279

Polimialgia reumática e arterite temporal

Robert F. Spiera and Stephen A. Paget

Definição
A polimialgia reumática (PMR) e a arterite temporal [também denominada arterite de
células gigantes (ACG)] são doenças inflamatórias sistêmicas idiopáticas frequentemente
associadas entre si, que apresentam um espectro que varia de dores proximais intensas
associadas a sintomas constitucionais até uma vasculite granulomatosa oclusiva de vasos
de médio e grande calibre que, por sua vez, podem levar à amaurose irreversível ou
danos a outros órgãos e tecidos. Esses transtornos ocorrem principalmente em pacientes
com mais de 50 anos de idade, mais em mulheres do que em homens, e são modulados
por mecanismos imunológicos mediados celulares (TH1) e desencadeados por antígenos,
podendo estar associados a marcadores genéticos específicos. Além disso, são doenças
altamente responsivas a corticosteroides.

Epidemiologia
Nos Estados Unidos, a incidência anual média de PMR é de 52,5 por 100.000 pacientes
com a idade igual ou superior a 50 anos, e esta taxa sobe com o aumento da idade. A
prevalência da PMR é de cerca de 0,5 a 0,7%. Mundialmente, a frequência varia de acordo
com o país, sendo as taxas mais elevadas nos países escandinavos. A incidência e a
prevalência de ACG são de aproximadamente um terço da PMR.

Fisiopatologia
A causa da PMR e da ACG é desconhecida, mas em ambos os casos há demonstração de
agregação familiar, associação genética com antígeno leucocitário humano (HLA)-DR4, e
associação com um polimorfismo de sequência codificado na região hipervariável do
gene HLA-DRβ1*04. Em pacientes geneticamente predispostos, a doença pode ser
desencadeada por fatores ambientais, tais como vírus ou por antígenos internos, como a
elastina. As manifestações inflamatórias são direcionadas por padrões específicos de
imunidade de citocinas mediadas por células e associadas a TH1. A produção de citocinas
pelas células mononucleares nos tecidos acometidos parece influenciar o fenótipo
clínico. Perfis de citocinas caracterizados em espécimes de biópsia da artéria temporal
obtidas de pacientes com ACG e PMR diferem. No tecido da ACG, encontram-se
produtos do linfócito T, como o interferon (IFN)-γ e interleucina (IL)-2 e produtos de
macrófagos como a IL-1β, IL-6 e o TGF-β. No tecido vascular da PMR, foram identificadas
transcrições para TGF-β, IL-1 e IL-2, mas não para IFN-γ. Pacientes com ACG com a febre
de origem indeterminada e sem sintomas isquêmicos, como perda visual, possuem
baixos níveis de IFN-γ. As artérias que expressam altos níveis de IFN-γ tipicamente
apresentam células gigantes multinucleadas. Essas células removem fragmentos e
secretam citocinas que, por sua vez, estimulam a hiperplasia da íntima e causam
angiogênese.
A camada adventícia é considerada o ponto de partida de imunopatogênese da ACG.
Os macrófagos e os linfócitos T entram nas paredes dos vasos via vasa vasorum, com o
auxílio de moléculas de adesão e, assim, entrando em contato com algum antígeno
desencadeador. Consequentemente, a proliferação clonal de linfócitos T CD4+ é
deflagrada pela apresentação de antígenos desconhecidos pelas células apresentadoras
de antígenos. Os linfócitos CD4 ativados produzem IFN-γ, o qual atrai macrófagos para a
parede arterial. Alguns desses macrófagos organizam-se na junção íntima-média para
formar células gigantes multinucleadas. Estas células produzem fator de crescimento
endotelial que desencadeia a neovascularização tanto na junção íntima-média quanto no
nível dos vasa vasorum, brotando da adventícia para a média. Os eventos imunológicos
subsequentes levam a uma distribuição característica de células mononucleares em toda
a parede do vaso. Os produtos das células gigantes e de macrófagos na junção íntima-
média incluem a colagenase e o óxido nítrico, ambos provavelmente contribuindo para o
dano tecidual. O impacto patológico das citocinas não só leva ao dano característico da
camada média, mas também promove uma hiperplasia significativa da camada íntima
que, se não tratada, leva ao estreitamento do lúmen e isquemia tecidual.
Na ACG, infiltrado inflamatório composto predominantemente de células
mononucleares e frequentemente de células gigantes, envolvendo todas as camadas
vasculares, é encontrado nas artérias temporais superficiais, bem como em outras
artérias de grande e médio calibres. Em pacientes idosos, a fragmentação da lâmina
elástica interna é característica e auxilia a diferenciar esta lesão vascular da
arterioesclerose. Frequentemente, macrófagos contendo fragmentos de tecido elástico
são encontrados na junção íntima-média, a origem histológica do processo inflamatório.
Como já mencionado, técnicas imuno-histoquímicas demonstram padrões diferentes de
células e seus produtos pró-inflamatórios e pró--fibróticos nas camadas adventícia, média
e íntima. A proliferação da íntima pode ser relevante, levando a estreitamento luminal. A
necrose fibrinoide, um achado histológico comum na poliarterite nodosa, não é
encontrada na ACG.
Na PMR, a inflamação de células mononucleares pode ser encontrada não só nas
articulações proximais como ombros, mas também nos tendões, bursa e tecidos moles
adjacentes as articulações acometidas. Embora quadro de mialgia possa estar presente,
não há inflamação muscular propriamente dita.

