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CLINICS 2007; 62 (3): 243-50

CIÊNCIAS CLÍNICAS

ERROS DE DISTRIBUIÇÃO DE DROGAS NO HOSPITAL

FARMACIA

Tânia Azevedo Anacleto, Edson Perini, Mário Borges Rosa, Cibele Comini César

Anacleto TA, Perini E, Rosa MB, César CC. Erros na dispensação de medicamentos na farmácia hospitalar. Clinics.2007; 62 (3): 243-50.

OBJETIVO: Determinar a taxa de erros de dispensação e identificar os fatores associados a eles, e propor medidas de prevenção
ações.
MÉTODOS: Estudo transversal com enfoque na ocorrência de erros de dispensação em um hospital geral de Belo Horizonte que
usa um sistema misto (uma combinação de sistemas multidose e de dose unitária) de dosagem coletiva e individualizada.
RESULTADOS: Foram analisados ​422 formulários de prescrição médica, registrando 81,8% com pelo menos 1 erro de dispensação. Oportunidades
pois os erros foram maiores nos formulários de prescrição pré-digitados (odds ratio = 4,5; P <0,001), naqueles com 9 ou mais medicamentos (odds
razão = 4,0; P <0,001), e com aqueles para drogas injetáveis ​(odds ratio = 5,0; P <0,001). Uma das equipes de profissionais teve maior
chance de erros (odds ratio = 2,0; P = 0,02). Uma análise multivariada ratificou esses resultados.
CONCLUSÕES: O sistema de dispensação da farmácia pode produzir muitas falhas latentes e não possui um sistema adequado
ao controle; possui várias condições que o predispõem à ocorrência de erros, contribuindo para a alta taxa relatada.

PALAVRAS-CHAVE: Erros de medicação. Erros de dispensação. Drogas. Farmácia hospitalar. Eventos adversos.

INTRODUÇÃO
Muitos erros de prescrição são cometidos durante as várias
fases de uso de medicamentos no ambiente hospitalar;
dispensação é uma das fases mais sensíveis do processo
ess. Sistemas de distribuição seguros, organizados e eficazes são,
portanto, é fundamental garantir que os medicamentos sejam adequados As diferenças entre as taxas relatadas neste estudo
dispensados ​de acordo com os formulários de prescrição,
e para reduzir a possibilidade de erros. O uso de medicamentos
ção pode apresentar deficiências devido aos muitos erros
o que individualmente não seria suficiente para causar erros.
Esses são erros latentes, por mais dinâmico que seja o sistema, e
capaz de variação em função de diferentes situações possíveis
ações. A criação de supervisão para o sistema se concentra em
evitando esses erros, isolados ou em sinergia
ação, que resultam em erros. 1 Em um estudo realizado em 1994
nos EUA, foi demonstrado que a transcrição e
administração pode ser responsável por 50% dos medicamentos
Universidade Federal de Minas Gerais - Hospital João XXIII, Belo Horizonte /
MG, Brasil
Email: taniaanacleto@yahoo.com
Recebido para publicação em 07 de novembro de 2006.
Aceito para publicação em 26 de dezembro de 2006.
erros de ção, considerando que 39% dos erros envolveram pré-
formulários de pedido de inscrição e 11% envolveram dispensação. 2 A
Estudo britânico de 2002 relatou uma taxa de 2,1% de dispensa
erros de instalação. O tipo de erro mais frequente foi o médico
dispensada com uma dose incorreta. 3 A dispensação
a taxa de erro encontrada em um estudo americano em 2003 foi de 3,6%. 4
s podem estar relacionadas às diferentes metodologias que têm
foi aplicado. Eles também podem estar relacionados à melhoria
nos sistemas de dispensação e ações para reduzir a dispensa
erros de gestão implementados nesses países.
Hoje, existem diferentes sistemas de dispensação de medicamentos em hospitais
unidades vitais, e uma expectativa diferente de erros está associada
com cada um deles. Sabe-se que na América, Inglaterra e
Hospitais canadenses onde o sistema de dose unitária (UD) é
usado, a taxa de erros de medicação foi reduzida de 1
erro / paciente / dia a 2 - 3 erros / paciente / semana. Também foi
observaram que as taxas de erros na dispensação de medicamentos no trabalho
ambientes com altos níveis de interrupção, distração, ruído,
e a sobrecarga são maiores (3,23%) em comparação com o ambiente
mentos com níveis mais baixos desses aspectos (1,23%). 6-8
No Brasil, pesquisas sobre erros de medicação em hospitais
tals é escasso. Década de 1990 e primeiros anos do centro atual
tury viu o início da coordenação entre produtos farmacêuticos

