Transtorno Bipolar

TRANSTORNO BIPOLAR: REFLEXES SOBRE DIAGNSTICO E TRATAMENTO

Bipolar Disorder: reflections on the diagnosis and on the treatment
PEREIRA, L. L. DIAS, A. C. G. CAERAN, J. COLLARES, L. A. PENTEADO, R. V.
Recebimento: 17/11/2009 - Aceite: 05/03/2010
RESUMO: O Transtorno Bipolar (TB) uma patologia psiquitrica grave, recorrente, que se caracteriza por oscilaes de humor e envolve aspectos neuroqumicos, cognitivos, psicolgicos, funcionais, familiares e socioeconmicos. A literatura descreve dificuldades em vrios domnios cognitivos em pacientes bipolares, podendo persistir mesmo nos perodos de eutimia. Dessa maneira, com o objetivo de aprofundar os conhecimentos e esclarecer conceitos, realizou-se uma reviso da literatura acerca das caractersticas do TB, considerando-se aspectos histricos, diagnsticos e relacionados ao tratamento. Tendo em vista que este artigo visa a proporcionar uma viso geral dos aspectos relacionados ao TB, so abordados, dentre as formas de tratamento, a farmacoterapia, os grupos de apoio, a terapia focada na famlia, a terapia cognitivo-comportamental, a psicoeducao e a eletroconvulsoterapia. Considera-se que, ao serem enfocados temas sobre as caractersticas do TB, julga-se ser possvel contribuir para uma melhor preparao dos profissionais da sade envolvidos, de forma que possam, tambm, orientar o planejamento de prticas teraputicas, bem como orientar pacientes e familiares no conhecimento da doena e no manejo dos sintomas, propiciando melhoria em suas relaes afetivas, sociais e ocupacionais. Palavras-chave: Transtorno bipolar. Diagnstico. Tratamento.
ABSTRACT: Bipolar disorder (BD) is a severe and recurrent psychiatric
pathology, which is characterized by mood swings and involves significant neurochemical, cognitive, psychological, functional, family and socio-
PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p. 151-166, dezembro/2010
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Lilian Lopes Pereira - Ana Cristina Garcia Dias - Juliane Caeran - Lucas de Abreu Collares - Raquel de Vargas Penteado
economic factors. The literature describes the difficulties in several cognitive domains in bipolar patients, which may persist even during euthymic periods. Thus, in order to deepen the understanding and clarify concepts, a review of the literature about the characteristics of bipolar disorder was performed, taking into account the historical aspects, diagnosis and treatment-related. Considering that this paper aims to provide an overview of the aspects related to BD, the pharmacotherapy, support groups, family-focused therapy, cognitive-behaviorist therapy, psycho-educational and Electroconvulsive Therapy are approached as forms of treatment. The issues which are focused on the characteristics of TB are thought to contribute to a better preparation of the health professionals involved, so that they can also guide the planning of the therapeutic practices and guide the patients and families to get to know the disease and the management of the symptoms providing improvement in their affective, social and occupational relations. Keywords: Bipolar disorders. Diagnosis. Treatment.
Introduo
O transtorno bipolar (TB) considerado um dos mais graves tipos de transtorno mental e envolve aspectos neuroqumicos, cognitivos, psicolgicos, funcionais e socioafetivos. Alm disso, est associado a altos ndices de mortalidade e prejuzos socioeconmicos. Desse modo, o acompanhamento por longo prazo assume papel fundamental (SUPPES; DENNEHY, 2009). De acordo com os manuais de classificao diagnstica, o TB caracteriza-se pela ocorrncia de episdios de humor alternados, os quais variam em intensidade, frequncia e durao. Os episdios de humor podem variar entre episdio depressivo maior, manaco, misto e hipomanaco. Atualmente, define-se o TB como uma doena crnica e complexa, com acometimento gradual do crebro e da sade, que, em geral, atinge 1,5% da populao, podendo alcanar 3 a 5%, se aceita a proposta de espectro bipolar feita por Akiskal. Essa proposta amplia a incidncia da doena na populao e estende os critrios diagnsticos (FREY et al., 2004; SANTIN; CERESR;
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ROSA, 2005; ROBINSON et al., 2006; ROCCA; LAFFER, 2006). Dentre as doenas psiquitricas maiores que cursam com psicose, o TB a nica que permite um grau de profilaxia suficiente para manter os pacientes funcionando num nvel similar linha de base. Considerandose a alta prevalncia do TB na populao e seu impacto na vida dos portadores, bem como os gastos gerados ao Sistema de Sade, estudos que venham a colaborar com a compreenso dos mecanismos envolvidos no TB so importantes, tanto do ponto de vista clnico quanto do social. Alm disso, por exemplo, o Sistema de Sade Brasileiro pode beneficiar-se em termos de qualidade de vida para o cidado e na preveno de aposentadorias precoces nos portadores de TB (KAPCZINSKI; ANDREAZZA; SALVADOR, 2008). Tendo em vista a emergncia e as implicaes decorrentes do TB, faz-se necessrio e importante a compreenso desse transtorno. Assim, o presente trabalho busca, atravs de uma reviso seletiva da literatura, compreender a histria da doena, sua epidemiologia, seu diagnstico e tratamento.
Mtodo
O presente trabalho configura-se em uma reviso seletiva da literatura acerca das caractersticas do TB. Assim sendo, inicialmente foi realizada uma reviso ampla de literatura, baseada em documentos cientficos, impressos e virtuais, sobre o tema transtorno bipolar. A partir desta, foram selecionados aqueles estudos que poderiam contribuir especificamente com os objetivos deste trabalho. Buscou-se conhecer: os aspectos histricos do conceito; sua epidemiologia; fatores associados a diagnstico, tratamento e funes executivas; por fim, discutem-se alguns aspectos relacionados adeso ao tratamento de portadores do TB.
