Doenças Renais 3

Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Farmacoterapia II
Ano Letivo 2020/2021
CASOS PRÁTICOS
DOENÇAS RENAIS
Turma 4: 2ªFeira das 18h30 às 20h00 - Grupo 8

Maria Leonor Cunha, nº 9995; Nuno Lopes, nº 68495; Patrícia Simões, nº 68956; Rita Carvalho, nº 69143.
CASO 1
2
CASO 1
ANÁLISE DO CASO
PROBLEMAS CLÍNICOS REPORTADOS:
- Sexo feminino, 65 anos de idade, peso 68kg, altura 175cm;

- Reformada e ajuda a nora a tomar conta dos quatro netos;
- Madalena e o marido resolveram tirar uns dias de férias. Ela apresenta-se nas urgências
hospitalares dada a impossibilidade de regressar a casa e consultar o seu médico de família
com quem tinha estado há duas semanas queixando-se de uma dor nas articulações do
metatarso e das falanges no seu lado direito (devido a gota)
- Foi-lhe prescrito na altura: Indometacina, 50mg 3x/dia; Omeprazol, 20mg 1x/dia
- A dor associada à gota está neste momento a desaparecer.
FARMACOTERAPIA II: DOENÇAS RENAIS

GRUPO 8 - Maria Leonor Cunha, nº 9995; Nuno Lopes, nº 68495; Patrícia Simões, nº 68956; Rita Carvalho, nº 69143. 3
CASO 1
ANÁLISE DO CASO
- Quando foi admitida nas urgências Madalena apresentava-se pálida, letárgica e sem fôlego. A
sua história clinica passada inclui hipertensão há 1 ano e diabetes tipo 2 durante 5 anos.
A sua medicação de rotina é:

- Indapamida 2.5mg (1x/dia, manha, iniciada há 6 meses, aumentada a dose inicial de 1.25mg)
- Ramipril 2.5mg
- Gliclazida 40mg (2x/dia)
Madalena é admitida o hospital sob os cuidados da equipa endocrinológica.

CASO 1
ANÁLISE DO CASO
Resultados laboratoriais:
Parâmetros bioquímicos Madalena Valores de Referêcia
Na+ (mmol/L) 137 135-150
K+ (mmol/L) 6,9 ↑ 3,5-5,2
Ureia (BUN) (mmol/L) 28,5 ↑↑↑ 3,2-6,6
Creatitinina (µmol/L) 268 ↑↑ 60-110
Bicarbonato (mmol/L) 18 ↓ 22-31
Fosfato (mmol/L) 1,7 ↑ 0,9-1,5
pH sanguíneo 7,23 ↓ 7,36-7,44
Glucose (mmol/L) 10,8 -
Output urinário de 24h (mL) 600 -

CASO 1
1. Avalie a função renal de Madalena utilizando para cálculo duas equações: Cockcroft-Gault
e a equação abreviada do estudo MDRD (Modificação da Dieta na Doença Renal).
Cockcroft-Gault
- Doente sexo feminino

- 65 anos de idade
- Peso 68 kg
- Altura 175 cm
Variáveis envolvidas na equação:

sexo,
idade;
peso,
creatinina sérica
GRUPO 8 - Maria Leonor Cunha, nº 9995; Nuno Lopes, nº 68495; Patrícia Simões, nº 68956; Rita Carvalho, nº 69143.
6
CASO 1
1. Avalie a função renal de Madalena utilizando para cálculo duas equações: Cockcroft-Gault
e a equação abreviada do estudo MDRD (Modificação da Dieta na Doença Renal).
MDRD

- 65 anos de idade
- Peso 68 kg
- Altura 175 cm
Variáveis envolvidas na
equação:
creatinina sérica,
idade,
raça,
sexo,
GRUPO 8 - Maria Leonor Cunha, nº 9995; Nuno Lopes, nº 68495; Patrícia Simões, nº 68956; Rita Carvalho, nº 69143.
7
CASO 1
2. Comente a terapêutica instituída a esta doente. Que fatores relacionados com a doente e
com a terapêutica podem ter precipitado insuficiência renal aguda nesta doente?
MEDICAÇÃO ATUAL
- Indapamida
- Indometacina
- Ramipril
- Gliclazida Fonte: Norma da DGS Abordagem terapêutica da Hipertensão Arterial
- Omeprazol
A administração do diuretico tiazidico deveria ter sido suspensa
quando a doente manifestou sintomatologia de episodio agudo de
gota

