TERMO DE ESCLARECIDO E LIVRE CONSENTIMENTO

Você está sendo convidado (a) a participar, voluntariamente, de coleta de dados para atividade
do “ESTÁGIO BÁSICO SUPERVISIONADO I” do curso de Psicologia das Faculdades
Integradas de Urubupungá (FIU). No caso de concordância em participar da entrevista, favor
assinar este documento ao final.

Sua participação não é obrigatória e, a qualquer momento, poderá desistir de participar e

retirar seu consentimento. Em caso de recusa, você não será penalizado (a) de forma alguma.

Você receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone dos responsáveis, podendo tirar
dúvidas quanto sua participação.

ESCLARECIMENTO SOBRE O ESTÁGIO:

Natureza do Estágio: ESTÁGIO BÁSICO SUPERVISIONADO I, disciplina obrigatória

vinculada ao curso de Psicologia, 4º semestre.

Responsáveis: Júnior Tomaz de Souza (Supervisor)

Edilson José Mariano (Estagiária)
Sonia Aparecida da Silva (Estagiária)

Instituição a que pertence os Responsáveis: Faculdades Integradas de Urubupungá (FIU)

Curso: Graduação em Psicologia
Local de Desenvolvimento: Escola Estadual José Garcia Leal, município de Pereira
Barreto/MS.

Nós, Júnior Tomaz de Souza, Edilson José Mariano e Sonia Aparecida da Silva, vinculados à
atividade do “ESTÁGIO BÁSICO SUPERVISIONADO I” do curso de Psicologia das
Faculdades Integradas Urubupungá (FIU) convidamos você a participar, voluntariamente
desta entrevista.

Esta entrevista faz parte da coleta de dados da atividade prática de estágio, que tem como
proposta a identificação de fenômenos psicológicos junto a sujeitos e grupos sociais em
espaços institucionais a partir de entrevistas e da técnica da observação. Esta disciplina tem
como objetivo aproximar o aluno estagiário do campo de trabalho do profissional da
Psicologia nas abordagens de Grupos e Psicologia Social, oportunizando leituras, pesquisas e
reflexões, além de explorar possibilidades de práticas intervencionistas futuras.

Durante todo o período da entrevista você tem o direito de tirar qualquer dúvida ou pedir
qualquer outro esclarecimento, bastando para isso entrar em contato, com algum dos
responsáveis. O principal responsável é o Prof. Me. Júnior Tomaz de Souza, que pode ser
encontrado no endereço: Rua Comendador Garcia, n. 520, Apto. 13, Centro, cidade de
Paranaíba/MS, docente do curso de Psicologia das FIU, telefone (67) 98148-6988, além dos
estagiários Edilson José Mariano e Sonia Aparecida da Silva, que podem ser encontrados no
endereço das Faculdades Integradas Urubupungá (FIU) na Av. Vereador João Rodrigues de
Melo, s/n, (18) 3503-1006. As informações desta entrevista serão confidencias, e constarão
apenas do relatório final do estágio, não havendo identificação dos voluntários, a não ser entre
os responsáveis pela atividade, sendo assegurado o sigilo sobre sua participação.
 AUTORIZAÇÃO

Eu, ______________________________________, após a leitura deste termo e ter tido a

oportunidade de conversar com os responsáveis, para esclarecer todas as minhas dúvidas,
declaro estar suficientemente informado/a, ficando claro para mim que minha participação é
voluntária e que posso retirar este consentimento a qualquer momento sem penalidades ou
perda de qualquer benefício. Estou ciente também dos objetivos da entrevista, dos
procedimentos aos quais serei submetido, dos possíveis danos ou riscos deles provenientes e
da garantia de confidencialidade e esclarecimentos sempre que desejar. Diante do exposto
expresso minha concordância de espontânea vontade em participar desta atividade.

Local e Data ________________________________________________________________

Nome e Assinatura do sujeito ou responsável ______________________________________

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido

deste/a participante (ou de seu representante legal) para a participação nesta entrevista.

- Testemunha 01 (não ligada à equipe de responsáveis)

Nome: _____________________________________________________________________

RG: ____________________________ Assinatura: _________________________________

- Testemunha 02 (não ligada à equipe de responsáveis)

Nome: _____________________________________________________________________

RG: ____________________________ Assinatura: _________________________________

Pereira Barreto/SP, ____de ____________________2019.

_______________________________
Assinatura do supervisor responsável