Aspectos Histricos e Conceituais

No que diz respeito aos termos mania e melancolia, nos sculos IV e V a.C., Hipcrates descrevia a melancolia (melan: negro; cholis: bile) como uma condio associada averso ao alimento, abatimento, insnia, irritabilidade e inquietude. Compreendia sade e doena como o resultado do equilbrio e do desequilbrio dos quatro humores presentes no organismo (sangue, bile amarela, bile negra e fleuma). Para ele, as doenas mentais seriam fenmenos derivados de um distrbio humoral. No sculo I d.C., a compreenso da doena amplia-se. Araeteus da Capadcia, ao descrever a mania e a melancolia, afirmou que esses so aspectos da mesma doena. Na Idade Mdia, observou-se uma regresso na compreenso da doena mental, sendo, esta, naquele momento, atribuda ao pecado e possesso demonaca. Como consequncia, no era tratada, sendo alvo de perseguio da Santa Inquisio (ALCANTARA et al., 2003; DEL-PORTO; DEL-PORTO, 2005). Em 1809, Pinel caracteriza a melancolia como uma doena composta de um nmero
circunscrito de delrios em oposio mania ou delrio generalizado, o qual considerava que afetava todas as faculdades da mente. Esquirol, por sua vez, reconheceu o transtorno afetivo como uma forma distinta de perturbao mental, que ele denominou lypemanie (perda, inibio e delrio mental), abandonando o termo melancolia por consider-lo imprprio para uso tcnico. No incio do sculo XIX, percebe-se que, apesar da divulgao das ideias de Esquirol, a melancolia ainda era difundida como um subtipo de mania (distrbio do intelecto, de intensidade excessiva de ideias e de natureza irreversvel), sendo vista como uma variao da mania ou como um estgio evolutivo da doena, tendo como estgio final a demncia. Foi somente aps a adequao da descrio psicopatolgica da depresso, que esse conceito pde ser reconhecido como integrante da noo de doena manaco-depressiva. O termo depresso derivou-se da medicina cardiovascular da poca. Por referir-se reduo da funo, a palavra foi aplicada aos quadros mentais de forma anloga, como depresso mental (ALCANTARA et al. 2003; DELPORTO; DEL-PORTO, 2005). No que se refere ao conceito moderno de doena bipolar, seu incio deu-se na Frana, na metade do sculo XIX, quando Falret e Baillarger, de maneira independente, descreveram formas alternantes de mania e depresso (ALCANTARA et al., 2003; AKISKAL, 2005; DEL-PORTO, DEL-PORTO; 2005). No entanto, foi Emil Kraepelin que, ao final do sculo XIX, separou as psicoses em dois grupos (demncia precoce e insanidade manaco-depressiva). Este autor introduziu o termo estados mistos (1896), enfatizando a importncia do quadro clnico do curso da doena e dos fatores psquicos e sociais. Alm disso, incluiu as formas leves da doena, as quais chegam ao limite do temperamento. Assim, pode-se dizer que foi Kraepelin que deu incio a uma compreenso do TB, que
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mais tarde foi aprimorada, chegando s concepes que temos atualmente de espectro bipolar (DEL-PORTO; DEL-PORTO, 2005; AKISKAL, 2005). Observa-se que, somente aps adequar a descrio psicopatolgica da depresso, esse conceito foi reconhecido como integrante da Psicose Manaco-Depressiva, como era denominado o transtorno no CID-9 at a transio para o CID-10 (ALCANTARA et al. 2003; DEL-PORTO; DEL-PORTO, 2005). O conceito de espectro bipolar passou a ser discutido a partir da dcada de 1970. Hagop Akiskal trabalhou esse conceito, propondo subdivises do TB, descrevendo sete tipos diferentes do transtorno. Ao ser ampliado o conceito de TB, a extenso das depresses unipolares reduz significativamente (AKISKAL, 2005; DEL-PORTO; DEL-PORTO, 2005). Para Lima et al. (2005) a introduo do conceito de espectro do TB, ainda que precise ser melhor definida, vem ampliar significantemente estimativas, fronteiras diagnsticas e a prevalncia do transtorno na populao em geral, sendo a sua validao importante para que aes especficas em Sade Pblica possam ser conduzidas, visando adequada preveno e tratamento aos pacientes, alm de ampliar o conhecimento sobre o transtorno. Contudo, apesar de importante, esse conceito ainda no foi introduzido nos sistemas de classificaes diagnsticas de transtornos mentais. Conforme critrios do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais DSM-IV-TR (APA, 2002), os transtornos bipolares fazem parte dos transtornos do Eixo I e dividem-se em TB-I, TB-II e Transtorno Ciclotmico, alm dos Transtornos do Humor Bipolar sem outra especificao TB-SOE. No TB-I, ocorre um ou mais episdios manacos ou mistos geralmente, seguidos por episdios depressivos maiores. No TB-II, tambm ocorrem episdios depressivos maiores, porm, acompanhados por, pelo