CASO 1
2. Comente a terapêutica instituída a esta doente. Que fatores relacionados com a doente e
com a terapêutica podem ter precipitado insuficiência renal aguda nesta doente?
MEDICAÇÃO ATUAL Factores relacionados com a doente:

● Gota - Poderá provocar lesão renal por deposição de
cristais de ácido urico , aumento da pressão tubular e
- Indapamida consequente redução da taxa de filtração glomerular
- Indometacina (TFG).
● Hipertensão Arterial
- Ramipril ● Diabetes tipo II pode levar à Hiperglicémia - Exposição a
- Gliclazida elevados níveis de glucose resultam em alterações
metabolicas e hemodinamicas que provocam alteração da
- Omeprazol estrutura renal e desenvolvimento e progressão da doença
renal diabética.

CASO 1
3. Qual o mecanismo pelo qual os AINE’s e/ou os IECAs/ARAs podem causar insuficiência renal?
Numa situação saudável existe um equilíbrio entre a capacidade vasodilatadora na

arteríola aferente (assegurada pelas prostaglandinas) e a capacidade vasoconstritora
na arteríola eferente (assegurada principalmente pela angiotensina).
Este equilíbrio cria um diferencial de pressão no glomérulo, possibilitando assim a

filtração do sangue no rim.
Quando são administrados AINEs, estes vão inibir a produção de prostaglandinas,

levando a uma vasoconstrição da arteríola aferente, alterando o diferencial de pressão
no glomérulo e reduzindo a TFG..
Por outro lado, quando é necessário o tratamento com IECA, é inibida a produção de
angiotensina, ocorrendo vasodilatação da arteríola eferente e reduzindo pela mesma
razão a TFG. Este efeito é particularmente grave em doentes com uma baixa perfusão
renal.

CASO 1
4. Quais são os principais problemas clínicos/terapêuticos que esta doente apresenta atualmente?
Relacione-os com os resultados laboratoriais desta doente.

Insuficiencia renal aguda
Na+ (mmol/L) 137 135-150
K+ (mmol/L) 6,9 ↑ 3,5-5,2

- Elevados níveis séricos da creatinina e ureia
Ureia (BUN) (mmol/L) 28,5 ↑↑↑ 3,2-6,6
- Output urinário de 600mL/dia que, embora não
Creatitinina (µmol/L) 268 ↑↑ 60-110 seja muito reduzido, consiste em oligúria
moderada.
- Níveis de fosfato sérico ligeiramente
Fosfato (mmol/L) 1,7 ↑ 0,9-1,5 aumentados - existem alterações na
homeostasia do fosfato
pH sanguíneo 7,23 ↓ 7,36-7,44
Estabilização da situação clínica da doente de modo a
Glucose (mmol/L) 10,8 - evitar possível evolução para insuficiência renal crónica.

CASO 1

Insuficiencia renal aguda
Na+ (mmol/L) 137 135-150
K+ (mmol/L) 6,9 ↑ 3,5-5,2

- Utilização de diuréticos da ansa - aumentam a
Ureia (BUN) (mmol/L) 28,5 ↑↑↑ 3,2-6,6 excreção de solutos e água - induzem um
balanço negativo de água extracelular
- Utiliza-se diurético da ansa - Furosemida em
Bicarbonato (mmol/L) 18 ↓ 22-31 doentes oliguricos e euvolemicos com
sobrecarga de fluidos
- Reavaliação da terapêutica oral nomeadamente
pH sanguíneo 7,23 ↓ 7,36-7,44 AINEs - Indometacina (diminuição resposta
diurética) e diurético tiazidico (Tiazidas) -
Glucose (mmol/L) 10,8 - Indapamida que poderão ser causadores de
lesão renal.