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grupos de chamadas. Isso ocorreu em uma tentativa de determinar o re- a quantidade de medicamentos dispensados ​e reduzir a quantidade de
alidades das condições de trabalho e seus efeitos na qualidade medicamentos armazenados no hospital. Esses medicamentos e o sistema psíquico
dos serviços prestados, bem como para superar a burocracia drogas cotrópicas (controladas por lei) têm uma quantidade dispensada
e dominar as técnicas de operação eficiente de farmácia hospitalar tidade limitada a 1 dose diária. Se necessário, os enfermeiros podem re-
eração no país. Em uma ampla pesquisa bibliográfica Procure unidades adicionais da farmácia. Essas regras eram
sobre os erros de dispensação no Brasil, 5,9 muito poucos relata homens- considerado para identificação de erros.
referiu os erros que ocorreram ou que estavam relacionados com a falha A coleta de dados foi realizada após 10 dias de participação
ures no sistema de distribuição de medicamentos. Em um deles, os erros na rotina e aplicando a observação participante com o
totalizaram 26,8% dos procedimentos. Erros na dispensa de medicamentos
adoção de um “diário de campo” e após 3 dias de coleta piloto
sistema de ingestao incluiu o seguinte: atraso na dispensa ção Durante esse tempo, o formulário foi testado e os parâmetros
Tempo; medicamentos com rotulagem e embalagem semelhantes; muitospara cálculo e arranjo da amostra foram definidos.
medicamentos a serem administrados ao mesmo tempo, com a conseqüente
Umdescompensação
dos objetivos era apresentar um profissional na área de
leigos na administração; e drogas enviadas com a identidade errada tempo de trabalho e, assim, diminuir o risco de viés de cobrança.
titificação. 10 O presente estudo realizado na farmácia de Uma média de 220 formulários de pedido de receita foram dispensados
um hospital geral foi o primeiro no país especificamente por dia e 50% foi definido para a ocorrência esperada de
planejado para detectar e analisar erros de dispensação de medicamentos.oSeu
evento de erros com um nível de confiança de 95%, 13 alcançando
objetivo é determinar a taxa de erros de dispensação, para identificar um n final de 462. A coleta sistemática ocorreu durante 21
identificar os fatores associados e sugerir ações preventivas. dias consecutivos, em setembro de 2002, envolvendo 7 dias de trabalho
de cada equipe. Os medicamentos separados para dispensação eram
MÉTODOS cadastrado no formulário. Posteriormente, esses dados foram comparados
com os formulários de pedido de receita. As observações qualitativas
Um estudo transversal foi realizado para avaliar a permitiu uma avaliação do serviço de dispensação.
processo de dispensação de medicamentos usado pelo sistema misto em um pub
As variáveis ​consideradas e suas definições foram: (1)
hospital lic em Belo Horizonte, Minas Gerais, com 276 leitos data da prescrição e dispensação, a prescrição ori-
e especializada em emergências e atendimento de urgência. O conceito setor de gim, o nome do paciente, o número da enfermaria, a cama
de erro de dispensação adotado foi a discrepância entre as e a equipe responsável pela dispensação de medicamentos; (2) tipo de equipe
instruções escritas encontradas no formulário de pedido de receita e no turno “completo”, como aquele que compreende 4 profissões-
o cumprimento desta instrução pela farmácia quando als; “Incompleto”, como a equipe com 3 profissionais; e “re-
o medicamento foi dispensado em enfermarias ou serviços hospitalares. 11,12
colocado ”, como aquela equipe que trabalhou com 3 de uma equipe e 1
A coleta de dados foi realizada durante o dia no local de outra equipe como reserva por motivos de férias; (3)
onde a medicação foi dispensada para pediatria, intermediários medicamentos separados a serem dispensados ​(nome do medicamento,
cuidados médicos, neurologia, medicina interna, cirurgia, cirurgia plástica,
fórmula farmacêutica, concentração e dispensado
unidades de queimados agudos e crônicos e unidades de terapia intensivaquantia);
UTIs. (4) medicamento prescrito (nome, produto farmacêutico
Três equipes de profissionais (que trabalharam cada 3 rd dia) foram forma, concentração e tempo de administração); (5) quan-
responsável pelo processo de dispensação de medicamentos. De segundatidade
a do medicamento prescrito, seja comercial ou genérico
Sexta-feira à tarde, um farmacêutico era o responsável pelo nome, (6) se o medicamento é padronizado ou não no
processo de dispensação e para a supervisão. hospital ou se faltar na farmácia; (7)
Os seguintes foram excluídos do estudo: uso oral legibilidade da cópia carbono do formulário de receita
líquidos, injetáveis ​administrados em volumes mais elevados, usados ​com
“Caligrafia
frequêncialegível”, ou seja, lida sem ajuda, com um nor-
pomadas e prescrições de UTI onde um confronto seja tempo necessário para a compreensão de palavras, números, símbolos
entre a dispensa e a prescrição médica foi im- bols e abreviações; “Caligrafia pouco legível ou duvidosa
possível devido ao uso de um sistema multidose. Também ex- ing ”, ou seja, em que um tempo maior foi necessário para ler o pré-
incluídos foram medicamentos termolábeis, colírios, supositórios, formulário de pedido de inscrição, não estando completamente certo do
e narcóticos, visto que a verificação atrasaria a entrega, pois posição de cada palavra, número, símbolo ou abreviações, em
esses medicamentos são separados quando uma enfermeira vai ao farmacêutico
muitas ocasiões com uma compreensão parcial do que era
macy para buscar o medicamento. escrito em 14 . (8) tipo de prescrição “escrita”, ou seja, manuscrita;
Os medicamentos dispensados ​como doses individualizadas foram incluídos
“Datilografado”, ou seja, padronizado pelo setor e prensado por
no estudo da seguinte forma: sólidos para uso oral, drogas injetáveis ​de a impressora ou elaborada no computador; e “misto”, ou seja,
baixo volume e cremes e pomadas de baixo consumo parte manuscrita e parte datilografada; (9) drogas com qual-
ção A prescrição sob forma condicional (“no médico desvios ou problemas de rotulagem.
pedidos ”ou“ se necessário ”) tem regras que visam diminuir Os erros identificados foram classificados em 7 tipos (Ta-

