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  Vol. 73, nº 1, pp. 49-53

OPTOMETRIA E VISÃO CIÊNCIA
Copyright 0 1996 AMERICAN ACADEMY OF OPTOMETRY

instrumentos / técnicas

O Teste de Acuidade Visual de Freiburg - Medição Automática de Acuidade Visual

MICHAEL BACH
Universitäts + ugenk / inik, Elektrophysiologisches Labor, Freiburg, Alemanha
  Teste de acuidade visual de Freiburg - Bach              1

RESUMO
O teste de acuidade visual de Freiburg é um procedimento automatizado para medição autoadministrada da acuidade visual. Landolt-Cs são apresentados em um monitor em
uma das oito orientações. O sujeito pressiona um dos oito botões, que estão dispostos espacialmente em uma caixa de resposta de acordo com as oito posições possíveis do
gap de Landolt-Cs. Para estimar o limiar de acuidade, um melhor procedimento PEST (melhor estimativa de parâmetro por teste sequencial) é usado em que uma função
psicométrica com uma inclinação constante em uma escala de acuidade logarítmica é assumida. A medição termina após um número fixo de tentativas. Com monitores de
computador, artefatos de nitidez de pixel limitam a apresentação de pequenos estímulos. Usando o anti-aliasing, ou seja, suavização de contornos por vários níveis de cinza, a
resolução espacial foi melhorada por um fator de quatro. Assim, mesmo a forma de pequenos Landolt-Cs com intervalos oblíquos é adequada e acuidades visuais de 5/80
(0,06) até 5 / 1,4 (3,6) podem ser testadas a uma distância de 5 m.
Palavras-chave: acuidade visual, teste de computador, estimativa de limiar psicométrico

Um teste rápido e independente do examinador da acuidade visual é desejável para estudos clínicos. A
ideia de apresentação automática de optótipos em uma tela de computador dependente da resposta do sujeito
14
tem sido um assunto de considerável interesse.] Estudos anteriores resultaram da inerentemente baixa
resolução de unidades de exibição visual padrão. Superamos essa limitação por "anti-aliasing" (veja abaixo)
e combinamos isso com o "melhor PEST" (melhor Estimativa de Parâmetro por Teste Sequencial), um
procedimento psicométrico baseado na teoria de detecção de sinal para estimar o limiar de acuidade que já
13 O
tínhamos usado em uma versão anterior do Freiburg Visual Acuity Test (FAT). anti-aliasing também
permite o uso de posições oblíquas do Landolt-C, além dos quatro
Recebido em 21 de março de 1995; revisão
recebida () 12 de outubro de 1995.
os retos. Assim, são possíveis oito orientações diferentes, o que reduz o tempo de medição, pois a taxa de
adivinhação é menor em comparação com quatro orientações diferentes. Todos os cálculos foram baseados na
representação decimal da acuidade visual (também conhecida como fração de Snellen) a uma distância do
observador de 5 m.
MÉTODOS
A configuração esquemática é ilustrada na Fig. 1. Um optótipo Landolt-C aparece em um monitor de
computador e o sujeito responde pressionando um dos oito botões (oito tarefas alternativas de escolha
forçada). Imediatamente ao pressionar o botão, há feedback por um disco cinza que cresce espacialmente no
lugar do optótipo; o movimento crescente atrai a atenção, a tonalidade cinza evita uma imagem residual
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irritante. Opcionalmente, este feedback pode informar a posição correta da lacuna por um setor ausente
apropriado no disco cinza (semelhante a um diagrama de pizza). Em seguida, o próximo optótipo é
apresentado, o tamanho do qual é

Figura 1. Configuração esquemática do FAT. Quando um Landolt-C aparece na tela, o sujeito responde pressionando um dos oito botões, que são organizados espacialmente de acordo com
a direção da lacuna do C. Imediatamente ao pressionar o botão, há um feedback visual na forma de uma "torta" crescente, onde uma peça que falta indica a posição correta da lacuna do
Landolt-C. Em seguida, é apresentado o próximo tamanho de optótipo, cujo tamanho é definido de acordo com uma estratégia otimizada.
calculado usando o melhor procedimento PEST.15 Dezoito tentativas são executadas para estimar o limite de acuidade (veja abaixo a discussão sobre o
número de tentativas). Por fim, o resultado é calculado com base na distância de visualização (que pode ser configurada para qualquer valor) e apresentado
em letras grandes na tela, seja no formato Snellen ou como acuidade decimal (fração de Snellen).

