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ROTEIRO ICTERÍCIA NEONATAL:

A) O que é icterícia neonatal?
Hiperbilirrubinemia é o aumento da concentração sérica de bilirrubina indireta (BI) indireta (BI) > 1,3-
1,5mg/dL ou bilirrubina direta (BD) > 1,5mg/dL desde que tal valor seja > 10% da bilirrubina total
(BT). A icterícia neonatal é o sinal clínico decorrente desde aumento.

B) Diferenciar de Colestase
Colestase: aumento da bilirrubina direta

C) Diferenciar icterícia precoce e icterícia tardia

Icterícia precoce acontece antes das primeiras 24h de vida que está mais associada ao que se denomina
“icterícia patológica” e a tardia que ocorre após as 24h e é chamada, também, de “icterícia fisiológica”,
pois, como veremos a hiperbilirrubinemia indireta muitas vezes resulta de uma adaptação neonatal ao
metabolismo da bilirrubina.

D) Risco da Encefalopatia (Kernicterus)

Kernicterus é a impregnação bilirrubínica de regiões do cérebro na vigência de altas concentrações
sanguíneas de bilirrubina não conjugada (indireta). tal bilirrubina por ser lipossolúvel pode chegar
facilmente ao sistema nervoso central (SNC) o que lesa o tecido cerebral instalando o quadro de
encefalopatia bilirrubínica.

E) Metabolismo da Bilirrubina
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A bilirrubina é um pigmento que deriva do “heme” (originário da hemoglobina dos eritrócitos) e, nos
RN mais do que nos adultos, provém também de outros heme que não tem origem na hemoglobina
como os que compõem a catalase, mioglobina e citocromos.
O metabolismo da bilirrubina pode ser dividido em: captação, armazenamento, conjugação e secreção
hepática. Com a ruptura das hemácias e liberação da hemoglobina, esta é captada por macrófagos que
a transformam em biliverdina, monóxido de carbono e ferro. A biliverdina ao ser convertida em
bilirrubina livre pela biliverdina-redutase passa a ser liberada gradualmente dos macrófagos para o
plasma, tal molécula é lipossolúvel, e como dito anteriormente, atravessa facilmente a barreira
hematoencefálica. Para ser transportada no plasma esta bilirrubina liga-se à albumina, sendo chamada
também de bilirrubina não conjugada ou indireta. Ao chegar ao fígado, a mesma é captada por
proteínas chamadas ligandinas até os hepatócitos onde em seguida são levadas ao retículo
endoplasmático no qual são conjugadas pela ação da enzima UDP glicuroniltransferase formando
então um composto polar e hidrossolúvel que é a bilirrubina direta ou conjugada. A excreção desta
ocorre através do polo biliar dos hepatócitos para então chegar ao intestino onde é desconjugada pela
ação das glicuronidases bacterianas para formar o urobilinogênio que é excretado nas fezes, pequena
porção é eliminada pela urina e, outra parte, volta para o fígado pelo sistema porta, constituindo o ciclo
enterro-hepático da bilirrubina.
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OBS.: O RN é mais suscetível a maior carga de bilirrubina, sobretudo, a fração indireta devido a: maior volume
eritrocitário, menor meia-vida das hemácias, menor capacidade de conjugação e captação por imaturidade das enzimas que
participam do metabolismo hepático e aumento da circulação entero-hepática por esterilidade do TGI e aumento das beta-
glicuronidases adquiridas no leite materno.
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F) Icterícia fisiológica
Icterícia após 24h de nascimento cuja bilirrubina dosada tem predomínio da indireta, ausência de
hemólise, ausência de deficiência enzimática, ausência de aumento da circulação entero-hepática.
Porém, pode causar encefalopatia bilirrubínica.

Refere-se ao quadro de icterícia – coloração amarelada da pele e mucosas – apresentado por porcentagem
significativa dos recém-nascidos durante sua primeira semana de vida, processo considerado normal, por isso o
nome “fisiológica”.
Ocorre devido ao aumento na concentração da bilirrubina, substância pigmentada resultante da destruição de
glóbulos vermelhos velhos ou defeituosos do sangue. Nos primeiros dias de vida, há aumento na formação da
bilirrubina por causa do maior número de glóbulos vermelhos e ao menor tempo de vida destes nos recém-nascidos
e a diminuição da capacidade de excreção da bilirrubina, devido à imaturidade do fígado nos bebês.
Apresenta, na maioria dos casos, evolução benigna, sem necessidade de tratamento. Entretanto, se a bilirrubina
estiver muito alta, existe o risco de toxicidade com dano permanente ao sistema neurológico
(chamado Kernicterus). Por isso, os recém-nascidos devem ser acompanhados de perto para identificar aqueles
que podem vir a desenvolver complicações. O banho de luz (fototerapia) pode ser indicado nestes casos.
Como a maioria dos casos de icterícia fisiológica do recém-nascido desaparece na primeira semana de vida, toda
criança que permanece ictérica além de 14 dias de vida, deve ser avaliada pela equipe de saúde.
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G) Icterícia patológica
Suspeitamos que a icterícia seja patológica nas seguintes situações:
• Quando ocorre nas primeiras 24 horas de vida e por tempo prolongado (mais de
1 semana em RN a termo e 2 semanas no prematuro);
• Quando a bilirrubina direta é maior do que 2 mg/dL e a bilirrubina total exceda
15mg/dL;
• Quando o RN apresenta sinais clínicos de infecção.

