TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO, CESSÃO DE IMAGEM E VOZ

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EU, ______________________________________ (Nome completo do

paciente/cliente/modelo), nacionalidade _________, estado civil ___________, profissão
________, portador do RG sob o nº_________-____ SSP/____, inscrito no CPF sob n°
______________, residente e domiciliado na (Rua, Avenida)___________________, na cidade
de __________________, declaro ter sido informado(a) claramente acerca de todos os
benefícios, os riscos, as indicações, as contraindicações e os principais efeitos colaterais e às
advertências gerais relacionados ao tratamento/procedimento de ______________________.
Os termos técnicos me foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas
por ________________________________ (nome do estudante) quem conduzirá o
procedimento acima descrito.
Comprometo-me a seguir todas as orientações durante o procedimento ou protocolo.
Expresso minha concordância e espontaneidade em submeter-me ao referido protocolo,
assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes do
procedimento, isentando, neste ato, o estudante, o Polo que o mesmo está matriculado e a
UNIVERSIDADE CESUMAR – UNICESUMAR, de todos e quaisquer danos decorrentes do
procedimento.
AUTORIZO, de forma gratuita e sem qualquer ônus, ao pesquisador responsável e à
Universidade Cesumar, a utilização de imagem e dados digitais, em meios acadêmicos e
pedagógicos de divulgação possíveis, quer sejam na mídia impressa (livros, catálogos, revista,
jornal, entre outros), entre outros, e nos meios de comunicação interna, como jornal e periódicos
em geral, na forma de impresso, voz e imagem.
Por meio desta, faço, também, a CESSÃO a título gratuito e sem qualquer ônus de todos
os direitos relacionado à minha imagem e meus dados digitais, bem como autorais dos trabalhos
desenvolvidos, juntamente com a minha imagem ou não. A presente autorização e cessão são
outorgadas livres e espontaneamente, em caráter gratuito, não incorrendo a autorizada em
qualquer custo ou ônus, seja a que título for, sendo que estas são firmadas em e por ser de minha
livre e espontânea vontade esta AUTORIZAÇÃO/CESSÃO.

________, ___ de __________ de 20___.

OUTORGANTE

Documento apresentado ao modelo para a elaboração do protocolo de atendimento do Portfólio – MAPA, da

disciplina de Competências e Habilidades Profissionais Básicas e Competências e Habilidade Profissionais Avançadas.