Acuidade visual como um limiar psicométrico

16
É bem conhecido que as flutuações estatísticas desempenham um papel importante na estimativa dos limiares visuais. A função psicométrica relaciona
a porcentagem de respostas corretas à intensidade do estímulo (tamanho do optótipo, fig. 2). Para muito pequenas optotipo, as taxas de sucesso
1 0
corresponde à taxa de adivinhar de /8 12,5 /0. A "acuidade visual" é definida como o recíproco do tamanho do gap de Landolt-C, medido em minutos de
arco, na parte mais acentuada da função psicométrica. Para a função logística, isso equivale a
100% - 12,5%
+ 12,5% = 56,25%.
2
Neste ponto, pequenas mudanças no tamanho do optótipo se traduzem na maior mudança na taxa de acerto.
Como a acuidade visual reduzida afeta a função psicométrica? Como a inclinação da função psicométrica é totalmente determinada pela variância da medição da
acuidade, uma maneira de responder a essa pergunta é observar a variância obtida quando a medição da acuidade é realizada através do campo visual onde a acuidade
17
diminui com a excentricidade. Westheimer fez isso e descobriu que o desvio padrão do ângulo mínimo de resolução (MAR) era proporcional ao MAR Porque log
(acuidade) —log (MAR), a inclinação da função psicométrica é independente das mudanças de acuidade que ocorrem com mudanças em excentricidade. Petersen, usando
o método de estímulos constantes, verificou a constância da inclinação da função psicométrica em uma gama de valores fisiológicos e patológicos da acuidade visual.18

Taxa de suposição 126%

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0,1

C Acuidade = 1 _6 C
Figura 2. A função psicométrica usada pelo algoritmo de teste. A probabilidade de uma resposta correta é assumida como dependente do
tamanho do optótipo na forma de uma função sigmóide. O limite é definido para estar no ponto de declive mais acentuado. O exemplo
representado corresponde a uma acuidade visual de 5/3 (1 .6).

50 OPTOMETRIA E VISÃO CIÊNCIA

Estimativa de limite usando o melhor PEST
Como um procedimento preciso e rápido para estimar os limiares psicofísicos, escolhemos o melhor PEST (Best Parameter Estimation by Sequential Testing).
15
Várias representações paramétricas (gaussiana cumulativa, de Weibull e a função logística) se ajustam à função psicométrica quase igualmente bem. No
19
melhor procedimento PEST, a função logística foi escolhida. Ele descreve a taxa de acerto P dependendo da acuidade visual da seguinte forma:
1 0,125

PVO (V) = 0,125 +

onde s = inclinação, acuidade limiar.
Conforme discutido acima, assumimos que a inclinação é constante. Seu valor foi definido como 2 para se ajustar aos resultados de Petersen, que mediu a função
18
psicométrica em uma ampla gama de acuidades visuais. Assim, o limite é o único parâmetro livre. Em uma escala de probabilidade, o ajuste de mínimos quadrados usual
20
não deve ser usado, então um procedimento de máxima verossimilhança é usado. A probabilidade Lvo de o limite estar em 1%), dado um conjunto de respostas i com
respostas incorretas (v) i corretas e incorretas (v) i incorretas no valor de acuidade é dado por
Lvo = Il (PVO (Vi)) incorreto (Vi) • (1 ¯ PVO (Vi)) incorreto (Vi)

