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1. Introdução
O desenvolvimento motor é um fenômeno que permeia a vida de todas
as pessoas, possibilitando as habilidades motoras e a realização de ativi-
dades diárias em padrões de movimento que são adquiridos ao longo da
vida. Estes padrões de movimento são caracterizados por duas mudanças
fundamentais: o aumento de diversificação e o aumento de complexidade
(Mascarenhas, 2008).
Na infância o desenvolvimento motor caracteriza-se pela aquisição de
um amplo espectro de habilidades motoras que possibilitam à criança um
domı́nio do seu corpo em diferentes posturas (estáticas e dinâmicas). Por-
tanto, considera mudanças qualitativas e quantitativas das ações motoras
do ser humano ao longo de sua vida (Connolly, 2000; Santos et al., 2004).
Piper & Darrah (1994) afirmam que o desenvolvimento motor pode ser
considerado como um dos melhores indicativos do desenvolvimento e bem
estar da criança no seu primeiro ano de vida. Assim, dar atenção ao de-
senvolvimento e aos fatores que o influenciam é de extrema importância.
Aqueles autores afirmam, ainda, que a avaliação motora do desenvolvi-
mento infantil difere dos paradigmas de outras avaliações motoras, porque
sua estrutura conceitual tem mais ênfase no processo que no resultado.
Portanto, os terapeutas devem usar abordagens modificadas para avaliar o
desenvolvimento motor na infância.
Assim, o conhecimento das escalas que atendam às diversas demandas
referentes à população avaliada e estudada torna-se necessário, não só em
ambiente de pesquisa, mas como ferramenta clı́nica importante.
Existem várias escalas que avaliam o desenvolvimento infantil tı́pico ou
com alterações. Neste capı́tulo, aborda-se as escalas AIMS, PEDI, GMFM
e GMFCS, amplamente citadas em pesquisas, e bastante utilizadas na prá-
tica clı́nica. O objetivo deste capı́tulo é elucidar quais as principais ca-
racterı́sticas e aplicabilidade destas escalas e estimular sua utilização pelos
profissionais de reabilitação, ressaltando a importância de se utilizar men-
surações para que a área da Fisioterapia Neuropediátrica tenha respaldo
em estudos cientı́ficos.
2. Fundamentação Teórica
Inicialmente o bebê é bastante reflexivo (Cole & Cole, 2004) e com o de-
senvolvimento, o crescimento e os estı́mulos do meio passa a ser cada vez
mais ativo, com movimentação voluntária. Esta movimentação se aperfei-
çoa até que com um ano a criança apresente marcos importantes como a
deambulação independente e a fala.
Vieira et al. (2009) relatam que devido aos avanços tecnológicos há uma
diminuição de mortalidade de bebês de alto risco, e em decorrência disto
um aumento de incidência de patologias infantis relacionadas ao sofrimento
Escalas de avaliação do desenvolvimento e habilidades motoras 25
pré, peri e pós-natal. Isto causa grande impacto para a saúde e demanda
maior atenção a novas formas de abordagem no que se refere à avalia-
ção e acompanhamento do desenvolvimento neuropsicomotor. Este fato
corrobora a necessidade da atuação preventiva com detecção precoce das
anormalidades, por meio de avaliações especı́ficas, visando um tratamento
adequado.
Quando algum fator acarreta lesão no Sistema Nervoso Central (SNC)
pode-se esperar a ocorrência de sequelas que afetam o desenvolvimento
neuropsicomotor (DNPM) normal, ou numa nomenclatura mais atualizada,
o desenvolvimento tı́pico.
Ao considerar este aumento de incidência de patologias infantis, no
Brasil, existem programas de acompanhamento (originado do inglês, pro-
gramas de follow-up) do crescimento e desenvolvimento do bebê de risco.
Estes programas surgiram na década de 80 por meio da iniciativa de pe-
diatras e neonatologistas e propõem estratégias de avaliação e intervenção
precoce (Vieira et al., 2009).
Os profissionais de reabilitação devem possuir um conhecimento apro-
fundado sobre o processo das aquisições tı́picas do desenvolvimento global
da criança, o qual é composto por diversas categorias: tônus muscular, pos-
tura, reflexos primitivos, reações posturais, coordenações sensório-motoras
e movimentos espontâneos. Além disto, o profissional deve estar familiari-
zado com os diversos instrumentos de avaliação existentes, para selecionar
o mais adequado para o seu serviço de prevenção, ou reabilitação ou pes-
quisa. Devido à escassez de instrumentos padronizados para a avaliação
de crianças no Brasil, há a necessidade de utilização de testes e escalas
internacionais que, na maioria dos casos, possuem manuais publicados em
lı́ngua inglesa (Vieira et al., 2009), sendo que alguns foram traduzidos e/ou
têm adaptação cultural, como é o caso da PEDI (Pediatric Evaluation of
Disability Inventory).