Manifestações clínicas
A PMR e a ACG são doenças inflamatórias sistêmicas que ocorrem principalmente em
pacientes com mais de 50 anos de idade, mais em mulheres do que em homens (2:1) e em
brancos. A PMR e a ACG são relativamente incomuns em afro-americanos.
 Características presentes nas duas doenças incluem importantes manifestações
mediadas por citocinas como sintomas constitucionais (febre, fadiga e perda de peso),
velocidade de hemossedimentação significativamente elevada (VHS), anemia e
trombocitose. O envolvimento musculoesquelético se caracteriza pela presença de
rigidez matinal proximal, simétrica e intensa dos membros que pode prolongar-se por
todo o dia, associada às artralgias de ombros, cervicalgia e dor na cintura pélvica.
Cinquenta por cento dos pacientes com ACG compartilham esta síndrome dolorosa
proximal. A síndrome do túnel do carpo ou sinovite de mãos e joelhos também podem
estar presentes, mas a apresentação típica é predominantemente proximal dos membros,
ao contrário do observado na artrite reumatoide, na qual há acometimento distal. Embora
pacientes com PMR queixem-se de fraqueza muscular proximal, o quadro é secundário à
dor e não uma inflamação muscular propriamente dita. Ressonância magnética e estudos
de ultrassonografia em pacientes com PMR confirmaram a presença de inflamação das
estruturas sinoviais extra-articulares e, em especial, bursas subacromial e subdeltoide.
Sinais e sintomas específicos de ACG são mais bem avaliados dentro dos seus
contextos anatômicos e fisiológicos. Preferencialmente, a ACG acomete os ramos da
artéria carótida externa, da artéria oftálmica (particularmente seus ramos ciliares
posteriores) e artérias de grande calibre que emergem do arco aórtico e da aorta
abdominal. Cefaleia e alodínea do couro cabeludo provavelmente são os sintomas mais
frequentes, ocorrendo em 50% a 75% dos casos. A cefaleia costuma ser a primeira
manifestação da ACG; é descrita como incômoda, intensa, constante e não responsiva às
medicações analgésicas simples e persistente durante toda a noite. Classicamente,
pacientes se queixam de cefaleia predominantemente na região temporal, mas também
pode ocorrer na região occipital. Otalgia, dor auricular ou na glândula parótida podem
ocorrer secundariamente ao envolvimento da artéria auricular posterior. Metade dos
pacientes apresenta claudicação e dor mandibular devido à isquemia do músculo
masseter, a qual ocorre durante a mastigação. Da mesma forma, o envolvimento das
artérias lingual e maxilar pode levar à dor na mandíbula ou na língua durante a
mastigação ou na conversação. A artéria temporal superficial pode tornar-se tortuosa,
proeminente, nodular e dolorida, mas esses achados não são constantes. Muitas vezes,
uma biópsia de artéria que parece normal no exame pode demonstrar achados
característicos da ACG.
Sintomas intermitentes ou não relacionados com o envolvimento vasculítico das
artérias oftálmicas e seus ramos, são as manifestações mais graves desta enfermidade e
exigem uma intervenção terapêutica imediata. Esses sintomas estão associados ao
estreitamento vascular secundário à inflamação ativa ou ao vasospasmo derivado da lesão
endotelial. Amaurose decorrente da arterite é a complicação grave mais comum da ACG,
ocorrendo em 20% a 50% dos pacientes com ACG que procuram o oftalmologista. Ela é o