Assim, a tarefa é encontrar o valor de Vi que maximize essa expressão. Após cada tentativa, o melhor procedimento PEST calcula esse máximo com base em
todas as respostas anteriores e o próximo estímulo é apresentado nesse valor. Como se espera que esse valor esteja, ao mesmo tempo, na inclinação mais
acentuada da função psicométrica, a maioria das informações é obtida pelo resultado neste ponto. Para a presente aplicação, o tamanho do teste é
arredondado para o valor fisicamente realizável mais próximo, conforme determinado pela distância do observador e tamanho do pixel (veja abaixo). A Fig. 3
mostra como o melhor PEST agrupa o limite primeiro em grandes e, em seguida, em etapas menores.

Polarização de limiar em testes convencionais como o

Procedimento DIN
Embora a escolha da inclinação mais acentuada da função psicométrica como definição para o limiar seja uma escolha justificada do ponto de vista da análise de sinal, os
resultados de tal algoritmo precisam estar relacionados aos métodos convencionais {Ou medir a acuidade visual. Um procedimento é descrito na DIN 58220 alemã (norma
22
da indústria) para expertises. Começando com valores baixos na escala de acuidade visual, são apresentados até 10 Landolt-Cs de um determinado tamanho. Se 6 está
10
correctamente identificado, o próximo passo da acuidade visual é superior apresentada (avançar com um factor de /10 1,26) até o critério de 10 6 não é satisfeita. O
tamanho Landolt anterior é então considerado para representar o
Acuidade visual = 5 / 2,6 (1 .9)

Acuidade visual
5/14 (0,36)

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"testes grátis"

1  6 12  18 número de teste

Figura 3. Estimativa da acuidade visual em etapas adaptativas com base no melhor

algoritmo PEST. Começando com grandes optótipos, o algoritmo atinge o limite em
tamanhos de passos decrescentes, dependendo da resposta do sujeito. Testes gratuitos, onde
o tamanho do optótipo é quatro vezes a estimativa do limite atual, são apresentados três
vezes para motivar o sujeito. Duas sequências de exemplo são representadas, que terminam
em uma estimativa de acuidade de 5 / 2,6 (1 .9) e 5/14 (0,36), respectivamente.

acuidade visual do assunto. Embora o critério "6 de 10", ou 60%, parece

corresponder intimamente ao ponto mais íngreme da função psicométrico, o
procedimento DIN introduz um viés em relação à acuidade inferiores;
sempre que o sujeito não consegue atingir o nível de 60%, o processo é encerrado. A probabilidade de passar um determinado nível depende de (1) o nível da
função psicométrica a este nível e (2) sobre a probabilidade condicional de ter passado os níveis anteriores. Este processo iterativo pode ser descrita pela
distribuição binomial. O efeito líquido é mudar a taxa de acerto eficaz para o 6 de 10 critério para 67,56%. Felizmente, podemos corrigir para este efeito. Como
a inclinação da função psicométrica não dependem da acuidade indivíduo, um fator de correção tradução entre os melhores resultados de pragas e os do
18
procedimento DIN podem ser calculados com base na inclinação média da população. O factor de correcção para a acuidade verificou-se ser 0,892 quando a
tradução a partir de 56,25%) para o nível de 67,56%; isso depende muito pouco na encosta individual: variando a inclinação por um fator de 2 mudanças do
fator de correção de apenas 2%. Esta insensibilidade à inclinação pode ser compreendido intuitivamente como se segue. Com um declive mais acentuado, a
diferença de acuidade entre o ponto de mais íngreme encosta e qualquer taxa de acerto superior irá diminuir. Esta é contrabalançada por um aumento do viés
introduzido pelo procedimento DIN, como a probabilidade de falhar no próximo nível superior acuidade declina de forma mais acentuada. Na gordura do factor
de correcção pode, opcionalmente, ser aplicado.
O ponto de vista do sujeito
A execução do FAT é muito simples e intuitiva através do arranjo espacial e demarcação pictórica da caixa de resposta. A situação de escolha forçada,
entretanto, é uma experiência menos desejável para o sujeito. Tentamos ajudar com comentários como "Você está indo muito bem, o computador torna tudo
mais difícil." É útil sugerir uma resposta rápida: "Ponderar não ajuda". Como o melhor PEST visa rapidamente o limite, os sujeitos reclamam que não
16
conseguem ver nenhuma lacuna. Ainda assim, um botão "não sei" foi deliberadamente não usado porque levaria a um viés de limiar pelo critério do sujeito.
Em vez disso, pede-se ao sujeito que dê seu melhor palpite. Para reduzir o nível de desconforto próximo ao limite, a cada seis tentativas há uma tentativa com
um tamanho de optótipo quatro vezes maior do que a estimativa do limite atual (Fig. 3). Embora essas "avaliações gratuitas" aumentem o tempo de teste, elas
são bem-vindas pelos participantes.