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menos, um episdio hipomanaco. J no Transtorno Ciclotmico, so necessrios, pelo menos, dois anos com numerosos perodos de sintomas depressivos que no preenchem critrios para episdio depressivo maior. Alm disso, tm-se os episdios mistos, nos quais h presena de sintomas de mania/hipomania e de depresso, que se apresentam simultaneamente. A Classificao Internacional de Transtornos Mentais Doenas e de Comportamento CID-10 (OMS, 1992) traz, atualmente, como caractersticas do TB, a ocorrncia de dois ou mais episdios nos quais o humor e o nvel de atividade do sujeito esto profundamente alterados, sendo, por vezes, uma elevao do humor e um aumento da energia e da atividade (hipomania ou mania) e em outras, um rebaixamento do humor e uma reduo da energia e da atividade (depresso). O TB reconhecido como um transtorno crnico. Compreende-se por patologia crnica aquela que recorrente e incurvel, que pode ser tratada e controlada via medicamentos e mudanas nos hbitos de vida (SUPPES; DENNEHY, 2009). O perodo de no manifestao ou de remisso dos sintomas bipolares de humor identificado como perodo eutmico. Nesse perodo, espera-se que o indivduo esteja funcionalmente ativo em sua rotina (SOUZA, 2005). A hipomania envolve um estado de euforia; contudo, no est fora do controle, ou seja, no um estado severo ao ponto de causar prejuzos funcionais acentuados, de necessitar de internao ou sequer apresentar sintomas psicticos. Assim, o episdio hipomanaco caracterizado por alta energia, excitabilidade e sensaes de euforia; contudo, ele no satisfaz os critrios diagnsticos necessrios a um episdio de mania completo. Este ltimo, por sua vez, caracteriza-se por um estado de humor elevado, expansivo ou irritvel, desorganizao comportamental, consumo elevado de lcool, caf e cigarro,
aumento considervel do apetite, profuses de ideias, logorria, sentimentos de grandiosidade, podendo chegar a manifestaes delirantes de grandeza, reduo significativa do sono, energia em alta, impulsividade no comportamento o que se apresenta bastante determinado. O portador no possui uma percepo clara de seu estado de mania; logo, comum e esperado que ele o negue. O episdio de mania envolve perturbao severa, acarretando prejuzos ocupacionais e sociais, podendo haver sintomatologia psictica e necessidade de hospitalizaes. Por outro lado, o humor depressivo envolve melancolia, pessimismo, desesperana, podendo, o portador do transtorno, apresentar ansiedade, irritabilidade, comportamentos e pensamentos lentificados ou agitao psicomotora, aumento ou reduo do sono, sensao de fadiga e queixas somticas, entre outras, como energia baixa, desinteresse por atividades que antes eram apreciadas, ideaes suicidas e suicdio (SUPPES; DENNEHY, 2009). O perodo em que o portador de TB apresenta remisso dos sintomas depressivos, manacos ou hipomanacos comumente definido como eutimia. No entanto, na eutimia, o indivduo estaria sem sintomas e funcionalmente (re)integrado em suas tarefas habituais (SOUZA, 2005). O TB costuma se apresentar, inicialmente, atravs da presena de sintomas depressivos que, comumente, podem ser percebidos como Transtorno Depressivo Unipolar. Entretanto, diferenciar esses dois transtornos, especialmente no que se refere depresso bipolar e depresso unipolar, no uma tarefa fcil para o profissional da rea da Sade. O principal cuidado a ser adotado a investigao cuidadosa da histria familiar e da presena de episdios de mania ou hipomania na vida do paciente. No entanto, importante ressaltar que a excluso de episdios manacos no fator suficiente para identificar a depresso bipolar, visto que os sintomas manacos
anteriores podem no ter sido relatados com preciso devido ausncia de insight do portador ou, mesmo, por dificuldades de memria durante o episdio depressivo agudo (SUPPES; DENNEHY, 2009). Atualmente, so indicados quatro fatores utilizados para validao do diagnstico de depresso bipolar: fenomenologia, curso da doena, gentica e ausncia de resposta ao tratamento (GHAEMI, SAGGESE e GOODWIN, 2007).
Epidemiologia do TB
A epidemiologia moderna vem revelar que o TB um desafio no que tange deteco, ao tratamento e preveno da incapacidade (MAGALHES; PINHEIRO, 2009) e atinge 1,5% da populao (SANTIN; CERESR; ROSA, 2005). Pesquisas epidemiolgicas de base populacional tm sido realizadas nas ltimas dcadas, proporcionando informaes valiosas sobre frequncia, fatores de risco, incapacidade social e utilizao de Servios de Sade, buscando descrever a fenomenologia do TB. Alguns dos mais reconhecidos estudos populacionais so os realizados pela rea de Captao Epidemiolgica do Instituto Nacional de Sade Mental dos Estados Unidos (ECANIMH), pela Pesquisa de Morbidade Psiquitrica na Gr-Bretanha (OPCS), pelo Estudo Brasileiro Multicntrico de Morbidade Psiquitrica, pela Pesquisa Nacional de Comorbidade (NCS), e pelo estudo longitudinal de Zurique (LIMA et al., 2005). Segundo essas pesquisas, a prevalncia de TB relativamente baixa, independente do local onde ocorreu a pesquisa, do modelo de instrumento diagnstico utilizado e das delimitaes de tempo em que se busca investigar a prevalncia na populao. No entanto, com a introduo do conceito de espectro bipolar, as fronteiras diagnsticas do TB foram expandidas, e as estimativas de prevalncias elevaram-se para, aproximadamente, de 3 a 5% da populao. Porm, essas
