Transtornos

Somatoformes,
Dissociativos,
Factícios e
Simulação

Profa Dra Mariana B. Calzavara

Caso 1 Anna O.
Anna O, 21 anos. Paciente inciou sintomas enquanto cuidava de seu pai,
que depois morreu de abcesso pulmonar. Iniciou com uma tosse intense
evoluindo com alteração importante da visão, audição e fala. Ficou
impossibilitada de ingerir alimentos, por vezes so podia se hidratar com
frutas. Apresentava paralisias de extremidades associada a contrações e
anestesias. Tinha lapsos de consciência e por vezes adotava 2
personalidades. Apresentava também alucinaçoes.
(Breuer, 1880)
Conceitos Gerais - história
• Freud = histeria (Hystera = utero)

• Jaspers = histeria colocada junto as doenças de “mecanismos

compreensíveis anormais”.

• Mecanismo de criação dos sintomas sem conhecimento ou vontade do

indivíduo

• Paciente mimetiza sintoma clínico de acordo com o que conhece e

relacionado a sua expectativa.
Conceitos Gerais - história
• Jaspers na Psicopatoloia geral: Fenômeno deve ter relação intima e
temporal com uma experiência psiquica precipitante.

• Deve ser possivel a compreensão da relação entre elas (sintoma e

experiência psiquica).

X
• Concomitantes somáticos
Manifestações somáticas que acompanham as psiquicas porem
sem nenhuma correlação aparente.
Conceitos gerais - Classificação
• DSM5 :

• Transtorno dos sintomas somáticos

1. Transtornos dos sintomas somáticos
2. Transtorno ansioso por possibilidade de doença
3. Transtorno conversivo
4. Transtorno facticio

• Transtornos dissociativos
1. Amnésia dissociativa
2. Transtorno de despersonalização e desrealização
3. Transtorno dissociativos de identidade
Epidemiologia e Etiopatogenia
• Pouco elucidativa na nova classificação

• 5-7% na população adulta

• Alto índice de desemprego e impacto na funcionalidade

• Altos gastos para o Sistema de saúde

• Feminina

• Não há explicação neurocientifica ou fisiopatológica

• Explicações diversas, teorias psicanalíticas, psicologicas…..

Quadro Clínico
• Confusão entre as multiplas queixas ! Patoplastia variada….

• Descrição inconsciente e vaga, excesso de preocupação

• Indiferença do paciente, recusa a procurar psiquiatra

• Demanda excessiva por exames, procura vários serviços

• Investigar: traumas psíquicos, traços de sugestionabilidade, o

quanto o paciente conhece previamente a respeito desses sintomas
(modelo para o quadro)

• Curta duração dos sintomas : dias ou semanas e logo após traumas

ou conflitos psiquicos insolúveis!
Quadro Clínico – transtorno dos
sintomas somáticos

Nausea Fraqueza
Diarréia
Vômito Distonia
Paralisia
Dores
Cegueira Alteração da Marcha
Afonia
Surdez Movimentos
involuntários Alterções
tateis
Etc…

Podem se agrupar e mimetizar com precisão algumas doenças

IMPORTANTE: COMO SE APRESENTAM E COMO SÃO INTERPRETADOS
Quadro Clínico – transtornos
dissociativos

Prejuizo Prejuizo Fraqueza

de de
atençao paralisia
memória
sincope
Desorientação Alteração de nível de
Surdez consciencia
Alterções tateis ou
sensoriomotoras
Etc…

Podem se agrupar e mimetizar com precisão algumas doenças

Condução para o Diagnóstico
• História clínica

• Observação clínica

• Exame físico

• Exame neurológico

• Investigar condiçôes clínicas junto com outros especialistas e exames

complementares (neuroimagem, EEG, eletroneuromiografia)
 Caso 2
Rosana, 34 anos, refere que apresenta um mal estar generalizado que piora
no período da tarde há 5 anos. Mal estar diminui quando deita-se por 30
minutos. Entretanto, no ultimo mês, R. queixa-se de nausea e ânsia diarios
que não melhoram com nenhuma medicação. Junto a esses sintomas,
apresenta perda da sensibilidade de braço esquerdo o que a deixa muito
preocupada pela condição “cardíaca genética” da família (pai falecera de
IAM). Tem filha de 5 anos e relata que após nascimento da filha, mantinha-se
mais cansada e pouco animada. Há um mês e meio filha passou por
internação por pneumonia o que a fez perder o sono.
Caso 2
R. Fez inumeros exames laboratoriais, eletrocardiograma, ecocardiograma,
teste de esforço com clinico, cardiologista e endocrinologista e percebe o
absurdo de nenhum médico encontrar absolutamente nada diante de um
quadro tão crônico e grave! Desde então R. não consegue trabalhar e
cuidar de sua filha.