Superando os Limites de Resolução de

Monitores Convencionais de Computador
Qual tamanho de pixel é necessário para exibir optótipos com resolução suficiente? O tamanho do pixel dos monitores atuais é ligeiramente inferior a 0,4
mm. Se um único pixel preenchesse a lacuna no Landolt-C, uma distância de 5 m corresponderia a uma acuidade visual de 5 / 1,4 (3,6), que parece
suficientemente alta. No entanto, um Landolt-C com tamanho de intervalo de 1 pixel tem uma forma insuficientemente definida, especialmente para
orientações de intervalo oblíquo; pelo menos 2 pixels são necessários. Isso reduz a acuidade máxima que pode ser apresentada para 5 / 2,8 (1,8), que está
22
abaixo do valor alcançado por jovens normais em condições de escolha forçada; Rassow et al. encontraram uma acuidade mediana de 5 / 2,5 (1,99). Além
disso, optótipos fisicamente realizáveis ​são limitados a larguras de lacunas inteiras (em pixels), o que leva a uma amostragem grosseira na faixa de alta
acuidade. Por último, as posições de lacuna oblíqua ainda são insuficientemente resolvidas com uma lacuna de 2 pixels.
Uma solução para este problema seria aumentar a distância do observador, possivelmente usando espelhos. No entanto, isso pode limitar a faixa de baixa
acuidade. Ou pode-se usar um monitor com tamanho de pixel menor. Estes, no entanto, são muito caros e limitados pela óptica de elétrons, pois os pixels não
podem se tornar menores do que a imagem do cátodo. Uma superfície emissora do cátodo muito pequena, por sua vez, limita a corrente do elétron e,
conseqüentemente, o brilho da tela. "As telas de cristal líquido atualmente não são melhores e são limitadas em luminância, contraste e tamanho de pixel.
Conseguimos superar essas limitações usando o anti-aliasing. O anti-aliasing troca resolução espacial por resolução de luminância. O princípio está
representado na Fig. 4; qualquer forma gráfica deve ser aproximada em pixels, que podem ser imaginados como quadrados em papel de cálculo. Para exibir
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uma forma preta que toca parcialmente um pixel, o pixel é preto se coberto por mais da metade pela forma e branco caso contrário. Isso produz os "jaggies"
típicos da computação gráfica. Com o anti-aliasing, o tamanho do pixel é o mesmo, mas a luminância é usada para transportar informações espaciais adicionais.
Em vez de ser apenas preto ou branco,
Acuidade = 1,2 Acuidade = 1,4 Acuidade =
Esquemático 1,8
princípio (5/4) (5 / 3,6) (5 / 2.8)
3 pixels 2,5 pixels 2 pixels
 

