TERMO DE QUITAÇÃO DE SINISTRO

DADOS DO SINSTRO
Nº do Sinistro: Nº da Apólice: Ramo: Data do Sinistro:

6834924 01.71.1.000382 71 - RD Obras de Arte 29/05/2021

Segurado/Tomador: CNPJ:

Christal Galeria de Artes Ltda 12.446.218/0001-53

Reclamação

VALORES APURADOS TIPO DE PAGAMENTO

Prejuízo Apurado:
R$ 11.337,75
Valor já Indenizado: Parcial

Salvado (-):

Franquia / Participação Obrigatória (-):

Não há ✔ Final

Valor Indenizável:
R$ 11.337,75
INFORMAÇÕES BANCÁRIAS DO BENEFICIÁRIO (Preenchimento Obrigatório)
Nome/ Razão Social: CPF/ CNPJ - vinculado à conta corrente:

Banco (nome/código): Agência (código): Conta Corrente com dígito:

DADOS DO BENEFICIÁRIO (Preenchimento Obrigatório)

Atividade Principal desenvolvida:

Receita Operacional Bruta Anual - Situação Financeira (R$):

ATÉ 1.200.000,00 DE 1.200.000,01 A 10.500.000,00 DE 10.500.000,01 A 60.000.000,00 ACIMA DE 60.000.000,00

Patrimônio Líquido - Situação Patrimonial (R$):

ATÉ 1.200.000,00 DE 1.200.000,01 A 10.500.000,00 DE 10.500.000,01 A 60.000.000,00 ACIMA DE 60.000.000,00

PEP (Pessoas Expostas Politicamente)

Conceito: Consideram-se pessoas expostas politicamente aquelas que ocupam ou tenham ocupado (nos últimos 5 anos) cargo político ou posição relevante em empresa pública, bem como os seus familiares.

Os representantes legais da empresa beneficiária de indenização são ou possuem relacionamento com pessoas expostas politicamente? SIM NÃO RELACIONAMENTO PRÓXIMO

CONTROLADORES DA EMPRESA BENEFICIÁRIA (Preencher somente em caso de existência de PEP)

Nome: CPF:

Se relacionamento próximo, nome da pessoa exposta politicamente: Grau de relacionamento: CPF:

PAI / MÃE FILHO CÔNJUGE
ENTEADO (A) COMPANHEIRO (A) OUTROS: _________________
Nome: CPF:

Se relacionamento próximo, nome da pessoa exposta politicamente: Grau de relacionamento: CPF:

PAI / MÃE FILHO CÔNJUGE
ENTEADO (A) COMPANHEIRO (A) OUTROS: _________________
Nome: CPF:

Se relacionamento próximo, nome da pessoa exposta politicamente: Grau de relacionamento: CPF:

PAI / MÃE FILHO CÔNJUGE
ENTEADO (A) COMPANHEIRO (A) OUTROS: _________________

PAÍSES SANCIONADOS (Preenchimento Obrigatório)

Esta empresa é subsidiária de uma empresa estabelecida em país que apresente deficiência estratégica no combate à lavagem de dinheiro e ao financiamento do terrorismo, conforme relação disponível no endereço http://www.fatf-
SIM NÃO
gafi.org/topics/high-riskandnon-cooperativejurisdictions/ ?

TERMO DE QUITAÇÃO (Aplicável somente para pagamento total)

Nos termos da Lei nº 10.214/01, estou (amos) plenamente ciente(s) e de acordo que a AXA Corporate Solutions Seturos S/A providenciará, através de depósito bancário eletrônico no banco e na conta bancária expressamente indicados, sob minha (nossa) responsabilidade, a título de
pagamento dos prejuízos sofridos, cujas coberturas decorrem da apólice e sinistro supra descritos. Outorgo(amos) à aludida companhia, com o recebimento desta indenização, realizado por meio de crédito na conta bancária indicada para tal fim, a mais ampla, plena, rasa, geral,
irrevogável e irretratável quitação, para nada mais pleitear, a que título for, em juízo ou fora dele, nas verbas e eventos que cobrem, por danos materiais, corporais, morais, lucros cessantes, perdas e danos, reembolsos de despesas, alugueres, honorários, avarias, reparos, peças,
acessórios, depreciação, paralisação, remoção, perdas de receitas, diárias, incapacidade, invalidez, estadias, despesas extras, despesas extraordinárias, impostos, multas, ônus, encargos, locações, retrovenda, restituição de prêmios, bem como quaisquer outras verbas que tenham
relação direta ou indireta com o evento em tela, ficando a seguradora subrogada em todos os direitos e ações. Na hipótese de divergências nos dados abaixo por mim (nós) fornecidos, tais como, número de CPF ou CNPJ, dados da conta bancária, do banco ou agência, o depósito
bancário será recusado, não se responsabilizando a AXA Corporate Solutions Seguros S/A pela não efetivação.

Local e Data

Assinatura/Carimbo Segurado/Tomador

Assinatura/Carimbo Beneficiário (se houver)