sintoma inicial em 60% dos pacientes com ACG que evoluem para a amaurose. Um
histórico cuidadoso obtido de pacientes que desenvolvem amaurose “súbita” revela que
cefaleia, sintomas constitucionais e PMR precederam a perda de visão em
aproximadamente 40% dos casos. Mesmo a perda visual evolui, frequentemente, de
forma escalonada com amaurose fugaz em 10% e um defeito parcial de campo visual
progredindo para amaurose completa no decorrer de dias. Sem tratamento o segundo
olho costuma ser igualmente envolvido dentro de uma ou duas semanas. As artérias
ciliares posteriores são mais frequentemente envolvidas; portanto, a neuropatia óptica
isquêmica anterior é a lesão mais comumente observada. Esta lesão pode ser facilmente
diagnosticada por um oftalmologista. A oclusão da artéria central da retina e seus ramos
não é comum. Portanto, exsudatos, hemorragias e vasculite franca são raros. Cinco por
cento dos pacientes podem apresentar diplopia ou ptose, que pode preceder a perda
visual. A anormalidade visual final pode ser um composto de muitos eventos isquêmicos
que ocorrem tanto no nervo óptico quanto nos, músculos extraoculares, quiasma óptico e
no próprio cérebro. Uma vez que a ACG envolve principalmente as artérias que contêm
lâminas elásticas (camada esta que é perdida nos vasos que atravessam a dura-máter),
lesões intracerebrais, como acidentes vasculares cerebrais, são infrequentes, mas podem
ocorrer.
O envolvimento de artérias de grande calibres geralmente leva a manifestação como
claudicação de membros. Mais raramente, acidentes vasculares encefálicos, síndrome de
roubo subclávio, infarto intestinal e aneurismas aórticos podem ser observados. Além
disso, formas subclínicas de arterites podem existir e demandam monitoramento por
longo prazo.
A PMR e a ACG, quando tratadas com corticosteroides, são autolimitadas e perduram
por um a dois anos na maioria dos pacientes. Todavia, um subgrupo de pacientes com
ambas as doenças pode ter doença inflamatória ativa manifestada por sintomas
persistentes e sinais de inflamação nos exames laboratoriais por sete a dez anos. É
relevante o fato de que aneurismas torácicos com a presença de células gigantes possam
desenvolver-se até 15 anos após o diagnóstico da doença, apesar de um tratamento bem-
sucedido e a progressiva descontinuação dos corticosteroides. De fato, a incidência de
aneurismas torácicos e aórticos é acentuadamente elevada em pacientes com histórico
prévio de ACG com tratamento presumivelmente bem-sucedido do que nos indivíduos
do controle de idade semelhante. Por outro lado, estudos de aneurismas aórticos
operados demonstram achados patológicos coerentes com ACG em aproximadamente
2% dos espécimes de indivíduos sem diagnóstico prévio nem suspeita de arterite. Apesar
disso, a maioria dos estudos de pacientes com ACG e PMR, revela uma sobrevida similar
à de pessoas não afetadas da mesma idade. Entretanto, estudo recente mostrou que a
sobrevida diminuiu particularmente no grupo dos pacientes com amaurose irreversível,
necessitando mais de 10 mg/dia de prednisona após seis meses do início do tratamento.
Provavelmente, isto reflete a observação clínica de que a morbidade e a mortalidade são
causadas por complicações terapêuticas relacionadas ao uso crônico de corticosteroides
neste grupo de pacientes de alto risco, idosos e com muitas comorbidades.