Modelo

Renderizado sem, não é possível o anti-aliasing

Renderizado com anti-aliasing

Figura 4. Anti-aliasing usado no FAT. Parte superior: forma ideal; center: forma renderizada em um pixel raster sem suavização de serrilhado; inferior: com
anti-aliasing. Com o anti-aliasing, a forma é renderizada com mais precisão e, após a filtragem passa-baixa através da ótica do olho, a imagem retinal
corresponde a uma com% do tamanho do pixel. O efeito é difícil de apresentar na impressão e pode ser melhor apreciado desfocando a figura, por exemplo, vendo-a de uma grande distância.

o valor de cinza do pixel é definido de acordo com a quantidade de área coberta pela forma desejada. Na verdade, as formas renderizadas com suavização de
serrilhado parecem suaves, mas levemente borradas. No entanto, depois que a imagem passou pela ótica do olho, a imagem retinal de uma imagem com
suavização de serrilhado não pode ser discernida de uma imagem renderizada com um certo tamanho de pixel menor.
A implementação real do anti-aliasing é especialmente fácil em computadores Macintosh, pois o anti-aliasing é um recurso interno do sistema operacional
Macintosh. Internamente, o programa de computador renderiza os optótipos com ampliação de quatro vezes em um pixelmap em preto e branco. Este
pixelmap é reduzido por um fator de quatro, aplicando simultaneamente anti-aliasing, a um pixelmap com 16 níveis de cinza, que é apresentado ao assunto.
Assim, o tamanho do Landolt-Cs pode ser escolhido em etapas de 0,25 pixels e um monitor de computador padrão é suficiente. Um aumento para 256 níveis
de cinza não afetou visivelmente os resultados.
Número de tentativas
O objetivo é determinar a acuidade visual o mais rápido possível sem perder a precisão. Para avaliar o número necessário de tentativas, uma estratégia é
analisar o limite de confiança após cada tentativa e interromper a sequência quando um determinado critério for atingido. Porém, para isso, a função
psicométrica deve ser amostrada em pontos distantes do limiar para avaliar sua inclinação. Esses testes fornecem poucas informações sobre o limite em si.
Assim, para interromper a sequência o mais rápido possível, mais tentativas podem ser necessárias.
Conseqüentemente, nos voltamos para uma determinação empírica do número apropriado de tentativas. Em 14 olhos de 14 indivíduos, ambos com acuidade
visual normal e reduzida, medimos a acuidade visual para um número variado de tentativas (n = 8, 11, 13, 16, 19, 23, 32). Para qualquer um desses 7
comprimentos de sequência, 6 medidas foram obtidas em um projeto de bloco intercalado; para uma análise posterior, usamos a média em cada comprimento
de sequência. Em analogia ao desvio padrão, definimos uma medida Dn como estimativa do desvio da "verdadeira" acuidade visual em n tentativas, onde a
verdadeira acuidade foi estimada como a média em 32 tentativas:
14

v
  Dn =   ( n, l V32, i) 2

onde n: número de tentativas, n 8, 12,, i: contagem de repetição sobre os 14 indivíduos; i: acuidade média para o sujeito n no comprimento da sequência i.
Com esta definição, Dn captura tanto a variância inter-ensaio quanto o desvio absoluto da acuidade visual verdadeira estimada. O valor de Dn é ​plotado na
Fig. 5. Ele cai drasticamente com o aumento de n e parece atingir um platô temporário acima de n = 16. A queda adicional em n = 32 é artificial, já que Dn
degenera para a expressão normal para o padrão desvio e metade da variância inter-ensaio cai da equação. Com base nessas descobertas empíricas, definimos o

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número padrão de ensaios em 18. Isso inclui um "ensaio gratuito" (optótipo ampliado para motivação) como o último ensaio, deixando os indivíduos satisfeitos
com a execução.
Comparação com um teste convencional (DIN)
22
Comparamos a acuidade visual obtida com um teste de acuidade convencional (seguindo o procedimento DIN 58220 conforme descrito acima) em 25 indivíduos, ambos
com sua melhor correção e também desfocados para cobrir uma faixa de acuidade de 5/16 (0,32) a 5 / 1,6 ( 3.2). O quociente entre os dois resultados do teste foi em média de
0,991 após a aplicação do fator de correção para a diferença entre o ponto mais íngreme na função psicométrica e a con

