercontent.com/translate_f 12/17
23/08/2021
câncer de células de pulmão. 83 Nenhuma diferença de sobrevivência foi observada Os autores
entre WBRT precoce versus tardio com quimioterapia.
Outro ensaio 84 examinou o uso de quimioterapia primária
para câncer de pulmão de células não pequenas recém-diagnosticado com
metástases cerebrais síncronas (com WBRT atrasado em
recidiva cerebral) versus WBRT administrado primeiro. Não
diferença de sobrevivência foi relatada entre os 2 braços.
Ressalvas
Mais ensaios são necessários para avaliar o papel de
quimioterapia (incluindo novos agentes sistêmicos) no
manejo de pacientes com metástases cerebrais.
Conclusões
Opções de tratamento para metástases cerebrais em mais de 30
anos atrás eram limitados a esteróides e todo o cérebro
radioterapia e raramente cirurgia. Opções de gestão
hoje se expandiram para incluir medidas de conforto
(incluindo o uso de esteróides), WBRT e, em selecionados
pacientes, cirurgia ou radiocirurgia. Gestão ideal
depende de fatores do paciente (como idade, desempenho
status), fatores tumorais (como a atividade extracraniana do câncer,
bem como número, tamanho, localização e histopatologia de
metástases cerebrais) e opções de tratamento disponíveis (como
experientes serviços de radiocirurgia e neurocirurgiões).
O ponto final mais importante deve ser a decisão
fator para o qual o tratamento é mais apropriado. Para selecionados
pacientes com metástase cerebral única, o uso de cirurgia ou
foi demonstrado que a radiocirurgia melhora a sobrevida e esta
deve ser a consideração principal.
Opções de tratamento que demonstraram melhorar
controle total do cérebro (como o uso de WBRT) ou local
controle do cérebro (como o uso de radiocirurgia) sem
benefício de sobrevivência para várias metástases cerebrais selecionadas
os pacientes são mais difíceis em termos de melhor tratamento
escolha. O resultado mais importante provavelmente é a qualidade de
vida (levando em consideração a morbidade de sintomas
recorrência cerebral e a morbidade do tratamento, como
declínio neurocognitivo, que pode estar associado ao
uso de WBRT ou os efeitos colaterais associados com o
uso prolongado de dexametasona). Qualidade de vida tem
inconsistentemente medido nestes ensaios e desistências
são um problema com a avaliação deste ponto final.
Página 13
222 MN Tsao et al
1. exp Neoplasias cerebrais /
2. ((cérebro ou tronco cerebral ou intracraniano ou posterior
fossa) adj3 (cancer⁎ ou carcinom⁎ ou tumor⁎ ou
tumour⁎ ou neoplasm⁎)).
3. 3 1 ou 2
4. exp Neoplasm Metastasis / or metastas⁎.mp.
https://translate.googleusercontent.com/translate_f
Metástases SNC - Diretriz ASTRO 2012
indivíduos que gostariam de agradecer
atuaram como revisoresaoespecialistas
seguinte - do manual
script: Steven N. Kalkanis, MD, Penny K. Sneed, MD, e
Minesh Mehta, MB, ChB. Este artigo é dedicado e em
memoriam de Jian Z. Wang, PhD. Nós também reconhecemos
Shari Siuta por sua assistência administrativa.
Este documento foi preparado pelas Diretrizes
Subcomitê de Assuntos Clínicos e Qualidade
Comitê (CAQC) de ASTRO em coordenação com
a Terceira Conferência Internacional de Consenso sobre
Radioterapia paliativa.
As Diretrizes ASTRO apresentam aspectos científicos, de saúde e
informações de segurança e podem, até certo ponto, refletir
opinião científica ou médica. Eles são disponibilizados para
Membros da ASTRO e ao público para fins educacionais e
apenas para fins informativos. Qualquer uso comercial de qualquer
conteúdo nesta Diretriz sem o consentimento prévio por escrito
de ASTRO é estritamente proibido.
A adesão a esta Diretriz não garantirá o sucesso
tratamento em todas as situações.
Além disso, esta Diretriz não deve ser considerada
inclusive de todos os métodos adequados de cuidado ou exclusivo de
outros métodos de atendimento razoavelmente direcionados para a obtenção
os mesmos resultados. O julgamento final sobre o
propriedade de qualquer terapia específica deve ser feita pelo
médico e o paciente à luz de todas as circunstâncias
apresentado pelo paciente individual. ASTRO não assume
responsabilidade pelas informações, conclusões e descobertas