Diagnóstico
O diagnóstico da PMR e ACG baseia-se em aspectos clínicos complementados com
exames laboratoriais e biópsia da artéria temporal (Fig. 279-1). Não se deve ficar
aguardando resultados de uma biópsia da artéria temporal ou de um VHS elevado antes
de fechar o diagnóstico definitivo de ACG, quando há presença de quadro clínico
característico. Dito isto, o marco fundamental dos exames laboratoriais da PMR e da ACG
é uma elevação nos reagentes de fase aguda desencadeados por IL-6, como a VHS e a
proteína C-reativa (PCR). A VHS geralmente está acima de 50 mm/1ª hora ou mesmo
100 mm/1ª hora. No entanto, uma VHS entre 20 ou 30 mm/1ª hora, não exclui o
diagnóstico de PMR ou de ACG se outras características clínicas típicas estiverem
presentes, especialmente se o paciente estiver fazendo uso de corticosteroides.

FIGURA 279-1 Algoritmo de diagnóstico para a polimialgia reumática (PMR). AT = arterite de

células gigantes.

Anemia normocrômica normocítica e trombocitose ocorrem em aproximadamente 50%

dos pacientes com ambas as doenças e são excelentes marcadores do grau de atividade
inflamatória. Tanto na PMR quanto na ACG, a frequência do fator reumatoide, anticorpo
antinuclear, níveis de complemento, proteínas monoclonais e crioglobulinas não estão
elevados, quando comparados com indivíduos sadios da mesma faixa etária. A fosfatase
alcalina pode elevar-se em um terço dos pacientes, principalmente aqueles com ACG.
Níveis séricos de enzimas musculares e eletromiografia normais, e uma biópsia muscular
evidenciando a presença de atrofia de fibras do tipo II sem a presença de inflamação não
devem ser considerados exames de rotina em pacientes com ACG ou PMR.
Avaliação da Artéria Temporal Superficial
Hipersensibilidade, nodulações e pulsação diminuída na artéria temporal são achados
típicos ao exame físico de um paciente com ACG. A ultrassonografia com doppler
colorido pode ser utilizada como método não invasivo auxiliar no diagnóstico de ACG.
Demonstrou-se a presença de um halo hipoecoico em torno da artéria temporal
superficial em 73% dos pacientes com AT comprovada por biópsia. Este halo que
representa edema da parede arterial foi observado bilateralmente com certa frequência,
porém desaparecendo em média de 16 dias após o início de corticosteroides. A presença
do halo teve uma sensibilidade de 73% e foi 100% específica para a ACG em um estudo.
Outros estudos foram incapazes de replicar essa experiência, no entanto, observaram que
a ultrassonografia com doppler é mais sensível ou específica do que o exame físico em
pacientes com suspeita da doença. A presença de estenose ou oclusão de artérias
temporais por ultrassonografia com doppler também tem sido reconhecida como um
pouco sensível e específica para o diagnóstico de ACG em alguns estudos. A necessidade
de cirurgião permanece um desafio para o uso mais generalizado desta modalidade para
o diagnóstico. A tomografia por emissão de pósitrons [18]-fluordesoxiglicose pode ser útil
na identificação de inflamação dos grandes vasos sugestiva de ACG, mas ela não é útil
para avaliar as artérias temporais em razão de seu tamanho relativamente pequeno e alta
captação de fundo nessa área. Estudos recentes têm sugerido que a ressonância
magnética ou angiografia por ressonância magnética pode ser uma modalidade
diagnóstica não invasiva útil. Artérias cranianas superficiais podem ser visualizadas e
alterações inflamatórias murais e estreitamento luminal podem ser identificados. O
envolvimento dos grandes vasos também pode ser avaliado. Estudos têm sugerido que as
sensibilidades e especificidades de ressonância magnética e a angiografia são
semelhantes àqueles da biópsia no diagnóstico de ACG. Não obstante, a biópsia da
artéria temporal permanece o “padrão-ouro” na ACG, e dada a fácil acessibilidade da
artéria e a morbidade significativa da terapia instituída na ACG, a confirmação
histológica é relevante na maioria dos casos.
Entretanto, alguns pontos negativos devem ser esclarecidos. Em primeiro lugar, um
paciente com forte suspeita de ACG deve iniciar o tratamento imediatamente com
corticosteroides, sem aguardar pelos resultados da biópsia. Em segundo, as lesões
inflamatórias da ACG não são contínuas por toda a extensão do vaso, desta forma até
20% a 30% dos resultados das biópsias podem ser falso-negativos. No entanto, como a
biópsia é útil na confirmação do diagnóstico de ACG, na qual doses altas de
corticosteroides serão empregadas, as orientações a seguir são úteis: pacientes com PMR
pura sem sinais ou sintomas de CG não necessitam de biópsia. Entretanto, devem ser
orientados a relatar manifestações sugestivas de ACG, visto que cerca de 10% dos casos
desenvolvem ACG no primeiro ano de diagnóstico de PMR. Casos de ACG provável
devem ser submetidos ambulatorialmente à biópsia da artéria temporal no lado
sintomático da cabeça, preferencialmente incluindo áreas inflamadas com
hipersensibilidade dolorosa à palpação ou com nódulos, e incluir 2 a 3 cm de
comprimento do vaso. Cortes múltiplos devem ser solicitados devido à natureza
segmentar do processo patológico. Alguns reumatologistas realizam rotineiramente as
biópsias das artérias bilateralmente, enquanto outros obtêm a biópsia contralateral
apenas nos casos em que a primeira foi negativa. A biópsia pode mostrar alterações
características por duas a quatro semanas após o início do tratamento.