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estimativas ainda necessitam sere validadas atravs de estudos populacionais. Apesar disso, considera-se importante a utilizao desse conceito, pois pode gerar um maior reconhecimento do transtorno, intervenes e profilaxia (LIMA et al., 2005). No que se refere ao campo dos estudos do TB, esse conceito amplia os critrios diagnsticos, incluindo manifestaes de humor que, atualmente, no se adaptam aos critrios do DSM-IV-TR (SUPPES; DENNEHY, 2009). As pesquisas trazem, como resultado geral, que o TB tipo I apresenta igual prevalncia entre homens e mulheres (MAGALHES; PINHEIRO, 2009; KERR-CORRA; TORRESAN, 2010); entretanto, esse fato no se aplica como um todo aos dados de prevalncia do espectro bipolar. Estudos apontam que o curso e fenomenologia da doena variam entre os gneros (KERRCORRA; TORRESAN, 2010). H maior ocorrncia entre solteiros ou separados, no apresentando variaes tnicas significativas. O TB tambm encontra-se associado a desemprego, hospitalizao e utilizao de Servios de Sade, com elevado custo individual, social e medicamentoso (MORENO; DIAS, 2008). Estudos tm apontado que o perodo compreendido entre o final da adolescncia e o comeo da idade adulta o momento no qual o transtorno costuma se manifestar, apesar de haver falta de pesquisas epidemiolgicas em populaes infantis e adolescentes (MAGALHES; PINHEIRO, 2009). No entanto, no h uma definio quanto idade especfica de incio, principalmente se forem considerados problemas metodolgicos e conceituais como, por exemplo: o incio se d quando ocorrem a primeira internao, os primeiros sintomas ou episdios (LIMA et al., 2005). O TB reconhecido como uma doena herdada, sendo importante avaliar a histria familiar da doena. Suppes e Dennehy (2009)
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apontam estudos atuais que definem que a frequncia do transtorno mais alta em pais e filhos dos portadores. Pode-se, portanto, afirmar que a etiologia do TB apresenta componentes genticos e ambientais (TRAMONTINA, et al., 2009).
Diagnstico do TB
Alm das dificuldades referentes origem da doena, o diagnstico do TB envolve um processo de investigao e acompanhamento, sendo que o diagnstico incorreto de depresso, por exemplo, pode atrasar a descoberta do TB (LIMA et al., 2005). Tais erros podem ter origem na vasta prevalncia de comorbidades (psiquitricas ou clnicas), j que a maioria dos pacientes acometida pela coexistncia de outra doena no transcurso da vida (GOMES; KUNZ, 2009; MAGALHES; PINHEIRO, 2009). Temse como comorbidades, mais frequentes, o grupo dos transtornos esquizoafetivos, as psicoses cicloides, as epilepsias, o transtorno de personalidade borderline, os transtornos de ansiedade como fobia social e o transtorno obsessivo-compulsivo. Estudos apontam, ainda, o abuso de substncias e transtornos alimentares (DEL-PORTO; DEL-PORTO, 2005; CARDOSO; KAUER-SANTANNA, 2009; MORENO; MORENO, 2009). Dentre os fatores que, mais frequentemente, podem confundir o clnico no diagnstico diferencial encontram-se a desinibio, a labilidade do humor, a agitao psicomotora, os sintomas psicticos. Para que a diferenciao seja possvel, importante levar em conta a fenomenologia do quadro clnico, o aumento da energia e a apresentao cclica dos sintomas (MORENO; MORENO, 2009; SUPPES; DENNEHY; 2009). A identificao do TB pode ocorrer tardiamente, como consequncia de um diagnstico e tratamento inadequados, e tambm como decorrncia do desconhecimento por parte do
portador e de sua famlia. Estudos indicam que a frequncia e a intensidade dos episdios depressivo, manaco e hipomanaco, no decorrer do tempo, tendem a acarretar prejuzos funcionais na vida do indivduo, existindo correlao positiva entre esses prejuzos e o nmero de episdios ou internaes. Sobre a funcionalidade, tem-se que pacientes bipolares apresentam tanto absentesmo (dias de trabalho perdidos) quanto presentesmo (dias de baixo rendimento no trabalho), sendo, a primeira, a funo mais afetada. Isto indica a relevncia de um correto diagnstico desde as apresentaes clnicas iniciais (ROCCA; LAFER, 2006; MAGALHES; PINHEIRO, 2009).
Tratamentos para o TB
O TB uma manifestao clnica complexa. Dessa forma, implica um tratamento multifatorial, que envolve tanto aspectos biolgicos como psicossociais. Considerando-se que este artigo visa a proporcionar um panorama do TB, sero abordadas algumas das principais formas de tratamento deste, a saber: Farmacoterapia, Grupos de Apoio, Terapia Focada na Famlia, Terapia Cognitivo-Comportamental, Psicoeducao e Eletroconvulsoterapia (SANTIN; CERESR; ROSA, 2005; SUPPES; DENNENY, 2009; MIRANDA-SCIPPA; QUARANTINI, 2010). Cabe ressaltar que o manejo do TB requer a utilizao de diferentes tcnicas, em complementaridade. Assim, o tratamento medicamentoso pode associar-se psicoterapia, individual e em grupo, sendo que o uso de diferentes estratgias associadas pode favorecer a adeso ao tratamento como um todo.