contidas em suas Diretrizes. Além disso, esta Diretriz
não pode ser assumido como aplicável ao uso destes
intervenções realizadas no contexto de ensaios clínicos,
dado que os estudos clínicos são projetados para avaliar ou
validar abordagens inovadoras em uma doença para a qual
melhor estadiamento e tratamento são necessários ou são
sendo explorado.
Esta diretriz foi preparada com base em informações
disponível no momento em que o Grupo de Trabalho estava conduzindo
suas pesquisas e discussões sobre o tema. Pode ser
novos desenvolvimentos que não estão refletidos nesta Diretriz,
e isso pode, ao longo do tempo, ser uma base para a ASTRO considerar
revisitando e atualizando a Diretriz.
Apêndice 1
Estratégia de pesquisa MEDLINE:
Medline Ovid 1966 a 3 de novembro de 2010
Oncologia de radiação prática: julho a setembro de 2012
17. factorial⁎.ti, ab.
18. (crossover⁎ ou cross over⁎ ou cross-over⁎) .ti, ab.
19. placebo⁎.ti, ab.
20. (doubl⁎ adj blind⁎) .ti, ab.
21. (singl⁎ adj blind⁎) .ti, ab.
22. assign⁎.ti, ab.
13/17
23/08/2021 Metástases SNC - Diretriz ASTRO 2012
5. Radioterapia / 23. allocat⁎.ti, ab.
6. Radioterapia Adjuvante / 24. voluntário⁎.ti, ab.
7. (radioterapia ou radiat⁎ ou radiosurg⁎) .mp. 25. procedimento cruzado /
8. Terapia de modalidade combinada / 26. procedimento duplo-cego /
9. Radiocirurgia / 27. ensaio clínico randomizado /
10. gamma knife.mp. 28. procedimento cego simples /
11. ou / 5-10 29. ou / 16-28
12. 3 e 4 e 11 30. 15 e 29
13. ensaio clínico randomizado.pt. 31. animal / ou não humano / ou experimento animal /
14. ensaio clínico controlado.pt. 32. humano /
15. randomized.ab. 33,31 e 32
16. placebo.ab. 34,31, não 33
17. radioterapia.fs. 35,30 não 34
18. randomly.ab. 36. limite de 35 a ano = ”1980 - 2010”
19. trial.ab.
chave:
20. groups.ab.
mp = título, resumo, cabeçalhos de assunto, palavra de cabeçalho,
21. ou / 13-20
nome comercial do medicamento, título original, fabricante do dispositivo, medicamento
22. 12 e 21
nome do fabricante
23. limite de 22 a ano = ”1966 - 2010”
ti = título
24. (animais não (humanos e animais)). Sh.
ab = abstrato
25. 23 não 24
Estratégia de pesquisa CENTRAL:
chave: CENTRAL Edição 4, 2010
mp = título, título original, resumo, nome da substância
palavra, palavra do cabeçalho do assunto, identificador único # 1. Descritor MeSH Brain Neoplasms explode todas as árvores
pt = tipo de publicação # 2. cérebro⁎ próximo a / 3 (câncer⁎ ou carcinoma⁎ ou tumor⁎ ou
ab = abstrato tumor⁎ ou neoplasia⁎)
fs = subtítulo flutuante # 3. tronco cerebral próximo a / 3 (câncer⁎ ou carcinoma⁎ ou tumor⁎
sh = título do assunto ou tumor⁎ ou neoplasma⁎)
# 4. próximo intracraniano / 3 (câncer⁎ ou carcinoma⁎ ou tumor⁎
Estratégia de pesquisa EMBASE:
ou tumor⁎ ou neoplasma⁎)
Embase Ovid 1980 a 2010 semana 46
# 5. fossa posterior próxima a / 3 (câncer⁎ ou carcinoma⁎
1. exp Tumor do Sistema Nervoso Central / tumor⁎ ou tumor⁎ ou neoplasia⁎)
2. exp córtex cerebral / # 6. (# 1 OU # 2 OU # 3 OU # 4 OU # 5)
3. ((cérebro ou tronco cerebral ou intracraniano ou posterior # 7. Descritor MeSH Neoplasm Metastasis explodir todas as árvores
fossa) adj3 (neoplasia⁎ ou câncer⁎ ou carcinoma⁎ ou # 8. metástas⁎
tumor⁎ ou tumor⁎)). # 9. (# 7 OU # 8)
4. ou / 1-3 # 10. Descritor MeSH Radiotherapy explodir todas as árvores
5. Brain Metastasis / ou metastas⁎.mp. # 11. Descritor MeSH, Radioterapia, Explosão de Adjuvante
6. 4 e 5 todas as árvores
7. radiocirurgia exp / # 12. radioterapia ou radiat⁎ ou radiosurg
8. terapia de câncer multimodalidade / # 13. Descritor MeSH Combined Modality Therapy
9. Radioterapia / explodir todas as árvores
10. Radioterapia do câncer / # 14. Radiocirurgia descritor MeSH explode todas as árvores
11. (radiotherap⁎ ou radiosurg⁎) .mp. # 15. faca gama
12. gamma knife.mp. # 16. (# 7 OU # 8 OU # 9 OU # 10 OU # 11 OU # 12 OU # 13
13. radiat⁎.mp. OU # 14 OU # 15)
14. ou / 7-13 # 17. (# 6 E # 9 E # 16)
15. 6 e 14 # 18. (# 17), de 1980 a 2010
16. random⁎.ti, ab. (Pesquisa de literatura cortesia da Biblioteca Cochrane.)

Página 14

Oncologia de radiação prática: julho a setembro de 2012 Metástases cerebrais: uma diretriz ASTRO 223

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