Diagnóstico Diferencial
A natureza sistêmica dessas doenças e o fato de que elas ocorrem em população idosa,
demanda investigação diagnóstica cuidadosa com o intuito de evitar que uma neoplasia
maligna ou infecção sejam inapropriadamente tratadas e com altas doses de
corticosteroides. Não há alterações laboratoriais específicas para a PMR. Além disso,
biópsias de artéria temporal podem ser normais mesmo nos casos de ACG com vasculite
ativa. Entre as infecções que devem ser consideradas e afastadas dentro do contexto
clínico, incluem-se a tuberculose, endocardite e hepatites B e C. Neoplasias, como o
linfoma e o mieloma múltiplo, podem mimetizar a PMR e uma investigação de doenças
neoplásicas é sempre indicada nessa faixa etária. Doenças autoimunes, como a artrite
reumatoide no idoso e o lúpus eritematoso sistêmico, bem como dermatomiosite e
outros tipos de vasculites devem ser considerados no diagnóstico diferencial e avaliados
clínica e laboratorialmente. Conceitua-se que a artrite reumatoide de início tardio seja a
mesma doença que a PMR, com fator reumatoide negativo, um acometimento articular
mais proximal e uma boa resposta à prednisona em doses baixas. Esta distinção pode ser
apenas semântica, pois as duas condições não evoluem para uma forma de artrite erosiva.
No entanto, casos com sinovite distal proeminente costumam evoluir de forma mais
arrastada e são classificados como artrite reumatoide do idoso. A PMR e a ACG devem
sempre ser suspeitadas na vigência de uma febre de origem desconhecida, pois sintomas
e sinais podem estar ocultos ou o histórico pode estar incompleto.

