Casa de Repouso Valenthina Casa de Repouso Valenthina

Receituário de Controle Especial Receituário de Controle Especial

Paciente: Abimael Cabral Soares Paciente: Abimael Cabral Soares

Endereço: Rua Evaldo Calabrez, 112 Endereço: Rua Evaldo Calabrez, 112

Uso Oral e contínuo: Uso Oral e contínuo:

1 – PROMETAZINA 25mg 1 – PROMETAZINA 25mg

Tomar 1cp por dia (60 cps) Tomar 1cp por dia (60 cps)

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Assinatura e carimbo do Médico Assinatura e carimbo do Médico

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome: Nome:

End: End:

Cidade: Tel: Cidade: Tel:

RG: RG:

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CNPJ: 23.073.921/0001-80 CNPJ: 23.073.921/0001-80

Rua: Evaldo Calabrez, 112 – Vl Princesa Izabel - São Paulo/SP Rua: Evaldo Calabrez, 112 – Vl Princesa Izabel - São Paulo/SP

CEP: 08410-070 Telefone: (11) 2552-7605 CEP: 08410-070 Telefone: (11) 2552-7605