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ble 1). 15 Os dados foram analisados ​por sua frequência simples e (33,6%) medicamentos dispensados ​com algum tipo de erro, 365
através da análise uni e bivariada (usando EPI INFO (50,8%) foram prescritos com o nome genérico, e 354
6.04) e pela análise multivariada (usando STATA). (49,2%) usando o nome comercial.

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O projeto foi aprovado pelos Comitês de Ética da O erro mais frequente foi a omissão de dose (Tabela 2),
Pesquisa na organização em que foi realizada e 58,5% (241) destes ocorreram com os medicamentos pré-
e na Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). escritas sob forma condicional, das quais 46,8% (193) tinham
omissão de todas as doses. A heparina representou 89,7% (52) dos
RESULTADOS a 8% dos medicamentos prescritos sem concentração. Heparina
também estava envolvido em todos os erros com medicamentos prescritos com
Um total de 422 formulários de pedido de receita foram analisados a quantidade (2,8%) e efetivamente dispensada. De
(média, 20,1 ± 2,1 prescrições SD / dia) totalizando 2.143 9,3% dos medicamentos dispensados ​em doses excessivas, 77,6% (52)
medicamentos dispensados. A amostra foi proporcionalmente distribuídaforam prescritos sob forma condicional.
entre os 8 setores de admissão. Pelo menos 1 dispens- A equipe “C”, os formulários de prescrição pré-digitados, o
erro de ingesta foi registrado em 81,8% (345) das prescrições número de medicamentos por prescrição, e os medicamentos injetáveis
formulários de pedido de autorização. Entre esses, 72,7% (251) mostraram
a forma
1 ou farmacêutica mostrou ser determinante significativo
2 medicamentos dispensados ​com algum tipo de erro. De 719 de erros de dispensação de medicamentos. Não houve associação significativa