T ra t a m e nt o
Tanto a PMR quanto a ACG são altamente responsivas aos corticosteroides, os quais
são drogas de primeira linha. A resposta é tão característica que uma melhora imediata
e drástica nos sintomas de PMR e de ACG dentro de um a três dias após a instituição
desses corticosteroides, favorece o diagnóstico. Da mesma forma, a ausência de
melhora rápida e significativa nos sinais e sintomas cinco a sete dias após início da
corticoterapia deve ser considerada como um ponto importante contra o diagnóstico
de ACG ou PMR. Nestes casos, o médico deve suspeitar de outro diagnóstico
(neoplasias e infecções) ou da necessidade de doses mais elevadas de corticosteroides.
As doses iniciais de corticosteroides utilizadas no princípio do tratamento diferem na
PMR e na ACG porque o ponto de definição inflamatória das duas doenças é distinto.
Enquanto a PMR responde bem a doses de 15 mg/dia de prednisona, a ACG em geral
exige doses altas de até 60 ou 80 mg de prednisona/dia, doses divididas ou não, ou
mesmo doses maiores em casos de lesão orgânica iminente. Na CG, se houver
sintomas visuais, como perda permanente da visão ou amaurose fugaz, o paciente deve
ser tratado com altas doses de metilprednisolona intravenosa, de 40 mg a cada oito
horas a 1 g/dia por três dias consecutivos, seguidas por corticosteroides orais em altas
doses, administrados em doses fracionadas.
Dois a três dias após a instituição dos corticosteroides, a maioria dos sintomas de
PMR ou de aACG desaparecem ao ponto dos pacientes descreverem melhora
“milagrosa”. A dose de corticosteroides é, então, mantida por duas a três semanas
durante a qual a VHS, a PCR, a hemoglobina e a contagem de plaquetas se
normalizam. A descontinuação gradual dos corticosteroides é, então, iniciada e guiada
pela resposta clínica. Na PMR, a dose é comumente reduzida gradualmente em 1 mg a
cada sete a dez dias; na ACG, ela é reduzida em 5 a 10 mg a cada sete a dez dias. Na
ACG um esquema terapêutico de corticosteroides em dias alternados, com objetivo de
reduzir, não deve ser utilizado, pois estudos aleatórios demonstraram maior taxa de
fracasso terapêutico com este regime. É importante ressaltar que a redução dos
corticoides seja guiada principalmente pelos achados clínicos (rigidez, cefaleia, fadiga)
e que o nível de elevação da VHS seja considerado dentro do contexto clínico. Não se
deve “seguir a VHS,” pois isso levaria a um tratamento inapropriado de pacientes mais
idosos, com altas doses cumulativas de corticosteroides, além dos efeitos colaterais
esperados. Portanto, um aumento da dose de prednisona só deve ser recomendado
com base em piora de sintomas e não apenas um aumento na VHS. A única exceção a
esta regra seria o caso do paciente com ACG e amaurose súbita unilateral, no qual a
perda de visão contralateral teria consequências devastadoras. A dose eficaz requerida
para exacerbações é frequentemente tão baixa quanto 5 a 10 mg de prednisona;
raramente, até 60 mg/dia podem ser necessários para controlar os sintomas (p. ex., em
caso de anormalidades visuais). Uma VHS persistentemente elevada (>50 mm/1ª hora)
sem sintomas de PMR ou ACG deve alertar o médico para procurar outras causas,
como infecções. O tratamento é um ato cuidadoso que deve levar em consideração o
controle da doença e evitar a toxicidade dos corticosteroides. O objetivo é o controle
adequado da doença com a menor dose de corticosteroides possível. Na maioria dos
pacientes a prednisona pode ser descontinuada dentro de um a dois anos. Entretanto,
alguns pacientes podem necessitar de baixas doses de corticosteroides por dois anos
ou mais. Imunizações apropriadas, esquemas para prevenir a osteoporose (cálcio,
vitamina D e bisfosfonatos) e monitoramento metabólica são obrigatórios em todos os
pacientes em terapia crônica com corticosteroides.
As complicações mais temidas da ACG são a amaurose ou, mais raramente, acidente
vascular encefálico-isquêmico. A perda visual é habitualmente irreversível e, embora
seja rara depois de instituída a terapia com glicocorticoide, pode ocorrer logo no início
do período de tratamento. A aspirina protege contra eventos isquêmicos em pacientes
com aterosclerose e tem efeitos anti-inflamatórios em vasos sanguíneos inflamados,
incluindo a inibição do IFN-γ. Dois estudos retrospectivos têm sugerido que a aspirina
em dose baixa pode ser protetora contra as complicações isquêmicas cranianas na
ACG. Terapia adjuvante com aspirina em baixa dose deve ser considerada a menos que
haja uma forte contraindicação para esse uso.
Outros agentes imunossupressores foram testados tanto em pacientes com PMR
quanto com ACG com o intuito de reduzir a dose de corticosteroides. Estudos
envolvendo a eficácia de metotrexato na ACG apresentaram resultados mistos, o mais
recente,demonstrando que não há nenhum aumento de benefício da terapia
combinada.1 Uma meta-análise de três estudos aleatórios controlados com placebo
sugeriu um benefício modesto para o uso do metotrexato na ACG, em termos de seu
benefício de poupar corticosteroides e uma redução da probabilidade de
exacerbações.2 Dado o modesto benefício demonstrado, a natureza das questões
metodológicas com tal meta-análise e as potenciais toxicidades do metotrexato nesta
população idosa, a droga não é rotineiramente incorporado como terapia de primeira
linha na ACG. Na PMR, um estudo evidenciou que o benefício do metotrexato para
poupar o uso de corticosteroide e, possivelmente, reduzir o número de exacerbações.3
No entanto, a magnitude do benefício parece ser pequena, e nenhuma redução nos
efeitos colaterais relacionados com o corticosteroide foi demonstrada. Até o presente
momento, o metotrexato não é padrão no tratamento da doença, mas em pacientes
com doença refratária ou com efeitos colaterais excessivos do uso de corticosteroides,
artrite reumatoide–símile, metotrexato (7,5 a 20 mg/semana) ou azatioprina
(2 mg/kg/dia) são adicionados.
A inibição do fator de necrose tumoral tem sido de interesse como uma potencial
estratégia terapêutica na ACG e PMR. A presença de fator de necrose tumoral tem sido
demonstrada em artérias inflamadas de pacientes com ACG e inibição desta citocina
possui um benefício clínico conhecido em outros distúrbios granulomatosos
inflamatórios, como a doença de Crohn. Ensaios aleatórios controlados de infliximabe
na GCA4 e PMR5 entretanto, não demonstram um benefício em termos de prevenção
de recidivas ou oferece um efeito poupador de esteroides.