H) Icterícia do Aleitamento Materno

Tal icterícia costuma acontecer na 1ª semana de vida associada a perda de peso no 3º dia de vida 5%
maior do que dos outros neonatos em aleitamento materno, decorrente da ingestão inadequada do leite
materno o que leva ao aumento da circulação enterro-hepática de bilirrubina e, consequentemente,
maior aporte desta para a circulação sanguínea. Isso pode acontecer tanto por uma dificuldade na
sucção pelo RN, como pouca oferta do leite pela mãe, vale ressaltar que, esse contexto leva tanto a
perda de peso quanto desidratação do neonato. A icterícia chegar a ser bastante in tensa, assim como
os níveis de bilirrubina podem levar ao desenvolvi mento da encefalopatia bilirrubínica, quadro
clínico que será comentado com mais detalhes a seguir.

I) Icterícia do Leite Materno

Icterícia persistente: hiperbilirrubinemia indireta persistente
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Clínica:
• Icterícia
• Progressão céfalocaudal (zonas de Kramer)

J) Zonas de Kramer
A icterícia neonatal apresenta progressão cefalocaudal sendo possível avalia-la por meio das zonas de
Kramer em que áreas ictéricas do corpo do neonato, avaliadas sob luz natural, são correlacionadas com
valores médios de bilirrubina:

A avaliação por meio das zonas de Kramer não permite predizer a gravidade da elevação dos níveis de
bilirrubina, assim como a análise pode variar muito a depender do tom de pele do RN. Com isso, têm
sido desenvolvidos mecanismos de avaliar os níveis de BT de modo não invasivo como é o caso das
medidas de bilirrubina transcutânea

K) Exames laboratoriais iniciais

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L) Causas mais comuns de Hiperbilirrubinemia indireta

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Icterícia observada nas primeiras 24h de vida, geralmente é doença hemolítica do recém-nascido.

M) Avaliação de risco (Normograma de Bhutani)

Prevê quais RN têm risco de desenvolver valores elevados de bilirrubina indireta na 1ª semana de vida.
Para avaliação deste risco um nomograma, conhecido como Nomograma de Buthani, foi construído
baseados nos percentis 40, 75 e 95 com os valores de BT séricas colhidas do RN.
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Logo, qualquer RN ictérico com idade gestacional (IG) ≥ 35 semanas é necessário determinar o risco
(mínimo, intermediário ou maior) de desenvolver hiperbilirrubinemia significativa, ou seja, BT >
25mg/dL. Esta avaliação deve ser feita antes da alta na maternidade, bem como no período máximo
de 72h após a mesma.

N) Avaliação da icterícia neonatal

O) Tratamento (Fototerapia/Exsanguineotransfusão).
O principal tratamento para o aumento de BI no RN ictérico é a fototerapia, a qual visa reduzir os
níveis de BI, consequentemente evitando a realização da exsanguíneotransfusão (EST). O mecanismo
de ação consiste na fotoisomerização da configuração e estrutura da molécula de bilirrubina com a
formação de isômeros que são diretamente eliminados pela via biliar e urinária. A eficácia da técnica
de pende do: comprimento de onda da luz (faixa azul), irradiância espectral (ou seja, a intensidade da
luz; quanto menor a distância entre a luz e o paciente, maior a irradiância e eficácia) e superfície
corpórea exposta à luz (quanto maior a superfície corpórea exposta, maior a eficácia). Quando a
bilirrubinemia é superior ao percentil 95 no Nomograma de Bhutani é preferível utilizar a fototerapia
de alta intensidade. No entanto, é preciso tomar alguns cuidados durante o uso da fototerapia, são eles:
aumentar a oferta hídrica através do aleitamento materno, verificar temperatura corporal a cada 3h,
proteger os olhos com cobertura radiopaca, não utilizar ou suspender a fototerapia se os níveis de BD
estiverem elevados para evitar a síndrome do bebê bronzeado.
Atualmente a doença hemolítica por incompatibilidade Rh é uma das únicas indicações de EST, sendo
as outras causas de aumento de BI controladas usualmente pela fototerapia. Na incompatibilidade Rh
a EST pode ser indicada logo após o nascimento se BI >4mg/Dl e/ou hemoglobina < 12 mg/Dl, após
as primeiras horas de vida a EST é indicada se houver elevação de BI igual ou superior a 0,5 mg/dL/h
nas primeiras 36h de vida.
A duração da EST varia entre 60- 90min, devendo ocorrer em ambiente asséptico, não ultrapassando
a velocidade de troca de 1-2 ml/kg/min, sendo o volume preconizado de 160 ml/kg (duas volemias),
em uso da técnica do “puxa-empurra” pela veia umbilical. Após o procedimento deve ser mantida:
infusão contínua de gli cose (4-6 mg/kg/min), gluconato de cálcio 10% (2 ml/kg/dia) e sulfato de
magnésio 10% (1 ml/kg/dia). A rea lização deste procedimento é acompanhada de elevada
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morbidade, in cluindo complicações metabólicas, infecciosas, hemodinâmicas, vasculares,

hematológicas, além de reação pós-transfusional.
Não há um consenso quanto aos níveis séricos de BT que indicam a fototerapia e
exsanguíneotransfusão no RN. Com isso, acaba-se levando em consideração a avaliação periódica da
BT, as idades gestacional e pós-natal, bem como os fatores agravantes para lesão bilirrubínica
neuronal. Abaixo, o Ministério da Saúde disponibiliza de maneira simplificada, os valores que indicam
os respectivos tratamentos em RN ≥ 35 semanas. Em geral, quando a BT chega a valores entre 8 e 10
mg/Dl a fototerapia pode ser suspensa sendo reavaliada entre 12- 24h para confirmar manutenção ou
não da redução.