Tabela 1 - Classificação dos tipos de erros de dispensação utilizados para coleta de dados

Tipos de erro de dispensação

Omissão de dose: nenhuma dose (unidade) do medicamento prescrito foi dispensada ou o número de doses dispensadas foi menor

Medicamento prescrito sem esquema de administração ou sem a quantidade a ser administrada ou sem concentração ou sem fármaco
formulário, e isso foi dispensado

Medicamento dispensado com concentração errada, ou seja, concentração menor ou maior que a prescrita

Dose excessiva: foi dispensada 1 ou mais doses (unidades) além da quantidade descrita na prescrição.

Medicamento errado dispensado: um medicamento foi prescrito, mas outro foi dispensado ou um medicamento não prescrito foi dispensado.

Medicamento dispensado com forma farmacêutica errada

Medicamento dispensado com problemas de rotulagem ou com desvio de qualidade

Tabela 2 - Distribuição das frequências dos tipos de erros de dispensação

Erros de tipo de dispensação Frequências % Total

Omissão de dose 412 100 57,3

Todas as doses 320 77,7 44,5
1 ou mais doses 92 22,3 12,8
Medicamento prescrito sem concentração, quantidade, tempo ou forma farmacêutica 96 100 13,3
Sem concentração 58 60,4 8,0
Sem quantidade 20 20,8 2,8
Sem tempo 17 17,7 2,4
Sem forma farmacêutica 1 1,1 0,1
Medicamento dispensado com concentração errada 91 100 12,7
Com maior concentração 87 95,6 12,1
Com menor concentração 4 4,4 0,6
Dose excessiva 67 100 9,3
Medicação errada 25 100 3,5
Não prescrito, mas dispensado 22 88 3,1
Um medicamento prescrito e outro dispensado 3 12 0,4
Medicamento com problemas de rotulagem 23 100 3,2
Medicamento correto, forma farmacêutica errada 4 100 0,6
Medicamento com desvio de qualidade 1 100 0,1
TOTAL 719 - 100

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relação entre a porcentagem de erros e a legibilidade de de profissionais de farmácia nos setores de hospitalização
formulários de pedido de receita (Tabelas 3 e 4), e nenhum dos ção Também faltou checar os medicamentos dis-
formulários de pedido de prescrição de medicamentos foram classificados
pensado
como il-
e a falta de uma rotina de devolução de medicamentos não utilizados
legível. Formulários de prescrição pré-digitados e mistos mostraram cátions de volta à farmácia. Algumas rotinas observadas
maiores taxas de erros de dispensação e um maior número de durante este período podem ser consideradas como ações que são
medicamentos prescritos (Tabela 3 e 4). Além da legibilidade é- não é característico da dispensa para o indivíduo
processos, essas prescrições foram mantidas no modelo multivariado dose, tornando essas ações mais características do
como fator de risco para erros de dispensação. Neste modelo, o dose coletiva. Cada equipe dispensa em média 220
número de medicamentos / prescrição e equipe responsável por prescrições em 3 horas. A ausência do farmacêutico
dispensar também apresentou maior risco de erro (Tabela 5). era comum durante a separação de drogas, que re-
De 431 medicamentos injetáveis ​dispensados ​com erros, 134 sultou em dificuldades em esclarecer as questões que surgiram.
(31%) eram medicamentos de alto risco, heparina composta por 67,2% Interpretar a prescrição era uma ação frequente, e