Farmacoterapia
O TB configura-se como um transtorno mental heterogneo, tanto em termos de classificao quanto no curso e na forma de
manifestao dos sintomas que um paciente manifestar ao longo do tempo. Da mesma maneira, o tratamento medicamentoso pode apresentar variaes e, at o momento, no h uniformidade acerca do tratamento, manuteno e efeitos colaterais (LACERDA; SOARES; TOHEN, 2002). O tratamento psicofarmacolgico no TB tem a finalidade de restaurar o comportamento, controlar os sintomas agudos e prevenir a recorrncia. Em relao ao medicamento a ser utilizado, d-se preferncia queles que apresentam maiores evidncias de ao e menores riscos de efeitos desfavorveis sade geral do paciente. O ltio, primeiro estabilizador de humor indicado s crises manacas (MIRANDA-SCIPPA; QUARANTINI, 2010) ainda considerado a primeira opo para o tratamento farmacolgico das fases agudas do TB; porm, apresenta efeitos desfavorveis (ROSA et al., 2009), principalmente problemas endcrinos e renais, alm de poder estar relacionado ao comprometimento cognitivo. Assim, o uso de diferentes frmacos associados tem sido uma prtica cada vez mais frequente. O cido valproico e a carbamazepina tambm so medicamentos comumente indicados, assim como outros anticonvulsivantes (lamotrigina, topiramato, gabapentina, oxicarbazepina), antipsicticos atpicos (aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprazidona) e antidepressivos (inibidores da monoaminioxidase IMAO; tricclicos; inibidores seletivos da recaptao da serotonina ISRS) (MORENO, et al., 2004; MORENO; MORENO; RATZKE, 2005; ROSA et al., 2009; SUPPES; DENNEHY, 2009). Existe, ainda, a possibilidade de uso de antidepressivos para o tratamento da depresso bipolar; porm, a utilizao desse tipo de medicamento constitui-se em uma questo ainda polmica. Isso se deve ao fato de que,
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por um lado, podem ocasionar episdios hipomanacos/manacos e, por outro, existem descries de benefcios do seu uso nos casos mais graves (LAFER; SOARES, 2005).
Terapia Focada na Famlia (TFF)

A TFF consiste em uma abordagem voltada aos familiares do portador de TB, utilizada durante o tratamento, como uma maneira de diminuir o grau de estresse na famlia atravs do desenvolvimento de estratgias que permitam aos familiares lidar com a doena e com o manejo dos sintomas (MACHADOVIEIRA; SANTIN; SOARES, 2004). Sabe-se que o TB, enquanto doena, afeta a famlia, a qual volta-se para os cuidados do membro familiar que apresenta sofrimento psquico . Uma das funes da TFF est na tentativa de reduzir os comportamentos de averso e coerso entre paciente e familiares, visando elaborao de diversos sentimentos, advindos de inadequaes oriundas dos sintomas do transtorno, e proporcionar uma melhor adeso ao tratamento, uma vez que a famlia pode auxiliar o portador da bipolaridade a manter o tratamento (GRINBERG; YIN; CAMPANINI, 2010).
Grupos de Apoio
Estudos revisados por Gomes e Lafer (2007) indicam que o uso exclusivo de psicofrmacos para o tratamento do TB no suficiente para o manejo do transtorno e que a psicoterapia (individual ou em grupo) auxilia os pacientes, considerando que haveria uma continuidade entre sintomas subsindrmicos e um episdio pleno. Assim, a abordagem em grupo constitui-se em uma maneira para trabalhar a habilidade em reconhecer sinais que antecedem um episdio agudo e adquirir estratgias para lidar com eles. Tais aspectos tm sido considerados, por muitos estudos, um dos mais importantes aspectos para um bom prognstico em TB. Nesse sentido, a psicoterapia em grupo, assim como os grupos informativos sobre questes relacionadas ao TB tm por objetivo elevar a adeso ao tratamento, controlar e reduzir fatores de risco associados recorrncia de episdios e diminuir prejuzos psicossociais e ocupacionais oriundos do transtorno. Observa-se, tambm, que a interveno em grupo auxilia, de forma significativa, na reduo dos ndices de hospitalizao e na melhora do desempenho ocupacional dos portadores do transtorno (GRINBERG; YIN; CAMPANINI, 2010). Alm disso, atravs da psicoterapia de grupo, possvel o treino de habilidades sociais e de comunicao ao vivo, atendendo a uma populao maior que procura por atendimento em Servios pblicos ou privados em Sade. Desse modo, o atendimento em grupo no tratamento do TB mostra-se como uma importante alternativa para atender a uma crescente demanda (GOMES; LAFER, 2007).
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Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)

Dentre as diferentes abordagens em psicoterapia para o TB, a TCC e a psicoeducao tm se mostrado uma das mais estudadas, apresentando resultados consistentes. Alm dessas, intervenes como a terapia interpessoal e de ritmo social, terapia conjugal e familiar e terapia psicodinmica tambm so apontadas em estudos sobre abordagens psicoterpicas no TB (KNAPP; ISOLAN, 2005). A TCC tem sido considerada eficaz no que tange ao controle de recorrncias, na reduo de sintomas subsindrmicos, no nmero de internaes hospitalares, na adeso farmacoterapia e no manejo frente a eventos geradores de estresse. As progressivas melhoras no quadro do paciente podem ser atribudas s caractersticas dessa abordagem, isto , a
adoo de um modelo que integra dimenses biolgica, psicolgica e social, alm de promover a reestruturao cognitiva do paciente (GRINBERG; YIN; CAMPANINI, 2010). Para tanto, a TCC possui diferentes fases e utiliza o elemento educacional, visando cooperao, atravs do modelo cognitivo e do ensino, quanto identificao e anlise de mudanas cognitivas que ocorrem tanto na mania quanto na depresso. Os sintomas, relacionados a esses episdios, assim como os subsindrmicos so monitorados na TCC, a partir de tcnicas como o mapeamento de vida, identificao de sintomas, grfico do humor e afetivograma. Assim, a TCC trabalha com o paciente os diversos significados que o transtorno tem para ele (NETO, 2004).