CASO 1

Acidose metabólica
Na+ (mmol/L) 137 135-150
K+ (mmol/L) 6,9 ↑ 3,5-5,2

- PH sanguínio inferior ao normal
Ureia (BUN) (mmol/L) 28,5 ↑↑↑ 3,2-6,6
- Baixos níveis séricos de bicarbonato (tentativa
Creatitinina (µmol/L) 268 ↑↑ 60-110 de compensação do ião alcalino)

- Acidose metabólica origina efeitos na
contratilidade cardíaca, induz bradicardia e
Fosfato (mmol/L) 1,7 ↑ 0,9-1,5 vasodilatação e leva a um agravamento da
hipercaliemia.
pH sanguíneo 7,23 ↓ 7,36-7,44

CASO 1

Hiperglicémia
Na+ (mmol/L) 137 135-150
K+ (mmol/L) 6,9 ↑ 3,5-5,2

- Embora não tenhamos informação que nos
Ureia (BUN) (mmol/L) 28,5 ↑↑↑ 3,2-6,6 permita concluir se o valor de glucose em
questão corresponde a glicémia plasmática em
Creatitinina (µmol/L) 268 ↑↑ 60-110 jejum ou pós prandial, verifica-se que os seus
níveis de glicemia não se encontram
Bicarbonato (mmol/L) 18 ↓ 22-31 estabilizados
Fosfato (mmol/L) 1,7 ↑ 0,9-1,5 - Consequentemente, a terapêutica oral efetuada

não está a ser eficaz
pH sanguíneo 7,23 ↓ 7,36-7,44

CASO 1

Hiperglicémia
Na+ (mmol/L) 137 135-150
K+ (mmol/L) 6,9 ↑ 3,5-5,2

- Possibilidade de evolução para cetoacidose
Ureia (BUN) (mmol/L) 28,5 ↑↑↑ 3,2-6,6 diabética: IRA é um fator precipitante
Creatitinina (µmol/L) 268 ↑↑ 60-110 - Objectivo terapêutico: estabilização da glicemia

- Insulina administrada (Infusão) para tratamento
da hipercaliemia vai contribuir para esta
Fosfato (mmol/L) 1,7 ↑ 0,9-1,5 resposta
pH sanguíneo 7,23 ↓ 7,36-7,44

- Reavaliação da terapêutica antidiabética oral

CASO 1

Hipercaliemia grave: [k+ ] sérico > 6.5 mmol/L
Na+ (mmol/L) 137 135-150
K+ (mmol/L) 6,9 ↑ 3,5-5,2

- Inicio urgente da terapêutica.
Ureia (BUN) (mmol/L) 28,5 ↑↑↑ 3,2-6,6
- Risco aumentado de arritmias cardíacas
Creatitinina (µmol/L) 268 ↑↑ 60-110 potencialmente fatais.

- Padrão típico de alterações no ECG, consoante
os valores de hipercaliemia: [k+ ] sérico > 6.5
Fosfato (mmol/L) 1,7 ↑ 0,9-1,5 mmol/L onda T com maior amplitude e perda de
simetria - [k+ ] sérico entre 7 e 8 mmol/L:
pH sanguíneo 7,23 ↓ 7,36-7,44 diminuição da amplitude da onda P e
prolongamento do complexo QRS - [k+ ] sérico
Glucose (mmol/L) 10,8 - > 9 mmol/L: fibrilhação ventricular e assistolia.

CASO 1

Hipercaliemia grave - Abordagem terapeutica
Na+ (mmol/L) 137 135-150
K+ (mmol/L) 6,9 ↑ 3,5-5,2 Tratamento da hipercaliémia pode ser dividido em quatro

passos principais
Ureia (BUN) (mmol/L) 28,5 ↑↑↑ 3,2-6,6
- Estabilização dos miocitos cardiacos - Bolus i.v.
(10 - 20 mL) solução gluconato ou cloreto de
cálcio a 10%
- Estabilização do miocardio 1-3 minutos após
administração
pH sanguíneo 7,23 ↓ 7,36-7,44 - Agonistas β-adrenérgicos - iniciar
administração com salbutamol