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(90), e nalbufina representou 22,4% (30). Exemplos de era comum ouvir frases como: “Acho que é
erros de dispensação de acordo com os diferentes tipos de encontros isto, ”“ Eu acredito que é isto, ”“ Deve ser isto, ”“ neste sec-
tratados são mostrados na Tabela 6. pois é comum prescrever isso. ” Esclarecendo com o
médico que prescreveu o medicamento não era comum.
DISCUSSÃO Distrações e interrupções eram frequentes e comuns,
sendo feito principalmente pela presença de profissionais de enfermagem
Durante o período de adaptação do pesquisador ao profissionais, bate-papos excessivos, ligações, reposição de estoque
ambiente, percebeu-se que havia uma ausência de drogas, e um rádio que desvia o profissional

Tabela 3 - Prescrições com erros de dispensação segundo equipe, tipo de prescrição, caligrafia,
e a quantidade de medicamentos por prescrição

Variável analisada n % erro OR (CI) P

Equipe UMA 136 75,7 1,00 -

B 144 81,3 1,39 (0,75-2,56) 0,328
C 142 88,0 2,36 (1,19-4,70) 0,012
C x (A + B) - - 2,01 (1,08-3,75) 0,025
Tipo de formulário de pedido de receita Escrito 97 66,0 1,00 -
Misturado 189 84,1 2,73 (1,48-5,05) 0,000
Datilografado com antecedência 136 89,7 4,49 (2,14-9,56) 0,000
Caligrafia Legível 296 83,8 1,00 -
Quase legível 126 77,0 0,65 (0,37-1,12) 0,129
Número de medicamentos / prescrição 0-9 253 74,7 1,00 -
10-26 169 92,3 4,06 (2,08-8,06) 0,000

Número de prescrições n = 422; OR = razão de chances; CI = intervalo de confiança de 95%

Tabela 4 - Remédios dispensados ​com erros segundo equipe, tipo de prescrição, caligrafia e
forma farmaceutica

Variável analisada n % erro OR (CI) P

Equipe UMA 730 29,9 1,00 -

B 706 32,6 1,13 (0,90-1,43) .292
C 707 38,3 1,46 (1,17-1,83) 0,000
C x (A + B) - - 1,37 (1,13-1,66) 0,001
Tipo de formulário de pedido de receita Escrito 321 29,1 1,00 -
Misturado 1151 35,8 0,74 (0,56-0,96) 0,025
Pré-digitado 671 40,1 1,20 (0,90-1,59) 0,222
Caligrafia Legível 1483 35,0 1,00 -
Quase legível 660 30,5 0,82 (0,67-1,00) 0,048
Forma farmaceutica Oral 1333 20,3 1,00 -
Tópico 62 29,0 3,32 (1,83-6,10) 0,000
Injetável 748 57,6 5,35 (4,37-6,55) 0,000
Injetável x (oral + tópico) - - 5,23 (4,28-6,38) 0,000

Medicamentos dispensados ​n = 2.143; OR = razão de chances; CI = intervalo de confiança de 95%

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Tabela 5 - Análise multivariada do erro de dispensação Os formulários de pedido de receita envolvendo drogas injetáveis ​são
indicadores geralmente mais complexo, e pode criar mais incertezas
laços e mais erros de dispensação. Erros envolvendo injeção
Indicador de Erro OR (CI) P
drogas capazes têm um maior potencial para causar danos graves
Domigo 1,83 (0,67-4,99) 0,235 idade para os pacientes e eventos adversos do que a medicação
terça 3,15 (0,97-10,18) 0,055
ministrado por outras vias, além da operação
quarta-feira 1,86 (0,64-5,37) 0,253
quinta-feira 1,26 (0,47-3,38) , 647 aspectos adicionais relacionados à sua preparação e administração
sexta-feira 1,38 (0,47-4,05) 0,559 ção Além disso, após ser injetada, a droga não pode
sábado 1,38 (0,49-3,89) 0,545
Equipe A 0,05 (0008-0,32) 0,001
ser recuperado, e seus efeitos são difíceis de reverter. 17 o
Time B 0,17 (0,04-0,79) 0,024 frequência em que o medicamento de alto risco é dispensado
Equipe completa 7,53 (1,08-52,27) 0,041 com erro mostra a necessidade de estabelecer diferentes pro-
Time incompleto 1,58 (0,33-7,54) 0,563
Formulário de pedido de receita pré-digitado 3,28 (1,43-7,55) 0,005
cedimentos para áreas de armazenamento e dispensação como uma prevenção
Receita mista 1,36 (0,68-2,70) 0,380 estratégia ativa. 11
Caligrafia legível 1,07 (0,57-2,00) 0,829
Apesar das recomendações de aplicação de extremo cuidado em
Número de medicamentos prescritos 1,23 (1,13-1,35) 0,000
seu uso, a heparina é uma das drogas que está intimamente relacionada
OR = razão de chances; CI = intervalo de confiança de 95%
a situações de risco de vida de pacientes em ambiente hospitalar
ronments. 18 A heparina mostrou ser um dos 10 medicamentos
concentração. A comunicação entre as equipes cátions responsáveis ​por 60% dos eventos adversos que ocorrem
e os farmacêuticos não eram suficientes, com a maioria dos curado em hospitais durante um estudo entre os anos de 1994
instruções sendo dadas verbalmente; não havia rotina e 2000. No mesmo hospital em que este estudo foi realizado
para obter instruções escritas. Os medicamentos foram organizados encontrado, Rosa (2002) 14 relatou uma frequência de 58% do