Perspectivas futuras
A melhor compreensão do papel das células imunologicamente ativas e dos seus
produtos, bem como dos aspectos genéticos relacionados a subgrupos de pacientes,
levará a novas modalidades terapêuticas mais direcionadas, evitando a necessidade de
tratamento com corticosteroides em doses altas.

Grau A
1. Hoffman, G. S., Cid, M. C., Hellmann, D. B., et al. A multicenter, randomized,
double-blind, placebo- controlled trial of adjuvant methotrexate treatment for
giant cell arteritis. Arthritis Rheum. 2002; 46:1309–1318.
2. Mahr, A. D., Jover, J. A., Spiera, R. F., et al. Adjunctive methotrexate for treatment
of giant cell arteritis: an individual patient data meta-analysis. Arthritis Rheum.
2007; 56:2789–2797.
3. Caporali, R., Cimmino, M. A., Ferraccioli, G., et al. Prednisone plus methotrexate
for polymyalgia rheumatica: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.
Ann Intern Med. 2004; 141:493–500.
4. Hoffman, G. S., Cid, M. C., Rendt-Zagar, K. E., et al. Infliximab for maintenance of
glucocorticosteroid-induced remission of giant cell arteritis: a randomized trial.
Ann Intern Med. 2007; 146:621–630.
 5. Salvarani, C., Macchioni, P., Manzini, C., et al. Infliximab plus prednisone or
placebo plus prednisone for the initial treatment of polymyalgia rheumatica: a
randomized trial. Ann Intern Med. 2007; 146:631–639.

Leituras sugeridas
Assie, C., Janvresse, A., Pilssonnier, D., et al. Long-term follow-up of upper and lower extremity vasculitis related to giant
cell arteritis: a series of 36 patients. Medicine (Baltimore). 2011; 90:40–51. Revisão de manifestações observando que a dose de
prednisona crônica média foi 6 mg, e a prednisona podia ser descontinuada em apenas um terço dos pacientes.
Gonzalez-Gay, M. A., Martinez-Dubois, C., Agudo, M., et al. Giant cell arteritis: epidemiology, diagnosis, and
management. Curr Rheumatol Rep. 2010; 12:436–442. Análise.
Marie, I., Proux, A., Duhaut, P., et al. Long-term follow-up of aortic involvement in giant cell arteritis: a series of 48
patients. Medicine (Baltimore). 2009; 88:182–192. Revisão mostrando que 65% dos pacientes necessitaram de baixas doses de prednisona
crônica.
Meisner, R. J., Labropoulos, N., Gasparis, A. P., et al. How to diagnose giant cell arteritis. Int Angiol. 2011; 30:58–63.
Ultrassonografia e ressonância magnética podem ser alternativas para a biópsia.
Walvick, M. D., Walvick, M. P. Giant cell arteritis: laboratory predictors of a positive temporal artery biopsy.
Ophthalmology. 2011. [[Publicação antes da impressão]]. Preditores incluíram ESR >45 mm/h, CRP >2,45 mg/dL e plaquetas >400,000/µL.
Waqar, S., Salman, R., Sleep, T. Ophthalmic manifestations of giant cell arteritis. Br J Hosp Med (Lond). 2011; 72:26–30.
Análise.