CASO 1

Hipercaliemia grave - Abordagem terapeutica
Na+ (mmol/L) 137 135-150
- Administração i.v. de insulina de acção rápida +
K+ (mmol/L) 6,9 ↑ 3,5-5,2
50 mL de solução de dextrose - Redução na
[k+] sérico após 15 - 30 minutos - Doentes
Ureia (BUN) (mmol/L) 28,5 ↑↑↑ 3,2-6,6
hiperglicemicos pode ser usada apenas a
Creatitinina (µmol/L) 268 ↑↑ 60-110 insulina - Monitorização da glicemia pelo menos
durante 6 horas
- Considerar, se necessário, a administração de
Fosfato (mmol/L) 1,7 ↑ 0,9-1,5 resinas de trocas iónicas - Aumentar a excreção
de potássio nas fezes - Administração por via
pH sanguíneo 7,23 ↓ 7,36-7,44 oral ou rectal - efeito demora duas a três horas
a ser visível - Administração concomitante de
Glucose (mmol/L) 10,8 - laxante osmótico (prevenção da obstipação)

CASO 2
19
CASO 2
ANÁLISE DO CASO
Ana tem 27 anos de idade (54kg, 160cm)
Ana é caucasiana e foi-lhe diagnosticada diabetes tipo 1 aos 14 anos, altura em que apresentou cetoacidose. O
seu tratamento insulínico inicial complicou-se por um fraco controlo da sua glicemia, frequente hipoglicemia e
ganho de peso.
Há 2 anos desenvolveu hipertensão, que foi tratada com indapamida 2.5mg 1x/dia. Nessa altura os seus níveis
de ureia eram de 8.2mmol/L, creatinina sérica era de 80μmol/L, e a análise à urina revelou ausência de
proteínas. Na altura foi-lhe diagnosticada retinopatia diabética não-proliferativa, e foi tratada através de laser.
PROBLEMAS CLÍNICOS REPORTADOS:
- Ana apresenta-se nas urgências hospitalares levada pelo seu irmão e cunhada, queixando-se de náuseas
e vómitos. Na sua examinação observa-se que está desidratada e o seu hálito é cetónico. Está
consciente e alerta. Após colheita de uma gota de sangue por picada no dedo determinou-se que a sua
glicemia é de 25.4 mmol/L, tendo a análise à urina revelado a presença de glicose, cetonas e proteínas.
- Foi-lhe diagnosticada como estando em cetoacidose diabética e foi transferida para a UCI.

CASO 2
1. Avalie a terapêutica da doente na admissão.
Tratamento da Hipertensão: Indapamida 2.5mg 1x/dia
Quando o fármaco foi prescrito, a terapêutica estava adequada à doente

CASO 2
1. Avalie a terapêutica da doente na admissão.
Tratamento da Hipertensão: Indapamida 2.5mg 1x/dia
A doente apresenta-se com a função renal diminuída

Deverá ser suspensa a Indapamida!

CASO 2
2. O que é a cetoacidose metabólica?
Situação aguda da Diabetes Mellitus, principalmente em doentes do tipo 1, que ocorre quando
as concentrações de insulina são insuﬁcientes para cumprir as necessidades metabólicas
básicas do organismo e é caracterizada por:
● Hiperglicémia, associada a diurese osmótica com perda de líquidos e electrolitos

podendo causar desidratação.
● Hipercetonémia - A glicagina estimula a conversão de acidos gordos livres em cetonas. A
insulina normalmente seria responsável por bloquear a cétogenese (produção de corpos
cetonicos) e diminuição do pH.
● Acidose metabólica
Sintomas associados: Náuseas, vómitos e dor abdominal associados a sintomas de hiperglicémia. Pode evoluir para
edema cerebral, coma e morte. Doentes podem apresentar hálito cetónico (há quebra de acidos gordos para obter
energia).
Diagnóstico: O diagnóstico é feito pela deteção de cetonas, proteínas e glicose na urina. Deve dosear-se ainda os níveis
de eletrólitos e ureia e o pH arterial (acidose metabolica) e presença de hiperglicemia.
Tratamento: Este envolve expansão do volume com reposição de água e eletrólitos, administração de insulina IV e
prevenção de uma possível hipocaliémia.
CASO 2
2. O que é a cetoacidose metabólica?
Presença de corpos cetónicos na urina, traduzindo hipercetonemia (acetoacetato, hidroxibutirato e acetona)
Os corpos cetonicos formam-se quando, dentro da célula, a glucose, como molécula energética que é, está diminuida.
Como o doente diabético não tem insulina, a glucose não entra para dentro das celulas, não sendo utilizada por estas para suprir as suas
necessidades energéticas. Por isso, estas vão ter de ser supridas, se não houver um controlo adequado do doente diabético, através do
metabolismo lipídico, com hidrólise dos TAG armazenados nos adipócitos de que resulta glicerol e acidos gordos livres em grandes
quantidades.
Estes ácidos gordos livres vão ser metabolizados através da β-oxidação, tendo como produto final acetil-coA, cujo o objectivo é entrar no ciclo
de krebs prosseguir a cadeia respiratoria para obter ATP necessário à célula. No entanto, a acetil-coA vai ser orientada no sentido de formação
de corpos cetonicos - conjunto de ácidos (acido 3-hidroxibutirico e acido acetoacético) que vão existir em grandes quantidades na corrente
sanguínea, diminuindo o pH. Assim sendo os bicarbonatos tambem se encontram diminuidos porque vai haver uma tentativa de compensação.