Psicoeducao
A psicoeducao uma abordagem abrangente que possibilita ao paciente informaes sobre o TB. Entre essas informaes, abordam-se aspectos referentes natureza do transtorno, s alternativas de tratamento, a compreenso sobre os fatores de risco, aos efeitos colaterais das medicaes, e ao custo, e identificao de estressores e outros estmulos que podem originar crises (MORENO; MORENO; RATZKE, 2005; SANTIN; CERESR, ROSA, 2005; SUPPES; DENNEHY, 2009). O principal objetivo da interveno psicoeducativa capacitar os portadores de TB a se apropriarem de sua doena, ou seja, compreenderem de forma terica e prtica o que lhes acontece, possibilitando, assim, que lidem de forma promissora com as consequncias desta. Isso significa fornecer uma margem de compreenso sobre a complexa relao entre a doena, os sintomas, a personalidade, o ambiente interpessoal e os efeitos colaterais da medicao. Muitos pacientes partilham de dvidas, mitos e preconceitos que os fazem negar a prpria doena, o
tratamento e os recursos que lhes so oferecidos. Assim, compreender tal negao, bem como as causas biolgicas da doena, constitui fator primordial nas primeiras sesses psicoeducativas (COLOM; VIETA, 2004, FIGUEIREDO, et al., 2009). Desse modo, a psicoeducao proporciona ao paciente melhores habilidades no manejo da doena e aumenta o compromisso com seu tratamento como um todo, prevenindo recorrncias. Contudo, no h, ainda, descries na literatura a respeito de tcnicas e modalidades a serem adotadas, de maneira homognea, na interveno psicoeducativa. Sabe-se que a abordagem se d atravs de encontros estruturados, em que o nmero de sesses varia conforme metas pr-estabelecidas. Incluem-se, nesse processo, desde uma exposio didtica sobre o transtorno, e suas caractersticas, at uma associao entre tais informaes e a aprendizagem de habilidades para lidar com prejuzos e dificuldades envolvidos no TB (GRINBERG; YIN; CAMPANINI, 2010). De fato, a psicoeducao tem se mostrado uma estratgia que oferece resultados promissores, possibilitando o reconhecimento rpido de recadas. Atualmente, uma ferramenta profiltica crucial no tratamento e manuteno do TB, de modo que os clnicos envolvidos devam estar abertos ao manejo de tal prtica (COLOM; VIETA, 2004). Colom & Vieta (2004) fazem referncia ao Programa de Transtornos Bipolares de Barcelona, realizado por Colom, et al. (2003), o qual, mediante a prtica da psicoeducao em grupo, demonstrou dados satisfatrios na preveno de todos os tipos de episdio bipolares (manacos ou hipomanacos, mistos ou depressivos), alm de aumento de tempo para nova recada. Tal estudo estabeleceu vinte e um contedos a serem trabalhados nas sesses de um programa psicoeducativo com os bipolares e seus familiares, a saber: introduo; o que o TB; fatores causais
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e desencadeantes; mania e hipomania; depresso e estados mistos; curso e desfecho; estabilizadores de humor; agentes antimanacos; antidepressivos; nveis sricos (ltio, carbamazepina e valproato); gravidez e aconselhamento gentico; psicofarmacologia e terapias alternativas; riscos associados ao abandono do tratamento; lcool e drogas ilcitas; identificao precoce de episdios manacos e hipomanacos bipolares; identificao precoce de episdios depressivos e mistos; o que fazer frente ao surgimento de uma nova fase; regularidade do estilo de vida; tcnicas de gerenciamento do estresse; tcnicas de resoluo de problemas; e sesso final. Faz-se importante, tambm, abordar, durante as sesses psicoeducativas, questes referentes aos altos ndices de recorrncia associados doena e sua condio crnica; treinamento pessoal, de modo a auxiliar os pacientes na identificao de seus prprios sinais desencadeantes da doena e o manejo de sintomas; importncia do estabelecimento de determinadas rotinas, como hbitos de sono; e espao para desenvolver a capacidade de lidar com problemas sociais, como o estigma relacionado doena. Outro dado importante, levantado pelo estudo, que a psicoeducao deve ser aplicada em perodos de eutimia, pois os pacientes em estado depressivo podem apresentar uma tendncia a absorver apenas os aspectos negativos da psicoeducao, acarretando dificuldades cognitivas que podem prejudicar o aprendizado desta. J os indivduos em estado manaco, devido a sua distratibilidade e a outros distrbios cognitivos, podem no reter nenhuma informao (COLOM; VIETA, 2004).
de suicdio e, tambm, a estados depressivos graves. Tambm indicada para os casos de mania durante o perodo gestacional, pois tem rpida ao e, entre uma a duas semanas, j se podem notar melhorias (MORENO; MORENO; RATZKE, 2005; ROSA et al., 2009; SUPPES; DENNEHY, 2009). Durante a gravidez, a ECT o tratamento mais indicado, visto que as medicaes devem ser evitadas nessa fase, dado o risco de teratogenicidade (MIRANDA-SCIPPA; QUARANTINI, 2010). Devido s considerveis dificuldades para o diagnstico e manuteno do tratamento, faz-se importante salientar as implicaes negativas causadas s funes cognitivas e executivas em portadores de TB, as quais podem agravar-se na falta do tratamento adequado. Assim, as duas prximas sees se centraro nesses aspectos.
