Escoteiros do Brasil

PAXTU - Sistema de Informações e Gerenciamento de Unidades Escoteiras

53/MG - SÃO FRANCISCO
Ficha de registro individual

ASSOCIADO BENEFICIÁRIO
Nome completo: Daniel de Melo Peres
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Sexo: Masculino Natural de: PATOS DE MINAS UF: MG
Masculino Feminino |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Data de nascimento: 04/06/2013 Escolaridade: Ensino fundamental incompleto
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Endereço: Rua Gerson Goulart de Almeida Nº: 144
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Complemento: Bairro: Ipanema
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Cidade: PATOS DE MINAS UF: MG CEP: 38706-517
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Tel. Residencial: Tel. Comercial: Tel. Celular: (34) 99204-4258
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E-mail (importante): monalisamelo.peres2@gmail.com
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Profissão: * Estudante *
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Local de trabalho:
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RG: Órgão expedidor: CPF: 143.854.966-09
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Clube de servico:
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Religião:
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RESPONSÁVEL LEGAL E ASSOCIADO CONTRIBUINTE

Nome completo do responsável:Samuel Eduardo Melo Peres
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Parentesco: Pai |___| Pai |___| Mãe |___| Tutor
Sexo: Masculino Natural de: UF:
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Data de nascimento: Escolaridade:
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Endereço: Rua Gerson Goulart de Almeida Nº: 144
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Complemento: Bairro: Ipanema
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Cidade: PATOS DE MINAS UF: MG CEP: 38706-517
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Tel. Residencial: Tel. Comercial: Tel. Celular: (99) 9171-020
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E-mail (importante): samuelm.peres@hotmail.com
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Profissão: Autônomo(a)
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Local de trabalho:
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RG: M-5.436.853 Órgão expedidor: CPF: 744.106.446-53
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Autorizo a União dos Escoteiros do Brasil (UEB) EM TODOS OS SEUS NÍVEIS, sociedade civil sem fins lucrativos, declarada de Utilidade Pública Federal, inscrita no CNPJ/MF sob o nº 33.788.431/0001-13, com
sede na Rua Coronel Dulcídio, bairro Água Verde, Curitiba - PR, CEP 80.250-100, a utilizar-se das imagens e voz minha, ou daquele que represento ou assisto, para a edição de filmes e fotos, outorgando-lhe todos
os direitos de imagem relacionados, para qualquer tipo de divulgação, publicidade e veiculação em todos e quaisquer meio de comunicação, a exclusivo critério da União dos Escoteiros do Brasil, que poderá, ainda,
reproduzir, editar, introduzir no mercado, armazenar, distribuir, executar, transmitir, criar trabalhos derivados e baseados nas imagens e informações disponibilizadas, para finalidade editorial, comercial, promocional,
educacional, institucional, publicitária e todas as outras formas que venham a ser passíveis de utilização.
Os associados beneficiários e contribuintes declaram que conhecem e concordam em cumprir a regulamentação interna da União dos Escoteiros do Brasil.
Declaro que as informações acima foram por mim prestadas e são de minha inteira e total responsabilidade, especialmente o conteúdo e especificações descritos na ficha médica.

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Associado Beneficiário Associado Contribuinte/Escotista/Dirigente/Colaborador
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PAXTU - Sistema de Informações e Gerenciamento de Unidades Escoteiras
53/MG - SÃO FRANCISCO
FICHA MÉDICA
Nome: Daniel de Melo Peres Registro: 1430955 - 6
Sexo: Masculino Data de nasc.: 04/06/2013
Altura: 1,25 Peso: 25,00 Tipo sanguíneo: A Fator RH: Positivo
UTILIZA OS SEGUINTES EQUIPAMENTOS DE AUXÍLIO ( x ) Não ( ) Sim
( ) Óculos ( ) Lentes de contato ( ) Aparelhos dentários ( ) Sondas ( ) Marcapasso ( ) Aparelhos de audição
( ) Outros Cite:
DOENÇAS JÁ OCORRIDAS OU EM TRATAMENTO ( x ) Não ( ) Sim
( ) Asma ( ) Bronquite ( ) Catapora ( ) Caxumba ( ) Convulsões ( ) Desmaios ( ) Dengue ( ) Diabetes
( ) Epilepsia ( ) Hemofilia ( ) Hemorragias ( ) Hepatite ( ) Hipertensão ( ) Rubéola ( ) Sarampo ( ) Sinusite
Em tratamento:
Informações:
MEDICAMENTOS EM USO (CONTÍNUO OU NÃO) ( x ) Não ( ) Sim *** Se necessário, listar medicamentos no verso ***
Permite administrar medicamentos por profissionais em saúde que atuam no Grupo? ( ) Sim ( ) Não
Informações:
EMERGÊNCIAS MÉDICAS
( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( x ) Aceita decisões médicas
Avisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: 34999265231
Plano de saúde: ( x ) Não/SUS ( ) Sim Cite: Não informado Nº Carteirinha:
Médico de Preferência: Telefone(s):
ALERGIAS ( x ) Não ( ) Sim
( ) Picada de inseto Cite:
( ) Medicamentos Cite:
( ) Plantas Cite:
( ) Alimentos Cite:
( ) Outro Cite:
INFORMAÇÕES GERAIS
Possui impedimento físico? ( x ) Não ( ) Sim Cite:
Restrições a alimentos? ( x ) Não ( ) Sim Cite:
Problemas cardíacos? ( x ) Não ( ) Sim Cite:
Sabe nadar? ( ) Não ( x ) Sim
É sonâmbulo? ( x ) Não ( ) Sim
DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOS
Apresenta Distúrbio de Comportamento? Exemplo: Conduta, Hiperatividade por déficit de atenção, oposição desafiante, etc.
( x ) Não ( ) Sim Cite:
Apresenta Distúrbio Alimentar? Exemplo: Anorexia nervosa, bulimia nervosa, etc.
( x ) Não ( ) Sim Cite:
Apresenta Distúrbio de Ansiedade Fóbica? Exemplo: Distúrbio de pânico, Agorafobia (lugares fechados ou aberto), Fobia Social, etc.
( x ) Não ( ) Sim Cite:
DEFICIÊNCIAS ( x ) Não ( ) Sim
( ) Física Cite:
( ) Visual Cite:
( ) Auditiva Cite:
( ) Intelectual Cite:

Data da última atualização: 02/11/2020 Assinatura do Pai/Responsável:

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