CASO 2
3. Avalie a função renal da Ana utilizando para cálculo duas equações: Cockcroft-Gault e
a equação abreviada do estudo MDRD (Modificação da Dieta na Doença Renal).
Cockcroft-Gault

- 27 anos de idade
- Peso 54 kg
- Altura 160 cm

CASO 2
3. Avalie a função renal da Ana utilizando para cálculo duas equações: Cockcroft-Gault e
a equação abreviada do estudo MDRD (Modificação da Dieta na Doença Renal).
MDRD

- 27 anos de idade
- Peso 54 kg
- Altura 160 cm

CASO 2
4. Que fatores que podem ter precipitado insuficiência renal aguda nesta doente?
Diabetes tipo 1 Hipertensão Mau controlo da glicémia
História familiar de doença Tempo passado desde o

renal e hipertensão aparecimento da diabetes

CASO 2
5. Que intervenções farmacológicas e não farmacológicas podem ser utilizadas nesta doente para reduzir o risco de complicações?
Medidas farmacológicas Medidas não farmacológicas
Manutenção da pressão arterial Controlo da dieta - (controlo da

Controlo da glicémia ingestão proteica)
Correção de dislipidémia Prática de exercício físico
Evitar fármacos nefrotóxicos Vigilância de infeções urinárias

CASO 2
5. Que intervenções farmacológicas e não farmacológicas podem ser utilizadas nesta doente para reduzir o risco de complicações?
-IECAs e ARAs são os farmacos anti-hipertensores

Medidas farmacológicas Medidas não farmacológicas preferenciais nos doentes com albuminúria (perda
de albumina na urina)
-Controlo da glicemia reduz o risco de progressão

da nefropatia
Manutenção da pressão arterial Controlo da dieta - (controlo da
-Inibidores do SGLT2i (dapagliflozina,
Controlo da glicémia ingestão proteica) empagliflozina e canagliflozina) e os GLP1- RAs
(liraglutido e semaglutido ) podem conferir
Controlo do perfil lipidico Prática de exercício físico protecção renal
Evitar fármacos nefrotóxicos Vigilância de infeções urinárias
Recomendações de Bolso de 2019 da ESC: Recomendações para a

Diabetes, Pré-Diabetes e Doenças Cardiovasculares
FARMACOTERAPIA II: DOENÇAS RENAIS (https://spc.pt/wp-content/uploads/2020/07/Diabetes-Definitivo.pdf)
CASO 2
ANÁLISE DA EVOLUÇÃO DO CASO
Como resultado da inserção de um cateter uretral na UCI, a Ana desenvolveu, entretanto, uma infeção do
trato urinário, infeção esta causada por uma E. coli resistente ao trimetroprim e amoxicilina, mas que é
sensível à gentamicina. É-lhe prescrita uma dose de gentamicina de 7mg/Kg i.v. 1x/dia durante 5 dias.

CASO 2
6. Tem algum comentário a fazer à dose de gentamicina?
Dose de gentamicina de 7mg/Kg i.v. 1x/dia - A dose não é apropriada

neste caso - Dose inapropriada
Limite de dose para adultos: 8 mg por kg de peso por

dia (em infecção grave com risco de vida)
Deve-se monitorizar a nefrotoxicidade, neurotoxicidade
e ototoxicidade.