Funes Cognitivas no TB
Um declnio cognitivo j se nota desde o primeiro episdio do TB, (ROBINSON et al., 2006) que passa a agravar-se de acordo com a frequncia de episdios da doena (MARTINEZ-ARAN et al., 2004). Os mecanismos, associados aos episdios agudos, esto implicados na deteriorao cognitiva e na sade em geral desses pacientes. Assim, o TB apresenta, possivelmente, um processo degenerativo no tecido nervoso e perifrico, que episdio-dependente (KAPCZINSKI; ANDREAZZA; SALVADOR, 2008). A presena de dficits neuropsicolgicos alcana maior expresso nos estados de mania ou mistos do que nos estados de depresso bipolar. Pesquisas relatam que indivduos, em episdio manaco, apresentam dificuldades no controle inibitrio, no processamento de informao vsuo-espacial e na fluncia verbal. Alm disso, portadores de TB apresentam dficits em muitos processos cognitivos, mesmo aps a remisso dos sintomas
Eletroconvulsoterapia (ECT)
A ECT uma tcnica eficaz, aconselhada para casos de mania grave, episdios mistos, casos refratrios (que no respondem ao tratamento clssico), casos que apresentam risco
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(HALDANE; FRANGOU, 2005; ROCCA; LAFER, 2006). Tanto no TB-I quanto no TB-II ocorrem distrbios na neuroqumica cerebral, podendo ser aumentados pela gentica e por fatores ambientais (SUPPES; DENNEHY, 2009). Pesquisas indicam a possibilidade de os dficits de memria, em pacientes bipolares, serem mediados por deficincia de estratgias organizacionais na codificao e na recuperao das informaes, sugerindo uma relao importante das funes executivas com outros processos cognitivos (TORRES; BOUDREAU; YATHAM, 2007). As funes executivas so processos que possibilitam ao indivduo realizar atividades dirigidas a metas, de maneira autnoma. Essas funes resultam em comportamentos complexos que esto relacionados a outros processos cognitivos, emocionais, motivacionais e volitivos. Estudos apontam a capacidade para tomar decises como a principal funo executiva envolvida nas alteraes de comportamento ao longo da vida dos portadores do TB. Tanto na mania quanto na depresso, observam-se o tempo de reao lentificado e a dificuldade na utilizao de estratgias eficazes na resoluo de problemas. Tais dificuldades estariam relacionadas a prejuzos na capacidade de inibio de respostas inadequadas, acarretando comportamentos impulsivos, representados por respostas imprecisas, rpidas, incongruentes com os objetivos que os pacientes desejam atingir (MALLOY-DINIZ et al., 2008; ROCCA; LAFER, 2008). Frey et al. (2004), em um estudo de reviso, salientaram que as pesquisas com neuroimagem constatam alteraes em estruturas e no funcionamento de certas regies cerebrais de pacientes bipolares. Entre as regies mais atingidas pelo transtorno, esto: crtex prfrontal e temporal, cerebelo, gnglios da base e sistema lmbico. Diante desses achados
sobre aspectos clnicos e neurocognitivos do TB, cabe aqui abordar a implicao que esses podem causar sobre a adeso ao tratamento.
Adeso ao Tratamento
A adeso ao tratamento faz referncia ao alcance com que o indivduo segue as recomendaes dos profissionais da Sade (SANTIN; CERESR; ROSA, 2005) valendo-se da sua autonomia individual. Devido ao fato deo TB exigir tratamento contnuo, a baixa adeso ao tratamento por parte dos pacientes configura-se como uma das maiores dificuldades teraputicas desse transtorno. As taxas de no adeso no TB so elevadas, estimando que 47% dos portadores acabam por no aderir em alguma fase do tratamento. A adeso parcial considerada quando o paciente segue, aproximadamente, 70% das recomendaes mdicas. Estudos referem que a frequncia e a intensidade dos sintomas tendem, no decorrer do tempo, a causar prejuzos biopsicossociais para o indivduo, elevando os ndices de hospitalizaes e suicdios (SANTIN; CERESR; ROSA, 2005; REINERS et al., 2008). Existem vrios fatores que contribuem negativamente para a adeso, a saber: subjetividade e personalidade do paciente; uso de frmacos (efeitos adversos e interaes medicamentosas); ausncia de sintomas; crenas e atitudes perante o tratamento; dificuldade psicolgica e negao ao deparar-se com o diagnstico do transtorno; uso abusivo de substncias, principalmente o lcool; desconhecimento sobre a doena e sua gravidade; histrico familiar de transtornos psiquitricos; estrutura familiar; custo elevado da medicao. Consideram-se, tambm, fatores relacionados ao profissional da Sade, como sua postura, em relao doena, e a interao com o paciente, a fim de problematizar a questo da adeso e estimular o indivduo a prosseguir com o tratamento (SANTIN,
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CERESR; ROSA, 2005; REINERS et al., 2008). Alm disso, a capacidade decisria comprometida quando h disfunes executivas, comuns em transtornos neuropsiquitricos (HAASE; PINHEIRO-CHAGAS; ROTHE-NEVES, 2007).