Mandada a você, psiquiatra, saliente as caracteristicas importantes nesse

caso para nortear o diagnostico e tratamento.
Transtorno de sintomas somáticos
• Inúmeros sintomas físicos persistentes
• Não são propositais
• Pensamento desproporcional e persistente a respeito da gravidade
• Causam prejuizo funcional e sofrimento emocional
• Não são explicados por doença clínica, porém não exclui doença
concomitante
• Pensamento persistente e desproporcional com relação ao sintoma
• Alto nível de ansiedade e estado sintomático persistente
• Utilizam muito serviço de saúde, descrença em médicos, acha que
tratamento esta errado
• Apresentam t. ansiedade e depressão comorbidos
Transtorno de sintomas somáticos - Dx
• A. Um ou mais sintomas somáticos que causam aflição ou resultam
em perturbação significativa da vida diária.
• B. Pensamentos, sentimentos ou comportamentos excessivos
relacionados aos sintomas somáticos ou associados a preocupações
com a saúde manifestados por pelo menos um dos seguintes:
1. Pensamentos desproporcionais e persistentes acerca da gravidade
dos próprios sintomas.
2. Nível de ansiedade persistentemente elevado acerca da saúde e dos
sintomas.
3. Tempo e energia excessivos dedicados a esses sintomas ou a
preocupações a respeito da saúde.
• C. Embora algum dos sintomas somáticos possa não estar
continuamente presente, a condição de estar sintomático é
persistente (em geral mais de seis meses).
 Caso 3 -
Isabela, 27 anos vem acompanhada do marido encaminhado do
neurologista e entra em uma cadeira de rodas. Contam que esta assim há
2 meses e ninguem descobriu o que ocorreu a ela.
Refere que estava bem em casa quando subtamente passou a sentir
fraqueza nas pernas e movimentos distônicos em membros superiores.
Passaram em PS com receio de ser AVC (doença que sua avó havia
apresentado ha 1 ano e que limitava a movimentaçao de 1 membro).
Precisou fazer uma tomografia de urgência e repeti-la, porem sem
nenhum achado clinico que justificasse seu quadro.
Esta sem trabalhar desde então e depende do marido para todas as
atividades de vida diaria.
 Transtorno Conversivo
• DSM5 – Presença de um ou mais sintomas de alteração motora
voluntária ou função sensoria
• Incompatibilidade entre o sintoma e a condição clínica
• Causam prejuizos sociais, funcionais, ocupacionais
• Episódios podem ser agudos ou crônicos
• Podem ou não ter estressor psicologico
• Paciente produz o sintoma, não sabe que o produz e nem porque
(resolução de algum conflito?).
• Apresentação do sintoma depende do conhecimento prévio
 Transtorno Conversivo - Dx
• A. Um ou mais sintomas de função motora ou sensorial alterada.
• B. Achados físicos evidenciam incompatibilidade entre o sintoma e as
condições médicas ou neurológicas encontradas.
• C. O sintoma ou déficit não é mais bem explicado por outro transtorno
mental ou médico.
• D. O sintoma ou déficit causa sofrimento clinicamente significativo ou
prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas
importantes da vida do indivíduo ou requer avaliação médica.
Transtorno de Ansiedade de
doença
• Preocupação com ter ou contrair uma doença
• Poucos sintomas somaticos
• Alarmado com seu estado de saude atual
• Comportamento excessivo relacionado à saude (verifica
corpo e procura sinais de doença) ou tem evitação mal
adaptativa (Evita procurar medico, hospital)
• Preocupação por pelo menos 6 meses
• Não é explicada por doença mental (TOC, TSS, etc)
Caso 4 -
Helena é uma enfermeira de 41 anos e procura o setor de emergência
por temer estar com hipoglicemia devida à insulinoma. Ela relata
repetidos episódios de dor de cabeça, sudorese, tremor e palpitações.
Nega qualquer problema médico anterior e o único medicamento que
toma é um antiinflamatório não esteróide para cólicas menstruais. A Dra
Paula Almeida, que a acolheu no plantão, procedeu o exame físico.
Observou que a paciente era uma mulher bem vestida, educada,
inteligente e cooperativa. Os sinais vitais estavam normais, exceto por