CASO 2
7. Se recomendasse algum ajuste posológico qual seria?
A gentamicina é um aminoglicosídeo que apresenta

potencial nefrotóxico e necessita de ser ajustado em
casos de insuficiência renal, como neste caso.
Nova posologia: 3mg/Kg/dia (160mg)
Fonte: Blackpool Teaching Hospitals NHS

Foundation Trust

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Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Turma 4: 2ªFeira das 18h30 às 20h00 - Grupo 8

PROBLEMAS CLÍNICOS REPORTADOS:

- Sexo feminino, 65 anos de idade, peso 68kg, altura 175cm;

FARMACOTERAPIA II: DOENÇAS RENAIS

A sua medicação de rotina é:

Madalena é admitida o hospital sob os cuidados da equipa endocrinológica.

FARMACOTERAPIA II: DOENÇAS RENAIS

Parâmetros bioquímicos Madalena Valores de Referêcia

Na+ (mmol/L) 137 135-150

K+ (mmol/L) 6,9 ↑ 3,5-5,2

Ureia (BUN) (mmol/L) 28,5 ↑↑↑ 3,2-6,6

Creatitinina (µmol/L) 268 ↑↑ 60-110

Bicarbonato (mmol/L) 18 ↓ 22-31

Fosfato (mmol/L) 1,7 ↑ 0,9-1,5

pH sanguíneo 7,23 ↓ 7,36-7,44

Glucose (mmol/L) 10,8 -

Output urinário de 24h (mL) 600 -

FARMACOTERAPIA II: DOENÇAS RENAIS

- Doente sexo feminino

Variáveis envolvidas na equação:

- Doente sexo feminino

FARMACOTERAPIA II: DOENÇAS RENAIS

MEDICAÇÃO ATUAL Factores relacionados com a doente:

FARMACOTERAPIA II: DOENÇAS RENAIS

Numa situação saudável existe um equilíbrio entre a capacidade vasodilatadora na

Este equilíbrio cria um diferencial de pressão no glomérulo, possibilitando assim a

Quando são administrados AINEs, estes vão inibir a produção de prostaglandinas,

FARMACOTERAPIA II: DOENÇAS RENAIS

Parâmetros bioquímicos Madalena Valores de Referêcia

K+ (mmol/L) 6,9 ↑ 3,5-5,2

Output urinário de 24h (mL) 600 -

FARMACOTERAPIA II: DOENÇAS RENAIS

Parâmetros bioquímicos Madalena Valores de Referêcia

K+ (mmol/L) 6,9 ↑ 3,5-5,2

FARMACOTERAPIA II: DOENÇAS RENAIS

Parâmetros bioquímicos Madalena Valores de Referêcia

K+ (mmol/L) 6,9 ↑ 3,5-5,2

Bicarbonato (mmol/L) 18 ↓ 22-31

Glucose (mmol/L) 10,8 -

Output urinário de 24h (mL) 600 -

FARMACOTERAPIA II: DOENÇAS RENAIS

Parâmetros bioquímicos Madalena Valores de Referêcia

K+ (mmol/L) 6,9 ↑ 3,5-5,2

Fosfato (mmol/L) 1,7 ↑ 0,9-1,5 - Consequentemente, a terapêutica oral efetuada

Glucose (mmol/L) 10,8 -

Output urinário de 24h (mL) 600 -

FARMACOTERAPIA II: DOENÇAS RENAIS

Parâmetros bioquímicos Madalena Valores de Referêcia

K+ (mmol/L) 6,9 ↑ 3,5-5,2

Creatitinina (µmol/L) 268 ↑↑ 60-110 - Objectivo terapêutico: estabilização da glicemia

Bicarbonato (mmol/L) 18 ↓ 22-31

pH sanguíneo 7,23 ↓ 7,36-7,44

Glucose (mmol/L) 10,8 -

Output urinário de 24h (mL) 600 -

FARMACOTERAPIA II: DOENÇAS RENAIS

Parâmetros bioquímicos Madalena Valores de Referêcia

K+ (mmol/L) 6,9 ↑ 3,5-5,2

Bicarbonato (mmol/L) 18 ↓ 22-31

Output urinário de 24h (mL) 600 -

FARMACOTERAPIA II: DOENÇAS RENAIS

Parâmetros bioquímicos Madalena Valores de Referêcia