Dentre as patologias infantis que ocasionam alterações no desenvolvi-
mento, Stanley et al. (2000) relatam que a Paralisia Cerebral (PC), tam-
bém denominada de Encefalopatia Crônica Não-Progressiva da Infância
(ECNPI) é a mais comum. Isto motiva estudos para o desenvolvimento de
escalas que atendam às capacidades diferenciadas destas crianças.
Mascarenhas (2008) investigou dentre as diversas escalas que avaliam
o desenvolvimento e as habilidades motoras, quais seriam especı́ficas para
PC. As escalas PEDI e AIMS (Alberta Infant Motor Scale) avaliam o dé-
ficit motor de um modo geral, verificam a função motora independente da
doença, e, não são especı́ficas para PC. Já as escalas GMFM (Gross Motor
Function Measure) e GMFCS (Gross Motor Function Classification Sys-
tem) são escalas que podem ser utilizadas na avaliação do déficit motor
causado pela PC, de forma especı́fica. Estas duas escalas proporcionam
maior coleta de dados, pois permitem o enfoque direto na deficiência mo-
tora e a avaliação quantitativa do movimento e de sua evolução.
26 Mélo
3. Metodologia
O material utilizado foi obtido por meio do acesso as bases de dados PUB-
MED e SciELO, pelos unitermos AIMS, PEDI, GMFM, GMFCS, deve-
lopmental e cerebral palsy. Foram selecionados artigos e livros publicados
entre os anos de 2000 e 2011.
4. Resultados e Discussão
Neste estudo descreve-se e discute-se uma revisão sucinta sobre as escalas
AIMS, PEDI, GMFM e GMFCS. Relata-se sua aplicabilidade, seus bene-
fı́cios e alguns estudos que as utilizaram.
independente
reabilitação
supervisão
moderada
extensiva
nenhuma
máxima
mı́nima
criança
total
Circule o escore apropriado para avaliar cada
item
Área de Auto-Cuidado 5 4 3 2 1 0 N C R E
A. Alimentação: Come e bebe nas refeições re- 5 4 3 2 1 0 N C R E
gulares; não inclui cortar carne, abrir recipientes
ou servir comida das travessas
B. Higiene Pessoal: escova dentes, escova ou 5 4 3 2 1 0 N C R E
penteia o cabelo e limpa o nariz
C. Banho: lava e seca rosto e mãos, toma ba- 5 4 3 2 1 0 N C R E
nho; não inclui: entrar e sair do chuveiro ou ba-
nheira, preparar a água e lavas costas e cabelos
D. Vestir – parte superior do corpo: rou- 5 4 3 2 1 0 N C R E
pas de uso diário, inclui ajudar a colocar e retirar
splint ou prótese; não inclui: tirar roupas do ar-
mário ou gavetas, lidar com fechos nas costas
E. Vestir – parte inferior do corpo: roupas 5 4 3 2 1 0 N C R E
de uso diário, incluindo colocar e tirar órtese ou
prótese; não inclui tirar as roupas do armário ou
gavetas
a criança com ela mesma ao longo do tempo e definir quais itens de cada
área ela já deveria realizar. Isto é possı́vel através de mapas de atividades
(também disponibilizados no manual), traçando-se uma linha vertical na
pontuação obtida pela criança. Os itens à esquerda da linha significam os
que ela deveria estar fazendo independente da sua idade cronológica. As
Tabelas 4 e 5 ilustram estes escores.
Desde sua publicação em 1992, muitas mudanças foram incorporadas
à prática de aplicação, inclusive itens de avaliações que considerem novas
tecnologias (Haley et al., 2010). A PEDI é utilizada em pesquisas com o
objetivo de avaliar, identificar e acompanhar a evolução do tratamento.