  14   8  16  24  32
disciplinas,
n = número de optoiypes apresentados

52 OPTOMETRIA E VISÃO Figura 5. Desvio da

verdadeira acuidade visual em
CIÊNCIA função do número de optótipos
apresentados (comprimento da sequência). Como uma medida de desvio da verdadeira acuidade visual, Dn (ver texto) é representado. Em n 32, Dn
degenera para o desvio padrão. Com base na descoberta de que há um patamar acima de 16 tentativas, o número padrão de tentativas foi definido como
n 18, incluindo uma tentativa "gratuita" no final da sequência.
média + SEM tendência de probabilidade adicional introduzida pelo procedimento DIN conforme detalhado acima, indicando um alto grau
de concordância entre os dois métodos.
DISCUSSÃO
22 13
O FAT produz os mesmos resultados que o teste de gráfico de escolha forçada convencional (por exemplo, DIN 58220 ), embora seja mais rápido. Em
14
nossa experiência, é muito apreciado pelos pacientes, o que concorda com os resultados de Reading e Weale. Esses autores encontraram alta prontidão para o
teste individualizado em todos os pacientes, exceto os muito idosos.
O FAT melhora outros procedimentos automatizados nos seguintes aspectos.
1. Com    o melhor PEST, o FAT implementa um procedimento psicométrico rápido e preciso para estimar o limiar. O procedimento automatizado reduz o viés
do examinador.
2. O    FAT é executado em computadores Macintosh prontamente disponíveis, sem modificações técnicas.
3. A    resolução da tela é aprimorada pelo anti-aliasing, que permite orientações oblíquas do LandoIt-C mesmo em altas acuidades visuais. Isto reduz o tempo
1
de medição, como a taxa de adivinhar está em /8, como comparado com trabalhos anteriores, o qual foi limitado aos 4 orientações porque rectas de limites de
resolução de pixel.
4. A    operação do teste é extremamente simples.
5. Uma
    série de opções satisfazem solicitações especiais: —O teste pode ser configurado para usar apenas quatro em vez de oito posições Landolt-C para
reduzir a possibilidade de confusão em aplicações pediátricas. Os parâmetros do melhor PEST são ajustados automaticamente e o número de tentativas é
aumentado. - Os resultados podem ser representados opcionalmente como proporção de Snellen ou valor decimal. - Os resultados podem ser arredondados para
10
10 etapas DIN. - Um tempo limite ajustável pode ser usado. - Barras de flanco podem ser adicionadas para induzir uma situação de aglomeração. - Um teste
de sensibilidade de contraste Landolt-C está incluído, usando pontilhamento para obter alta resolução de contraste.
Os resultados do FAT estão em alta concordância (dentro de 1%) com aqueles obtidos de acordo com o procedimento DIN 58'220 (para expertises, na
Alemanha a acuidade deve ser medida de acordo com este padrão). A versão atual do FAT está disponível gratuitamente com o autor.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos o apoio financeiro da Sociedade Oftalmológica Alemã (DOG) e da "Gesellschaft zur Förderung der Feinmechanik und Optik". agradeça a Andreas Jedynak, que programou as versões
intermediárias; Thomas Meigen, que fez simulações para ajudar a entender as propriedades do melhor PEST, Michael Tan, que realizou as medições para determinar o número ideal de tentativas, e Mark W.
Greenlee, para revisar o manuscrito. Agradecimentos especiais são devidos a Hans Strasburger pela extensa revisão crítica do artigo.
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ENDEREÇO ​DOS AUTORES:
Michael Bach Universitäts-Augenklinik
Elektrophysiologisches Labor D-79106 Freiburg
Alemanha
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