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de acordo com o consumo e muitas vezes eram armazenados prescrições de heparina sem a forma farmacêutica,
retamente. 40% com concentração incompleta, 20% sem concentração
O tipo mais frequente de erro de dispensação, omissão de dose tratamento e 14% sem via de administração.
ção, foi possivelmente associada com as interrupções e dis- Os resultados do trabalho atual mostram um maior risco
trações e exacerbada pela falta de comunicação. de erros de dispensação relacionados a uma das equipes apontam para
Estudos mais antigos realizados nos EUA relataram omissão de dose um possível problema estrutural na organização do trabalho.
ção como o erro mais frequente, embora com uma per- Por outro lado, se uma correlação positiva do número
porcentagem: 37% dos erros em 1962 e 4,1% em 1984. 6,16 It de medicamentos / prescrições com o número de erros é um
foi observado que medicamentos prescritos sob forma condicional resultado esperado devido à dificuldade associada com
apresentou altas taxas de omissão de dose, indicando problemas formulários de pedido de receita com muitos itens, nossos resultados
no cumprimento das regras estabelecidas para a dispensa. Isso também contradizem esta expectativa, bem como aquelas relatadas em
apoiou as observações feitas dentro da adaptação pe- a literatura. 11,20,21 Esses resultados sugerem que os principais
período em que cada profissional ou cada equipe parecia trabalhar a causa dos erros de dispensação nesta farmácia dependia
com seu próprio conjunto de regras. sobre o sistema de dispensação adotado e pode ser re-

Tabela 6 - Exemplos dos tipos de erros de dispensação

Medicamento prescrito Medicamento dispensado

Omissão de dose
frasco de metoclopramida 1 8/8 h IV Nenhum
frasco de metoclopramida 1 8/8 h IV 1 frasco de metoclopramida
Medicamento prescrito sem concentração, quantidade, tempo ou forma farmacêutica
heparina 0,25 mL 12/12 h SC heparina 0,25 mL / 5000 IU ou 5 mL / 5000 IU
heparina 0,25 mL / 5000 IU 12/12 h SC heparina 0,25 ml / 5000 UI
codeína 30 mg + paracetamol 500 mg em caso de dor codeína 30 mg + acetaminofeno 500 mg
dipirona 6/6 h VO dipirona 500 mg comprimidos
Medicamento dispensado com concentração errada
sulfato de ferro 200 mg sulfato de ferro 300 mg
diazepam 10 mg diazepam 5 mg
Dose excessiva
nalbufina 0,5 mL 6/6 h SC se dor intensa 4 frascos de nalbufina
Medicação Errada
Nenhum 3 frascos de dopamina
Tazocin â Levaquin â

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Erros de dispensação de medicamentos na farmácia do hospital CLINICS 2007; 62 (3): 243-50
Anacleto TA et al.