Silva & Daltrário (2008) utilizaram a PEDI para verificar o desempenho
da marcha no treinamento funcional em esteira de uma criança com PC e
verificaram que houveram ganhos para esta habilidade funcional. Mancini
et al. (2004) utilizaram a PEDI para verificar a influência entre risco bio-
lógico e desempenho funcional infantil. Marinho et al. (2008) compararam
crianças com hemiparesia e diparesia em relação ao desempenho funcional,
evidenciando dificuldades maiores das crianças com diparesia nos itens re-
lacionados à locomoção, mas sem diferenças nas atividades relacionadas ao
Escalas de avaliação do desenvolvimento e habilidades motoras 33
motora de crianças com PC. Esta escala foi desenvolvida em duas versões,
com 88 itens e a mais atual com 66. Ambas avaliam atividades motoras
desde rolar e sentar, até andar e correr. A escala original (GMFM-88) é
composta por 88 itens, avaliados através da observação, e que se agrupam
em cinco dimensões: rolando (17 itens), sentando (20 itens), rastejando e
ajoelhando (14 itens), estando de pé (13 itens), e caminhando, correndo e
saltando (24 itens).
Os itens são agrupados no formulário de classificação pela sequência de
desenvolvimento (Cury et al., 2006). As pontuações são feitas por porcen-
tagens para cada uma das cinco dimensões do GMFM. Quanto mais altas
forem, melhor será a capacidade funcional da criança.
Drouin et al. (2006) relatam alto ı́ndice de coeficiente intraclasse na
utilização da GMFM, ou seja, alto ı́ndice de confiança quando comparada
à análise por vı́deo.
Na GMFM-88 havia limitações como o escore percentual limitado para
demonstrar crianças com perfis clı́nicos diferentes. A análise total não
permitia identificar qual item era o que se encontrava atrasado, e o tempo
prolongado para avaliação e o uso da escala ordinal não permitia que a
distância entre os escores fosse igual, sub ou superestimando as mudanças
(Russell et al., 2002). Assim, em setembro de 2000 foi desenvolvido um
novo sistema utilizando 66 itens principais, validado somente para crianças
com PC, o GMFM-66.
Russell et al. (2000) realizaram um estudo com 537 crianças com PC
para verificar a validade e a confiabilidade do GMFM-66. Os autores ob-
tiveram como resultados que a confiabilidade teste re-teste foi de 0,99 e
concluı́ram, portanto, que o instrumento apresenta boas propriedades psi-
cométricas.
A GMFM-66 permite o cálculo do escore total mesmo quando todos os
itens não foram administrados e analisa as mesmas dimensões do GMFM-
88: deitar e rolar (4 itens), sentar (15 itens), engatinhar e ajoelhar (10
itens), de pé (13 itens), e, andar, correr e pulas (24 itens).
Os itens são marcados em quatro pontos ordinais: 0 (não pode iniciar),
1 (inicia, mas completa menos que 10%), 2 (parcialmente completa - 11 a
99%), 3 (completa independentemente).
Na Tabela 6 apresenta-se um trecho da escala traduzida com a dimen-
são atividade funcional deitar e rolar, composta por 17 itens. Cada item
é observado e pontuado e, então, os valores são somados para se obter o
valor total da dimensão avaliada. Cabe ressaltar que a pontuação men-
cionada serve apenas para fornecer uma diretriz geral sobre a escala. É
indispensável seguir as instruções de pontuação especı́ficas de cada item.
Além do menor tempo de administração, da menor dificuldade, da
maior confiabilidade, da validade e da responsividade, a GMFM-66 per-
mite uma estimativa dos escores da criança utilizando uma amostra de
Escalas de avaliação do desenvolvimento e habilidades motoras 35
5. Conclusão
Este capı́tulo fornece aos profissionais de reabilitação um contato com as es-
calas de avaliação em fisioterapia neuropediátrica. Incentiva-se o interesse
na utilização de ferramentas clı́nicas que propiciem melhor manejo dos pa-
cientes e evidências cientı́ficas para busca e aperfeiçoamento das metas de
reabilitação.
A AIMS permite identificar atrasos no desenvolvimento até os 18 me-
ses de idade. Porém, sua utilização com populações em condições especiais
ainda precisa de maiores estudos e evidências. O PEDI caracteriza o desem-
penho funcional de crianças com idade cronológica entre 6 meses e 7 anos e
6 meses e pode ser utilizado também em casos em que, apesar da idade cro-
nológica ser superior ao limite indicado, o indivı́duo apresente desempenho
funcional condizente com esta faixa etária. A GMFM e a GMFCS per-
mitem quantificar em nı́veis funcionais as habilidades das crianças, porém
sem considerar a qualidade de movimento.
Assim, é importante ressaltar que as escalas são ferramentas que auxi-
liam o profissional a caracterizar as capacidades de cada criança, mas que
não dispensam o julgamento e o conhecimento clı́nico do profissional de
reabilitação.
Para a utilização de cada escala é necessário conhecimento prévio, aqui-
sição de manuais e realização de treinamentos. Além disto, a utilização das
escalas por si só não garante uma descrição completa de todo o repertório
motor da criança.
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