Discusso
Percebe-se, pelo exposto, que as questes sobre transtornos de humor so levantadas por Hipcrates desde os sculos IV e V a.C., chegando, no entanto, ao seu pice, no fim do sculo XIX, com Kraepelin. J a partir do fim do sculo XX, com o conceito de espectro bipolar, proposto por Akiskal, ampliam-se as possibilidades diagnsticas do referido transtorno. Mesmo que ainda necessite de maiores pesquisas, pode-se inferir que o conceito de espectro oferece melhores possibilidades diagnsticas. Tal considerao deve-se ao fato de que, de modo geral, at o presente momento, existem muitas dificuldades no diagnstico desse transtorno, sendo esse muitas vezes subdiagnosticado. Outra caracterstica essencial que faz parte do prognstico do TB o declnio cognitivo que alcana maior expresso pelo acontecimento de episdios manacos ou mistos. Alm disso, as funes executivas, responsveis pela tomada de deciso e controle das demais funes cognitivas, so abaladas nesse transtorno. Desse modo, quanto maior a demora diagnstica, maiores as implicaes cognitivas. Com isso, entende-se que as dificuldades relacionadas s funes executivas possam estar relacionadas ao nvel de adeso ao tratamento, pois a capacidade decisria comprometida quando h disfunes executivas, comuns em transtornos neuropsiquitricos (HAASE; PINHEIRO-CHAGAS; ROTHE-NEVES, 2007). Nesse sentido, faz-se necessrio considerar as dificuldades relacionadas ao envolvimento do paciente
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na manuteno do tratamento, mesmo na ausncia dos sintomas evidentes. Cabe lembrar que esse transtorno mental apresenta, como algumas de suas caractersticas, a impulsividade e dificuldade em aderir ao tratamento. Alm disso, a deciso de dar continuidade a um tratamento, por parte do paciente, implica ter conhecimento sobre o seu processo de adoecimento e sobre as possibilidades de melhora e de benefcios que o tratamento pode trazer para sua vida. Desse modo, considera-se que a possibilidade de prejuzos cognitivos pode ter importante relao com a dificuldade em aderir ao tratamento no TB. Sendo assim, alm do tratamento medicamentoso, salienta-se a contribuio da terapia cognitivo-comportamental (TCC), da psicoeducao e da terapia focada na famlia, de modo a fornecer um suporte psicolgico para o portador, essencial em qualquer caso de adoecimento. necessrio salientar que o sucesso das intervenes psicolgicas viabilizado pelo entendimento claro da doena, pela capacidade de lidar com estigmatizao, pela melhora da adeso ao tratamento, da capacitao tanto do paciente quanto da famlia em identificar sinais de uma recada, pela possibilidade de promoo de hbitos saudveis e regulares de vida, de modo a melhor enfrentar a doena (COLOM; VIETA, 2004). Desse modo, a existncia de uma equipe multidisciplinar no tratamento do TB de fundamental importncia, pois possibilita, atravs de uma relao emptica entre tcnicos, pacientes e familiares, a criao de um vnculo teraputico, de um diagnstico multiaxial e de um plano de ao. (MACHADO-VIEIRA; SANTIN; SOARES, 2004). Tendo em vista a emergncia e a gravidade do TB, uma vez que envolve aspectos neuroqumicos, cognitivos, psicolgicos, funcionais e socioafetivos, dificuldades diagnsticas, e dificuldade de adeso, faz-se
necessrio atentar para a importncia de todas as caractersticas abordadas, bem como para a necessidade de pesquisas sobre o assunto.
Consideraes Finais
De acordo com os aspectos abordados, a existncia de declnios nas funes cognitivas e tambm nas funes executivas tende a agravar-se com o passar do tempo e com a frequncia em que se manifestam os episdios do TB. Tal prejuzo cognitivo, presente mesmo nas fases de remisso, afeta a capacidade de autonomia do paciente, sendo uma das principais causas que influem negativamente na adeso ao tratamento. Desse modo, entende-se que as abordagens psicossociais contribuem no somente com a adeso ao tratamento farmacolgico, mas tambm com a diminuio de recorrncias; com a reduo do estresse vital; com a identificao de sintomas precoces; com a aceitao da doena; com a mudana no estilo de vida, de modo a prevenir o surgimento de novos episdios; com o aumento na capacidade do paciente em lidar com conflitos; e com a promoo de conhecimento sobre a doena (MACHADO-VIEIRA; SANTIN; SOARES,
2004). Assim, no que tange ao diagnstico, ao tratamento e adeso a esse, a aliana teraputica assume papel fundamental, atravs de um bom relacionamento entre profissionais da Equipe de Sade Mental, portador e familiares. Esse elo propiciar a construo de uma rede de apoio ao paciente que, pela psicoeducao, poder melhor compreender o processo teraputico e ento aderir ao tratamento indicado de maneira efetiva (NETO, 2004; DEL-PORTO, VERSIANI, 2005; MORENO, MORENO, RATZKE, 2005). Alm disso, a adequada profilaxia dos possveis danos causados aos portadores, advindos das alternncias dos episdios de humor do TB, requer a elucidao dos mecanismos responsveis por esses declnios, sendo, eles, de ordem cognitiva, funcional, afetiva e social. Assim, ao considerar-se as taxas de prevalncia do TB na populao e seus impactos na vida dos portadores e seus familiares, bem como os gastos gerados ao Sistema de Sade, estudos que venham a colaborar para um entendimento mais lcido sobre os mecanismos envolvidos no TB so de grande importncia tanto do ponto de vista clnico, ocupacional e emocional do portador quanto do ponto de vista social.
AUTORES
Lilian Lopes Pereira - Mestranda do programa de Mestrado em Psicologia da Universidade Federal de Santa Maria. E-mail: llpereira@terra.com.br Ana Cristina Garcia Dias - Ps-doutoranda, pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Doutora em Psicologia USP/SP. Professora do Programa de Mestrado em Psicologia da Universidade Federal de Santa Maria. Juliane Caeran - Acadmica do curso de Psicologia da Universidade Federal de Santa Maria. Lucas de Abreu Collares - Acadmico do curso de Psicologia da Universidade Federal de Santa Maria. Raquel de Vargas Penteado - Acadmica do curso de Psicologia do Centro Universitrio Franciscano.
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