vinculado à supervisão farmacêutica fragmentada e ção em outros setores do hospital são frequentemente relatados como um
os problemas organizacionais nas equipes de trabalho. Todos os outros causa dos erros. O uso e a melhoria da comunicação
variáveis ​analisadas parecem ser secundárias, determinadas por os padrões de comunicação também devem ser colocados em prática na
esses problemas. macy. 2,8,21,24,25
Muitas causas potenciais de erros de dispensação estão relacionadas Mesmo que muitos dos erros registrados durante este estudo
para o ambiente estudado que como um grupo contribui para não atingiu os pacientes, o alto índice de erros pode ser
a alta taxa registrada. O tipo de sistema de dispensação, visto como um sinal de baixa qualidade no serviço prestado. Esse
organização do processo de trabalho, as interrupções durante cria falta de confiança entre os profissionais de outras
separar as drogas, o meio ambiente e o ex setores do hospital e pode até prejudicar a profissão
carga de trabalho cessiva destacam-se como fatores principais. Acordo para
als na farmácia, conhecida como a vítima do segundo erro. 26
Cohen (1999), a causa mais significativa de dispensação O sistema de dispensação analisado teve pouca supervisão, muitos
erros é uma carga de trabalho excessiva e o estresse que o limite falhas latentes, e várias condições que predispuseram o
tempo disponível para dispensar o medicamento pode ocorrência de erros, mostrando necessidade de implementação
causa. Os sistemas e tarefas devem ser organizados de tal forma de um sistema mais seguro e de medidas preventivas. O auto-
uma forma que a carga de trabalho, os ritmos circadianos, a pressão mação e informatização da dispensação de medicamentos são importantes
de tempo, limites de memória e a vigilância e atenção humana ferramentas importantes para reduzir as taxas de erro de dispensação, assim como as novas
a atenção exigida deve ser respeitada. 22-24 Erros originados procedimentos para verificar rotinas de medicamentos dispensados
a partir da interpretação dos formulários de receita antes de saírem da farmácia. 4, 27
foram a segunda reclamação mais frequente de uma lista de No entanto, há necessidade de ajuste dessas
90.000 reclamações feitas à American Medical Asso- medidas para diferentes realidades sócio-culturais de trabalho e o
ciação durante um período de sete anos. 11 características dos diferentes tipos de erros e problemas
Destacando a necessidade de silêncio e concentração durante nesses ambientes. Portanto, a prevenção de erros
ing a separação da medicação, reduções de distração exige iniciativas que incluam todos os componentes do
ções e interrupções, e a implementação do sistema sistema, e sua aplicação é de responsabilidade da organização
procedimentos de armazenamento de medicamentos podem contribuir para
zações,
a recuperação
autoridades de saúde e todos os profissionais envolvidos
redução de erros de dispensação. Os erros na comunicação farmacêuticos, enfermeiras e médicos. 28

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RETOMAR

Anacleto TA, Perini E, Rosa MB, César CC. Erros de OBJETIVO: Determinar taxa de erros de dispensação e
Dispensação de Medicamentos em Farmácia Hospitalar. identificar fatores associados, propondo ações de prevenção.
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CLINICS 2007; 62 (3): 243-50 Erros de dispensação de medicamentos na farmácia do hospital
Anacleto TA et al.

de erros de dispensação em um hospital geral de Belo
Horizonte que emprega um sistema misto de dose coletiva
e individualizada.
RESULTADOS: Foram analisadas 422 prescrições,
registrando em 81,8%, pelo menos um erro de
dispensação. Oportunidades de erros foram maiores nas
prescrições pré-digitadas (Odds Ratio = 4,5; p <0,001),
naquelas com nove ou mais medicamentos (Odds Ratio = 4,0;
p <0,001) e com os injetáveis ​(Odds Ratio = 5,0; p <0,001).
Uma das equipes de profissionais apresentadores maior chance
de erros (Odds Ratio = 2,0; p = 0,02). Uma análise multivariada
ratifica estes resultados.
CONCLUSÃO: Conclui-se que o sistema de dispensação
da farmácia apresenta muitas falhas latentes e bilhar
defesas, com diversas condições que predispõe a ocorrência
de erros, contribuindo para a elevada taxa registrada.
UNITERMOS: Erros de medicação; Erros de dispensação,
Medicamentos, Farmácia hospitalar, Eventos adversos.

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