uma leve taquicardia e discreto tremor. Haviam cicatrizes em seu
abdome, assim como marcas de agulha em seus braços. Quando
questionada sobre isso, ela diz que está confusa devido à hipoglicemia. A
paciente é internada e submetida aos exames laboratoriais de rotina.Eles
demonstram que há uma redução no nível de açúcar no sangue por jejum
e um aumento no nível de insulina.
Caso 4 -
Em virtude da discrepância observado entre a história clínica, os achados
do exame corporal e laboratorial a equipe suspeitou que a própria paciente
havia se injetado com insulina. Quando confrontada com esta informação,
ela logo fica zangada, afirmou que a equipe do hospital era incompetente e
exigiu ser liberada, contra os conselhos médicos. Suspeitando de um quadro
de natureza psíquica a Dra Paula foi discutir o caso com o psiquiatra
interconsultor. Na conversa o psiquiatra ponderou que esses casos são de
difícil acompanhamento já que embora deliberadamente a paciente tenha
forjado seu quadro de doença o que estava em jogo era a necessidade que a
paciente demonstrava em ser cuidada pela equipe de saúde. Seria
necessário tentar aliar- se à ela com referência à compulsão de estar doente
( posição empática) no sentido de propiciar alguma demanda de tratamento
psicoterápico por profissional da saúde mental.
 Transtorno Factício - Munchausen
• Produção intencional ou simulação de sinais ou sintomas físicos ou
psicológicos ou indução de lesão.
• Estão ausentes motivos externos para o comportamento. Não há um
ganho monetário, trabalhista, juridico
• A motivação consiste em assumir um papel de enfermo.
• Pode demorar anos para o diagnostico!
• Pacientes contato agradável, solícitos.
• Fraude normalmente é identificada.
• Pode ser autoimposta ou imposta a outro
• Na Simulação há ganho pessoal
 Transtorno Factício - Munchausen
• Transtorno Factício Autoimposto
• A. Falsificação de sinais ou sintomas físicos ou psicológicos, ou indução de
lesão ou doença, associada a fraude identificada.
• B. O indivíduo se apresenta a outros como doente, incapacitado ou
lesionado.
• C. O comportamento fraudulento é evidente mesmo na ausência de
recompensas externas óbvias.
• D. O comportamento não é mais bem explicado por outro transtorno
mental, como transtorno delirante ou outra condição psicótica.
 Transtorno Factício - Munchausen
• Transtorno Factício Imposto a Outro (Antes Transtorno Factício por
Procuração)
• A. Falsificação de sinais ou sintomas físicos ou psicológicos, ou indução de
lesão ou doença em outro, associada a fraude identificada.
• B. O indivíduo apresenta outro (vítima) a terceiros como doente,
incapacitado ou lesionado.
• C. O comportamento fraudulento é evidente até mesmo na ausência de
recompensas externas óbvias.
• D. O comportamento não é mais bem explicado por outro transtorno
mental, como transtorno delirante ou outro transtorno psicótico.
• Nota: O agente, não a vítima, recebe esse diagnóstico.
 Transtornos Dissociativos
• Dissociação: perturbação das funções integradas de consciência,
memória, identidade, percepção, representação do corpo, controle motor
e comportamento.
• Amnésia dissociativa: indivíduo torna-se incapaz de recordar informações
pessoais relevantes principalmente relacionado a um evento traumático
(TEPT). Diagnosticos diferenciais : lesão neurológica vascular, delirium,
demência, epilepsia.
• Despersonalização : estranhamento ou distanciamento de si próprio,
vivido como uma impressão de ser um observador externo de sim.
Sensação de que não controla seu corpo, seu pensamento durante o
episodio. Tem crítica
Transtornos Dissociativos
• Desrealização : estranhamento ou distanciamento do
ambiente externo.

• 50% das pessoas que passam por um estresse apresentam

um evento dissociativo

• Dissociação de identidade – múltiplas personalidades.

Episódios graves na infância.
Tratamento
• Tratar doenças clínicas

• Tratar doença de base (ansiedade ou depressão, TEPT,

pânico)

• Técnicas comportamentais e suportivas

• Psicoterapia